ARTROSCOPIA | VOL. 14, Nº 2 : 102-110 | 2007
 
ARTICULO ORIGINAL

Reconstrucción primaria del LCA utilizando ligamento patelar. Análisis comparativo entre dos grupos empleandoAloinjerto VS. Autoinjerto . Seguimiento mínimo de 3 años

Dr. Cristian Collazo Blanchod

RESUMEN: El empleo de injertos autólogos para la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior es considerado, según consenso, el "patrón de oro". Los injertos alogeneicos han surgido recientemente procurando disminuir las complicaciones atribuidas a la morbilidad de la zona dadora

El objetivo del presente trabajo consiste en evaluar comparativamente los resultados entre dos grupos de pacientes con lesión primaria del LCA tratados quirúrgicamente con injerto patelar: uno utilizando injerto alogeneico y otro utilizando injerto autólogo, con seguimiento postoperatorio mínimo de tres años.

Se comparó retrospectivamente el resultado funcional de dos grupos de pacientes con lesión primaria de LCA tratados con cirugía de reconstrucción artroscópica utilizando injerto patelar (en 30 pacientes se utilizó injerto patelar autologo y en 25 pacientes injerto patelar alogeneico). Se realizaron evaluaciones: objetivas (rango de movilidad, crepitación patelofemoral, evaluación de la estabilidad mediante test de Lachman y pivot shift) y subjetivas (1IKDC, KOOS, Score de Lysholm y un Score sobre el Nivel de Satisfacción). En la serie estudiada la única variable para la cual fue registrada diferencia estadísticamente significativa fue la crepitación patelofemoral, habiendo resultado más frecuente en los pacientes operados con injerto patelar autologo. El porcentaje de falla de las plásticas fue del 20% para el grupo en que se utilizó aloinjertos y del 6,6% para el grupo en que se utilizó auto injertos. A pesar que en la presente serie el tratamiento estadístico no ha evidenciado diferencias significativas entre ambos grupos, se considera prudente ampliar el tamaño muestral y el período de seguimiento con el propósito de monitorizar la incidencia de fallas.

 

ABSTRACT: The use of autogenous bone patellar tendon bone (BPTB) is often referred to as the gold standard in ACL reconstruction. Theoretically, the use of BPTB allografts could limits extensor mechanism complications.

The objective of this study was to compare results of primary ACL reconstruction in two groups with a minimum 3 year of follow-up. One using autogenous BPTB (30 cases) and the other using BPTB allografts (25 cases).Evaluations included objective (range of motion, patellofemoral crepitas, Lachman's test and pivot shift test) and subjective (IKDC. KOOS, Lysholm Score and a Satisfaction's Score) criteria.

At follow-up, the patelofemoral crepitas was the only variable with statistically significant difference. The rate of failure was 20% for the allografts groups and 6,6% for the autografts groups, this difference was no statistically significant. We believe that more cases and more follow-up are needed to determine if results its either group deteriorate with time.

 

INTRODUCCION

El empleo de injertos autólogos para la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior es considerado. según consenso. el "patrón de oro". Entre diversas variantes descriptas, el "HTH" (Lig. Patelar) es considerado por numerosos autores el de predilección (1.2). Sin embargo, dicho procedimiento no está exento de complicaciones, siendo las más frecuentemente observadas aquellas relacionadas con la morbilidad de la zona dadora (tendinitis rotuliana, dolor de la articulación patelofemoral, artrofibrosis. fractura de rótula y síndrome de patela baja) (3).

Los injertos alogeneicos han surgido más recientemente procurando satisfacer diversos objetivos (4):

  1. disminuir la morbilidad de la zona dadora
  2. reducir el dolor postoperatorio inmediato
  3. acelerar el proceso de rehabilitación en la primera etapa.

La experiencia nacional con los injertos alogéneicos en cirugía reconstructiva de LCA ha sido realizada y comunicada especialmente en casos de lesiones multiligamentarias y revisiones.

Diversos factores han influido en nuestro medio para la limitada indicación de dicha variante en reconstrucciones primarias:

  1. disponibilidad limitada.
  2. b.desinformación sobre los riesgos reales de complicación infecciosa.
  3. críticas sobre el rendimiento mecánico del injerto alogéneico.

