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¿Es Posible Realizar una Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior Anatómica con Técnica Transtibial?

ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 1: 28-33 | 2017


¿Es Posible Realizar una
Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior Anatómica con Técnica Transtibial?


Horacio Daniel Iraporda, Gonzalo Iraporda, Sebastián Puleo, Jorge Santander
Sanatorio CEMEDA Olavarría. Provincia de Buenos Aires, Argentina


RESUMEN
Objetivo: Evaluar la posibilidad de realizar reconstrucción anatómica del LCA, con parámetros anatómicos estrictos para seleccionar las inserciones a reproducir, utilizando técnica de labrado túnel femoral transtibial.
Material y métodos: Entre agosto 2012 y junio 2016 fueron intervenidos 281 inestabilidades anteriores rodilla. Según criterios de exclusión quedaron 122 pacientes. 118 masculinos y 4 femeninos. Edades pacientes: 15 a 49 años. En 82 casos se utilizó injerto hueso tendón hueso y 40 isquiotibiales. 75 pacientes presentaron lesiones asociadas.
Se programó estudio prospectivo, no randomizado, fijando reparos estrictos para inserciones femorales y tibiales. Fémur: se ubicó en el 43% de la medida de la cara medial del cóndilo femoral externo desde proximal a distal y la formula r + 2.5 mm desde el borde posterior del cóndilo externo. Tibia: se fijó el punto midiendo 16 mm desde la emergencia del ligamento cruzado posterior en el plano póstero-anterior, y en 70% medial del espacio entre ambas espinas tibiales. La guía de LCA se fijó en 50°, el punto de ingreso de la clavija fue localizado a mitad de distancia entre TAT y cortical posterior tibia.
Resultados: Encontramos que pudimos realizar la reconstrucción en forma transtibial utilizando estos parámetros y respetando la integridad del túnel tibial en 59 oportunidades (48,36% de los casos). Asimismo hemos encontrado que la medición próximo-distal de la cara medial del cóndilo externo fue muy constante 30 mm ± 2 mm (90,98%).
Conclusión: Pudimos realizar reconstrucción LCA utilizando la técnica transtibial en el 48.36% de nuestros pacientes.

Tipo de estudio: Prospectivo no randomizado
Nivel de evidencia: IV
Palabra clave: LCA anatómico; Ligamento Cruzado Anterior; Reconstruccción Anatómica Ligamento Cruzado Anterior; Técnica Transtibial; Simple banda

ABSTRACT
Purpose: To evaluate if it is possible to perform an anatomic acl reconstruction, with previously determined anatomic landmarks using a transitibial reaming of the femoral tunnel.
Material and Method: Since august 2012 and june 2016, 281 anterior knee instabilities were operated. After exclusion criteria were established, 122 patients were included. 118 were male and 4 females. Patients were from 15 to 49 years old. In 82 cases bone-tendon- bone graft was used, and hamstring tendons in 40. 75 patients presented associated injures.
A prospective, nonrandomized study was designed and strict anatomic landmarks established. Femoral tunnel location was defined to be placed in a point located 43% of the distance of the medial wall of the lateral femoral condyle measuring from proximal to distal. We used the formula ratio+2.5 mm from the posterior border of the lateral femoral condyle for anterior to posterior aspect. Tibial insertion was defined measuring 16 mm from the emergence of the posterior cruciate ligament from posterior to anterior tibiae articular surface and located in the 70% medial of the distance between both tibiae spines. ACL guide was fixed at 50° and the external point for the guide pin was located half way between anterior tibial tubercle and tibial posterior cortex.
Results: We found that we could perform the femoral tunnel in the previously marked point through a transtibialreaming in 59 patients (48,36%), also we found that the distance proximal to distal of the lateral femoral condyle was very constant 90.98% measured 30 ± 2 mm.
Conclusion: We could perform ACL reconstruction using transtibialreaming of the femoral tunnel in 48.36% of our patients.

Type of study: Prospective not randomized
Level of evidence: IV
Keyword: Anatomic LCA; Anterior Cruciate Ligament; Anatomic Reconstruction Anterior Cruciate Ligament; Transtibial Technique; Single-Bundle


Horacio Daniel Iraporda
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Recibido: 28 de octubre de 2016. Aceptado: 8 de febrero de 2017.


