ARTROSCOPIA | VOL. 20, Nº 1  | 2013
 
NOTA TÉCNICA

Cómo Manejamos las Fracturas de las Espinas Tibiales en el Hospital de San José

Dr. Gustavo A. Rincón Plata, Dr. Edgar Muñoz Vargas, Dr. Jorge Hurtado Fernández

RESUMEN

Las fracturas de las espinas tibiales son relativamente infrecuentes, se producen generalmente en niños y adolescentes pero la prevalencia en adultos jóvenes está en aumento. La clasificación más utilizada es la de Meyers y McKeever modificada por Zaricznyj. El tratamiento conservador se recomienda para las fracturas tipo I. El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II, III y IV. Este tipo de fracturas pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos; sin embargo, realizar la fijación de estas fracturas por vía artroscópica con suturas produce menor morbilidad, garantiza una fijación estable incluso en las fracturas conminutas y evita la necesidad de un segundo procedimiento para retirar el material de osteosíntesis. El objetivo de la presente nota es describir la técnica quirúrgica que venimos empleando en la unidad de Artroscopia y Cirugía de Rodilla del Hospital de San José de Bogotá. Consideramos que esta técnica es reproducible, cómoda y fácil de realizar. Se puede hacer en todos los tipos de fracturas y permite una adecuada reducción y estabilización de las mismas.

Palabras claves: Fractura, Espinas Tibiales, Artroscopia, Fijación.

ABSTRACT

Tibial eminence fractures are relatively uncommon, usually involve children and adolescents but prevalence in young adults is increasing. The classification used is a Meyers and McKeever modified by Zaricznyj. Conservative treatment is recommended for type I fractures. Surgical treatment is indicated for fractures type II - III and IV. Such fractures can be treated by open reduction and internal fixation with screws, however performing fixation of these fractures with arthroscopic sutures, produces less morbidity, ensures stable fixation, even in comminuted fractures; and avoids the need of second procedures to remove material. The purpose of this Technical Note is to describe the surgical technique we have been using in the unit of Arthroscopy and Knee Surgery at Hospital de San José de Bogotá. We believe that this technique is reproducible, convenient and easy to perform. It can be done on all types of fractures and allows adequate reduction and stabilization thereof.

Key Words: Fracture, Tibial Eminence, Arthroscopy, Fixation.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas aisladas de las espinas tibiales son relativa­mente infrecuentes, con una incidencia de aproximada­mente 3 por 100.000/año.1 Esta fractura se produce nor­malmente en el paciente con esqueleto inmaduro, pero la prevalencia en los jóvenes adultos ha ido en aumento. Si­milar a las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), las fracturas de las espinas tibiales puede ocurrir por múl­tiples lesiones en deportes como: el esquí, el fútbol y acci­dentes de tránsito.2,3

Existen diversas clasificaciones siendo una de la más uti­lizada la de Meyers y McKeever, que más tarde fue mo­dificado por Zaricznyj.4,5 Las Tipo I son fracturas sin o con mínimo desplazamiento, las tipo II son parcialmente desplazadas o en “bisagra”, las tipo III son completamen­te desplazado sin contacto cortical, y las fracturas tipo IV son completamente desplazados y conminutas (Fig. 1). El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II con un desplazamiento mayor a 2 mm, así como las tipo III y IV. Otras indicaciones quirúrgicas incluyen un blo­queo mecánico con disminución del arco de movimiento. Sin un manejo adecuado se produce la pérdida de la fun­ción del LCA. En algunos casos se puede asociar una le­sión meniscal o fracturas del platillo tibial generalmente el medial.

Figura 1: Clasificación de las fracturas de las espinas tibiales según Meyers y McKeever, modificada por Zaricznyj.

El mecanismo de lesión, descrito a menudo, es una fuer­za en valgo y rotación externa, pudiendo también presen­tarse en traumas con hiperextensión o hiperflexión de ro­dilla. Como complicaciones se describen laxitud residual anteroposterior, que puede deberse a una pérdida de la re­ducción y fijación de la fractura, a una mayor altura de la espina tibial o a una lesión del LCA; se describen también pérdida de la extensión e inestabilidad.