No se han hallado, en nuestro medio, publicaciones que analicen comparativamente series de pacientes que han requerido reconstrucción del LCA empleando auto y aloinjertos.

El objetivo del presente trabajo consiste en evaluar comparativamente los resultados entre dos grupos de pacientes con lesión primaria del LCA tratados quirúrgicamente con injerto patelar: uno utilizando injerto alogéneico y otro utilizando injerto autólogo, con seguimiento postoperatorio mínimo de tres años.

MATERIALES Y METODOS

En el periodo comprendido entre agosto del 2002 y octubre del 2003 se realizaron en el Hospital Universitario Austral 102 reconstrucciones primarias del ligamento cruzado anterior (LCA) en 100 pacientes. con una edad promedio de 36 años (rango de 15 a.- 45 a.), siendo 12 de sexo femenino y 88 de sexo masculino.

Con el objetivo de homogeneizar las características poblacionales, se aplicó una técnica de muestreo por conveniencia estableciendo los siguientes:

Criterios de Inclusión:

A - Edades entre 15 y 40 años.

B. Rango de movilidad completa.

C - Rodilla normoalineada.

D - Rodilla contralateral normal.

E. Deportistas recreacionales.

 

A su vez, fueron considerados los siguientes:

Criterios de Exclusión:

A. Signos radiográficos de compromiso degenerativo.

B. Lesiones cápsulo-ligamentarias asociadas ( LCP, LLI. LLE_ etc.)

C. Antecedentes quirúrgicos en la rodilla ipsilateral .

D. Pacientes con meniscectomias "amplias" y/o suturas meniscales realizadas en el mismo acto operatorio.

 

Se comparó retrospectivamente el resultado funcional de dos grupos de pacientes con lesión primaria de LCA tratados con cirugía de reconstrucción artroscópica utilizando injerto patelar (Tabla 1):

 

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Tabla 1: Análisis poblacional

 

Grupo I: 25 rodillas operadas en 25 pacientes utilizando aloinjerto patelar

Grupo II: 30 rodillas operadas en 30 pacientes utilizando autoinjerto patelar

 

Se consideró excluida la indicación del autoinjerto patelar a aquellos pacientes con los siguientes antecedentes clínicos (3):

A.Patela baja

B.Dolor de cara anterior de rodilla ("anterior knee pain" )

C.Patela Parva

D.Desalineación del aparato extensor

E.Artrofibrosis

F.Osgood — Schlatter

 

A dichos pacientes Les fueron propuestas las siguientes opciones terapéuticas:

1- Injerto autólogo en su variedad "recto interno + semitendinoso"

2- Injerto patelar alogéneico

 

A los pacientes que no presentaban dichos criterios de exclusión le fueron propuestas las siguientes opciones terapéuticas:

1. Injerto patelar autólogo

2. Injerto patelar alogenéico

 

Consentimiento informado:

La información brindada a! paciente para sustentar su toma de decisión se fundamentó en la evidencia médica publicada en órganos de referencia internacional, en relación a las ventajas y desventajas comprobadas con las diferentes opciones (5).

 

Preparación de las unidades HTH alogéneicas:

Los injertos alogéneicos fueron frescos congelados no irradiados (Fig. 1), provistos por Bancos de Tejidos Músculo-esqueléticos reconocidos por la autoridad sanitaria. En 19 casos tos injertos fueron provistos por el Banco de Tejidos del Hospital Británico y los 6 restantes fueron provistos por el Banco de Tejidos del Hospital de Clínicas. La procuración y procesamiento de las piezas fue realizada según técnica normalizada internacionalmente. en medio de esterilidad, tomando muestras para estudio bacteriológico. Las piezas fueron estibadas con triple envoltura de nylon laminado. Resultando el examen bacteriológico negativo, las piezas fueron procesadas entre los días 7 y 21 con el objetivo de remover eI tejido graso, hemolizado del segmento y lavado. Se tomaron muestras tisulares y del agua de lavado para cultivo. Se procedió a fa envoltura definitiva triple de nylon laminado. Se almacenaron las piezas a -86 C°. Siendo los cultivos negativos, se facultó la disposición de las piezas.

