ARTROSCOPIA | VOL. 16, Nº 1 : 54-61 | 2009
 
ARTICULO ORIGINAL

Reducción y osteosíntesis en osteocondritis disecante de rodilla

Dr. Walter Rodríguez Fuentes

RESUMEN: Introducción Es el propósito de este trabajo mostrar la experiencia con técnica de fijación y osteosíntesis en lesiones osteocondrales sintomáticas de rodilla. Material y Método: Fueron intervenidos quirúrgicamente 10 (diez) pacientes (11 rodillas). Promedio de edad 17 años. Realizándose estabilización con tornillos de Herbert, en 9 (nueve) pacientes y tornillos biodegradables en un paciente. Procedimiento: en los grados II y III (ICRS) agregamos miniartrotomía a la artroscopia y en los grados IV (ICRS) sumamos además injerto de esponjosa. Promedio de seguimiento 36 meses. Resultados: Se realizaron através de la evaluación clínica subjetiva de Lysholm, estudios radiológicos, RNM y 2ª intervención artroscópica. En todos los casos el fragmento reparado era estable y liso. Conclusiones: La mayor ventaja del uso de esta técnica es generar una osteosíntesis rígida y favorecer así el poder de osteogénesis. Si bien su desventaja es el de realizar una 2º intervención para su retiro, esta per-mite evaluar la consolidación del fragmento. Palabras clave: Osteocondrales. Artroscopia. Osteosíntesis.

ABSTRACT: Introduction: The purpose of this study is to show the experience gained with fixation technique and osteosynthesis in knee osteochondral symptomatic injuries. Material and Methods: Surgeries were performed in 10 (ten) patients, 11 (eleven) knees aged seventeen years old average. Nine (9) patients were operated on using Herbert screws and one (1) using biodegradable screws. Miniarthrotomy was added to the arthroscopy in patients with ICRS grades II sand III, and spongy grafting was added to the arthroscopy in patients with ICRS grade IV. The average follow-up time was thirty-six (36) months. Results: The results were obtained through Lysholm clinical subjective evaluation. Radiological studies, RNM and a second arthroscopic surgery. In all cases the osteochondral fragment was stable and with and intact and smooth surface. Conclusions: We concluded that the most important advantage of this technique is that it results in a rigid osteosynthesis and it favours osteogenesis. Although it is necessary to perform a second surgery for its removal, this surgery permits the evaluation of the fragment consolidation. Key words: Chondral Lesions Knee Injuries

INTRODUCCION

La patología del cartílago articular sigue siendo un problema acuciante, sobre todo en pacientes jóvenes. (1) Ya en 1743 Hunter expresó el escaso poder de reparación una vez producida su lesión (2). A modo de repaso, las lesiones osteocondrales se clasifican en: fracturas osteocondrales traumáticas, agudas o crónicas y osteocondritis disecante (OCD) por definición, crónicas. Las primeras, en general desplazadas, no consolidan y su tratamiento es siempre quirúrgico. Las segundas, si son estables, pacientes inmaduros y asintomáticos pueden consolidar, o si son inestables, en pacientes sintomáticos no consolidan y aquí el tratamiento de elección es quirúrgico.(3) Desde Paget en 1879, Köning en 1887, a la fecha, numerosos y prestigiosos autores se han explayado en el tema no sólo en investigación de ciencias básicas sino también desarrollando diferentes técnicas para su tratamiento.(3) Estas pueden clasificarse en aquellas que favorecen el recubrimiento de la lesión con tejido fibrocartilaginoso (microfracturas, condroplastia por abrasión); (4,5) las que estimulan un tejido similar al cartílago hialino (transplante de condorcitos autólogos); (5,6) el uso de transplante osteocondral (mosaicoplastia antóloga, transplante heterólogo); (5,7) y finalmente, reposición del fragmento y fijación interna.(8,9,10,11,12,13,14)

 

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Fig. 1 A: Radiografía preoperatorio se observa lesión osteocondral.

