Microfractura para el Tratamiento de Defectos Condrales de Cadera: Evaluación Clínica a los 3 Años Postoperatorios Trabajo a Miembro Titular

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 2: 52-55 | 2019

Artículo original


Microfractura para el Tratamiento de Defectos Condrales de Cadera: Evaluación Clínica a los 3 Años Postoperatorios
Trabajo a Miembro Titular

Agustín Catan,1 Leonel Pérez Alamino,1 Tomas Vilaseca,1 Martín Carboni,1
Jorge Eduardo Guiñazú,1 Gabriel Nazur,1 Jorge Chahla2
1Hospital Británico de Buenos Aires. C.A.B.A., Argentina.
2Cedars-Sinai Kerlan Jobe Institute. California, U.S.A.

 


RESUMEN
Objetivo: El propósito de este estudio fue evaluar los resultados de las microfracturas en el tratamiento de las lesiones condales de cadera tras 3 años de seguimiento.
Método: Los datos para este estudio fueron obtenidos de los pacientes operados en nuestro centro durante el periodo de Enero 2008 y Enero 2014. Catorce pacientes cumplieron los criterios de inclusion y fueron incluidos en el estudio. Estos fueron evaluados preoperatoriamente, y luego a los 6, 12 y 36 meses postoperatorios con la escala visual análoga, el mHHS y la satisfacción postoperatoria fue evaluada con la pregunta “que tan satisfecho quedó usted con la cirugía?”
Resultados: La mejora de la escala visual análoga a los 3 años fue de 2,33 y el mHHS se elevó 15,5 pts. La satisfacción del paciente fue de 7,8 a los 3 años. La mejora más significativa se logró a los 6 meses postoperatorios.
Conclusión: Nuestro estudio avala a las microfracturas como una herramienta terapéutica valida para el tratamiento de las lesiones condrales en la cadera. Los resultados apoyan a esta técnica para alivio del dolor, igualmente nosotros pensamos que el tratamiento de las deformidades tipo CAM y PINCER son necesarias para retrasar los cambios de generativos en la cadera. Más estudios son necesarios para indicaciones y protocolos de rehabilitación mas precisos para la mejoría de los pacientes.

Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de evidencia: IV
Palabras clave: Artroscopia; Lesión Condral; Microfracturas; Cadera

ABSTRACT
Objectives: The purpouse of this study was to evaluate the results of microfracture in the hip as a treatment for chondral lesions after 3 years of follow up.
Methods: Data for this study was collected from patients operated in our center during the period between January 2008 to January 2014. Fourteen patients met the selection criteria and were included in this study. Patients were assessed pre and postoperatively at 6 months, 1 year and 3 years with de visual analog scale, the mHHS and satisfaction was measured asking “how satisfied are you with the results of the surgery?”.
Results: The score improvement from preoperatively from 3 years postoperatively was 2,33 at the visual analog scale and 15,8 at the mHHS. Satisfaction of the patient was 7,8 after 3 years postoperatively. the best improvement was noted in the first 6 months after surgery.
Conclusion: Our study supports microfracture as a valid therapeutic tool to treat chondral defects in the hip. Results support this technique to alleviate pain in this kind of lesions, however we think that treatment of the CAM and Pincer deformities is necessary to delay osteoarthritis changes in the hip. More research is needed to explore what indications and postoperative rehabilitation result in the best outcomes for patients.

Type of study: Case series
Level of evidence: IV
Key words: Arthroscopy; Condral Injury; Microfractures; Hip

 


Agustín Catan
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Recibido: Enero 2019. Aceptado: Abril 2019.


INTRODUCCIÓN
El síndrome de fricción femoroacetabular (SFFA) es una patología de la cadera que se caracteriza por el contacto anómalo entre el borde acetabular y una interface cabeza-cuello femoral.1,2 La libre evolución del SFFA llevaría a un desgaste precoz de la articulación y la aparición de artrosis temprana debido al daño que se produce en el cartílago, sobre todo en la variante CAM donde se produce la delaminación del mismo debido a las fuerzas de fricción.1,3 Esta lesión característicamente se produce en la porción anterolateral del acetábulo, donde se produce la fricción en esta patología (figs. 1 y 2).4

Figuras 1 y 2: Cartílago delaminado e inestable, lesión tipo IV.