INTRODUCCIÓN


La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) se ha vuelto una de las cirugías más frecuentes de la práctica ortopédica cotidiana. Estudios científicos anatómicos y biomecánicos han ido perfeccionando la técnica quirúrgica para disminuir los riesgos y las complicaciones, y mejorar los resultados clínicos.1-3 Sin embargo, aún no se ha hallado una técnica universal que logre optimizar los resultados en todos los pacientes lo que ha hecho que muchos autores redoblen el esfuerzo convirtiéndolo en uno de los temas de discusión más frecuente y con más variedad de técnicas en la actualidad. En búsqueda de mejorar las técnicas, distintos cirujanos comenzaron a realizar la reconstrucción de ambas bandas del LCA4-7 generando un importante progreso en el conocimiento anatómico del mismo. A pesar de esto, la mayoría de los cirujanos han buscado mejorar sus resultados realizando una técnica de banda única con localización más anatómica.8-11 Las técnicas transportal anteromedial han demostrado mayor facilidad para alcanzar el punto anatómico en la pared medial del cóndilo externo en comparación a las técnicas transtibiales.12-14 Se ha comunicado en la bibliografía mejores resultados en los exámenes postoperatorios con esta modalidad, sin embargo también han aumentado los riesgos de lesión de la pared posterior del fémur y la frecuencia de lesión del injerto.2,15,16

OBJETIVO


Analizar si es posible realizar una reconstrucción del LCA anatómico, con reparos anatómicos para las inserciones femoral y tibial previamente establecidos y respetados, utilizando un labrado de túnel femoral en forma transtibial.

MATERIAL Y MÉTODO


Se operaron, entre agosto de 2012 y junio de 2016, 281 inestabilidades anteriores de rodilla en 281 pacientes. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: pacientes con una lesión grado III del ligamento colateral medial, lesión asociada de ligamento colateral lateral, ligamento cruzado posterior, inestabilidad posterolateral o posteromedial y aquellos con cirugía de LCA previa. También se fue estricto en la exclusión de todos aquellos casos donde, por dificultades en las mediciones intraoperatorias, no se respetaron los parámetros anatómicos utilizados como referencia en la técnica quirúrgica. En total 122 pacientes quedaron incluidos, 118 fueron hombres y 4 mujeres. Las edades de los pacientes fueron desde 15 a 49 años. En 82 casos el injerto elegido fue el hueso tendón hueso (HTH), mientras que en 40 se escogieron tendones isquiotibiales (IT), el criterio de elección de uno u otro injerto fue la edad del paciente, el nivel de actividad laboral y deportiva, y la presencia de lesiones asociadas. 75 presentaron lesiones asociadas que pudieron ser tratados en el mismo acto quirúrgico, 30 lesiones de menisco interno de las cuales 14 fueron lesiones longitudinales en asa de balde, 11 lesiones en ambos meniscos uno con ambas asas de balde, 28 lesiones del menisco externo con 3 asas de balde, 10 lesiones condrales en zona de carga del cóndilo medial y una en rótula, 47 pacientes no presentaron lesiones asociadas.
A partir del interrogante planteado sobre si es posible realizar una reconstrucción de LCA anatómica utilizando técnica transtibial de labrado de túnel femoral, se inició un trabajo prospectivo, no randomizado para lo cual en primer término se definieron estrictamente los sitios de inserción tibial y femoral que se usarían. Consideramos que la revisión sistemática de la bibliografía publicada por Lubowitz y col.,17 con resultados similares a los obtenidos por Bernard y col.18 y Xu y col.19 define el área de inserción femoral. Con respecto a la referencia tomada para la inserción tibial se utilizó la publicación de Purnel y col.20 que coincide con la publicación de Lubowitz y col.21 Estas áreas anatómicas se describen en detalle en el párrafo siguiente.

