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Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis de Escafoides Sin Injerto Óseo: Nuevo Enfoque Terapéutico para un Viejo Problema

ARTROSCOPIA | VOL. 24, N° 1: 34-44 | 2017


Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis
de Escafoides Sin Injerto Óseo:
Nuevo Enfoque Terapéutico para un Viejo Problema


Martín F. Caloia
Sección de Cirugía del Miembro Superior, Hospital Universitario Austral, Provincia de Buenos Aires, Argentina


RESUMEN
Introducción: Hoy en día, el manejo de la seudoartrosis del escafoides sigue siendo controversial, con una tasa de fallas alrededor de hasta el 40%, y con ausencia de un “patrón de oro”. Tomando los novedosos conceptos sobre el potencial de las células encontradas en la seudoartrosis de escafoides y su capacidad osteogénica, los alentadores resultados por los efectos del aumento de la vascularización por la descompresión metafisaria del radio y cúbito para el tratamiento de la enfermedad de Kienböck y las ventajas del mínimo trauma quirúrgico de las técnicas percutáneas y artroscópicas, es que planteamos la hipótesis de realizar en forma prospectiva el tratamiento artroscópico de la seudoartrosis de escafoides sin injerto óseo. [T.A.S.E s. I]
Material y Método: Se evaluaron en forma retrospectiva, 38 seudoartrosis de escafoides tratados en forma prospectiva mediante T.A.S.E s. I. La edad promedio fue de 30.81 años. El lado derecho se afectó en 24 casos, y en 78.9% de los casos fue el miembro dominante. El tiempo promedio ocurrido, desde la lesión hasta la intervención quirúrgica, fue de 21,43 meses. Acorde a los estudios peri-operatorios, todos los pacientes fueron agrupados según la clasificación de Slade y Dodds.
Resultados: Se obtuvo la consolidación ósea en 35 casos. En tres casos no se alcanzó, luego de 8 meses de evolución, y requirieron un nuevo procedimiento quirúrgico. En las seudoartrosis quísticas, el defecto óseo fue rellenado con crecimiento óseo nuevo, aún en aquellos casos en que el quiste excedía los 10 mm. El SPECT demostró en los casos realizados, un patrón singular documentando en cierta medida el efecto biológico de la descompresión metafisaria caracterizada por un aumento de la irrigación inespecífica sobre la columna radial, y la liberación de factores inductores osteoblásticos no identificados. La escala visual analógica mostró un dolor postoperatorio promedio de 1,04 (0 a 2). El rango funcional promedio postoperatorio fue de: extensión 65,3°(rango 46º a 88°), flexión de 69,2° (rango 55º a 88°), desviación radial 10,7° (rango 5 a 20°) y desviación cubital 26° (rango 20 a 37°). El promedio del escore de la Clínica Mayo arrojó una puntuación de 95±
Conclusión: Se recomienda el Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis del Escafoides Sin Injerto Óseo como abordaje terapéutico para aquellos pacientes, jóvenes o de mediana edad, no fumadores, con falta de consolidación del escafoides y con presencia de petequiado hemorrrágico en la evaluación artroscópica, y en la que previamente, se ha excluido mediante la TAC, una excesiva esclerosis del foco o un fragmento proximal muy pequeño con inadecuada trama ósea para la colocación de un tornillo que asegure una fijación interna estable.

Nivel de evidencia: IV
Palabras clave: Seudoartrosis Escafoides; Artroscopía de Muñeca; Sin Injerto Óseo; Descompresión Metafisaria

ABSTRACT
Introduction: Today, the management of the pseudoarthrosis of the scaphoid remains controversial, with a failure rate of up to 40%, and absence of a “gold standard”. Taking the novel concepts of the potential of the cells found in scaphoid nonunion and osteogenic capacity, and the encouraging results from the effects of increased vascularization by the metaphyseal decompression of the radius and ulna for the treatment of Kienböck’s disease and the advantages of minimal surgical trauma of percutaneous and arthroscopic techniques, is that hypothesized prospectively performed arthroscopic treatment of scaphoid nonunions without bone graft. [A. t. S. NU. W. BG]
Material and Methods: Were evaluated retrospectively, 38 scaphoid nonunions treated prospectively by A. t. S. NU. W. BG. The mean age was 30.81 years. The right side was affected in 24 cases, and in 78.9% of cases was the dominant member. The average time from the injury to surgery was 21.43 months. According to the peri-operative studies, all patients were grouped according to the classification of Slade and Dodds.
Results: Bone healing was obtained in 35 cases. Three was not obtained, after 8 months of development and required a new surgical procedure. In cystic nonunion, bone defect was filled with new bone growth, even in cases where the cyst exceeded 10 mm. The SPECT demonstrated in those cases made, a common unique pattern, documenting, to some extent, the biological effect of the metaphyseal decompression characterized by increased nonspecific irrigation on the radial side column, and the possible release of various inducing factors osteoblastic unidentified. The visual analog scale showed an average of 1.04 (0-2) postoperative pain. The average postoperative functional range was: 65, 3° extension (range 46 to 88°) 69,2° flexion (range 55 to 88°), radial deviation 10,7° (range 5º to 20°) and ulnar deviation 26° (rango 20º to 37°). The average score of the Mayo Clinic threw a score of 95 ±.
Conclusion: We recommend the arthroscopic treatment of scaphoid non union without bone graft as a therapeutic approach for those patients, young or middle-aged, non-smokers, with lack of bone consolidation of the scaphoid, with presence of hemorrhagic petechiae in the arthroscopic evaluation, and in the which previously has been excluded by Ct Scan, a large sclerosis of the focus or a very small proximal fragment, with inadequate bone weave for the placement of a screw that ensures a stable internal fixation.

