Seguimiento Clínico de la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior con Tenodesis Extraarticular Lateral

ARTROSCOPIA | VOL. 25, N° 3: 87-91 | 2018
ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMEN
Introducción: La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones más frecuentes de la rodilla. La persistencia de inestabilidad rotacional residual después de una reconstrucción del LCA, ha llevado a cirujanos de rodilla a realizar procedimientos adicionales para mejorar dicha estabilidad como lo es la tenodesis extraarticular lateral.
Objetivo: Describir resultados clínicos de estabilidad rotacional en la reconstrucción del LCA junto con la tenodesis extraarticular lateral en pacientes con inestabilidad anterolateral intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de San José, además conocer y extrapolar nuestra experiencia a nivel nacional.
Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo se incluyeron pacientes con inestabilidad anterolateral de rodilla identificados con prueba de pivot shift grado II o III, intervenidos quirúrgicamente para reconstrucción de LCA más tenodesis extraarticular lateral en el Hospital de San José, durante el periodo comprendido entre enero de 2014 y junio de 2016.
Resultados: Se identificaron un total de 30 pacientes a los cuales se les realizó reconstrucción del LCA más tenodesis extraarticular lateral. El resultado clínico de los pacientes, evaluado con la escala IKDC (Comité Internacional de Documentación sobre la Rodilla), evidenció un 60% de resultados normales, 33% de resultados casi normales y 7% de resultados anormales. La estabilidad rotacional postquirúrgica se logró en el 100% de los pacientes con la prueba de pivot shift sin importar el resultado de IKDC.
Conclusiones: La reconstrucción del LCA más tenodesis extraarticular lateral como técnica de recuperación de la función en pacientes con inestabilidad anterolateral grado II o III, es reproducible y segura para mejorar la inestabilidad rotacional de la rodilla.

Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de evidencia: IV
Palabras claves: Rodilla; Ligamento Cruzado Anterior; Tenodesis

ABSTRACT
Introduction: The rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) is one of the most frequent injuries of the knee. The persistence of residual rotational instability after an ACL reconstruction has led knee surgeons to perform additional procedures to improve tension stability such as extra-articular lateral tenodesis.
Objective: To describe the clinical results of rotational stability in the reconstruction of the ACL along with the extra-articular lateral tenodesis in patients with anterolateral instability surgically operated in the Hospital of San José.
Methodology: A descriptive study was carried out with patients with anterolateral knee instability identified with pivot shift grade II or III, who underwent surgery for reconstruction of ACL plus extra-articular lateral tenodesis at the Hospital of San José during the period between January 2014 and June 2016.
Results: A total of 30 patients were identified who underwent LCA reconstruction plus extra-articular lateral tenodesis. The clinical outcome of the patients, evaluated with IKDC (International Knee Documentation Committee), evidence of 60% of normal results, 33% of almost normal results and 7% of abnormal results. Post-surgical rotational stability was achieved in 100% of the patients with the pivot shift test regardless of the IKDC result.
Conclusions: The reconstruction of the LCA plus lateral extraarticular tenodesis as a technique of recovery of function in patients with anterolateral instability grade II or III with absence of associated lesions is a reproducible technique. This approach would improve rotational stability of the knee, recover function and the perception of a return close or equal to the activities prior to injury, however, it is necessary to perform comparative studies with the largest follow-up to assess the presence of early osteoarthrosis and determine residual instability.

Type study: Case series
Level of evidence: IV
Key words: Knee; Anterior Cruciate Ligament; Tenodesis

Gustavo Rincón Plata
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Recibido: 22 de junio de 2018. Aceptado: 3 de julio de 2018