 

14_02_03_fig1

 

Reconstrucción:

Los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico, según técnica sistematizada. Bajo anestesia general o bloqueo periférico se practicó el examen semiológico para confirmar el diagnóstico de inestabilidad de rodilla. Se realizó la exploración artroscópica, realizando los procedimientos complementarios según necesidad (meniscectomía parcial. sinovectomia a la demanda, regularización condral, etc). Se procedió a la obtención del injerto patelar (en el caso del Grupo II ). En ambos Grupos, los injertos fueron preparados según técnica. Tras resecar el muñón del LCA nativo se practicó la intercondiloplastia a demanda. Se labraron los túneles tibial y femoral. siendo los diámetros generalmente de 11 mm y 10 mm respectivamente. Introducido el injerto en los túneles mediante pasa-tendón, se realizó la síntesis con tornillos interferenciales de 7 mm de diámetro en fémur y 9 mm de diámetro en tibia.

 

Rehabilitación:

El protocolo de rehabilitación consistió en:

  • Férula ínguino-maleolar ballenada para inmovilización en extensión durante el primer mes,manteniendo dicha ortesis durante la marcha y para uso nocturno.
  • Movilidad pasiva asistida comenzó al cumplir la 1° semana de postoperatorio.
  • Luego de dicho periodo inicial, se autorizó trote en terreno llano, a velocidad constante, sin cambios bruscos de velocidad.
  • Progresivamente se incrementó el nivel de actividad, hasta retornar a la práctica de deportes de contacto entre los 6 y 8 meses postoperatorios.

Evaluación postoperatoria:

Todos los pacientes fueron evaluados por los integrantes del equipo quirúrgico durante el postoperatorio según el siguiente plan de citación: semanalmente durante el primer mes, mensualmente hasta el año y luego una vez al año.

 

El periodo promedio de seguimiento fue:

  • Pacientes del Grupo 1: 48 meses (rango: 40-51 meses)
  • Pacientes del Grupo II: 43 meses (rango: 35- 52 meses)

En los controles de consulta externa se realizaron evaluaciones: objetiva y subjetiva.

Los signos pertenecientes a la evaluación objetiva que se exploraron sistemáticamente fueron:

  • rango de movilidad comparativa con la rodilla contralateral (el sistema para registro fue goniométrico)
  • crepitación patelofemoral (normal: 0, leve: 1, moderada: 2, y severa: 3).
  • evaluación de la estabilidad mediante:
  1. test de Lachman (normal, grado 1: leve, grado 2: moderado y grado 3: severo) .
  2. pivot shift (normal, grado 1: se desliza, grado 2: resalta y, grado 3: subluxación grosera).

La información subjetiva fue registrada según: IKDC6. KOOS7, Score de Lysholm 8 y un Score sobre el Nivel de Satisfacción 9 (completamente satisfecho, mayormente satisfecho, algo satisfecho o insatisfecho). Asimismo, se practicó un interrogatorio respecto al nivel de reintegro a la actividad deportiva comparativamente con el nivel de actividad preoperatoria.

El criterio clínico en base al cual se definió una falla de la plástica ligamentaria consistió en el registro de:

  1. Test de Lachman ? 2, combinado con un pivot shift (+)
  2. Test de Lachman 2, pívot shift (-) si bien con percepción de fallo articular

Análisis estadístico:

La información fue procesada mediante el Programa GRAPH PAD VERSIÓN 4.0 bajo supervisión de personal especializado de la Unidad de Investigación Clínica del Hospital Universitario Austral.

Se compararon entre ambos grupos los resultados correspondientes a los scores de Lysholm, IKDC y KOOS mediante un análisis de "t" (test de Student) y evaluó con el test de Mann-Whitney, definiendo el nivel de significación de p<0.05. Para la evaluación comparativa de la crepitación patelofemoral y de la falla de la plástica entre los Grupos de pacientes se aplicó el test de Chi 2.

RESULTADOS

No se registraron complicaciones "mayores" (sinovitis, infección, artrofibrosis, fractura, trombosis). Una paciente perteneciente al Grupo I sufrió una fractura de platillo tibial Schatzker 3 a los 3 años de postoperatorio, durante práctica de esquí.