Level of evidence: IV
Keywords: Pseudoarthrosis; Wrist Arthroscopy; Without Bone Graft; Metaphyseal Core Decompression


Martín F. Caloia
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Recibido: 31 de octubre de 2016. Aceptado: 23 de febrero de 2017.


INTRODUCCIÓN


Desde la primera descripción por Causin y Destot en 1895, las fracturas del escafoides se encuentran entre las fracturas más frecuentes de la mano y representan el 70% de todas las fracturas del carpo, y el 2 al 7% de todas las fracturas.1 Más del 80% de los pacientes que padecen fractura del escafoides son hombres jóvenes activos entre los 20 y 30 años,2 con alta demanda funcional, y es por eso que esta afectación tiene repercusión socio-económica importante.3-7
Con un diagnóstico precoz asociado a un tratamiento inicial adecuado, se obtiene la consolidación de la fractura sin complicaciones en la mayoría de los casos.8-10
Pero no sorprendentemente los retrasos en la detección precoz de la fractura, la falta de una inmovilización temprana adecuada, las fracturas del polo proximal, y las fracturas desplazadas mayor de 1 mm11 y/o la inestabilidades carpianas asociadas, se caracterizan por una capacidad de consolidación reducida,12,13 que sumado al patrón de vascularización precaria14,15 y a la compleja forma tridimensional articular del mismo16,17 determinan frecuentemente el desarrollo de retrasos en la consolidación, pseudoartrosis que pueden llegar hasta 75% cuando el trazo se ubica en el polo proximal, y/o necrosis avascular, caracterizando a las fracturas del escafoides con la de mayor tasa de incidencia de seudoartrosis del cuerpo humano con porcentajes que pueden ser tan altos como el 55%.9, 17-19 Además, el escafoides constituye el sitio de inserción ligamentaria y representa un eslabón fundamental que gobierna la cinemática de la muñeca.20-21 Por lo tanto, la preservación de su anatomía y vascularización son requisitos claves para la función normal de la mano y la muñeca. Diversos estudios en la literatura evidencian que la evolución natural sin tratamiento de la seudoartrosis del escafoides con acortamiento y deformidad en flexión, determina en ciertas circunstancias el desarrollo de un colapso carpiano progresivo (Scaphoid Non-Union Advance Collapse) con marcada alteración funcional, con gran impacto en las actividades de la vida diaria y/o en la capacidad de trabajar.22-24 Por eso, se aconseja tratar a la no consolidación del escafoides (NCEs.) en forma temprana (dentro de los primeros 12 meses de la lesión).9,25 A pesar de la gran cantidad de reportes publicados, el manejo de la seudoartrosis del escafoides sigue siendo hoy en día controversial, con una tasa de fallas alrededor del 25 al 40%, y con ausencia de un “patrón de oro”,26 por lo que constituye un verdadero desafío aún en manos de cirujanos experimentados. Dichas controversias radican en la falta de consenso que existe frecuentemente con la definición de: -necrosis avascular, -retardo de consolidación, -no unión, -estadificación de la seudoartrosis, y el tiempo y tipo de inmovilización postoperatoria. Por otro lado Merrel G.A. y Col.27 sostienen que, la obtención solamente de la consolidación del escafoides, resulta en un parámetro insuficiente de tasa de éxito del tratamiento quirúrgico. Por lo tanto la pregunta relevante no es si hay que tratarla, sino cuál es el mejor método de tratamiento de esta lesión. Recientemente, Slade J.F. 3rd y Dodds S.D.,28 han clasificado la seudoartrosis del escafoides en seis grados, basados en: -al ancho de la zona desvitalizada del foco de seudoartrosis, - las circunstancias que complican el proceso de curación, y – en la necesidad de mejoras estructurales o biológicas adicionales (Tabla I), y han establecido que la fijación interna mediante técnicas mini invasivas son suficientes y efectivas en aquellas fracturas donde hay: -un retardo en la presentación, -una unión fibrosa y/o –una seudoartrosis con esclerosis mínima (grados I, II y III). También han observado que en seudoartrosis del polo proximal, con buena perfusión vascular pero con pérdida ósea sustancial (de 2 a 10 mm) (grados IV y V), es necesario adicionar el aporte de injerto óseo esponjoso para obtener la consolidación, siendo contraindicada esta técnica en los casos de seudoartrosis más avanzadas, con pérdidas óseas y deformidad en flexión tipo “humpback” (grado VI) donde la decorticación por abordaje a cielo abierto y la utilización de un injerto trapezoidal en cuña anterior tipo Fisk-Fernández, sumada a la fijación interna estable, es la técnica más aconsejada, con una tasa de curación de hasta un 90%.29,30 Tomando los novedosos conceptos de: -Qu G y Von Schroeder H.P.31 sobre el potencial de las células encontradas en la seudoartrosis de escafoides y su capacidad osteogénica de ser estimuladas por diversos factores osteo-inductores aumentado la capacidad de reproducirse generando hueso, y los alentadores resultados por los efectos del aumento de la vascularización por la descompresión metafisaria del radio y cúbito para el tratamiento de la enfermedad de Kienböck reportados por Illaramendi y Col.,32 y -además las ventajas del mínimo trauma quirúrgico de las técnicas percutáneas y artroscópicas que respetan la vascularización y las conexiones ligamentarias, es que planteamos la hipótesis de realizar en forma prospectiva el tratamiento artroscópico de la seudoartrosis de escafoides sin injerto óseo [T.A.S.E s. I] aún en casos avanzados, con deformidad en giba de años de evolución correspondientes al grado VI de la clasificación de Slade y Dodds, evaluando los resultados para determinar el límite de la indicación con ésta técnica y considerando la consolidación como éxito del tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS


En el período comprendido entre mayo del 2007 a diciembre del 2013 se evaluaron en forma retrospectiva, 38 seudoartrosis de escafoides tratados por el señor autor (M.C) en forma prospectiva mediante fijación percutánea bajo asistencia artroscópica sin utilización de injerto óseo. Los datos fueron recogidos de la base datos de la historia clínica informatizada por especialistas del sector de Cirugía del Miembro Superior. De los 38 pacientes, 31 pacientes fueron de sexo masculino y 7 femeninos. La edad promedio fue de 30,81 años (rango 12 -61 años). El lado derecho se afectó en 24 casos, y en 14, el lado comprometido fue el izquierdo. El miembro dominante se vio afectado en el 78.9% de los casos (30 pacientes). El tiempo promedio ocurrido desde la lesión hasta la intervención quirúrgica fue de 21,43 meses (rango 3-108 meses). En 31 pacientes la fractura se produjo en relación con la práctica deportiva (futbol, roller, tenis, polo, motocross, rugby, karting), 2 pacientes durante actividad de la vida diaria-laboral (escalera, propia altura), y 5 pacientes no recuerdan exactamente el momento de la lesión. Diez de las fracturas fueron tratadas inicialmente con inmovilización enyesada en un yeso antebraquio-digital con un promedio 5,9 semanas (rango 4 a 12), 7 de las cuales ya venían con la inmovilización al momento de la consulta, 15 pacientes no habían recibido nunca tratamiento de los cuales 5 eran del grupo que no tenía identificado el día exacto de la lesión. En tres pacientes el diagnóstico se realizó concomitantemente con una fractura del IV y I metacarpiano y uno con una fractura del radio distal respectivamente, ambos referían dolor ocasional previo de muñeca ante esfuerzos máximos. Estos pacientes también fueron incluidos en el grupo de estudio y fueron tratados en forma simultánea: la fracturas mediante fijación interna estable a cielo abierto con placas de 2,3 mm y bloqueada para radio distal, y la seudoartrosis del escafoides mediante la técnica en estudio. El resto de los pacientes fueron errores de diagnóstico y/o de consulta tardía. Dos de los pacientes eran fumadores al momento del tratamiento,33 y 15 pacientes tomaban ocasionalmente antinflamatorios no esteroideos cuando el dolor se exacerbada sobre la tabaquera anatómica, generalmente con los esfuerzos y/o transmisión de carga, desviación radial y extensión. En este grupo, tres pacientes poseían al momento del tratamiento un patrón predictivo degenerativo de muñeca S.N.A.C grado I y II, 2 y 1 respectivamente.34 La muñeca afectada de todos los pacientes fueron evaluadas mediante los siguientes estudios:

  1. Proyecciones radiográficas específicas para escafoides: Frente en proyección Postero-Anterior (PA), Perfil estricto, Frente en PA con desviación cubital máxima, y Oblicuas en pronación y supinación;
  2. Tomografía Axial Computadas con Reconstrucción Helicoidal con cortes realizados cada 1 mm en el eje del escafoides, utilizando los cortes sagitales y coronales, para determinar el grado de reabsorción ósea, la cuantificación en las formas quísticas, el grado de colapso si lo hubiese y el espesor de los bordes esclerosos del foco seudoartrósico como así también la geometría del fragmento proximal.35-37 En los casos de sospecha de necrosis ósea avascular por aumento de la densidad en las evaluaciones radiológicas de rutina y en seudoartrosis proximales o del polo proximal se realizó;
  3. Una Resonancia Nuclear Magnética simple. Acorde a los estudios preoperatorios, todos los paciente fueron agrupados según la clasificación de Slade et et al. (Tabla II).

No fue evaluada en forma sistemática en el preoperatorio el rango funcional previo, la fuerza de puño, ni se cuantificó el dolor pre-existente. La artroscopia diagnósticada inicial, realizada en todos los casos, permitió cumplimentar la evaluación mediante la búsqueda del petequieado hemorrágico. Las lesiones asociadas del ligamento escafo-semilunar y del complejo del fibrocartílago triangular (C.F.C.T.) halladas fueron registradas, clasificadas y tratadas en forma simultánea, acorde a los criterios de Geissler67 y del Palmer68 respectivamente, y las lesiones del cartílago articular acorde a los criterios de la clasificación de Outerbrigde.38 Con el objetivo de poder determinar el efecto biológico coadyuvante de la descompresión metafisaria del radio, en 7 pacientes con estadios avanzados de seudoartrosis (grados V y VI), y en grado IV con necrosis avascular del polo proximal se solicitó, un Centellograma con tecnecio 99 con SPECT – Pin Hole. Este estudio se basa en la detección de radioisótopos, y obtiene registros de imágenes en la fase temprana y tardía para detectar el paso a través del tejido blando y la captación ósea, y al cual se puede asociar con una Tomografía Computada para tener mejor información funcional y anatómica.

Tabla I: Clasificación de Seudoartrosis de Escafoides.

