ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 54-59 | 1999

ARTICULO ORIGINAL

Lesiones Meniscales - Degenerativas Clasificacion y Tratamiento

Dr. Ariel Barrera Oro, Dr. Miguel Lapera, Dr. Facundo Gigante, Dr. Walter Cortes

RESUMEN:

Las lesiones meniscales degenerativas ocurren como consecuencia de la alteracion estructural de los fibrocartilagos meniscales, que determina fragilidad y vulnerabilidad a dichas estructuras. El tratamiento de las mismas se ve dificultado por la falta de una clasificacion determinada, lo cual genera ambiguos criterios de tratamiento y resultados poco satisfactorios o fracasos posteriores. Es por tanto el proposito del presente trabajo clasificar a las lesiones meniscales degenerativas y determinar un tratamiento racional de las mismas, teniendo en cuenta no solo las causas primarias de dichas lesiones, sino tambien las concausas que facilitan la produccion de las mismas.

 

ABSTRACT:                                                

Meniscal degenerative injuries occur as a result from structural change of the meniscal fibrocartilage, wivh determines the fragility and vulnerability of such structures. Treatment of these injuries is more difficult due to the lock of an accurate classification, which produces ambiguous treatment criteria and little satisfactory rsults, or subsequent failures. Therefore, the aim of this paper is to classify meniscal degenerative injuries and to determine a rational treatment, taking into account not only the primary causes of these injuries but also the joint causes which facilitates their occurence.

INTRODUCCION

Las lesiones meniscales degenerativas, ocurren como consecuencia de la alteracion estructural de los fibrocartilagos meniscales, que determinar fragilidad y vulnerabilidad de dichas estructuras (1) (3). En algunos casos se reconoce un episodio traumatico como origen de la lesion, pero en muchas otras, el agente injurioso es impreciso y dificil de determinar por lo cual el diagnostic° se realiza por la persistencia de la sintomatologia y el auxilio de los examenes complementarios, en particular la resonancia nuclear magnetica (RNM) (Foto 1), que nos permite identificar claramente la lesion, como asi tambien lesiones o alteraciones asociadas (9).

Estas lesiones ocurren despues de la cuarta decada de la vida, cuando comienzan a manifestarse los cambios degenerativos de los fibrocartilagos meniscales. Se caracterizan por ser lesiones complejas que se localizan en el cuerno posterior meniscal, presentando la combinacion de rupturas longitudinales y horizontales, termino utilizado por primera vez por Smille en 1962, para definir una ruptura en el piano horizontal del menisco (2) y (3) (Fotos 1, 2). En muchos casos, estas lesiones pueden asociarse a quistes poplfteos, que se producen por la extravasacion de liquid° sinovial a travel de la ruptura meniscal.

Existen ademas muchas veces concausas que facilitan la produccion de estas lesiones, entre las que debemos sefialar los sindromes de insuficiencia ligamentaria y los desejes tanto congenitos, como adquiridos.

En raz6n de lo expuesto, y tratando de agrupar a las lesiones meniscales degenerativas a fin de facilitar la conducta terapeutica a seguir, hemos realizado la siguiente clasificacion.

 

LESIONES MENISCALES DEGENERATIVAS:

I. Primarias

II. Secundarias > Insuficiencias Ligamentarias

Desejes - Congenitos Adquiridos

 

Las Primarias se presentan en pacientes sin desejes articulares, con estudios complementarios normales, es decir sin signos artrosicos radiograficos ni antecedentes traumaticos de importancia.

Entre las lesiones degenerativas Secundarias, podemos distinguir a estos dos grander grupos arriba mencionados. Los que presentan un sindrome de insuficiencia ligamentaria (Foto 3), son aquellos pacientes que sufrieron lesiones ligamentarias no diagnosticadas en el momento de su producci6n, o bien no fueron convenientemente tratadas. Entre los que presentan desejes, deberemos distinguir a aquellos con desejes adquiridos y los que presentan desejes congenitos.

Las lesiones secundarias a sindromes de insuficiencia ligamentaria, pueden corresponder a basicamente la lesion del ligamento cruzado anterior (LCA) o al ligamento cruzado posterior (LCP). Aquellos con lesion del LCA, recuerdan haber padecido algan episodio traumatic° importante, con producci6n de derrame articular precoz correspondiente a una hemartrosis, seguido de episodios de inestabilidad articular. Los que padecen un sindrome de insuficiencia del LCP, en general presentan antecedentes de dolor articular y síndrome de fricción femoropatelar.