Movilidad articular (ver Tabla 2)

 

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Tabla 2: Resultados de la pérdida de movilidad comparativa

 

Flexión:

Grupo 1: Pérdida promedio de 1° (rango 0° - 5°)

Grupo II: Pérdida promedio de 1.5° (rango 0°-10°)

Extensión:

Grupo I: todos los pacientes recuperaron la extensión completa.

Grupo II: dos pacientes presentaron un déficit de la extensión menor a 5° (promedio: 0,33° con rango entre 0° y 5°).

 

Crepitación patelofemoral

Se registro mayor número de observaciones entre los pacientes del Grupo II que entre los del Grupo I (chi2 4.28, p=0.038). (Ver Tabla 3)

 

14_02_03_tabla3

Tabla 3: resultados de la crepitación

 

Test de evaluación de la estabilidad

Grupo I: 3 pacientes presentaron test de Lachman grado II y 2 pacientes grado III. Estos 2 últimos pacientes y uno del grupo con Lachman H presentaron asimismo un test de pivot shift + (12%). Fueron, en base a los criterios señalados, tipificados como plásticas ligamentarias fallidas.

Grupo II: se presentaron 2 pacientes con test de Lachman grado II y un paciente con test de Lachman grado III. En 2 (6,6%) pacientes se asoció con un test de pivot shift +, siendo, en base a los criterios señalados, tipificados como plásticas ligamen- tarjas fallidas. (Ver Tablas 4 y 5)

El tratamiento estadístico entre ambos grupos para la variable "fallas" evidenció un chi2 0.4 para p=0.49.

 

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Tabla 4: Resultados de la valoración de la estabilidad

 

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Tabla 5: incidencia de fallas

Scores de Lysholm, IKDC y KOOS: (Grupo I vs. Grupo II) los resultados se detallan en la Tabla 6.

 

14_02_03_tabla6a

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Tabla 6

 

Test de Lysholm (p:0,4267)

IKDC (p: 1,0000)

KOOS "dolor" (p: 0,3928), KOOS "síntomas" (p: 0,8857), KOOS "actividades de la vida diaria" (p: 0,1986), KOOS "deportes" (p: 0,8724) , KOOS "calidad de vida" (p: 0.1987)

 

Escala de satisfacción (Ver Tabla 7)

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Tabla 7: Escala de satisfacción

 

Grupo I:

21 pacientes (84 %) calificaron "muy conforme" I paciente calificaron "algo satisfecho"

3 pacientes calificaron "insatisfecho"

Grupo II :

26 pacientes (86%) calificaron "mayormente satisfechos"

2 pacientes calificaron "algo satisfechos"

2 pacientes calificaron "insatisfechos"

 

Reintegro al nivel de actividad deportiva previa a la lesión:

Grupo I: 80% (20 pacientes)

Grupo H: 73,3% (22 pacientes)

DISCUSION

A pesar de los muy buenos resultados obtenidos con los injertos autólogos en la reconstrucción del LCA, aún se continúa en la búsqueda de alternativas que permitan mejorar aun más sus resultados (técnicas con dos haces (10, 11) a la vez que disminuyendo sus complicaciones.

En el ambiente especializado del medio nacional hay consenso de aceptación de los aloinjertos en casos de reconstrucción de lesiones multiligamentarias y en cirugía de revisión de LCA. A su vez, se ha comunicado recientemente la experiencia en reconstrucción primaria de LCP (12). De manera contrastante, no hay consenso sobre la oportunidad de indicación de aloinjertos en reconstrucción primaria de LCA.

Fundamentalmente, no se dispone de series comparativas que, cumpliendo normas de evidencia, documenten la experiencia nacional sobre la materia.

Los injertos alogéneicos ofrecen ciertas ventajas comparativas con los autoinjertos (3,4,13,14), como la ausencia de morbilidad de la zona dadora, la menor incidencia de dolor en cara anterior de rodilla- ,mejor confort postoperatorio, incisiones más pequeñas y menor incidencia de artrofibrosis

Por el contrario, a los injertos alogéneicos (5,15) se Ies asigna el riesgo de transmisión de enfermedades. siendo su disponibilidad limitada y resultando habitual, por el momento, el obstáculo para su autorización de parte de los financiadores de la salud.