Fig. 1 B: Radiografía posoperatoria se observa osteosintesis con 1 tornillo de Herbert.

 

Si bien no existe una norma de tratamiento, nuestro grupo prioriza realizar reposición y estabilización, con fijación interna compresiva en las lesiones osteocondrales sintomáticas de rodilla. (Fig. 1 A y B)

Es el propósito de este trabajo mostrar la experiencia con esta técnica basándonos en la ventaja de utilizar el propio cartílago hialino del paciente, comentar los criterios de inclusión y enumerar gestos quirúrgicos que favorecen los resultados.

MATERIALES Y METODOS

Entre marzo de 1999 y julio de 2006 fueron intervenidos quirúrgicamente 10 pacientes (11 rodillas) con lesión osteocondral sintomática, realizando fijación interna con tornillos compresivos. En uno de los diez pacientes se utilizó tornillos biodegradables, en los nueve restantes tornillos de Herbert. En nueve pacientes de los diez se realizó reposición y en uno fijación in situ.

Fueron incluidos en este trabajo sólo los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente, siendo el criterio de selección que presentaran lesión osteocondral sintomática (dolor, bloqueo articular e hidrartrosis).

En los pacientes que no completaron su madurez esquelética y que por hallazgo radiográfico se encontró OCD el tratamiento de elección fue médico y por lo tanto excluidos.

Nueve pacientes eran hombres y uno mujer. De las once rodillas seis derechas y cinco izquierdas. Un paciente presentó lesión bilateral. La lesión se localizó en nueve rodillas en el cóndilo femoral interno, una en la rótula y la restante en cóndilo femoral externo, siendo este caso una fractura osteocondral. El promedio de edad fue de 17 años (rango entre 14 y 41).

Todos los pacientes fueron estudiados preoperatoriamente con Rx frente, perfil, Merchant y oblicuas, éstas últimas de importancia en fracturas osteocondrales, (Fig. 2 A y B) y RNM, relevante para la localización, extensión y estabilidad del fragmento. (Fig.3 A y B) (Tabla 1)

 

Técnica quirúrgica:

Los pacientes fueron intervenidos con anestesia raquídea, bloqueo regional selectivo (n. crural) y con manguito hemostático. Comenzamos en todos los casos con exploración artroscópica, evaluando la extensión de la lesión, integridad y estabilidad del fragmento osteocondral. Siguiendo la clasificación de la Internacional Cartilage Repair Society (ICRS) (15) las lesiones fueron: Grado I (cartílago articular intacto con fragmento estable) un caso; Grado II (cartílago articular lesionado con fragmento estable): un caso; Grado III (cartílago articular lesionado y fragmento en el lecho inestable): dos casos; Grado IV (fragmento libre y hueso subcondral expuesto) en los siete restantes.

 

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Fig. 2 A: Fractura osteocondral.

 

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Fig. 2 B: Osteocondritis disecante

 

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Fig. 3 A: RNM lesión Grado IV (ICRS) cóndilo femoral interno.

 

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Fig. 3 B: RNM lesión Grado IV (ICRS) fragmento libre

 

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Tabla 1: Artroscopia y RNM. Clasificación.

En la lesión con cartílago intacto el procedimiento fue totalmente artroscópico, y se colocó un tornillo canulado de Herbert; (Fig. 4) en los pacientes con lesiones grado II y III realizamos miniartrotomía ampliando portal artroscópico, levantando el fragmento, realizando abrasión y microfractura del lecho óseo para luego reposicionar y estabilizar el fragmento osteocondral, con solo un tornillo en un paciente, y dos en los dos restantes. (Fig. 5 A,B,C y D) En las lesiones grado IV realizamos artroscópicamente el retiro del fragmento libre y moldeado del mismo para su mejor adaptación al lecho, (Fig. 6 A y B) se realizó debridamiento del tejido fibroso y microfractura subcondral. En estos se agregó la técnica de relleno con injerto en pasta de Stone, (16) tomando con una trefina hueso de tibia proximal. Al igual que en las lesiones tipo II y III se realizó miniartrotomía para luego reposicionar y estabilizar el fragmento con un solo tornillo compresivo canulado de Herbert en cinco casos y dos tornillos los restantes dos casos. (Fig.7)

 

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Fig. 4: Procedimiento astroscópico Grado I (ICRS).