Las lesiones degenerativas secundarias a desejes articulares pueden corresponder a dos tipos de pacientes. Los que presentan desejes congenitos caracterizados por ser una afeccion bilateral y con antecedentes familiares, pudiendo ser en varo o en valgo, lo cual determinard el menisco que se lesionard por el aumento de la pre-sift en el compartimiento comprometido (Foto 4). Los adquiridos son consecuencia de alguna noxa previa que los ha determinado. Entre las causas que determinan estas alteraciones axiales, destacamos las osteonecrosis de los platillos tibiales y condilos femorales que muchas veces no son diagnosticadas en el momento de su producci6n y el paciente se presenta a la primera consulta manifestando haber notado "que la pierna" se me esta torciendo" (Foto 5). Puede ser en varo o en valgo y tambien en estos casos dependiendo del mismo va a comprometer a uno u otro menisco (7) (8).

 

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Foto 1: Lesiones degenerativas.

 

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Foto 2: Lesion degenerativa horizonal. sindrome de friccion femoropatelar.

 

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Foto 3: Lesión meniscal degenerativa

 

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Foto 4: Desejes

 

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Foto 5: Lesion osteonecrotica.

 

MATERIAL Y METODO

Entre Enero de 1994 y Enero de 1998, realizamos en el Servicio de Cirugia Artroscopica del Hospital Militar Central 1132 artroscoplas, de las cuales 779 presentaron meniscopatias. Tomamos para el siguiente estudio, 104 pacientes con lesiones meniscales degenerativas de los cuales a 69 (66%) se les reaHai una artroscopfa. De estos 104 pacientes, 72 fueron mujeres, y 32 hombres, con una edad promedio de 52 alias (40 como minima, 70 como maximo). Agrupamos a los pacientes utilizando la clasificaciOn antes descripta. (Tabla 1)

 

Tabla Nro. 1

PRIMARIAS                SECUNDARIAS

MUJERES 41 (57%)   31 (43%)

HOMBRES 11(34%)   21 (66%)

 

De las 72 mujeres 41 presentaban lesiones meniscales degenerativas primarias. Ninguna de ellas presentaba en los estudios previos de rutina lesiones asociadas. Hacemos notar, que las pacientes que pertenecen a los primeros aiios de este estudio (1994) no eran sometidas a estudios complementarios como RMM o centellograma, basandonos puramente en las caracteristicas clinicas y radiograficas. Creemos importante puntualizar este hecho ya que es probable que algunas de estas pacientes presentaran lesiones degenerativas asociadas a alteraciones de la estructura articular. Las utilizacion de los estudios complementarios antes mencionados, nos permitio seleccionar las pacientes que merecian de una artroscopla como tinico metodo de tratamiento ante la presencia de lesiones degenerativas primarias. Por supuesto que esto aumento la curva de exitos y buenos resultados postquirtirgicos a traves de los años.

Es por esto, que de las 41 pacientes a las cuales se realizaron artroscopfas por lesiones degenerativas primarias, 34 (82%), presentaron una buena evolucion luego de la menisectomfa artrosc6pica, desapareciendo el dolor, la hidroartrosis y la impotencia funcional, pudiendo estas pacientes retornar a sus actividades habituates dentro de los 30 dias posteriores a la cirugia. Las 7 pacientes restantes (18%), que corresponden al grupo de pacientes operadas en 1994, presentaron un resultado regular, con una desaparici6n momentanea de los sintomas y en alguna de ellas, una posterior reagudizacion de los mismos. En estudios posteriores con RNM, se observe la presencia de lesiones osteonecroticas (del condilo femoral interno en 4 casos, del platillo tibial en 2 casos y del condilo femoral externo en 1 caso) en estas siete pacientes, lo cual se sospecho como lesiones de larga data que cornpatiaban a las lesiones meniscales, y por lo cual estas pacientes deberfan haber sido categorizadas en el grupo de las lesiones degenerativas secundarias. Estos tiltimos resultados fueron los que en definitiva nos alento a agrupar a las lesiones meniscales degenerativas en primarias y secundarias, y a utilizar a la RNM y el centellograma como metodos complementarios para certificar un correcto diagn6stico antes de realizar cualquier procedimiento terapeutico. De las 31 pacientes que tenfan lesiones degenerativas meniscales secundarias, 14 presentaban cambios artrosicos importantes, basandose el tratamiento fundamentalmente en la utilizacion de metodos conservadores, analgesicos y terapias fisokineticas (Tabla Nro 2).

 

Tabla nro 2.