Las lesiones de cartílago representan un desafío para los ortopedistas debido a que se presentan generalmente en pacientes jóvenes deportistas. Muchas técnicas han sido desarrolladas para el tratamiento de las mismas. Sin embargo, las microfracturas5,6 han sido una de las más utilizadas para el tratamiento de defectos condrales pequeños contenidos. Utilizadas para el tratamiento de las lesiones condrales en la rodilla, las micofracturas, han sido extrapoladas para el tratamiento de esta patología en la cadera.7-9 Por medio de perforaciones del hueso subcondral, se busca reclutar células mesenquimáticas pluripotenciales de la medula ósea, las cuales se diferencian en fibrocondrocitos y producirían una capa de fibrocartilago para reparar la lesión cartilaginosa.5,10,11
Basados en los buenos resultados publicados en la bibliografía, las microfractuas han sido adoptadas como el tratamiento de elección para las lesiones osteocondrales de la cadera.12-17 Dentro de la bibliografía nacional encontramos un trabajo que reporta buenos resultados a 4 años de seguimiento.18 El propósito de este estudio fue evaluar nuestros resultados clínicos en pacientes tratados con microfracturas por lesiones condrales tras 3 años.

MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio es un estudio retrospectivo llevado a cabo con datos obtenidos de los pacientes operados de artroscopia de cadera con diagnóstico de SFFA, entre enero de 2008 y enero de 2014. De todos los pacientes operados en ese período se incluyeron solo aquellos pacientes que presentaban lesiones de cartílago grado 4 de Outerbridge (figs. 3 y 4), a los cuales además de la corrección de las deformidades causantes de la patología y estabilización o debridamiento del labrum, se les realizó microfracturas como tratamiento de las lesiones y contaban con seguimiento de 3 años como mínimo. Se excluyeron de la muestra aquellos pacientes con condiciones previas como Legg-Calves-Perthes, necrosis avascular y cirugías previas. La muestra quedo conformada por 14 pacientes (8 hombres y 6 mujeres), con una edad y un seguimiento promedio de 34,2 años (rango: 26-44 años) y 51,2 meses (rango: 36 -72 meses) respectivamente.



Figuras 3 y 4: Lesión cartílago tipo IV.

Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente con una escala visual análoga del dolor de 0 a 10 (10 el peor dolor) y el Harris Hip Score modificado (mHHS). Los pacientes fueron nuevamente evaluados mediante escala visual análoga, Harris Hip Score modificado y la satisfacción con la cirugía fue evaluado midiendo la puntuación obtenida a la siguiente pregunta, “¿qué tan satisfecho esta con su cirugía?” (1 = nada satisfecho, 10 = no podría ser mejor), a los 6 meses, 1 años y 3 años de la cirugía.

Técnica quirúrgica
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (T.V.). Las cirugías se realizaron con el paciente en decúbito dorsal en mesa de tracción y con poste central. De rutina se realizaron un portal medio-anterior y uno anterior.19,20
En primer lugar, se realizó una capsulotomía amplia y una inspección de rutina del compartimiento central, en busca de posibles lesiones de labrum, cartílago acetabular, el cartílago de la cabeza femoral o del ligamento redondo.19,20
Los desgarros del labrum degenerativos y periféricos (estables) fueron debridados con radiofrecuencia y shaver. Por otro lado, todas las lesiones inestables fueron reparadas con el uso anclajes.21
En cuanto a los defectos condrales, fueron categorizados según la clasificación de Outerbridge. Las lesiones tipo 4 se trataron con microfracturas de 4 mm de profundidad y a una distancia de 4 mm entre ellas, utilizando chondropic (Athrex USA).22-24 En los pacientes en los cuales presentaban una sobrecobertura acetabular (Pincer), se realizó una acetabuloplastía controlada mediante visualización directa y en algunos casos con radioscopia.19,25
Después de finalizar el trabajo en el compartimiento central, la tracción fue liberado para poder evaluar la unión del cuello femoral. Esto fue facilitado por una ampliación de la capsulotomía previa. En los casos de lesión tipo CAM, se realizó una osteocondroplastía femoral con shaver y burr, controlándola mediante radioscopia. Además, la adecuada resección ósea se verificó moviendo la cadera a 90 grados de flexión y con 30 a 40 grados de rotación interna para observar la presencia de algún tipo de choque residual.25
Después de la cirugía, a todos los pacientes con se les indicó descarga del miembro operado por tres semanas. Luego de la tercer semana todos los pacientes comenzaron a realizar kinesiología, realizando una primera etapa haciendo hincapié en recuperar el rango de movilidad de la cadera y luego en una segunda etapa realizar ejercicios de fortalecimiento muscular.25