Referencias anatómicas
El punto anatómico femoral se encuentra al 43% de la distancia entre el margen articular proximal y el distal de la pared medial del cóndilo lateral, y utilizando la fórmula de radio de túnel +2,5 mm para determinar la distancia respecto de la pared posterior.
El punto anatómico tibial se encuentra a 16 mm respecto de las fibras más anteriores del LCP y en el 70% de la distancia medio lateral del espacio intercondileo tibial.
El punto de ingreso extraarticular se encuentra al 50% de la distancia entre el tubérculo anterior de la tibia y su borde posteromedial.
La guía tibial se coloca en 50°.

TÉCNICA QUIRÚRGICA


Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico, bajo anestesia raquídea, sedación y manguito hemostático. Es importante el posicionamiento del paciente utilizando una camilla quebrada de modo que la pierna quede pendiente en el aire en ángulo de 90° con respecto al muslo y además, se asegura la posibilidad de poder realizar durante el acto quirúrgico una flexión de cadera próxima a los 45° y una flexión completa de la rodilla en caso de decidir utilizar la técnica transportal. Con técnica aséptica, todas las cirugías comenzaron con la toma de autoinjerto, ya sea IT o HTH, seguido de la semiología artroscópica y tratamiento de las lesiones asociadas. A continuación se realiza la limpieza del intercóndilo con debridamiento del remanente ligamentario. Se realiza la medición de la pared medial del cóndilo lateral en sentido próximo-distal en la zona de mayor diámetro (Fig. 1) y se marca con punzón el punto donde se colocará la clavija guía para realizar el túnel femoral (Fig. 2 y 3) utilizando el reparo mencionado por Lubowitz y col.17 43% de la distancia entre el margen articular proximal y el distal de la pared medial del cóndilo lateral, y radio +2,5 mm respecto de la pared posterior. Como punto de referencia para la realización del túnel tibial utilizamos el punto de reparo descripto por Purnell y col.,20 en concordancia con Lubowitz y col.21 a 16 mm respecto de las fibras más anteriores del LCP y en el 70% de la distancia medio lateral del espacio intercondileo tibial (Fig. 4). Se utiliza una clavija guía orientada a 50° respecto del plano del platillo tomando como punto de referencia extraarticular el 50% de la medida entre el borde posteromedial y el tubérculo anterior de la tibia y se labra un túnel del mismo diámetro que el del injerto. Una vez labrado el túnel tibial se introduce una clavija y, con recaudo de no forzar los bordes del túnel, se intenta alcanzar la marca del punzón en la pared medial del cóndilo lateral realizada con anterioridad. En los casos en los que resulta factible alcanzar la marca con la clavija guía, el túnel femoral se realiza a través del mismo, tomando algunas precauciones como por ejemplo, pasar la fresa a mano para evitar deformarlo. Cuando resulta imposible alcanzar con la clavija guía el punto anatómico previamente marcado en la pared del cóndilo externo, con flexión de cadera y de rodilla se realiza el túnel femoral a través del portal Anteromedial. Para realizarlo utilizamos el portal medial habitual, ingresando la fresa sobre la clavija en forma manual para evitar dañar el cartílago del cóndilo interno del fémur. Esta situación aumenta la dificultad para la visualización artroscópica y lo vuelve técnicamente exigente, lo que puede llevar a lesiones condrales, de la pared posterior y creación de túneles cortos, pudiendo limitar las opciones de fijación. Asimismo cuando el túnel femoral se realizó a través del portal anteromedial es distinto el pasaje del injerto, ya que habrá que pasar la aguja pasa sutura por el portal hasta el túnel femoral, y luego pasar la sutura tractora, que se recuperará por el túnel tibial. El injerto se prepara y se pasa a través de los túneles. En los casos que se realizó túnel transportal, y fundamentalmente si utilizamos injerto HTH, habrá que hacer un efecto de polea con el palpador para ayudar a ingresar el injerto a la articulación dada la diferente dirección de los túneles, también es útil que el taco femoral no sea mayor a 2 cm de largo para facilitar el manejo intraarticular. Para los injertos HTH se utilizó uniformemente fijación de apertura con tornillos de interferencia mientras que para los injertos de IT se utilizó tanto fijación de apertura con tornillos de interferencia como sistema de fijación cortical, y siempre adicionando a distal una segunda fijación ya sea con tornillo poste o con grapa dentada.

