ARTROSCOPIA | VOL. 4, Nº 1 : 12-15 | 1997
ARTICULO ORIGINAL
Sutura meniscal artroscopica. Técnica y resultado
Dr. Mario V. Larrain, Di: Guillermo J. Botto, Dr Hugo J. Montenegro, Dr. David M. Mauas
RESUMEN: Entre septiembre de 1989 y febrero de 1996 hemos evaluado 90 pacientes con sutura meniscal, 72 hombres y 18 mujeres de entre 14 y 50 años de edad con un promedio de 25.
Realizamos la sutura artroscópica de afuera-adentro con puntos dados en el plano vertical en "U" con hilo reabsorvible (vicril Ne 1). En 47 pacientes con rodillas inestables se realizó plástica ligamentaria con tendón rotuliano en el mismo acto operatorio.
Con un seguimiento promedio de cuatro años y dos meses (rango siete meses a seis años y cinco meses), obtuvimos un 8% de fallas, diagnosticadas entre el cuarto y séptimo mes de operados, una reapertura a más de 5 años, con un 92% de excelentes y buenos resultados funcionales.
ABSTRACT: We are reviewing 90 patients treated from September of 1989 to February of 1996, in which an arthroscopic meniscal repair was pelfomed with the outside-in technique.- This series include 72 males and 18 females, with a mean age of 25 years (range 14 to 50 years). In 47 patients, the meniscal suture was petformed in association with an arthroscopic ACL reconstruction. At a mean follow up of 4.5 years, (range 7 months to 6 years) 92% of the patients showed good or excellent fimctional results. Eight patients suffered a rerupture of the treated meniscus between the 4th and 7th month of follow up.
INTRODUCCION
Diversos autores publicaron los resultados alejados y la aparición de cambios degenerativos en radiografías de pacientes sometidos a menisectomías (5, 7, 14). Estudios biomecánicos nos muestran que luego de resecar el menisco, se incrementa la transmisión de la carga en las superficies articulares entre un 50% y un 70% de lo normal (2, 6).
La superficie proximal del menisco provee una concavidad que se acomoda en la convexidad del cóndilo femoral eliminando el espacio muerto entre el fémur y la tibia. El objetivo final de la sutura es evitar meniscectomías innecesarias que alteran el mecanismo de estabilidad, la transmisión de cargas y proteger el normal funcionamiento del cartílago articular .
El proposito de este trabajo es el de evaluar nuestra experiencia con las suturas meniscales y presentar sus resultados, indicaciones, aspectos técnicos y el manejo postoperatorio.
MATERIAL Y METODO
Entre septiembre de 1989 y febrero de 1996 realizamos 98 artroscopías con reparación meniscal. Evaluamos 90 pacientes, el 80% hombres y el 20% mujeres, siendo el 75% deportistas (rugby, fútbol, esqui, padle y tenis). El promedio de edad fue 25 años (rango 14 a 50). Fueron operados en agudo (menos de 3 semanas) el 66% y en crónicos el 34%. Predominaron las rodillas derechas 69%, sobre las izquierdas 31%. Las rodillas inestables 52% (47 pacientes) con lesión de L. C. A. fueron sometidos a plástica ligamentarias con tendón rotuliano. El seguimiento mínimo fué de 7 meses y el máximo de 6 años y 5 meses con un promedio de 4 arios y 3 meses.
Hemos evaluado clínica y radiográficamente estos pacientes. En 18 casos se solicitó R. N. M. y a 12 pacientes se les realizó una segunda aartroscopía por persistencia de síntomas o nuevos episodios traumáticos.
La evaluación funcional fue calificada de excelente, buena y mala en función de los signos y síntomas siguientes:
20 y 30 grados de flexión para trabajar en el menisco interno, y a 90 grados para el externo, disminuyendo así el número de complicaciones neurovasculares.
Utilizamos la técnica de afuera-adentro mediante una contraincisión a la altura de la interlínea articular, ingresando el punto con aguja espinal N2 18 perpendicular al trazo lesional. (Foto 2).
Usamos hilo de sutura reabsorvible (vicril N2 1) con puntos "U" pasados en plano vertical espaciados cada cuatro milímetros de la longitud del trazo. (Foto 3). Se hizo el nudo en el plano capsular exterior.
EXCELENTE:
- No bloqueo - No derrame
- No dolor - No signos meniscales
- No limitación de actividades.
BUENO:
- Dolor o derrame ocasional
- Examen normal o discreta
anormalidad - Limitación parcial de actividades.
MALO:
- Dolor y derrame - Episodios de
bloqueo - Restricción de las actividades
Técnica quirúrgica
Se realizó artroscopía por vías anteromedial y anterolateral, identificándose la ruptura meniscal y lesiones asociadas (tabla N2 1). Hemos efectuado la plástica ligamentaria con tendón rotuliano en el mismo acto operatorio o diferido en una semana cuando nos excedemos del tiempo de manguito, por ejemplo en el caso de los suturados de ambos meniscos.