INTRODUCCIÓN

La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones más frecuentes de la rodilla, que se presenta usualmente en pacientes jóvenes especialmente durante actividades deportivas.^1,2 En los Estados Unidos de América, la prevalencia anual de ruptura del ligamento en la población general está estimada entre 36.9 y 60.9 por 100.000 personas-año.³ Se estima que al año se realizan más o menos 250.000 reconstrucciones del LCA en ese país.^3,4 El aumento en las mujeres es cada vez mayor debido a razones de orden anatómico, biomecánico, de orden endocrinológico, y debido al incremento en su participación en actividades deportivas, siendo entre 2 a 8 veces más frecuentes que en los hombres.^5,6
La ruptura de las fibras del LCA, alteran profundamente no solamente la estabilidad de la articulación si no también su cinemática. Permitiendo la traslación anterior de la tibia y la pérdida del control rotacional. La consecuencia de esto es limitación para la realización de actividades deportivas actividades de la vida diaria.^7,8
El ligamento cruzado anterior es el estabilizador anterior primario de la tibia sobre el fémur y también juega un rol fundamental en la estabilidad rotacional. La presencia de inestabilidad anterolateral genera en el tiempo lesiones del cartílago articular y lesiones meniscales lo que necesariamente conduce a fenómenos de osteoartotrosis entre el 60 y 100% de los casos.⁸ Hay un 26% de rodillas con reconstrucción del LCA que pueden desarrollar artrosis y cuya causa probable podría ser secundaria a la contusión osteocartilaginosa que se presenta en el momento del trauma.^9,10
Las principales causas de falla de la reconstrucción del LCA es la ubicación no anatómica de los túneles femoral y tibial,2 las biológicas y las rerupturas traumaticas. Una causa también relevante es la no corrección de otras inestabilidades asociadas.^2,11 A pesar de lograr un adecuado posicionamiento de los túneles junto con la fijación estable del injerto, puede ocurrir que persista inestabilidad rotacional, su insuficiencia se puede restablecer a través de una tenodesis extra articular lateral utilizando para ello la banda iliotibial.^11-14
En nuestra escuela, la indicación para realizar la reconstrucción del ligamento anterolateral con tenodésis extrarticular lateral es la inestabilidad anterolateral que exprese un pivot shift grado II o III,15 pacientes hiperlaxos o pacientes que practican deportes donde se hacen desaceleraciones bruscas y cambios de dirección.
La persistencia de la inestabilidad rotacional residual después de una reconstrucción del LCA, ha llevado a que algunos cirujanos de rodilla se enfoquen en la realización de procedimientos adicionales para mejorar dicha estabilidad. La literatura reporta diferentes frecuencias de inestabilidad, Zaffagnini et al., en su estudio publicado en 2008 reporta una prevalencia de inestabilidad rotacional medida por la prueba de pivot shift residual hasta un 5.7% con esta técnica, y Trichini et al, reportó una prevalencia de pivot shift residual hasta un 20,6.¹⁶
El objetivo de nuestro estudio es describir los resultados clínicos basados en estabilidad rotacional de la reconstrucción del LCA junto con la tenodesis extraarticular lateral en pacientes con inestabilidad anterolateral intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de San José y dar a conocer a la población médica los resultados obtenidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de San José previo al inicio del mismo. Se incluyeron pacientes con inestabilidad anterolateral de rodilla identificada con una prueba de pivot shift grado II o III, intervenidos quirúrgicamente para reconstrucción de LCA más tenodesis extraarticular lateral en el Hospital de San José, durante el periodo comprendido entre enero de 2014 y junio de 2016. Se excluyeron pacientes con inestabilidad multiligamentaria, lesiones del ligamento cruzado posterior, fracturas asociadas, síndrome doloroso regional complejo y revisiones de reconstrucción de LCA. Se realizó la técnica de Lemarie con la banda iliotibial, procedimiento descrito desde 1967¹⁷ con la modificación descrita por Christel y Dijan¹⁸ que simplifica la técnica, tomando una porción de la banda iliotibial de 75 mm de longitud y de 12 mm de ancho, proximal a nivel del fémur, sin realizar desinserción de la banda en el tubérculo de Gerdy. La porción proximal es insertada en un punto isométrico en el fémur, reproduciendo el punto F9 descrito por Krackow, sin pasar el injerto por debajo del ligamento colateral lateral.¹⁸
A todos los pacientes, después de la intervención, se les valoró estabilidad realizando la prueba clínica de pivot shift a los 18 meses postoperatorio. En el mismo tiempo se determinó la percepción de capacidad funcional de la rodilla por parte del paciente aplicando la escala funcional IKDC (International Knee Documentation Committee) validad al español colombiano.¹⁹ Esta prueba hace referencia a los resultados clínicos de los pacientes llevados a reconstrucción de LCA en donde se evalúan 3 características: evaluación subjetiva, síntomas y evaluación funcional. Los resultados se califican como normal (> 90%), casi normal (89–76%), anormal (75–50%) y severamente anormal (< 50%).¹⁹ El examen físico y la reconstrucción fueron realizados por dos cirujanos de rodilla con aproximadamente un promedio de 30 años de experiencia.
Los datos fueron obtenidos a partir de la información consignada en la historia clínica y la evaluación postquirúrgica de cada paciente.. La base de datos se realizó en Excel y el análisis en Stata ¹³. Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias y las cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión.