Este tipo de fractura puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna,7,8 sin embargo, la reducción y fi­jación por vía artroscópica ha ganado popularidad, pro­duce menor morbilidad y consideramos que en lo posible debe ser la manera de realizarla. Varios métodos de trata­miento artroscópico se han descrito con relativamente al­tas tasas de éxito.2,3,9-13,15,17,20,21 Estas técnicas incluyen el uso de diversos dispositivos de fijación tales como alam­bres,14,21 tornillos,3,18 suturas,2,10,15,16,19 y anclajes de sutu­ra.11,20,22 A menudo se basan en un solo punto de fijación, logrando una adecuada tensión y estabilidad del Ligamen­to Cruzado Anterior. Sin embargo, hemos encontrado que avulsiones de las espinas tibiales frecuentemente son con­minutas o puede tener sólo un pequeño fragmento óseo que no permita su manipulación, por lo que la fijación con un tornillo no es posible en muchos casos. Además, la ma­yoría de otros métodos de fijación pueden ser técnicamen­te complicados y pueden resultar en mala reducción y/o fi­jación de la fractura.

En este artículo se describe la técnica quirúrgica que ve­nimos empleando en la unidad de Artroscopía y Cirugía de Rodilla del Hospital de San José de Bogotá. En esta técnica que es reproducible, se utilizan escasos materiales y el instrumental puede ser el convencional para una ar­troscopia de rodilla; es aplicable a todos los tipos de frac­turas y permite una adecuada reducción y estabilización de la misma.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El procedimiento comienza con una artroscopia diagnós­tica estándar para descartar que tengamos cualquier otra patología articular. Una vez confirmado nuestro diagnósti­co se procede a desplazar el fragmento óseo, de tal manera que nos permita realizar un desbridamiento adecuado del lecho de fractura de la espina tibial, el desbridamiento con shaver nos permite retirar cualquier coágulo de sangre o tejido fibroso que se interponga, para realizar nuestra ade­cuada reducción (Figs. 2 y 3). Los tejidos blandos como el cuerno anterior del menisco externo o el ligamento inter­meniscal, también pueden impedir la reducción y es po­sible que requieran ser manipulados para reducir el frag­mento óseo.

Aparte de los portales anteriores convencionales ante­rolateral y anteromedial, realizamos un portal adicional a través del tendón patelar (Transpatelar), que nos permi­te una visión directa y mejor manipulación del fragmento.  Una vez realizada la reducción de la fractura, la man­tenemos con la ayuda del gancho explorador. Utilizando una guía en “C” tipo Acufex para el Ligamento Cruzado Anterior (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) (Fig.4), la posicionamos sobre el fragmento óseo de la espina tibial y realizamos dos perfo­raciones con un Pin desde las caras anteromedial y antero­lateral de la tibia proximal, atravesando el lecho de fractu­ra y nuestro fragmento óseo; de modo que la salida a nivel articular sea a cada lado de la base del LCA (Figs. 5 y 6). Luego se realizan dos tuneles óseos con broca canulada de 4.5 mm, perforando sólo hasta el lecho de fractura y no al fragmento óseo (Fig. 7).

Figura 2: Exploración artroscópica e identificación de la fractura de la espina tibial.  

Figura 3: Elevación y separación del lecho de fractura para el adecuado desbridamiento.

Con la ayuda de una cánula curva de 2.7 mm de 45° (Acupass - Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) pasamos un alambre guía que nos sirve de asa de lado a lado a través del extremo distal del LCA (Figs. 8 y 9). Con ayuda de una Pinza recuperado­ra recuperamos esta asa del Acupass por el portal contra-lateral e introducimos una sutura no absorbible tipo Ul­trabraid (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) por el asa, que al traccionar queda sobre la base del LCA (Figs. 10, 11 y 12). Los extremos (cabos) de las suturas son recuperadas a través de nues­tros túneles óseos con la ayuda de un retractor tipo Hew-son (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Ando­ver, MA 01810) (Fig. 13), el mismo que va a atravesar el fragmento óseo a través de la perforación realizada con el pin, quedando la sutura de esta manera a través de la frac­tura (Figs. 14 a 17).

Repetimos el mismo procedimiento para tener dos sutu­ras en cada tunel o las que sean necesarias en el caso que la fractura sea conminuta.

Figura 4: Colocación de la guía en “C” tipo Acufex para realizar los túneles óseos.

Figura 5: A través de la guía y con un pin realizamos la perforación del túnel óseo.

Figura 6: Manteniendo la reducción realizamos la perforación del túnel con el pin atravesando el fragmento óseo.

Figura 7: Luego con una broca canulada de 4.5 mm perforamos el túnel solo hasta el foco de fractura.

Figura 8: Por el portal introducimos el Acupass y atravesamos la base del LCA.

Figura 9: Perforación con la cánula (Acupass) a nivel de la base del LCA de lado a lado.

