ARTROSCOPIA | VOL. 6, Nº 2 : 0-10 | 1999

 NOTA TECNICA

Tecnica de enclavado endomedular acerrojado retrogrado de fracturas distales de femur con asistencia artroscopica.

Dr. Francisco Bongiorno, Dr. Cristian Medina, Dr. Eduardo Fernandez, Dr. Rubén Avila, Dr. Oscar Figueroa, Dr. Sebastián Needleman.

RESUMEN:

Las fracturas distales de femur son un desafío para la cirugía ortopedica. A traves del tiempo fueron surgiendo distintas técnicas y materiales quirurgicos con sus ventajas y complicaciones. El clavo endomedular acerrojado retrogrado ha mejorado el aspecto biológico de la fractura al no abrir el foco, disminuyendo el sangrado, el índice de infección y de seudoartrosis. Aqui modificamos la técnica reemplazando el abordaje pararrotuliano convencioal por un abordaje minimo con asistencia artroscopica, describimos la técnica y sus ventajas funcionales, estéticas y de confort para el paciente, con minima agresi6n de tejidos. Se realiza ubicando al paciente sobre mesa ortopedica con el miembro a operar sobre soporta corva y rodilla en flexión de 90 grados. Con asistencia artroscopica se comienza el labrado del canal, opcionalmente se realiza el fresado del mismo o se coloca el clavo directamente, previa reduccion e introducci6n del alambre guía y posteriormente se colocan los cerrojos. En el postoperatorio se indica movilidad a las 24 horas y deambulacion con muletas.

 

ABSTRACT:

The distal femoral fractue are challenges for the orthopedic surgery. Through out the time there were different techniques and materials with it's advantages and complications. The retrograde intramedullary nail has improved the biological aspect of the fracture by not opening it, decreasing the bleeding, the amount of infections and psudoarthrosis. Here we change the technique replacing the conventional medial parapatellar for a minimum. Incision with arthrocopic assistance describes the techniques and it's functional advantages, stetic and confort for the patient with minimun aggression of the tissues. The technique is done by placing the patent on the orthopedic table to operate the member on the knee support and in a flexion of 90°. The carve of the channel begins with arthroscopic assistance. The reduction and penetration of the nail guide is done before reaming (optional) or placing directly the nail. The bolt is placed after. The mobility is indicated in 24 hs after the operation and walking with crutches.

 

INTRODUCCION

Los tratamientos de las fracturas distales de femur siempre fueron complejos, por lo dificil de la reduccion y de la contenci6n de las mismas. Los primeros tratamientos consistian en maniobras de reduccion y posterior tracci6n esquelética o yeso. Buehler preconizo la tracci6n esquelética por tiempo prolongado y posterior yeso.

Luego comenz6 la tendencia quirúrgica utilizandose distintos tipos de materiales de osteosIntesis, como por ejemplo clavos de Rush retrogrados (metodos que no eran suficientes para eliminar la inmovilizacion postoperatoria).

Neer y col. (10) presentaron en 1967 una resefla de 110 fracturas supracondileas tratadas con traccion esqueletica y algunos tipos de fijacion interna, concluyendo que esta fracturas no son convenientes para la fijacion interna por la alta incidencia de complicaciones.

Mientras las tecnicas e implantes mejoraron durante los siguientes 20 &los mas avances se fueron logrando. En 1979 Shazker y Lambert (12) reportaron 35 fracturas supracondfleas tratadas con fijacion interim utilizando placas en L de 90 grados y 95 grados preconizando los criterios de reduccion anatómica y fijacion estable (AO/ASIF) con solo el 49% de buenos y excelentes resultados.

En la década del 80 varios autores (2, 4, 11, 13) reportaron fracturas distales de femur tratadas con placas condfleas con tornillo de compresion dinami- 4(DCS).

Las técnicas con amplios abordajes presentan como desventaja el prolongado tiempo de exposicion quirurgica con mayor sangrado y riesgo de infeccion y seudoartrosis.

En 1988 Green (3) introduce el clavo endomedular acerrojado retrogrado con la ventaja de no abordar el foco fractuario, debiendo realizar para su introducción una artrotomia pararrotuliana. Otros (1,5, 7, 8) destacaron las virtudes de este método. Con el fin de minimizar la agresi6n de partes blandas y basándonos en este método desarrollamos la tecnica de introducción del clavo por una pequeña incisión con asistencia artroscopica.

 

MATERIAL Y METODO

Tipos de clavos

En nuestro medio existen en la actualidad tres tipos de clavos endomedulares acerrojados retrogrados de femur.

CLAVO A:

Clavo de 10 mm y 12 mm de diámetro y 15-20-2530 cm de largo.

Hecho de titanio.

2 orificios para cerrojos proximales y 2 orificios distales solamente. Tornillo cerrojo proximal de 4.5 mm de diametro y 28 a 52 mm de longitud, tornillo cerrojo distales de 6.5 mm de diametro y 50 a 90 mm de largo.

Tapon (END CAP)

Perfil canulado (tubular) que permite la introducción del alambre gula.