RESULTADOS

Los resultados prequirúrgicos obtenidos en el mHHS fueron de 62,1 y de 5,43 en cuanto a la escala visual análoga. Se obtuvieron los resultados a los 6 meses, 1 y 3 años postoperatorios (Tabla 1). La mejoría en cuanto a la escala visual análoga fue de 2,33 puntos y del mHHS 15,8 entre el prequirúrgico y los 3 años. La satisfacción de los pacientes a los 3 años fue de 7,8. Un paciente requirió un segundo procedimiento (reemplazo total de cadera), a los 8 meses luego de la cirugía y el mismo presentaba signos evidentes de enfermedad articular degenerativa severa en la cadera.

Tabla 1: Resultados obtenidos en los controles pre y postoperatorios a lo largo del seguimiento.

  Preop. 6 meses  1 año 3 años
mHHS 62,1 75,5 77,3 77,9
EVA 5,43 3,2 3,35 3,1


En esta serie de pacientes, se encontraron 3 complicaciones postoperatorias, siendo la más común la neuropraxia del nervio pudendo, la cual se presentó en dos pacientes, en los cuales su recuperación fue completa en un promedio de 6 semanas luego de la cirugía. El paciente restante presento una ulcera a nivel de la cara anterior del tobillo, la cual se resolvió a las cuatro semanas. Ambas complicaciones fueron producto de la tracción.

DISCUSIÓN

El desarrollo de las microfracturas como técnica quirúrgica comenzó en la década del 80 en la rodilla como un tratamiento costo-efectivo.26 Estudios recientes han demostrado que los índices de mejoría clínica más altos se ven al año del tratamiento, pero continuarían hasta el segundo año inclusive.7,20 Steadman público que 19 de 25 deportistas de la NFL lograron volver a su deporte profesional tras microfracturas luego de 10 meses.9 Recientemente, otro estudio reportó que de 20 esquiadores a los que se les realizó microfracturas, 19 retomaron su nivel competitivo a los 13.4 meses pop.27
Los buenos resultados en el tratamiento de la rodilla han llevado a aplicar los mismos principios para el tratamiento de las caderas. Mediante evaluación artroscópica Philippon encontró que luego de 20 meses de evolución, 9 pacientes a los que se le realizaron microfracturas en la cadera tenían el 91% de la lesión cubierta.27 Karthikeyan evaluó artroscópicamente a 20 pacientes tras 17 meses de haber recibido microfracturas y en 19 de ellos se observó 96% de cobertura del defecto.14 Byrd y Jones también publicaron una mejora de 20 puntos en el mHHS en 58 pacientes tratados con microfracturas por lesiones condales grado IV.27
Otro estudio reciente publicado por Gobbi analizo los resultados de las microfracturas a largo plazo en 61 atletas por lesiones condrales de espesor completo. Los resultados mejoraban significativamente a los 2 años postoperatorios pero descendían gradualmente a largo plazo,28 aun así los resultados luego de 15 años de seguimiento seguían siendo positivos. Más estudios son necesarios para evaluar a largo plazo el resultado de esta técnica.
Según nuestra experiencia los bueno resultados a corto plazo son positivos, con una mejoría significativa dentro de los primeros 6 meses postoperatorios. En nuestra muestra observamos un descenso de la curva de mejoría ya al año de control y un estancamiento por los siguientes dos años. Esto nos hace pensar en las micro fracturas como un procedimiento valido para el tratamiento de las lesiones condrales en la cadera a corto y mediano plazo.
Consideramos que las limitaciones del estudio son la marcada heterogeneidad de la muestra, la falta de discriminación de los pacientes en base al tamaño de lesión.
Como fortaleza encontramos que todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano y el tiempo postoperatorio en el que se realizó el control.

CONCLUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que las microfracturas son una opción terapéutica válida para el tratamiento de las lesiones condrales de cadera. En el corto plazo, presenta buenos resultados postoperatorios en pacientes correctamente indicados. Teniendo en cuenta que esta técnica no modifica las causas del deterioro progresivo de la articulación, creemos que junto con el tratamiento de las deformidades tipo CAM y Pincer se podría retrasar de forma significativa. No obstante, faltan estudios todavía para poder afirmar que esta técnica otorga resultados positivos en el largo plazo.

 


 

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