Nuestras indicaciones se extendieron a lesiones verticales longitudinales del tercio periférico (zona roja) y lesiones menisco capsulares. (Foto 1). Coincidimos con Weiss y col. en no suturar las lesiones que afectan sólo una superficie del menisco o lesiones parciales y aquellas menores a un centímetro sin desplazamiento central, a las cuales realizarnos abración de los bordes, o dejamos evolucionar. Basados en los trabajos de irrigación de Arnoczky (1) no suturamos el borde periférico adyacente al ojal del poplíteo por ser esta región escencialmente avascular.
Se realizó la limpieza de los bordes a suturar con pinzas basket y shaver removiendo coágulos y tejidos fibrosos fibrosos. Posicionamos la rodillas entre 20 Y 30 grados de flexión para trabajar en el meniscointerno, y a 90 grados para el externo, disminuyendo así el número de complicaciones neurovasculares.
Utilizamos la técnica de afuera-adentro mediante una contraincisión a la altura de la interlínea articular,ingresando el punto con aguja espina! Nº 18 perpendicularal trazo lesional(Foto 2).
Usamos hilo de sutura reabsorvible (vicril Nº 1)con puntos "U" pasados en plano vertical espaciadoscada cuatro milímetros de la longitud del trazo.(Foto 3). Se hizo el nudo en el plano capsular exterior.
LESION Nº de casos
Menisco int. + plástica de L. C. A. 39
Menisco ext. hipermóvil 12
Menisco int. + lesión de L. C. A. (estable) 08
Menisco int. + L. L. I. 08
Menisco ext. aislado 07
Menisco int. aislado 06
Menisco ext. + plástica de L. C. A. 05
Ambos meniscos + plásticas de L. C. A. 03
Menisco ext. + lesión de L. C. A. (estable) 02
TOTAL: 90
TABLA 1: Número de pacientes en función de las lesiones asociadas.
Post-operatorio
Se colocó un inmovilizador en extensión durante 5 semanas. Las primeras tres sin apoyo, luego apoyo parcial con muletas hasta la quinta semana. Los que fueron sometidos a plásticas de L. C. A. comienzaron con movilidad pasiva con máquina luego del cuarto día post-op. A partir del décimo día, se comenzó con reeducación activa asistida de la flexo extensión, ejercicios en piletas y bicicleta al mes y medio. Comenzaron con trote en superficie blanda y línea recta luego del cuarto mes. Readaptación al terreno en el quinto mes y vuelta al deporte al sexto mes.
RESULTADOS
De los 90 pacientes evaluados, 12 fueron sometidos a una segunda evaluación artroscópica por diversos motivos (Foto 4): 7 pacientes 8% con malos resultados funcionales presentaron falla, con ruptura en el mismo sitio previamente suturado y se les realizó menisectomía entre el cuarto y séptimo mes de operados, en ningún caso hemos resuturado la lesión. Un sólo paciente presentó una reapertura a cinco años de operado.
Los otros cinco pacientes reoperados presentaron traumatismos con lesión del otro menisco, observándose imágenes de cicatrización completa del mensico suturado.
Los resultados funcionales excelentes y buenos se obtuvieron en 65 y 13 pacientes respectivamente. Las complicaciones incluyen hematoma, una parestesia de safeno que remitó con tratamiento médico y una infección profunda tratada con toilette y antibióticos en un paciente con plátsica ligamentaria.
Foto 1: Ejemplo de Lesióm vertical longitudinal en zona Foto 3: Puntos en "U" en el plano vertical dados con rosa. hilo reabsorvible (Vcril Ng 1)
Foto 2: Pasaje de un punto con aguja espinal N= 18, utilizamos nylon 2.0 como pasahilos.
DISCUSION
Los porcentajes de fallas en suturas meniscales publcados en la literatura oscilan entre el 5% y del 50%, esto se debe a una gran cantidad de variables a tener en cuenta: el rol de la plástica del ligamento cruzado anterior con la sonsiguiente estabilización de la rodilla, parece ser uno de los factores más importantes. El incremento en el sangrado asociado a la creación de túneles óseos generaría un aporte de coágulos exógenos que estimulan la reparación (3). Diversos autores refieren el aumento de fracasos cuando suturan meniscos de rodillas inestables (3, 9, 11) Sin embargo, otros consideran que aún en rodillas inestables los porcentajes de éxito justifican en muchos casos la sutura, por ejemplo: en pacientes con cartílagos abiertos demoran la plástica ligamentaria hasta completar el cierre de los mismos.(8, 13) Con respecto a los puntos en "U" dados en plano vertical que utilizamos, sabemos que muestran superioridad en cuanto a las características mecánicas comparado a los horizontales y doble loop vertical (12). Sabernos sin embargo que la limitación de esta técnica reside en la dificultad para lograr la perpendicularidad entre la lesión y el punto en el tercio posterior de los meniscos.
Creemos que en rodillas estables o estabilizadas quirurgicamente, las rupturas meniscales perifericas tratadas con la técnica expuesta, nos brinda resultados alentadodres.
Foto 3: Puntos en "U" en el plano vertical dados con hilo reabsorvible (Veril NQ 1)
Foto 4: Second-look al mes de suturado el menisco interno (Foto 3) notese la cicatrización de los bordes con reabsorción parcial de los hilos.
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