 

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Fig. 5 A: Apertura del Fragmento. Fig. 5 B: Limpieza lecho subcondral.

 

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Fig. 5 C: Microfractura del lecho. Fig. 5 D: Reposición y estabilización.

 

En el caso de la OCD patelar interna, verticalización de la rótula con ayuda de que se ubicaba en la carilla medial, de grado IV, se una clavija de Kirschner y estabilización con dos efectuó artroscopia inicial, retiro del fragmento, tornillos biodegradables 2 mm diámetro, con lo que moldeado del mismo, seguidamente miniartrotomía se evitaba su extracción posterior dada las dificultades en esta localización. (Fig.8)

 

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Fig. 6 A: Retiro artroscópico del fragmento osteocondral. Fig. 6 B: Moldeado del fragmento osteocondral.

 

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Fig. 7: La miniartrotomía facilita la intrumentación.

 

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Fig. 8: Miniartrotomía. Fijación 2 tornillos biodegradables en la OCD rótula

 

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Fig. 9 A y B: 2º intervención permite comprobar la integración del fragmento.

 

Todos los pacientes realizaron internación ambulatoria con egreso a las 10 hs posterior a la intervención quirúrgica. Se colocó inmovilización ortésica cruropédica durante los primeros siete dias, la movilidad articular se autorizó a las 24 hs, y uso de muletas sin permitir carga durante las primeras ocho semanas del postoperatorio. El seguimiento postoperatorio realizado fue clínico y radiológico. En este último tomamos como evolución satisfactoria el mantenimiento en posición de los tornillos y el no aumento de la línea de interfase del fragmento e inclusive la desaparición de la misma. Clínicamente la valoración se realizó teniendo en cuenta los parámetros de la Escala de Lisholm. (17) Con el aval satisfactorio clínico y radiológico, se procedió al retiro del material de osteosíntesis por artroscopía, en promedio a los 105 días (rango entre 90 y 150 días) en todos los casos excepto la OCD patelar. La segunda intervención quirúrgica permitió, en coincidencia con la mayoría de los autores, (8,10,11,18) comprobar la integración del fragmento osteocondral aplicando la evaluación de la ICRS, (Fig. 9 A y B) situación que posteriormente fue además corroborada por RNM en tres casos. El postoperatorio de esta segunda intervención tuvo asistencia fisiátrica inmediata y apoyo parcial con muletas por 15 días. El tiempo promedio de seguimiento fue aproximadamente de 36 meses (rango entre 12 y 84 meses).

RESULTADOS

Todos los casos seleccionados fueron operados con la técnica descripta. Si bien para evaluar estos resultados se propone hacerlo a través de la evaluación subjetiva del IKDC, ICRS y Escala de Lysholm,(18,19) nosotros optamos sólo por esta última. Obtuvimos un 91% (diez rodillas) de excelentes resultados y 9 % (OCD de rótula) de buen resultado. (Tabla 2) Tuvimos en cuenta además el estudio radiológico postoperatorio en todos los casos, RNM en tres y la segunda artroscopia que se realizó en 9 pacientes. Este último procedimiento permitió la observación y palpación del fragmento reparado, en todos ellos encontramos una superficie estable y lisa. Sólo un caso el fragmento se encontraba separado tres milímetros en uno de sus bordes del resto del cartílago del cóndilo femoral. No se tuvieron complicaciones como han descripto otros autores. (8,10,12,20)