CLAVO B:

Clavo de 11 mm, 12 mm y 13 mm de diametro y 1520-25 cm de largo. Hecho en acero quirúrgico.

2 orificios para cerrojo proximal y 3 orificios para cerrojo distal.

Tornillos cerrojos de 5/6.4 mm.

Tapon (END CAP)

CLAVO C:

Clavo de 12 mm y 13 mm de diametro y 15-20-25 cm de largo.

Hecho en acero quinirgico.

Orificios multiples situados cada 30 mm a lo largo del clavo.

Tornillos acerrojados de 5/6,4 mm

Tap& (END CAP)

 

Posicion del paciente

Colocado en mesa ortopedica con el correspondiente soporta pelvis (por si precisa contratraccion) el miembro sano contracción y abeduccion. El miembro a operar es apoyado sobre un soporta corva, de fabricación especial, que permite el libre pasaje del intensificador de imágenes y deja libre el miembro para la colocación de los cerrojos en esa posicion, también abeducido y la rodilla en 90 grados de flexión.

 

Tecnica quirurgica

Por abordaje artroscopico antero esterno se introduce la Óptica hasta visualizar el espacio intercondileo y por abordaje artroscópico antero interno de aproximadamente 1.5 cm se realiza toda la cirugía, comenzando con la limpieza de la notch intercondllea, en su borde incluyendo la reseccion del ligamento mucoide), pues es inmediatamente por delante del mismo y de la inserción del ligamento cruzado anterior por donde se inicia con punta cuadrada chica la perforación de la cortical (en forma manual), y luego con una de mayor envergadura ampliando el diametro del orificio y la profundidad del mismo (bajo control radioscopico) hasta completar casi todo el fragmento distal. Luego se realiza la reducción de la fractura y se coloca el alambre guía.

Si se piensa colocar un clavo de 10 mm, se coloca directamente, si se requiere otro de mayor calibre o por las características de la fractura que asi lo requieran realizamos fresado con la salvedad de introducir la fresa sin accionar hasta que la punta de la misma sea visualizada en el orificio y luego realizamos el gesto del fresado, progresando cada 0.5 mm.

No usamos step drill (iniciador con dientes longitudinales muy filosos que con esta técnica pueden dañar las partes blandas o la rotula).

Posteriormente se coloca el clavo montado a la gula de colocacion de los cerrojos, en este paso es dificultosa la vision artrosc6pica anteroexterna pues molesta la guia en esa entrada. Se colocan primero los cerrojos distales y luego los proximales con control radioscopico. Nuevamente con vision artroscopica se coloca el END CAP para obstruir el extremo distal del clavo y asi impedir el drenaje de medula osea hacia la articulacion y para que eventualmente sea mas simple la extraccion del clavo en una cirugia posterior. Siempre colocamos hemosuctor y completamos el cierre con amplio vendaje simple.

 

 

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Fig. 1: Clavos endom. acer. retrogrados mas utilizados.

 

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Fig. 2: Instrumental indispensable para la realizacion de esta tecnica

 

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Fig. 3: Posicion del paciente en mesa ortopedica.

 

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Fig. 4: Puerta de entrada del clavo en el intercondilo inmediatamente por delante del ligamento mucoideo.

 

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Fig. 5: Puerta de entrada del clavo por delante de la insercion del ligamento cruzado posterior.

 

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Fig. 6: ColocaciOn de cerrojos distales con control radioscopico.

 

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Fig. 7: Fractura distal de femur por arma de fuego operada con clay. endom. acer retrog. con asistencia artroscopica.

Control a los 30 dias.

 

Postoperatorio

Indicamos movilidad a las 24 hs; y en algunos pacientes que estuvieron contraccion esqueletica un tiempo prolongado previo, (dado que por razones socio economicas no se pudo obtener el clavo antes), colocamos el miembro operado en ferula de movimiento continuo (ferula de Toronto), hasta obtener amplitud de movimiento completa y luego continua con ejercicios activos. Los pacientes deambulan de inmediato con muletas, que utilizan por un lapso que depende de la consolidacion y tipo de fractura, pues de las fracturas distales del femú operadas por nuestro servicio (con este clavo y con diferentes tecnicas) mas del 50% fueron heridas por arma de fuego con marcada conminucion (9).

DISCUSION

Los primeros tratamientos en estos tipos de fracturas consistian en tiempos prolongados de traccion y yeso seguidos de marcada rigidez y las complicaciones propias de la traccion esqueletica en pacientes de mayor edad. La osteosintesis con tornillos, tornillos placas deslizantes y clavos placas en L de 90 grados y 95 grados son cirugias donde se debe realizar grandes abordajes con la consiguiente desvitalizacion de tejidos, aumentando el riesgo de infeccion y seudoartrosis.