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Tabla nro 3.

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A tres (3) de estas pacientes que presentaban un intenso dolor de origen meniscal, se les realizo una menisectomia artroscopica, alertandolas previamente de los resultados a esperar. De hecho, las tres presentaron resultados regulares, aunque desaparecio el dolor agudo que padeclan. Seis (6) de estas pacientes que presentaban artrosis tricompartimentales severas, fueron en definitiva sometidas a una artroplastia total de rodilla. Las ocho restantes (dentro de las que se incluyen las tres que fueron sometidas a una artroscopia), evolucionaron satisfactoriamente con tratamientos incruentos de sus patologias de base.

Doce (12) pacientes de este grupo de 31, padecian lesiones osteonecr6ticas de rodilla, por lo que se decidio realizar tratamientos conservadores con una buena evolucion posterior en especial en 6 pacientes. Solo a tres pacientes que presentaban osteonecrosis femoro tibial, con gran colapso articular y deseje consecuente, se les realizo un reemplazo articular. A las tres pacientes restantes, que presentaban osteonecrosis femorales grado II, se les realizo descompresiones percutaneas, con una buena evolucion y posterior tratamiento kinesico. A ninguna de estas 12 pacientes se les propuso realizar tratamientos artroscopicos.

Las 5 pacientes restantes presentaban desejes (4 genu varo, 1 genu valgo). En dos (2) pacientes se realizo osteotomfas tibiales valguizantes bilaterales (con un alio entre cirugfa) (4 rodillas), haciendo en una de ellas una menisectomfa artroscopica simultanea con excelentes resultados postquirtirgicos. A las otras tres (3) pacientes se trataron con metodos conservadores.

De los 32 hombres solol l presentaban lesiones meniscales degenerativas primarias, las cuales fueron todas tratadas artroscopicamente con excelente resultados y evolucion postquinirgica.

De los 21 restantes (Ver Tabla Nro 3), 12 presentaban lesiones secundarias asociadas a sindromes de insuficiencia ligamentaria cr6nica. De estos doce, a 8 se les realizo la reconstrucciOn ligamentaria correspondiente (en todos los casos fueron reconstrucciones del Ligamento Cruzado Anterior con tendon patelar) y la menisectomfa parcial artrosc6pica).

Es importante hacer notar que estos 8 pacientes presentaban adernas de la sintomatologfa meniscal, signos de inestabilidad articular tanto objetivos (pivot -shift) como subjetivos, pretendiendo adernas continuer con actividad deportiva. El promedio de edad de estos pacientes fue de 45 aims. De los 4 (cuatro) pacientes que restan con insuficiencia ligamentarias y lesiones meniscales degenerativas secundarias, a tres se les realizo una menisectomfa simple artroscopica con una regular evolucion posterior, aunque con desaparicion del dolor agudo, y al paciente restante se lo trat6 en forma conservadora con metodos kinesicos.

Los 9 pacientes que completan este grupo de 21, presentaban desejes adquiridos y congenitos. En 8 (ocho) casos se realizaron osteotomfas valguizantes de tibia (tres bilaterales) y menisectomfas artroscopicas simultaneas en dos pacientes. Todos evolucionaron satisfactoriamente. El paciente restante fue sometido a una artroplastfa total de rodilla por el gran deterioro articular que padecla.

 

DISCUSION

El tratamiento de las lesiones meniscales degenerativas debe ser cuidadosamente planificado (4). En primer termino es importante advertir al paciente sobre la imposibilidad de garantizar resultados, teniendo en cuenta que en general estas lesiones de-ben ser resecadas. Como consecuencia sabemos desde los trabajos de Baratz, que se producird un aumento de la presion a nivel de la zona de reseccion meniscal, que indefectiblemente producird alteraciones del cartflago a largo plazo.

En general los pacientes que han de ser sometidos a un procedimiento artroscOpico, tienen expectativas de una rapida recuperacion. Si bien esto es cierto en un alto porcentaje de los casos, es necesario ser prudentes en generar expectativas en pacientes con lesiones degenerativas, pues la evolucion de la mismas no siempre es tan rapida como lo esperado. dependiendo fundamentalmente del tipo de lesiones que se traten.

Nuestro esquema terapeutico consiste en iniciar en todos los casos un tratamiento fisiatrico tendiente a mejorar las condiciones locales antes de realizar el procedimiento artroscopico. En tal sentido creemos necesario provocar un fortalecimiento de los valores musculares tanto del cuadriceps como de los isquiosurales.