DISCUSION

Las lesiones osteocondrales de rodilla a diferencia de las lesiones condrales, tienen alteración de la superficie ósea subcondral, siendo esta muy importante para el soporte del cartílago articular. (3,21,22) El lecho subcondral es un zona vascular con adecuado potencial osteogénico si se combina con fijación interna compresiva. (3,21,22) Actualmente en pacientes con lesiones osteocondrales de rodilla sintomáticas (dolor, hidrartosis, bloqueo articular) está indicado realizar tratamiento quirúrgico. (23,24,25,26) En nuestra serie de 10 pacientes (once rodillas) obtuvimos alto porcentaje de excelentes y buenos resultados realizando estabilización y fijación interna con tornillos compresivos en coincidencia con otras publicaciones.(18, 23, 24, 25, 26) La mayoría de los autores coincide en que la cronicidad de la lesión es importante. El tratamiento es más favorable mientras más aguda la lesión. (3,22) En nuestra serie, exceptuando un caso, con fractura osteocondral donde realizamos cirugía de inmediato, el resto concurrió a la consulta fuera del período agudo. Aún en éstos los resultados fueron excelentes y buenos, en los que el tratamiento, como lo aconseja la bibliografía, es debridamiento del tejido fibroso del lecho femoral y rellenado con injerto óseo esponjoso (técnica de Stone).(16) Otro aspecto importante a considerar es que en los grado IV (ICRS) se debe moldear el fragmento, dado que éste al encontrarse libre en la articulación y continuar recibiendo nutrición del líquido sinovial, crece.(3) Sobre cuántos tornillos compresivos colocar, se tie-ne en cuenta no sólo el tamaño del fragmento, sino también las condiciones en que este se encuentra.

 

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Tabla 2: Escort final escala de Lysholm de las 11 rodillas (10 pacientes)

 

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Fig. 10: Miniartrotomía ampliando 2-3 cm el portal

 

Haciendo un correcto tallado del mismo, se adapta anatómicamente y adquiere cierta estabilidad, por lo que en la mayoría de los casos un sólo tornillo compresivo es suficiente. La realización de una miniartrotomía ampliando los portales artroscópicos permitió una mejor manipulación del fragmento ostecondral sin esto modificar significativamente el postoperatorio y los resultados. (Fig. 10) Si bien la utilización de tornillos compresivos de Herbert obligó a un segundo procedimiento artroscópico para el retiro del mismo, esto permitió, en coincidencia con la mayoría de los autores, evaluar la consolidación del fragmento.(8,11,18,23,25) (Fig. 11 A,B y C) El desarrollo de implantes bioabsorbibles facilita el tratamiento de estas lesiones al no requerir cirugía adicional para su extracción. Este fue el motivo de nuestra elección para la OCD patelar. (27) Algunas publicaciones reportan complicaciones como sinovitis, irregular y tardía degradación del material y expulsión del material remanente biodegradable, lo que puede ocasionar lesión del cartílago tibial. (12,26,28,29,30) Esto sumado al elevado costo de los implantes desalentó una mayor prescripción en nuestro grupo de los mismos. Los pacientes deben ser advertidos sobre un posible fracaso de este procedimiento, sea por ruptura del fragmento o, que éste ya estuviese deteriorado imposibilitando la osteosíntesis, como también desprendimiento tardío, en cuyos casos se aplicarán técnicas alternativas como, microfracturas para lesiones menores de 1cm2, transplante autólogo osteocondral en lesiones de hasta 2cm2 y trasplante osteocondral heterólogo, y autólogo de condrocitos, en mayores de 2 cm2. Si bien en nuestro reporte no fue posible realizar seguimiento postoperatorio en todos los casos con RNM, la mayoría de los autores lo consideran el método de elección para el control de la evolución de estos pacientes. (18,26,31,32) Finalmente concluímos que la mayor ventaja del uso de tornilos compresivos de Herbert es generar una osteosíntesis rígida y favorecer así el poder de osteogénesis. Esta técnica tiene aval suficiente para

ser considerada de elección para el tratamiento de las lesiones osteoocondrales sintomáticas de rodilla.

 

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Fig. 11 A y B: 2º intervención permite evaluar la conslidación del fragmento. Fig. 11 C: Visualización del sangrado posterior al retiro del tornillo de Herbert.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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