RESULTADOS


Comenzamos siempre por la medición próximo-distal de la pared medial del cóndilo externo en su diámetro más prominente que, a pesar de la variabilidad antropométrica de los pacientes y aun reconociendo la dificultad que el efecto paralaje y el efecto de la óptica puede generar para las mediciones artroscópicas, encontramos llamativamente constante la medida de 30 mm la cual representa el 84,42% de los pacientes y encontrándose un 90,98% dentro del rango de 30 ± 2 mm (Tabla I, Gráf. 1). Una vez determinado el largo total, se marcó el centro anatómico para el túnel femoral en el 43%. El punto de referencia tibial, respetando los parámetros anatómicos ya descritos, coincidió en 96 casos (78,69%) con el borde libre del cuerno anterior del menisco externo (Fig. 5), mientras que en los restantes el punto fue más anterior. Finalmente, logramos realizar la reconstrucción ligamentaria en forma anatómica con parámetros previamente establecidos y respetados, y protegiendo la integridad del túnel tibial y a través del mismo en 59 oportunidades (48,36% de los casos), mientras que en el resto debimos hacerlo a través del portal Anteromedial.

Figura 1: Medición de la pared medial del cóndilo externo del fémur.

Figura 2: Marcación del punto de inserción femoral.

Figura 3: Zona marcada para inserción femoral (círculo negro).

Figura 4: Medición del punto de inserción Tibial (círculo rojo).

Tabla I: Valores en mm de la medición próximo-distal de la pared medial del cóndilo femoral externo.

Gráfico 1: Resultados de la medición próximo-distal de la pared medial del cóndilo femoral externo.

Figura 5: Relación entre borde libre menisco externo (flecha amarilla) y el punto seleccionado para la inserción tibial (flecha negra).

DISCUSIÓN

 


