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Reconstrucción Artroscópica de Fracturas del Extremo Distal de Clavícula

ARTROSCOPIA | VOL. 25, N° 3: 110-114 | 2018
NOTA TÉCNICA


 

 

Reconstrucción Artroscópica de Fracturas del Extremo Distal de Clavícula

Pablo A. Narbona, Manuel I. Olmos, Javier S. Acosta, Marcio E. Bordón
Sanatorio Allende. Córdoba, Argentina.

RESUMEN
La fractura de clavícula representa 35 a 45 % de las fracturas de la cintura escapular, y de ellas el 15-25% comprometen el extremo distal de ella. El objetivo de esta publicación es describir nuestra técnica de reconstrucción artroscópica de las fracturas del extremo distal de clavícula con sistema AC TigthRope o sistema DogBone con sutura fibertape.
La reconstrucción y estabilización artroscópica de las fracturas inestables del extremo distal de la clavícula con sistema AC TigthRope o sistema Dogbone ambos con sutura FiberTape mas la estabilización del fragmento distal de la fractura mediante suturas transósea permite una fijación estable para la consolidación de la misma. La técnica descripta permite rápida recuperación funcional y el retorno a las actividades de la vida diaria.

Tipo de Trabajo: Técnica Quirúrgica
Nivel de Evidencia: V
Palabras Clave: Fracturas de Clavicula; DogBone; Extremo Diustal de Clavícula; AC TightRope

ABSTRACT
Fractures of the clavicle represent between 35 to 45% of all the fractures of the shoulder girdle, and 15 to 25% of these are of the distal clavicle. The purpose of this study is to describe our arthroscopic reconstruction technique of the distal clavicle using the AC Tightrope or DogBone Systems with fibertape.
The arthroscopic reconstruction and stabilization of ustable distal clavicle fractures with the AC TightRope or DogBone Systems both with Fibertape with stabilization of the unstable bone fragments with trans oseous sutures allow a stable fixation until it consolidates. The technique described allows a fast recovery and retour to the activities of daily living.

Type of Study: Surgical Technique
Level of Evidence: V
Keywords: Fractures of the Clavicle; DogBone; Distal Clavicle Fractures; AC TightRope


Pablo Narbona
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Recibido: 2 de julio de 2018. Aceptado: 3 de agosto de 2018


INTRODUCCIÓN


La fractura de clavícula representa 35 a 45% de las fracturas de la cintura escapular.1 Quince al 25% comprometen el extremo distal de la clavícula2,3 y aproximadamente el 25% de estas son inestables.2,4 Anatómicamente las fracturas del extremo distal de clavícula están asociadas a lesión de los ligamentos coracoclaviculares. Neer clasifica las fracturas del extremo distal de clavícula en tres tipos,5 siendo las tipo IIB de la clasificación de Neer las que tienen mayor riesgo de lesión de los ligamento coracoclaviculares. Las fracturas tipo II de la clasificación de Neer tienen 20 a 30% de pseudoartrosis si son tratadas mediante tratamiento conservador.6,7
Han sido descriptas diferentes técnicas quirúrgicas de reducción y osteosíntesis de este tipo de fracturas como la placa gancho, clavijas percutáneos cerclajes de alambre, placas bloqueadas y no bloqueadas de extremo distal de clavícula, reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares con diferentes materiales de suturas o con injertos tendinosos.8-27 Más recientemente la reducción y osteosíntesis asistida por artroscopia ha sido descripta.28-34
El objetivo de esta publicación es describir nuestra técnica de reconstrucción artroscópica de las fracturas del extremo distal de clavícula con sistema AC TigthRope o sistema DogBone con sutura fibertape (Arthrex inc. Naples Florida).