Figura 10: Por el portal contralateral recuperamos el asa del Acupass y pasamos uno de los cabos de la sutura Ultrabraid.

Gráfico 11: Traccionamos el Acupass y logramos pasar la sutura Ultrabraid por la base del LCA.

Figura 12: Paso de la sutura ultrabraid y aseguramos cada cabo de la misma.       

Figura 13: Con la ayuda de un retractor de Hewson recuperamos las suturas a través de los túneles.           

                                                                          

Figura 14: Paso del Ultrabraid y recuperación de la misma con ayuda del retractor de Hewson.

Figura 15: Introducimos el retractor de Hewson por los túneles óseos y recupera­mos las suturas.

Figura 16: Introducimos el retractor de Hewson a través de la perforación del frag­mento de la espina tibial y recuperamos la sutura distalmente.

Bajo visualización artroscópica verificamos el adecuado paso de ambas suturas a través del fragmento óseo de es­pina tibial a ambos lados de la misma (Fig. 18). Realiza­mos la tracción de las mismas reduciendo de esta manera la fractura (Fig. 19) y confirmamos mediante visualización artroscópica la adecuada reducción de la fractura (Fig. 20). A través de la incisión anteromedial recuperamos ambas suturas (Fig. 21), con la rodilla en extensión y mantenien­do la tracción de las suturas procedemos a realizar la fija­ción de las mismas.

Con el punzón del sistema de anclaje Foot Print de 4.5 mm (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) realizamos una perforación sobre el aspecto anteromedial de la tibia (Fig. 22). Realizamos el paso de ambas suturas por el ojal del anclaje (Fig. 23), y manteniendo la tracción de las suturas procedemos a rea­lizar la fijación de las mismas colocando el anclaje Foot Print (Figs. 24 a 26). Comprobamos la adecuada estabili­dad del anclaje, cortamos los extremos de las suturas y pro­cedemos al cierre de las incisiones y portales (Fig. 27).

Se inmoviliza con un vendaje bultoso para el postopera­torio inmediato y la rehabilitación la iniciamos el mismo día del procedimiento teniendo en cuenta que la fijación es muy estable. Permitimos isométricos del cuadriceps, deambulación con dos muletas y descarga de peso según dolor. Retiramos la inmovilización al tercer día postope­ratorio permitiendo recuperar los arcos de movilidad de la rodilla rápidamente; de esta manera existirá muy poca atrofia muscular.

Figura 17: Traccionamos el retractor de Hewson y recuperamos la sutura por fuera del túnel óseo.

Figura 18: Se comprueba el adecuado paso de ambas suturas a nivel del frag­mento de espina tibial.

Figura 19: Se realiza la tracción de ambas suturas reduciendo la fractura.

Figura 20: Se evalúa la adecuada reducción de la fractura y la tensión del LCA.   

    

Figura 21: Recuperamos las suturas por la incisión anteromedial.

Figura 22: Con el punzón del Foot Print realizamos la perforación en la cara anteromedial
de la Tibia.
 

Figura 23: Pasamos ambas suturas Ultrabraid a través del anclaje Foot Print de 4.5 mm.

Figura 24: Traccionamos las suturas a través del anclaje.       

Figura 25: Colocamos el anclaje en el orificio realizado con el punzón.

Figura 26: Manteniendo la tracción de las suturas se realiza la fijación del anclaje.   

Figura 27: Comprobamos la estabilidad del anclaje y cortamos las suturas.

Figura 28: Materiales utilizados: 1. Acupass, 2. Retractor tipo Hewson, 3. Punzón,   

Figuras 29-30: Radiografías del Postoperatorio. 4. Sistema de anclaje Foot Print, 5. Broca canulada de 4.5 mm, 6. Sutura tipo Ultrabraid y 7. Guia Acufex para LCA.

 

CONCLUSIÓN

La presente nota técnica es una muestra de cómo estamos manejando las fracturas de las espinas tibiales en el hospital de San José, dando a conocer los pasos de nuestra téc­nica quirúrgica denominada RIHU, la cual es cómoda y reproducible. Mediante esta técnica estamos obteniendo buenos y excelentes resultados, logrando una rápida reha­bilitación y reincorporación a la actividad laboral y/o de­portiva. En la actualidad contamos con un número con­siderable de pacientes a los cuales les estamos realizando un seguimiento en el tiempo, para en un futuro publicar nuestros resultados.

 

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Dr. Gustavo Andrés Rincón Plata

Hospital de San José

Bogotá, Colombia

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