A partir del desarrollo de las técnicas de reconstrucción del LCA con doble banda se ha puesto un mayor énfasis en la discusión sobre la anatomía de la inserción del LCA en búsqueda de mejorar la mecánica de la reconstrucción, prestando especial interés en el control rotatorio. Esto ha llevado a mejorar las técnicas de banda simple para cumplir con ese requisito. A través de diversas publicaciones se han definido reparos anatómicos que permitan reproducir la situación buscada, llevando a la discusión de si utilizando las técnicas transtibiales es posible reproducir dichas inserciones. Si bien abundan las descripciones anatómicas sobre las inserciones del LCA tomamos como referencia el trabajo publicado por Lubowitz y col.17,21 con resultados similares a los obtenidos por Bernard y col.,18 Xu y col.19 y Purnell y col.20 por considerarlos más claros, específicos, y con mayor validez científica.
La bibliografía demuestra que la falla principal de la reconstrucción de LCA depende de causas técnicas, y dentro de esas causas la inadecuada localización de la inserción femoral es 3 veces más frecuente que para la inserción tibial.22 A partir de reportes científicos que se han focalizado tanto en el análisis anatómico radiográfico y tomográfico de la localización del túnel femoral,23 se ha buscado también utilizar estos elementos de reparo en la práctica artroscópica para mejorar la reconstrucción del LCA.24 Hay coincidencia en general que el mejor reparo, cuando está presente, es el remanente del ligamento lesionado, situación no siempre presente. Allí es donde debemos utilizar esta información que nos indica que midiendo la pared medial del cóndilo externo desde su cartílago articular más proximal, hasta la más distal y buscando un punto que se encuentre entre el 43%, y para otros autores el 50%, es el sitio indicado para ubicar la zona de inserción. Estudios como los de Bernard y col.18 y Xu y col.19 consideran un área de inserción y no solamente un punto, y dentro de esa área se encuentra la inserción anatómica. Un parámetro medido en porcentaje es útil porque respeta los diferentes tamaños de la pared femoral.
La inserción tibial presenta menos dificultad para la localización. De acuerdo a Purnell y col.20 localizándola a 16 mm de la emergencia del ligamento cruzado posterior, hacia anterior en la tibia y en el 70% medial del espacio entre las espinas se respeta la inserción anatómica. Este punto en general coincide con la prolongación del borde libre del cuerno anterior del menisco externo. En esta serie hemos corroborado esta relación en 96 casos lo que representa el 78,7%.
Craig Morgan ubicó la inserción anatómica del túnel tibial a 7 mm del LCP y desarrolló con esta consideración anatómica su guía para la técnica transtibial.25,26 También tomó como reparo el borde libre del cuerno anterior del menisco externo, lo que parece en principio contradecir el mencionado concepto de Purnell y col.,20 pero en realidad la guía de Morgan se apoya en la parte media del LCP mientras que Purnell toma como referencia la emergencia tibial, esto puede explicar la diferencia de medidas, manteniendo la coincidencia con respecto al borde libre del menisco externo como reparo.
Consideramos el mejor túnel anatómico a nivel tibial con una inclinación de la guía a 55° para evitar la deformidad del túnel en la apertura articular,27 pero esto impediría alcanzar la pared femoral para realizar la reconstrucción transtibial en todos los casos, por ello utilizamos una angulación de la guía en 50°. Asimismo consideramos que utilizar la guía a 50° dará como resultado un túnel suficientemente largo que permita que cuando elegimos un injerto HTH tengamos la posibilidad que todo el injerto quede dentro del túnel. Nosotros creemos que es más práctico para la técnica realizar en primer término el túnel femoral, impidiendo así una pérdida de distensión articular y mantener mejor visualización, pero esta situación impediría intentar realizar técnica transtibial.28
En nuestra búsqueda bibliográfica no hemos encontrado referencias a mediciones artroscópicas cuantitativas de la pared medial del cóndilo externo, ayudando a localizar el punto anatómico. Las hemos realizado en todos los casos, tomando como parámetro próximo-distal el borde más proximal del cartílago articular a la altura del diámetro mayor del cóndilo femoral hasta el borde más distal del cartílago articular de la parte más distal del cóndilo externo, siguiendo el eje de la cortical posterior de la diáfisis femoral y perpendicular al eje de la tibia. Como se muestra en nuestros resultados, las mediciones han sido bastante constantes a pesar de las diferencias antropométricas de los pacientes.
Utilizar los cuadrantes que describió Bernard y col.18 sería útil para localizar la zona de inserción durante la cirugía, pero coincidimos con Xu y col.19 en que utilizar durante la artroscopía el reparo de la línea de Blumensaat es realmente más complejo, por lo que adoptamos la medición ya mencionada para calcular la pared medial del cóndilo externo y aplicar el porcentaje para localizar el punto de inserción femoral, que se encuentra dentro del área anatómica.
La debilidades que le encontramos al trabajo son: la medida de la pared medial del cóndilo externo está sujeta a error por la presencia del efecto paralaje, que es la desviación angular de la posición aparente de un objeto dependiendo del punto de vista elegido, sumado al efecto de la óptica artroscópica. A pesar de ello hemos encontrado cifras con resultado homogéneo en estas mediciones. También consideramos una debilidad el hecho que la clavija guía al quedar dentro del túnel tibial previamente realizado al buscar el punto femoral pueda apoyarse en la pared posterior, y a pesar de ingresar la fresa manualmente para no agrandar el túnel, esto genere como resultante un túnel más posterior en tibia alterando en alguna medida la posición deseada llevando la inserción tibial a una más posterior que lo deseado.29,30 Asumimos que podemos haber provocado involuntariamente y haber pasado inadvertido en algunos casos esta situación influyendo en el resultado, aumentando así el número de reconstrucciones transtibiales.

CONCLUSIÓN


Logramos realizar la reconstrucción ligamentaria en forma anatómica con parámetros previamente establecidos y respetados, protegiendo la integridad del túnel tibial y a través del mismo en 59 oportunidades (48,36% de los casos). Encontramos la medida próximo-distal de la pared medial del cóndilo lateral de 30 mm llamativamente constante a pesar de la variación antropométrica de los pacientes.


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