TÉCNICA QUIRÚRGICA


Con el paciente con bloqueo interescalénico y en posición de silla de playa con el brazo sin tracción en 10 a 20 grados de flexión y 20 a 30 grados de abducción, se introduce artroscopio por un portal posterior estándar y se realiza una artroscopia diagnostica en busca de lesiones asociadas. Se realiza un portal antero-inferior justo por encima del tendón del subescapular levemente más lateral de lo convencional con técnica de afuera-adentro y con dirección a la base de la coracoides, se realiza la colocación de cánula de 8,25 mm. Se realiza la apertura del intervalo de los rotador con shaver y electro bisturí artroscópico hasta la visualización de la punta y la base de la coracoides. Luego realizamos un nuevo portal percutáneo anterosuperolateral con técnica de afuera adentro y lo establecemos como nuevo portal de visión. Completamos la exposición de la base de la coracoides en la unión con la cara anterior del omoplato (fig. 1A) Se introduce el compás guía para AC TightRope o sistema DogBone por el portal antero inferior y se lo posiciona centrado en la coracoides a nivel de la unión de la base de la coracoides con la cara anterior del omoplato en 70 a 90 grados de angulación (fig. 1B). Se realiza un abordaje longitudinal de 2 a 3 cm a nivel del foco de fractura, se limpia foco de fractura, se reseca tejido interpuesto y se realiza la reducción de la fractura y fijación transitoria con clavijas de 1,6 mm, se controla reducción por radioscopia (fig. 2). La guía del compas es posicionada entre 25 y 30 mm medial a la articulación acromioclavicular y centrada en la clavícula para evitar lesionar la cortical anterior o posterior. Se realiza la perforación de la clavícula y la coracoides con drill pin canulado de 3 mm atravesando 4 corticales para pasar a través de la clavícula y coracoides visualizando posicionamiento por radioscopia, y control por artroscopia de la salida del drill pin en la base de la coracoides, se retira el pin del drill canulado y se introduce un alambre de nitinol que se recupera por el portal antero inferior (fig 3). Se retira el drill canulado dejando el alambre de nitinol. Si vamos a utilizar sistema AC TightRope debemos desmontar ambos botones del FiberWire y montar dos suturas FiberTape en el botón longitudinal para pasar a través del túnel coracoideo y clavicular solo los cuatro extremos suturas. Se montan los 4 extremos de las suturas FiberTape del implante subcoracoideo en el alambre de nitinol y se realiza el pasaje del mismo de distal a proximal (fig. 4). Bajo visión artroscópica directa se comprueba el pasaje y posicionamiento del botón subcoracoideo (fig. 5). Se realiza la reducción de la fractura aplicando presión inferior sobre el fragmento proximal de la fractura y contrapresión superior desde el codo para ayudar a reducir la fractura. Una vez reducida la fractura bajo control radioscópico se completa la fijación del botón clavicular del sistema AC TightRope o DogBone y con sutura FiberTape transósea se incorpora el fragmento distal de la fractura a la reconstrucción (fig. 6).
En la figura 7 podemos comparar la radiografías preoperatoria con el resultado definitivo de la reconstrucción artroscopia.


Figura 1: Guía de posicionamiento AC TightRope Subcoracoidea en la unión de la Base de la coracoides con la cara anterior del omoplato.


Figura 2:
Abordaje longitudinal de 2-3 cm a nivel del foco de fractura. Se realiza reducción de la fractura y fijación transitoria con clavijas de 1,6 mm.Abordaje longitudinal de 2-3 cm a nivel del foco de fractura. Se realiza reducción de la fractura y fijación transitoria con clavijas de 1,6 mm.


Figura 3:
Control Radioscópico de drill canulado


Figura 4:
Pasaje de Nitinol y Suturas FiberTape pasaje del implante Subcoracoideo de distal a proximal.


Figura 5:
Posicionamiento del botón subcoracoideo.


Figura 6:
Fijación botón clavicular y sutura transosea del extremo distal de la fractura.


Figura 7:
Resultado Final comparativo Rx Pre operatoria y Postoperatorio.

DISCUSIÓN


La reconstrucción artroscópica de la fractura del extremo distal de clavícula con sistema AC TightRope o DogBone, ambos con sutura FiberTape mas estabilización con suturas con técnica transósea interfragmentarias, aporta suficiente estabilidad en el foco de fractura para permitirá la consolidación de la fractura.
Una de las principales ventajas de la reconstrucción artroscópica de las fracturas inestable del extremo distal de clavícula sobre el tratamiento abierto es que la reconstrucción artroscópica permite el tratamiento de posibles lesiones asociadas que se podrían encontrar durante la artroscopia diagnóstica.
Debido a los malos resultados en el tratamiento no quirúrgico de las fracturas inestables del extremo distal de clavícula y el alto índice de retardo de consolidación o pseudoartrosis, se recomienda el tratamiento quirúrgico para estabilizar este tipo de lesiones.5,6,10-19,21,22,29-32 Existe poca evidencia bibliográfica que demuestra la estabilización con sistema de botones para el tratamiento de las fracturas del extremo distal de clavicula.29-34 Dentro de las principales ventajas de la técnica de reconstrucción artroscópica que proponemos para el tratamiento de este tipo de fracturas es que además de su naturaleza mínimamente invasiva, no invade la articulación acromioclavicular, permite identificar y tratar patología asociada intraarticular glenohumeral, y que el implantes utilizado en los sistemas de botones son de bajo perfil por lo cual no requieren remoción del implante.
Pujol y col.34 describieron una técnica similar de reconstrucción de fracturas del extremo distal de clavícula asistida por artroscopia. Ellos describen retardo de consolidación o pseudoartrosis en cuatro pacientes tratado con su técnica; esto puede deberse a que su técnica carece de fijación adicional anteroposterior o latero medial del fragmento distal de la fractura.
En contraposición con Robinson y col.36 opinamos que la preparación y exposición de la base de la coracoides por artroscopia ofrece mejor visualización de la misma para realizar los túneles transóseos que la técnica a cielo abierto.

CONCLUSIÓN


La reconstrucción y estabilización artroscópica de las fracturas inestables del extremo distal de la clavícula con sistema AC TigthRope o sistema Dogbone ambos con sutura FiberTape mas la estabilización del fragmento distal de la fractura mediante suturas transósea permite una fijación estable para la consolidación de la misma.
La técnica descripta permite rápida recuperación funcional y el retorno a las actividades de la vida diaria.


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