La eventual transmisión de enfermedades es el factor negativo más temido, correspondiendo eI mayor riesgo a los patógenos virales (hepatitis. y HIV). A partir del uso reglado del "screening" de HIV con PCR y de anticuerpos contra el HIV y la Hepatitis C no se han comprobado casos de transmisión de estas enfermedades. Existe consenso de que los Bancos de Tejidos deben cumplir con procedimientos operativos normatizados según las más exigentes y actualizadas recomendaciones de los organismos de referencia en la materia.

La evidencia estadística confirma que, actualmente, el riesgo real de transmisión de enfermedad empleando aloinjertos osteoarticulares es de 1 en 8.000.000. que resulta un nivel inferior ala posibilidad de contraer enfermedad por transfusión sanguínea. 16

De los diversos procedimientos descriptos para la esterilización de los injertos tendino-ligamentarios alogeneicos. destacan dos en relación con la seguridad infectológica:

 

a. Método "físico" (Radiación gamma)

Se sabe que se requieren dosis que excedan los 30 kGy para promover una comprobada acción virucida. Lamentablemente. dicha modalidad de esterilización reduce el rendimiento de las propiedades biomecánicas de los tejidos, exponiendo a la falla del neoligamento en un porcentaje elevado (17. 18,19.)

 

b.Método "químico" (Oxido de etileno)

Se ha demostrado que es un método muy efectivo para la esterilización de los injertos.

Los residuos químicos remanentes en el injerto producen una reacción inflamatoria que resulta el sustrato anatomo-patológico de una variedad de "sinoviopatía reactiva", cuya evolución natural es la falla del injerto (20,21).

En base a los argumentos precedentemente expuestos, se aprecia razonable la utilización de injertos frescos congelados no irradiados .

Sobre la Incorporación del aloinjerto

Los fenómenos de revascularización y repoblación celular resultan más lentos en los aloinjertos que con los injertos autólogos. Se ha demostrado que. a los 6 meses. los injertos alogéneicos presentan menor resistencia a la exigencia mecánica en comparación con los autólogos (22,23,24).

En un estudio cadavérico realizado a pacientes sometidos a reconstrucción de LCA mediante injerto patelar alogéneico se comprobó que los injertos se revascularizaron y fueron repoblados por células del huésped. Asimismo se observó que, transcurridos dos años de postoperatorio el examen anatomopatológico evidenció que el sector central (articular) del injerto permanecía avascular (25).

La indicación del aloinjerto tendino-ligamentario en reconstrucción primaria de LCA resulta controversial.

  • Por no haber consenso sobre la demostración de mejores resultados en referencia a la estabilidad y función los cirujanos prefieren al autoinjerto, variante con la cual hay suficiente experiencia adquirida y resultados previsibles. En tal caso. el argumento que sustenta la elección es "la seguridad".
  • La eventual generalización de su indicación podría tener repercusión negativa en cuanto la disponibilidad de material. Se podría especular teóricamente sobre el hipotético "colapso de los Bancos de Tejidos" ante la generalización de la solicitud de piezas para las reconstrucciones primarias, pudiendo verse comprometida la provisión de las piezas para aquellos pacientes con indicación de predilección (lesiones multiligamentarias, revisiones).
  • El análisis de "costo-beneficio" ofrece perspectivas diversas según las variables comparadas. La indicación del injerto alogéneico cobra predilección si la comparación se refiere a los costos a ser afrontados ante la morbilidad de la zona dadora y el consumo farmacológico analgésico mayor en el postoperatorio en casos de autoinjerto. Los financiadores procuran evadir dicho escenario de comparación. privilegiando el criterio de falta de evidencia médica y los riesgos de transmisión viral como argumentos para desautorizar su provisión. Asimismo, las causas reales por las cualesalgunos equipos quirúrgicos que desarrollan habitualmente cirugía reconstructiva de rodilla han optado por rechazar la opción del aloinjerto en reconstrucción primaria del LCA son: a) perjuicio económico si los convenios por ellos aceptados son según la variedad "Módulo", b) desarrollar su actividad en centros asistenciales que carecen de habilitación para trabajar con aloinjertos y c) los mismos integrantes del equipo quirúrgico carecer de autorización para desarrollar prácticas con aloinjertos provenientes de Bancos de Tejidos reconocidos por la autoridad sanitaria.