Tabla II: Distribución de casos acorde a la Clasificación de Slade J.F. et et al.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA


Todo el procedimiento quirúrgico fue realizado bajo anestesia plexual eco-asistida en forma ambulatoria. Se utilizó manguito hemostático a 250 mmHg. Previa expresión del miembro en forma suave con el objetivo de valorizar el petequiado hemorrágico en los casos más avanzados. En los casos de dudas de la viabilidad del polo proximal se liberó luego del tratamiento del foco seudoartrósico y se valorizó mediante artroscopía el sangrado de ambos fragmentos. Se realizó en primera instancia, la artroscopía de muñeca diagnosticada con el objetivo de terminar de estadificar el grado de seudoartrosis del escafoides y documentar las lesiones asociadas co-existentes incluyendo las lesiones condrales del cartílago articular, haciendo principal hincapié en el complejo ligamentario escafo-semilunar. En líneas generales, la visualización radiocarpiana ayuda a determinar lesiones asociadas, y valorar la lesión de la porción dorsal del cartílago de la estiloides radial, frecuentemente alterada en los casos de muñeca SNAC, y la mediocarpiana permite la evaluación de la integridad del ligamento escafo-semilunar, los daños del cartílago de la articulación mediocarpiana como así también la geometría del polo proximal. Las lesiones halladas fueron clasificadas y tratadas simultáneamente acorde a los criterios previamente publicados.39 Para ello se utilizó una torre de distracción de Geissler- Slade (Acumed®, Beaverton, OR, USA) o Terry-Whiple (Conmed Linvantec ® Corporation, Largo, FL) con una tracción de 15 libras ( 4.5-5 kg.), video artroscópico con ópticas de 2,4 -2,7 mm de 30⁰ (Karl Storz ®, Germany), y se realizaron los portales 3-4, 6R, Mediocarpiano radial (MR), Mediocarpiano Cubital (MC), en forma rutinaria, y un portal Accesorio Mediocarpiano Radial en los casos de necesidad de valorización de la viabilidad del polo proximal. Con la óptica en el portal MC se valorizó el foco de seudoartrosis, el grado de compromiso del ligamento escafo-semilunar, y las alteraciones del cartílago del hueso grande, pero principalmente las características del foco seudoartrósico y la integridad de la cubierta cartilaginosa del escafoides. En los estadios tempranos (Slade et et al. grado I-II-III-IV) se observa el foco de no unión como una línea de clivaje en la superficie articular del escafoides con una interposición fibrosa acorde al cuadro, corroborando el pasaje del fluido sinovial a través del foco de fractura, como una de las causas patognomónicas de la no unión, y con francos cambios en el cartílago de la superficie articular del escafoides. La firmeza del foco debe evaluarse mediante un gancho palpador a través del portal MCR; muchas veces dicha estabilidad explica la falta de síntomas de algunos pacientes. En los casos de la presencia de fibrosis y/o movilidad del foco es necesario realizar un debridamiento del foco mediante un sinoviótomo motorizado de 2,0 ó 2,9 mm introducido por el mismo portal hasta lecho sangrante. Una vez corroborada la alineación, se procede bajo control por intensificador de imágenes a realizar la osteosíntesis en forma anterógrada. Para ello utilizamos la técnica modificada, descripta por Slade III J. y col.40 priorizando realizar: -mini abordaje dorsal para evitar el daño tendinoso, -colocación de un abbocath nº 16 utilizado como cánula que ayuda para la colocación de la fina clavija guía en el verdadero eje del escafoides tratando de optimizar la mayor longitud del mismo, teniendo en cuenta la forma del fragmento proximal observado en los cortes tomográficos, principalmente en las seudoartrosis proximales y así obtener la mayor rigidez del montaje posible, -para ello tratamos de obtener una imagen en el intensificador de imágenes que llamamos en “V”41 en la proyección postero-anterior con la muñeca en ligera flexión y desviación cubital localizando el punto de entrada, y una vez colocada la clavija se retira por volar y se realiza un nuevo control colocando lo muñeca en semi-supinación con el antebrazo ligeramente levantado para observar la llamada “línea de oro” en el 1/3 medio del verdadero eje del escafoides,42 pasos cruciales de la técnica percutánea, -posteriormente se vuelve a pasar la clavija de volar a dorsal y se realiza la colocación de una clavija anti-rotatoria en forma paralela a la anterior permitiendo el acceso a la fresa canulada, -se realiza la medición y el fresado manual según la técnica original, y la osteosíntesis con un tornillo canulado, que preferimos de ser posible, el Acutrak mini de 3,5 mm ( Acumed®, Hillsbro, OR, USA) por presentar mayor rigidez del montaje. En los estadios más avanzados de seudoartrosis, con mayor inestabilidad del foco, con colapso y deformidad en “humpback” (Slade IV y V) y DISI del semilunar (aumento del ángulo grande semilunar ≥ 30⁰) utilizamos una cureta curva delicada de 3 mm para limpiar el foco, ayudado por sinoviótomo motorizado de 2,0 y/o 2,9 mm eliminando el tejido fibroso y de esta manera obtener una buena visualización de la superficies del foco y una buena movilidad de los fragmentos que ayude a la reducción de los mismos. En presencia de bordes esclerosos, se realizan perforaciones previas mediante clavijas de Kirshner completando con el sinoviotomo 2,0 mm hasta ver puntos hemorrágicos en ambos extremos, tomando ésto como requisito fundamental para esta técnica. Un portal accesorio al MCR, o bien el desarrollo de un portal escafo-trapezio-trapezoide (STT) puede ser útil para la visualización del fragmento proximal. La corrección de la deformidad se puede ver facilitada por las siguientes medidas agregadas a las descriptas con anterioridad: -flexión pasiva de la muñeca para restaurar el ángulo radio-lunar, y fijación temporaria del semilunar con un clavo de kirschner de 1,0 mm pasado a través del radio. La reducción de la deformidad en giba del escafoides se realiza una vez retirada la clavija por volar, mediante extensión, desviación cubital e hiper-supinación se puede deflexión al escafoides y reducir el fragmento distal. En seudoartrosis de localización distal, con gran inestabilidad del fragmento del polo distal resulta de gran ayuda la utilización de clavos de kirschner de 1,0 mm a manera de “joystick” para la reducción del mismo. Debido a que no utilizamos injerto óseo, en seudoartrosis quísticas con pérdida del stock óseo entre 2 a 10 mm y/o colapso en flexión utilizamos una clavija transfixiante transitoria por 6 semanas (como método adyuvante para lograr mayor estabilidad del foco seudoartrósico) del escafoides al hueso grande para inmovilizar la articulación mediocarpiana, y en seudoartrosis muy proximales agregamos una clavija similar del escafoides al semilunar para obtener una mayor fijación la articulación escafo-semilunar (Esquema 1). Posteriormente para culminar el procedimiento realizamos la descompresión metafisaria según la técnica de Illarramendi y Col., a la que modificamos realizando por la misma vía que la técnica original pero solo en la epífisis distal del radio. Posteriormente inmovilizamos al paciente durante 6 semanas mediante una férula antebraquio-digital para luego pasar a férula removible hasta la consolidación. En este período se permite comenzar con ejercicios de flexo/extensión suaves y progresivos mediante un programa de rehabilitación habitual, no permitiendo deporte de contacto y/o actividad de esfuerzo hasta obtenida la consolidación. Los pacientes fueron monitoreados con evaluaciones radiográficas la primera, tercera, sexta semana y/o hasta la consolidación. Esta última fue corroborada en todos los casos mediante estudios tomográficos y se consideró el éxito cuando se observó puentes óseos en el 50% del escafoides en el plano sagital. El tiempo exacto de consolidación ósea no fue registrado.