Decidida la conducta quinirgica la misma debe tener en cuenta la clasificacion anteriormente mencionada. Creemos que la gran mayorfa de las lesiones meniscales degenerativas pueden ser encuadradas en algunos de los grupos de nuestra clasificacion. Cuando se trate de una lesion primaria, la reseccion artroscOpica del menisco lesionado puede ser el tinico gesto necesario (foto 6). Cuando enfrentamos algunas de las lesiones degenerativas secundarias, debemos tener en cuenta el aspecto etiologico que la produjo con el objeto de tener exito en el procedimiento quinirgico indicado.

En general, debemos admitir que la artroscopia puede ser un gesto quinirgico coadyuvante, pero nunca la unica pauta terapeutica. De tal manera, si bien tenemos una lesion secundaria a un sindrome de insuficiencia, esta produce generalmente cambios degenerativos articulares de diferente magnitud. Si la artrosis no es importante, podemos realizar la reconstrucci6n ligamentaria junto con la reseccion de la lesion meniscal degenerativa (foto 7). En otros casos en los cuales la magnitud de la artrosis es significativa, tendremos que tener en cuenta otros aspectos del paciente como por ejemplo la edad, para determinar si esta en condiciones de recibir una pr6tesis. No compartimos la idea del tratamiento artroscopico por abrasi6n de la artrosis.

En aquellos casos en que la lesion degenerativa es secundaria a un deseje articular, el procedimiento artroscopico puede ser utilizado como coadyuvante de la correcciOn del eje mediante osteotomfas. Tambien en estos casos habra que valorar si existe un compromiso artrOsico compartimental que guarde relacion con el deseje, porque en aquellos casos de panartrosis tampoco la osteotomfa sera suficiente. En estos ultimos, la Onica solucion es la artroplastfa total de rodilla (6) (7).

CONCLUSION

Las lesiones meniscales degenerativas constituyen un problema de diffcil solucion. La falta de clasificaciones de las mismas, llevan a la realizacion de menisectomfas artroscopicas sin un criterio racional, cuando un gran numero de fracasos y resultados poco satisfactorios, dentro de los cuales deben mencionarse los problemas medico legales (5).

El no tener en cuenta las concausas o causas asociadas que facilitan la produccion de dichas lesiones, generan en el paciente falsas expectativas. Es por esto que creemos importante y Mil el agrupar o clasificar a las lesiones meniscales degenerativas a fin de proporcionar al paciente la mejor solucion posible de su dolencia.

En tal sentido el clasificarlas en primarias y secundarias nos parece una manera sencilla y practica para decidir a que paciente realizarle una artroscopfa como tinico gesto necesario y aquellos en los cuales sera necesario la realizacion de al-gun otro procedimiento terapeutico. A si mismo le damos trascendente importancia a los metodos complementarios de diagn6stico como la RNM y el centellograma oseo, que pueden ser ayudarnos a agrupar al paciente en forma correcta.

Por lo tanto creemos que la artroscopfa como unico metodo terapeutico, debe ser utilizado en pacientes con lesiones meniscales degenerativas secundarias la artroscopfa debe ser utilizada como un metodo coadyuvante y nunca como unica pauta terapeutica de estas lesiones.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. 1.Cargill and col.: The structues of meniscus. JBJS 57 A - 233. 1990.
  2. 2.Ewing J: Arthroscopic surgery: The patogenesis evaluation and treatment of horizontal eleavage tears of the meniscus. Contemp Orthop 1984; -9.
  3. 3.Fernandez Alvarez: Lesiones meniscales. Rev. AAOT, 62, Nro 3 - 360. 1997.
  4. 4.Fowler and col.: The Predicative value of the clinical sign in the evaluation of meniscal pathology. Arthroscopy, Vol 5 Nro 3 - 378. 1996.
  5. 6.Newman and col.: Principles and decision making in meniscal surgery. Arthroscopy, Vol. 9 Nro. 1 - 33. 1993.
  6. 7.Ogilivie and col.: Arthroscopic management of degenerative knee. Arthroscopy, Vol. 7 Nro 2 -151. 1991.
  7. 8.Radin and col.: Role of the meniscus in the distribution of stress in the knee. Clin Orthop 1984; 185: 290.
  8. 9.Raunest and col.: Magnetic resonance imaging and arthroscopy in the detection of meniscal de-generations: Correlation of arthroscopy and MRI with histology findings. Arthroscopy, Vol 10 Nro. 6 - 634. 1994.

 


 

Servicio de Cirugia Artroscopica
del Hospital Militar Central