Es de observación que, empleando aloinjertos en reconstrucción de LCA, el proceso de rehabilitación es menos doloroso. Asimismo, la incidencia de complicaciones referidas a la morbilidad de la zona dadora es menor (26, 27,28,29). Algunos autores, evaluando la estabilidad, han comunicado resultados menos satisfactorios en los pacientes con aloinjerto que en los pacientes con autoinjerto. Por el contrario, otros autores no encontraron diferencias en los resultados (30,31,32,33,34,35).

La apreciación de resultados diametralmente opuesta podría hallar explicación en diversos factores:

  1. La irradiación del aloinjerto, no extrañando mayor exposición a las fallas si los injertos son irradiados o "sub-irradiados" (36).
  2. El pretensado del injerto (37,38). Recientemente, en relación con los aloinjertos del aparto extensor, se ha recomendado el tensado previo al montaje en previsión de la pérdida secundaria de su tensión.
  3. El programa de rehabilitación. Las características biológicas de incorporación y ligamentización de los aloinjertos fundamentan la recomendación de que el retorno a la actividad deportiva deba ser más lenta que empleando autoinjertos (22,23).

Es materia de interés creciente el análisis de costos empleando metodología propia de la Economía Sanitaria. La reconstrucción primaria del LCA mediante aloinjerto implicaría menor costo para el sistema de salud (39). Las variables sobre las cuales se fundamenta dicha consideración son el menor tiempo operatorio, la menor necesidad de drogas y el menor tiempo de internación. La sumatoria del ahorro individual de los mismos compensa, pues, al valor propio del aloinjerto.

En la serie estudiada en el presente trabajo la única variable para la cual fue registrada diferencia estadísticamente significativa fue la Crepitación patelofemoral, habiendo resultado más frecuente en el Grupo II. Dicha observación puede resultar, en principio: paradoja], considerando que los pacientes con patología pre-existente del aparato extensor correspondieron, por definición, al Grupo I. La observación ratifica, simplemente, el concepto ampliamente documentado de la exposición al riesgo de morbilidad originada por la secuela en el aparato extensor en los pacientes del Grupo II.

Los resultados de la medición de la movilidad articular no mostraron diferencias entre ambos grupos. Los porcentajes de fallas de las plásticas (Grupo I: 12% y Grupo II: 6,6%) no representan una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos para el tamaño muestra) de la presente serie (chi2 0.4, p=O.49). (Ver Tabla 5)

Aún correspondiendo a un periodo de análisis de corto plazo. los resultados registrados en la presente serie mediante diversos sistemas de evaluación subjetiva (scores de Lysholm, IKDC y KOOS ) permiten concluir que no se ha logrado documentar diferencia estadísticamente significativa entre los Grupos I y II para las variables consideradas.

En la serie estudiada, no se ha registrado diferencia estadísticamente significativa del rendimiento mecánico relativo al reintegro al nivel de actividad similar al previo al de la lesión. La conclusión producto del tratamiento estadístico resulta contrastan- te con la primera impresión provocada por la simple observación de los resultados expresados en porcentuales, habiéndose registrado en tal sentido un porcentaje mayor de fallas en los pacientes del Grupo I (12%) en comparación con los pacientes del Grupo II (6%). En tal sentido creemos que el tamaño muestral podría no ser suficientemente grande como para hallar una diferencia que tenga significancia estadística.

CONCLUSION

  1. Los resultados obtenidos en la presente serie no permiten documentar diferencia estadísticamente significativa entre los Grupos I y II para las diferentes variables estudiadas, salvo la crepitación patelofemoral.
  2. A pesar que en la presente serie el tratamiento estadístico no ha evidenciado diferencias significativas entre ambos grupos, se considera prudente ampliar el tamaño muestra] y el período de seguimiento con el propósito de monitorizar la incidencia de fallas.

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