EVALUACIÓN


Al momento final del seguimiento, todos los pacientes recibieron una evaluación clínica objetiva, por dos miembros del equipo del sector de cirugía del Miembro Superior del Hospital Universitario Austral ( D.G.S., M.L.), y para ello se utilizó: - el rango de movilidad de flexo-extensión de la muñeca en grados mediante la utilización de un goniómetro, la fuerza de prensión en kilogramos mediante un dinamómetro de Jamar® (Sammons Preston, Bolingbrook, IL), evaluada con el codo a 90° el antebrazo en pronosupinación neutra. La evaluación clínica subjetiva se realizó mediante la medición del dolor con la escala visual analógica (EVA) con un rango de 0 a 10, y la confección del escore modificado de la Clínica Mayo para evaluar la función global de la muñeca. Dicho escore califica en una escala de 0 a 100, donde 100 representa la función normal de la muñeca y se basa en las calificaciones individuales de dolor (25 puntos), rango de movilidad (25 puntos), la fuerza de prensión (25 puntos), y el estado funcional (25 puntos). Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 38,78 meses (rango 4 a 79 meses), y la evaluación fue realizada al final del seguimiento, teniendo la salvedad que los que fueron con menor seguimiento (4 meses) todos habían consolidado al momento de la valoración. No se evaluó el rango funcional, ni la pérdida de la fuerza de prensión en el preoperatorio.

Esquema 1: Secuencia de técnica quirúrgica en 3D: Tratamiento artroscópico de la seudoartrosis del foco. Identificación del petequiado hemorrágico en ambos fragmentos.

 

Esquema 2: Reducción de la deformidad en flexión mediante la utilización de clavijas a manera de “joystick”.

 

Esquema 3: Colocación de la clavija guía en el eje del escafoides, fresado manual y colocación de tornillo canulado. Descompresión del radio distal con cureta.