RESULTADOS

Características generales
Durante el periodo comprendido entre enero de 2014 y junio de 2016 se identificaron un total de 42 pacientes a los cuales se les realizó reconstrucción del LCA más tenodesis extraarticular lateral, pero cumplieron criterios de selección 30 pacientes (graf 1).
La edad al momento de la cirugía osciló entre 14 y 49 años. El 56,6% de los pacientes se encontraban entre 20 y 40 años. El 83,3% de los pacientes fueron hombres. El 100% de los pacientes presentaban inestabilidad rotacional prequirúrgica con un pivot shift II o III (Tabla 1).


Gráfico 1: Flujograma de selección de participantes.

Durante el procedimiento quirúrgico se identificaron lesiones asociadas condrales en el 16,6% de los pacientes siendo la más frecuente la lesión del cóndilo femoral interno en un 13,3%. También se identificaron lesiones meniscales asociadas en un 66,6% de los pacientes siendo la lesión más frecuente a nivel del cuerpo del menisco interno en un 23,3% (Tabla 1).
Con respecto a la fijación del injerto, a nivel femoral se realizó, en un mayor porcentaje, la fijación con botón cortical (76,3%) y a nivel tibial la fijación más frecuente fue con tornillo de interferencia de titanio en un 70% (Tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas y clínicas


El resultado clínico de los pacientes, evaluado con la escala IKDC, evidenció un 60% de resultados normales, 33% de resultados casi normales y 7% de resultados anormales. La estabilidad rotacional postquirúrgica se logró en el 100% de los pacientes con la prueba de pivot shift sin importar el resultado de IKDC (Tabla 2).

Tabla 2: Comparación de resultados


La complicación encontrada en dos pacientes fue la rigidez articular con un 7%, dentro de los cuales un paciente masculino de 39 años y un paciente femenino de 49 años con pivot shift prequirúrgico grado III y lesión meniscal asociada.
El 60% de las lesiones meniscales se encontraron intraquirúrgicamente en pacientes con pivot shift prequirúrgico grado II y el 80% de las lesiones condrales se encontraron en pacientes con pivot shift grado III, lo cual puede corresponder a un aumento de la intensidad del trauma (Tabla 3).