Estas tecnicas preconizan la estabilidad de la fractura siguiendo los principios de reducci6n anatomica, fijacion estable y compresion dinamica (9). En un estudio comparativo experimental Koval y col. (6) demostraron que la fijaci6n con tornillos dinamica con placa en 95 grados presenta mayor estabilidad que el clavo endomedular retrogrado y que el anterogrado (modelo cadaverico con osteotornia transversal). En un estudio previo en Rancho los amigos investigaron las complicaciones de la fijacion interna y revelaron la siguiente informacion: Primero: las fracturas tendian a consolidarse en varo; durante la aplicacion de la placa el eje de femur tendia a lateralizarse desplazando el eje condileo de la linea media femoral, con lo cual las fuerzas solicitadas en vano llevaban a la fatiga del material con la ruptura de la placa. Segundo: la presencia de osteoporosis no permite una fijaci6n estable.

Es obvio la ventaja del clavo endomedular con respecto a la alineacion de eje femoral con los condilos reduciendose la tendencia de las fuerzas en varo en el sitio de la fractura y la mejor fijacion en hueso osteoporotico.

Ademas de mejorar el aspecto biologico: al no abordar el foco de fractura conserva el periosteo y el hematoma fracturario (esencial para la consolidation osea) disminuye el sangrado y el tiempo operatorio, disminuyendo el riesgo de infecci6n y seudoartrosis. Además la colocación de dos cerrojos transversales en la porcion condilea del femur aumenta la estabilidad de la fractura. Pero lo preocupante para nosotros de esta tecnica, es el amplio abordaje pararrotuliano que debe realizarse para visualizar la puerta de entrada en la zona intercondilea. Tambien hemos realizado el abordaje transrrotuliano en forma experimental, tenotomia longitudinal en su totalidad con la consiguiente traumatizarían del mismo y dificultosa para la realización de la tecnica.

La osteosintesis con clavo endomedular retrogrado con asistencia artroscopica, ademas de las ventajas propias del clavo ya descriptas, se realiza con un abordaje pequerio, con una minima agresion de panes blandas, menor tiempo de exposición quirurgica y menor riesgo de infeccion, ademas de las ventajas funcionales, esteticas y cordon del paciente.

La tecnica de enclavado endomedular acerrojado retrogrado con asistencia artroscopica es una buena altemativa para las fracturas distales de femur, pues se realiza con pequeños abordajes con la consiguiente ventaja que esto implica. Es de destacar que respetando la posici6n del paciente, y teniendo una buena vision radioscopica y artroscopica facilita los tiempos quirurgicos y favorece la simplicidad del metodo.

Lo complicado de esta tecnica es la necesidad de contar con el equipamiento adecuado para poder realizarla (equipo de artroscopia, intensificador de imágenes, mesa ortopedica e instrumental quirurgico completo).

BIBLIOGRAFIA

1 Gellman Re, Paiement B.D., Green H.D., Coughlin R.R. Treatment of suprecondylar femoral fractures with a retrograde intramedulary nail. Clin. Orthop. 3332 P.p 90-97 1996.

2 Giles J.B., Delee J.C., Heckman J.0., Keever J.E.: Supraconoyalar-intercondylar fractures of the femur treated with a supracondylar palte and lag screw. J. Bone Joint Surg. 64-A:864-870 1982.

3 Green S.A.: Distal intramedullary fixation of supracondylar fractures of the femur. Tech. Orthop 3: 7176 1988.

4 Healy W.L., Brooker A.E: Distal femoral fractures. Clin Orthop 174: 166-171 1983.

5 Iannacone W.M., Bennett F.S., Delong W.C., Born C.T., Dafsey R.M.: Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedulary nail. A prelliminary report J. Orthop Trauma 8: 322-327 1994.

6 KovAl KJ., Kummer F.J., Bharam S., Chen D., Hal-der S.: Distal femoral fixation: a laboratory comparison of the 95° Plate, antegrade and retrograde inserted reamed intramedullary nails. Jouma of orthopaedic trauma vol 10 N° 6 p.p. 378-382 1996.

7 Leung K.S., Shen W.Y., So W.S. Grosse A: Interlocking intramedulary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J. Bone Joint sur 73-A. 332-340 1991.

8 Lucas S.E., Sedgson D., Henry S.L.: Intramedulary supracondylar nailing of femoral fractures. Clin orthop. 296 p.p. 200-206 1993.

9 Medina C., Bongiomo F, Fernandez E , Solano L., Cantu M., Enclavado endomedular acerrojado retrograd° en fracturas distales de femur )00CV Congreso argentino de ortopedia y traumatologia Bs. As. 1998.

10 Muller M.E., AllgoweM., Schneider R., Willenegger H.: Manual de Osteosintesis A.O. Ed Ss. Berlin Spriager 1995.

11 Neer C.S., Grantham S.A., Shelton M.D.: Supracondylar fracture of the adult femur. J. Bone joint surg. 48-A 591-613 1967.

12 Pritchen J.W. Supracondylar fractures of the femur.

13 Schaxker J., Lambert D.C.: Supracondylar fractures of the femur. Clin orthop. 138-77-83 1979.

14 Siliski J.M., Maheing M., Hofer H.P., Supracondylar Intercondylar fractures of the femur. J. Bone joint Surg. 71-A: 95-104 1989.

15 Wilson J.N., Watson jones. fracturas y heridas articulares 3° Ed. Tomo II Pag. 938-944 1980.

 


 

Servicio de Ortopedia y Traumatología del H.I.G.A. Dr.
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La Matanza