RESULTADOS


Al realizar la evaluación final, todos los pacientes fueron controlados, sin perder casos que alteren el tamaño muestral inicial. Acorde a la clasificación de Slade y Col. fueron tratados 3 pacientes grado I, (7,89%), 5 casos grado II (13,15%), 10 grado III (26,31%), 11 pacientes grado IV (28.94%), 3 casos grado V (7.89%), y 6 pacientes con seudo-artrosis avanzada correspondientes al grado VI (17,78%) (Esquema 2). En 9 casos la R.N.M. simple, evidenció cambios de señales del polo proximal del escafoides que fueron interpretados como necrosis del polo proximal con la siguiente distribución, grado III un caso, grado IV cuatro casos, un caso en grado V, y en 4 pacientes con grado VI. Estos hallazgos no fueron correlacionados con anatomía patológica. La tomografía axial computada evidenció un desplazamiento y deformidad en flexión en 12 casos. La artroscopia reveló la existencia de lesiones asociadas coexistentes con la siguiente distribución: -Lesión del ligamento escafo-semilunar grado I de Geissler en 5 casos, 8 casos con grado II, 6 casos con grado III. En éste último grupo, además de la termo-contracción con radiofrecuencia se utilizó clavijas de Kirschner de 1,0 mm en forma transitorias desde el escafoides al semilunar durante 4 a 6 semanas. En uno de estos pacientes, debido una infección superficial de las clavijas, éstas tuvieron que ser retiradas a las 4 semanas, no observándose posteriormente alteración o inestabilidades de la articulación escafo-semilunar. Un paciente evidenció una lesión del C.F.C.T tipo ID de Palmer que se trató mediante debridamiento, y en 7 pacientes se evidenció un patrón de lesión condral constante del hueso grande a nivel de la articulación medio-carpiana, en la cara articular con el hueso escafoides, grado III (3 casos) y IV (4 casos) de la clasificación de Outerbrigde. Estas fueron tratadas mediante debridamiento y perforaciones óseas y al momento final de la evaluación, no se observaron síntomas propios de dicha lesión y no se constató cambios radiológicos al momento de la valoración. Los pacientes con patrones degenerativos evolutivos de muñeca SNAC grado I y II, se encontró denudamiento de la apófisis estiloidea del radio y leve en el escafoides en la región del fragmento proximal. En 36 pacientes se utilizó un tornillo canulado auto compresivo con modalidad Acutrak, (Acumed®, Hillsbro, OR, USA) (34 mini, 1 standard, y un 1 micro) y en dos pacientes un tornillo Twin Fix® Stryker y otro canulado de 3,0 New Clips®, respectivamente. En 35 (92%) pacientes se obtuvo la consolidación de la seudo-artrosis, la cual fue documentada mediante controles tomográficos. En tres pacientes (7,89%) no se logró la consolidación ósea luego de 8 meses de evolución y requirieron un nuevo procedimiento quirúrgico. De este grupo solo un paciente tenía molestias leves ante los esfuerzos y la decisión de re intervención fue por los hallazgos imagenológicos. Todos eran no uniones del cuerpo del escafoides, un caso de Slade IV y dos casos de Slade VI. De estos tres pacientes 2 tenían antecedentes de fumadores, y en dos casos las seudoartrosis eran de larga data (60 y 108 meses respectivamente), y se caracterizaban por el hallazgo tomográfico de bordes esclerosos prominentes. En uno de ellos, no fue franca, la identificación del petequiado hemorrágico. En el tercer caso se constató una posición inadecuada del tornillo fuera del eje central del escafoides y de la disposición geométrica del fragmento proximal de la seudoartrosis. La reintervención fue realizada mediante cirugía mini invasiva similar a la descripta, pero con el agregado de injerto óseo esponjoso del radio distal en el foco, por vía percutánea mediante trefina,56 bajo asistencia artróscopica y recolocación de un nuevo tornillo canulado agregando aumentación del montaje mediante clavija transitoria del polo distal del escafoides a la articulación medio-carpiana por 6 a 8 semanas, obteniendo el éxito en dos pacientes. El tercer paciente, fue resuelto con un injerto trapezoidal según técnica de Fisk-Fernández. En un paciente con seudoartrosis grado IV y necrosis del polo proximal del escafoides luego de haber obtenido la consolidación a los 8 meses, sufre accidente vehicular padeciendo nuevo traumatismo en hiperextensión sobre la muñeca operada, observándose nueva solución de continuidad y aflojamiento del implante el cual fue interpretado como nuevo episodio. Un caso al que se había utilizado clavijas para aumentación del montaje evidenció una infección superficial de las clavijas a la tercer semana que obligó al retiro de la misma, en éste paciente se obtuvo la consolidación pero mostró un gap escafo-semilunar mayor de 3 mm el cual fue asintomático. En un caso hubo necesidad de retirar el implante por protusión distal en la articulación escafo-trapezoidea sintomático y en el cual fue interpretado como un error de técnica en la medición del tornillo. En los pacientes en que se realizó el centellograma Tec99 con SPECT se detectó un patrón singular en todo los casos de: “aumento de la perfusión vascular y tisular en el radio distal, escafoides, trapecio y trapezoide documentando en cierta medida el efecto biológico de la descompresión metafisaria del extremo distal del radio caracterizado en un aumento de la irrigación inespecífica sobre la columna radial. En las seudoartrosis quísticas, el defecto óseo fue rellenado con crecimiento óseo nuevo, aún en aquellos casos en que el quiste excedía los 10 mm. Se evidenció menos dolor en la tabaquera anatómica y a la extensión de la muñeca en el postoperatorio, en aquellos pacientes previamente sintomáticos. La escala visual analógica mostró un dolor postoperatorio promedio de 1,04 (0 a 2). El rango funcional promedio postoperatorio fue de: extensión 65,3⁰ (rango 46 a 88⁰), flexión de 69,2⁰ (rango 55 a 88⁰), desviación radial 10,7⁰ (rango 5 a 20⁰) y desviación cubital 26⁰ (rango20 a 37⁰). El promedio del escore de la Clínica Mayo arrojó una puntuación de 95± 6. *En las figuras 1 a 6, se demuestra los detalles de la técnica de un paciente tratado y su evolución al mediano plazo.

Figura 1: Paciente masculino de 25 años con seudoartrosis del cuerpo del escafoides derecho de 3 años de evolución Tipo VI de Slade et et al.: reabsorción y deformidad en flexión con desalineación del carpo.

 

Figura 2: Secuencia Quirúrgica: Luego de la liberación del foco seudoartrósico bajo asistencia artroscópica, corrección del DISI del semilunar y del “Humpback” del escafoides. Hallazgos artroscopicos: Lesión del cartílago del hueso Grande grado IV de Outerbridge. Sangrado del polo proximal luego de la suelta del manguito hemostático.

Figura 3: Post operatorio de 8 semanas de evolución. Spect de Muñeca : Aumento de la perfusión vascular y tisular en radio distal, escafoides, trapecio y trapezoide. Evolución radiológica con signos de consolidación y regeneración ósea a nivel del gap.

Figura 4. Evolución radiológica y tomográfica a los 1,5 años. PA, vista lateral y corte sagital de TAC : preservación de la alineación y el relleno del defecto con regeneración ósea. Rango de movimiento funcional en flexión-extensión

Figura 5: Evolución radiológica a los 4 años de seguimiento. PA y Vista lateral que muestra el mantenimiento de la alineación y la longitud del escafoides carpiano. Signos de la descompresión metafisaria.