Tabla 3: Lesiones intraquirúrgicas

DISCUSIÓN

En la actualidad la reconstrucción del LCA asistido por artroscopia es el standart de oro para la reconstrucción del LCA con una tasa de complicaciones muy bajas. Las tenodésis extrarticular se practicó teniendo 2 puntos de anclajes, uno manteniendo la inserción de la banda iliotibial en el tubérculo de Gerdy y otro en el punto F9 del fémur como lo describió Kracow^21-22 lo que nos permite una tensión isométrica de la bandeleta.
En la revisión de la literatura descrita por Dodds¹⁹ reportan adecuados resultados en 80 a 90% de los pacientes a los que se les realizó reconstrucción del LCA y tenodésis extrarticular lateral. Estudios realizados con deportistas de alto rendimiento con seguimientos de 11 años, demostraron resultados satisfactorios en un 90.7% en la escala IKDC sin presentar cambios de artrosis comparados con pacientes a los cuales no se les realizó tenodesis.²⁰
Así mismo, existen estudios comparando las reconstrucciones de un solo haz en posición anatómica más tenodesis extrarticular lateral con reconstrucciones con doble haz. Zaffagnini y col., concluye que los procedimientos con un solo haz más tenodesis, controlan mejor el varo y valgo en extensión de la rodilla y las rotaciones a 90 grados de flexión de la rodilla; sin embrago, el doble haz tiene mejores resultados para el control de la prueba del pivot shift.²⁰ Otro estudio refiere mejores resultados en el control rotacional de la rodilla en especial a 30 grados de flexión,²⁸ concluyendo que la tenodesis es un procedimiento sencillo que puede ayudar al control de la inestabilidad en reconstrucciones de un solo haz del LCA.
Los resultados obtenidos en nuestro trabajo son concordantes con lo descrito recientemente en la literatura, donde se reporta una mejoría significativa de la estabilidad de la rodilla llegando a valores de pivot shift postoperatorios de grado 0 en el 84.1% de los pacientes, grado I en el 12.9% y grado II en el 3%.¹⁶ En nuestro estudio todos los pacientes tuvieron mejoría de la estabilidad rotacional de la rodilla con ausencia de pivote al examen físico, siendo estos resultados mejores que lo reportado en la literatura, probablemente debido a las características de la totalidad de la población.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas para la realización de reconstrucción de LCA con tenodésis extraarticular lateral, de las cuales las más utilizadas son la toma del injerto de fascia lata o del tendón del gracilis. En un estudio de casos y controles publicado recientemente donde se comparan las complicaciones postoperatorias con estas dos técnicas, se observó que no existen riesgos adicionales de complicaciones realizando cualquiera de las dos técnicas, sin embargo dentro de las causas de cirugía de revisión se encontró una mayor incidencia en pacientes con técnica de fascia lata con respecto a la técnica con gracilis (31.7% vs 7.3%) principalmente por rigidez articular.²¹ En nuestro estudio, la técnica usada en todos los pacientes para la tenodesis extraarticular fue con bandeleta iliotibial y en nuestros resultados encontramos dos pacientes con rigidez articular postoperatoria, que fueron llevados a movilización articular bajo anestesia y artrolisis, complicación descrita en diferentes estudios donde se realiza con más frecuencia la reconstrucción con fascia lata;²¹ sin embargo, no se puede concluir si realizar una tenodesis aumente el riesgo de artrofibrosis o rigidez articular de la rodilla debido a que nuestro estudio no evalúa riesgo y la cantidad de la muestra es insuficiente. Dentro de las causas de las complicaciones encontradas podemos inferir que la falta de una rehabilitación temprana conlleva a una rigidez articular y a requerimientos de procedimientos quirúrgicos adicionales. En nuestro país algunos pacientes tienen dificultad para el acceso rápido a una rehabilitación adecuada y enfocada a la reconstrucción del LCA.
Los resultados de la valoración de la escala funcional IKDC mostraron que los pacientes a los cuales se le realizó tenodesis extraarticular con la técnica modificada de Lemarie, tuvieron una recuperación de la función cercana e incluso igual en algunos casos a la lesión previa de la rodilla.
Existen múltiples estudios en donde refieren que clínicamente hay una restricción excesiva del compartimiento lateral de la rodilla que puede conducir a una osteoartrosis prematura,16 sin embargo, también existen artículos con seguimientos a largo plazo en los cuales no hay una diferencia significativa de cambios artrósicos realizando reconstrucción de LCA más tenodésis extraarticular lateral comparado con la reconstrucción de LCA aislada.²² El trabajo de Yamaguchi et al., encontró que el 71% de los pacientes a quienes se les realizó reconstrucción de LCA más tenodesis extraarticular lateral desarrollaron osteoartrosis moderada o grave a 24 años de seguimiento, comparado con el 16% del grupo de reconstrucción de LCA aislado, lo cual se debe al aumento de la constricción lateral de la rodilla dado por la tenodesis extraarticular lateral.²³ En ese estudio no evaluaron otras lesiones asociadas, sabiendo que la reconstrucción aislada del LCA no cambia el curso natural de la osteoartrosis, pero si disminuye la posibilidad de presentar lesiones asociadas como lesiones meniscales y lesiones condrales, conllevando a un acelerado desgaste articular.²³ El grupo a favor de la tenodesis extraarticular lateral consideran como ventaja una reducción de la inestabilidad rotacional, llevando esto a una protección del injerto durante las fases de ligamentización.¹⁶

CONCLUSIÓN

El presente es un trabajo netamente descriptivo con un tamaño de población pequeño, pero con características homogéneas y con una valoración tanto clínica y objetiva con una escala funcional validada en nuestro idioma, permitiendo ser la base para seguimientos a mayor tiempo con la posibilidad de inclusión de más pacientes y realización de futuros trabajos comparativos.
Consideramos que la reconstrucción del LCA más tenodesis extraarticular lateral como técnica de recuperación de la función en pacientes con inestabilidad anterolateral grado II o III con ausencia de lesiones asociadas es una técnica reproducible. Este abordaje permitiría mejorar la estabilidad rotacional de la rodilla, recuperar la función y la percepción de retorno cercano o igual a las actividades previas a su lesión, sin embargo, es necesario realizar estudios comparativos con mayor seguimiento para evaluar la presencia de osteoartrosis temprana y determinar inestabilidades residuales.

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