Figura 6: Rango funcional de movimiento a los 4 años

DISCUSIÓN


Desde los finales del siglo XIX, donde fuera descripta por primera vez la fractura del escafoides, el pronóstico desfavorable y la relativa frecuencia de esta entidad, han determinado a la fecha, que el tratamiento de la misma, sea un problema no resuelto, con gran impacto económico,42 y con un porcentaje de no consolidación que asciende entre el 10 a 13% de todos los casos.44, 45 El escafoides carpiano constituye un hueso de difícil abordaje terapéutico, y ha intrigado a varias generaciones de cirujanos de mano.46 Su forma, alineación y tamaño reducido hacen que la evaluación a través de los estudios por imágenes sea dificultosa. Además posee problemas adicionales, es un hueso con una cobertura del 80% de cartílago, con su mayor parte intra-articular, y posee una orientación oblicua en el carpo, estas desventajas determinan que cualquier desplazamiento en el sitio de fractura sea extremadamente dificultoso de diagnosticar. Todo esto sumado a su peculiar vascularización determina que ciertos patrones desfavorables de fracturas pasen desapercibidas y no sean tratadas inicialmente. Por otro lado, existen diversos factores que determinar una capacidad reducida de cicatrización como:- un patrón de irrigación vascular tenue, -fuerzas de cillazamiento elevadas en el sitio de la fractura, -incapacidad de formar callo óseo de estabilización, -fluido sinovial que diluye factores hormonales locales necesarios para la estimulación de formación de tejido óseo, dando lugar a la formación de un tejido fibroso mecánicamente débil, etc. Estos factores predisponen en muchos casos la evolución de potenciales complicaciones como la seudoartrosis y a la necrosis del polo proximal.44 Si bien la seudoartrosis del escafoides evoluciona en un principio con pocos síntomas, frecuentemente la falta de tratamiento determina en ciertos patrones de seudoartrosis inestables, con flexión y acortamiento, el desarrollo de cambios degenerativos de la articulaciones entre el escafoides con el radio y el hueso grande, y del grande con el semilunar llevando al colapso evolutivo, alterando la función de la muñeca con un significativo impacto en las actividades de la vida diaria y la capacidad de trabajar.47 Se ha escrito mucho sobre el abordaje terapéutico de la no unión del escafoides, pero la falta de predictibilidad de resultados y la tasa de fracasos que oscila entre un 25% hasta un 45%, han determinado que no exista hoy en día la “panacea” o bien un “patrón de oro” en el tratamiento de esta entidad constituyendo un verdadero desafío para el médico tratante.9 El principal predictor de fracaso ha sido identificado como el tiempo transcurrido entre la lesión inicial y el tipo de tratamiento realizado, siendo el tiempo de evolución un condicionante de la tasa de éxitos en tan solo un 62%.9 Tradicionalmente las pseudoartrósis sintomáticas son típicamente tratadas con fijación interna más injerto óseo autólogo. Sin embargo, la consolidación ósea no está garantizada principalmente en fumadores.48, 49 Diversos autores como Gelberman y Menon, (1980), y Taleisnik J.,50,51 han determinado la falta de vascularización como principal causa de ahí la menor capacidad de cicatrización del polo proximal52 aunque estudios ulteriores no han determinado que esto sea un claro predictor del desarrollo de una seudoartrosis53, 54 y que constituya el único factor determinante, existiendo otros factores relacionados con la biología alrededor del sitio de la no unión que inhiban o favorezcan el desarrollo de células osteoblásticas necesarias para la formación de hueso. Además, investigaciones en otros huesos, han indicado que la vascularización en sitios de seudoartrosis no era diferente de las zonas de curación normal de las fracturas.55 En los estadios iniciales de la seudoartrosis del escafoides sin reabsorción ósea sustancial, en ausencia de colapso apreciable de la arquitectura del escafoides y sin necrosis clara del polo proximal, (Clasificación de Slade y Dodds: Grados I-II-II), la cirugía mini invasiva ofrece resultados alentadores, con predictibilidad de resultados, altos porcentajes de consolidación sin la necesidad de utilización de injerto óseo y las consecuentes prolongación del tiempo quirúrgico, dificultad técnica y la morbilidad que ello implica. La unión fibrosa de las fracturas del escafoides (Grado I) se produce debido a que el proceso de curación es detenido en sus primeras etapas, por micro-movimientos y la falta de estabilidad mecánica del foco.61 La seudoartrosis con esclerosis mínima (Grado II – III) son similares a las uniones fibrosas, sólo requieren compresión y fijación rígida para la curación. Cosio y Camp62 demostraron que estabilizando estas pseudoartrosis con múltiples agujas de Kirschner, lograron consolidación sólida en el 77% de sus casos sin reparación abierta o injerto óseo. Los resultados obtenidos con la técnica propuesta para los grados menos avanzados (Grados I-II-III) son similares a los reportados recientemente por otros autores.57-60, 63, 64, 67 Recientes y novedosos estudios in vitro de Qu G. y Von Schroeder H.P.,31 han determinado que las células provenientes del sitio de la superficie de no unión y de la zona cartilaginosa del escafoides de más de una década de evolución pueden ser nuevamente estimuladas por proteína morfogénica ósea2 (BMP2) para el desarrollo de osteoblastos funcionales que podrían producir hueso y contribuir a la curación. Este concepto inspiró al autor en reflejar que existe en las células del foco seudoartrósico, una capacidad potencial para que puedan ser estimuladas por factores que promuevan la diferenciación celular y la osteogénesis vital y necesaria que, junto con la fijación interna compresiva y estabilizadora del foco, promuevan el desarrollo de tejido óseo vital para la consolidación sin injerto óseo. Finalmente, también fueron considerados los aportes sobre la descompresión metafisaria del radio de Illarramendi y col.,32 en el tratamiento de la necrosis avascular del semilunar, y por eso fueron utilizados como coadyuvante, para extender la indicación de tratamiento con la técnica propuesta, a estadios más avanzados de seudoartrosis quística y/o con colapso en flexión (Slade y Col. IV-V-VI), pudiendo documentar en los casos que se utilizó el SPECT, un aumento de la perfusión vascular de toda la columna radial. Este comportamiento del organismo en respuesta a la agresión sobre la metáfisis del radio, provocó un aumento de la vascularización en la región y permitió al autor, a realizar la conjetura de que el beneficio no fuera solamente por el aporte vascular, sino por la liberación diversos factores de crecimiento no identificados, capaces de estimular las células del foco seudoartrósico para su diferenciación, favoreciendo así la osteogénesis necesaria para la formación ósea con la obtención de la consolidación. En el trabajo presentado, la aplicación del T.A.S.E s. I reveló una tasa de éxito alentadora del 92% de los casos, en donde 52.6% de los casos eran estadios avanzados ( grados IV-V-VI), obteniendo aún la consolidación en grados V ( 3 casos-7,89%) y grados VI ( 4 casos de 6 -10,52%),y demostrando en contraposición con algunos autores25,56,57,60 que la falta de la cubierta cartilaginosa observada por vía artroscópica y la deformidad en “humpback” con pérdida del stock óseo son contraindicaciones relativas, ya que en casos seleccionados aplicando los conceptos descriptos se puede obtener la consolidación. Por otro lado se observó un 7,89% de fracasos, de los cuales se dedujo que en la búsqueda de la extensión de la indicación, en los estadios avanzados, exige mayor precisión en la selección del paciente (no fumadores, esclerosis excesiva del foco, tiempo de evolución, necrosis del polo proximal con fragmentación) como así también una correcta colocación del implante acorde al morfotipo del fragmento proximal observado por TAC para obtener la mayor estabilidad del foco. Quizás, ante la presencia de estos casos, la fijación interna a cielo abierto con injerto cortico-esponjoso en cuña y/o el injerto óseo vascularizado sean las técnicas de elección más adecuadas. De los resultados obtenidos, el autor puede concluir que: -el tiempo de evolución de la lesión, -la fijación interna estable, y -el petequiado hemorrágico observado intra-operatoriamente, sean factores determinantes, independientemente del gap o la deformidad en flexión del escafoides para la aplicación del T.A.S.E s. I. Finalmente, la asistencia artroscópica ofrece en este caso ventajas potenciales adicionales:

  1. Permite evaluar en forma magnificada la vitalidad de ambos fragmentos escafoideos;
  2. Diagnosticar lesiones asociadas simultáneas, como las lesiones del ligamento escafo-semilunar, que explican ¿por qué? ciertas fracturas con mayor micro-movilidad del foco, evolucionaron a la seudoartrosis, (15,78% de los pacientes presentaron lesiones del ligamento escafo-semilunar grado III Geissler);
  3. Tratarlas simultáneamente;
  4. Aumentar la fijación del montaje con una clavija de Kirschner transitoria al polo proximal del escafoides en los casos necesarios;
  5. Explicar el desarrollo de muñecas dolorosas, aun habiendo conseguido la consolidación, debido a las frecuentes lesiones osteocondrales halladas en el hueso grande especialmente en estadios avanzados de la afección;
  6. Precisa evaluación de la reducción del foco de no unión y/o-
  7. Correcta colocación del implante, en un ambiente biológico favorable para la consolidación, con mínimo trauma quirúrgico sobre la arquitectura de los ligamentos y/o la precaria vascularización del escafoides. Por otro lado, es importante destacar que, el trabajo presentado, ofrece debilidades: el tamaño muestral, el tiempo exacto de la consolidación, la falta de randomización y/o comparación con un grupo control, la falta de identificación de los verdaderos factores o moduladores de la osteogénesis actuantes en el foco seudoartrósico, y el reconocimiento de que la técnica exige una habilidad quirúrgica apropiada. Por otro lado, la originalidad con la apertura de una futura línea de investigación, los resultados altamente alentadores y las bondades de la cirugía mini invasiva y los beneficios de la asistencia artroscópica son resaltados como fortalezas de la técnica, en un tema tan trivial como el descripto destacando que no invalida la utilización de otras técnicas ulteriores necesarias ante el fracaso de la misma cumpliendo con el aforismo de “not burn brigde”.

CONCLUSIÓN


Se recomienda el Tratamiento Artroscópico de la Seudoartrosis del Escafoides Sin Injerto Óseo como abordaje terapéutico para aquellos pacientes jóvenes o de mediana edad, no fumadores, sin cirugías de muñeca previa, con falta de consolidación del escafoides en la que previamente, se ha excluido mediante la TAC, una excesiva esclerosis de los bordes del foco y/o un fragmento muy pequeño o con inadecuada trama ósea para la colocación de un tornillo que asegura una fijación interna estable. En estadios de no unión avanzada con colapso y ¨humpback¨, resulta esencial en la evaluación artroscópica y para que esta técnica sea efectiva, la búsqueda de un petequiado hemorrágico de ambas superficies del foco seudoartrósico, como así también un correcto posicionamiento del tornillo en el eje de la seudoartrosis del escafoides. Esta técnica exige una curva lógica de aprendizaje y conocimientos avanzados de artroscopia de muñeca, no obstante, las ventajas potenciales que ofrece la cirugía mini invasiva, la precisión de la técnica artróscopica y en concordancia con lo escrito previamente por Barton,66 uno debería sortear y aprender de las dificultades existentes para realizarlo bien.

AGRADECIMIENTOS


Quisiera dejar explícito un especial agradecimiento a los Dres. González Scotti Diego [DGS] y al Dr. Lois Matias [ML], integrantes del equipo de Cirugía del Miembro Superior del Hospital Austral, por su colaboración en la evaluación de las historias clínicas de los pacientes tratados, como así también al Prof. Dr. Diego L. Fernández por sus enseñanzas, que estimularon al autor a la búsqueda de nuevas técnicas en el manejo de una patología tan desafiante como es la seudoaartrosis del escafoides carpiano.


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