Osteomielitis por Mucorales (OMM) Asociada a Artroscopía de Reparación de Ligamento Cruzado Anterior: Investigación Epidemiológica y Recomendaciones para su Prevención

ARTROSCOPIA | VOL. 25, N° 3: 92-99 | 2018
ARTÍCULO ORIGINAL

RESUMEN
Objetivo: Describir la investigación epidemiológica de osteomielitis por Mucorales (OMM) post reparación artroscópica de LCA (RA-LCA) en Argentina.
Material y método: 1) Revisión de los casos; 2) Relevamiento de 3 instituciones; 3) Cultivo micológico de materiales quirúrgicos; 4) Encuesta a instrumentadoras; 5) Secuenciación de las cepas de Rhizopus y 6) Redacción de recomendaciones.
Resultados: Del 2005 al 2017 se identificaron 40 casos de OMM (Rhizopus sp.) post reparación artroscópica de LCA en pacientes inmunocompetentes de 12 jurisdicciones de Argentina. El diagnóstico fue por cultivo (22/31), y por anatomía patológica (9). La edad promedio fue 29 años. El 84% de 38 casos eran varones. Intervinieron 13 ortopedias. El implante fue importado en 8/20 casos y nacional en 12. En las 3 instituciones se observó: manejo inadecuado del aire de quirófano, variabilidad en la limpieza del artroscopio, en el taladro utilizado, y en el manejo de materiales que llegan de las ortopedias y falta de trazabilidad de los implantes. Los cultivos micológicos de los materiales fueron negativos. La encuesta a instrumentadores confirmó los hallazgos de los relevamientos. La secuenciación de las cepas de Rhizopus demostró predominio de policlonalidad.
Conclusión: La OMM es una complicación posible luego de la RA-LCA en instituciones privadas de Argentina. No se identificó un origen único. Se detectaron múltiples prácticas que favorecen la contaminación de la cirugía con hongos filamentosos (manejo del aire de quirófano, del artroscopio, de los materiales provenientes de ortopedia, etc.). En base a estos hallazgos la AAA sugiere medidas de prevención.
Implicancia clínica: Prevención de osteomielitis por Mucorales post- cirugía artroscópica para ligamento cruzado anterior.

Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de Evidencia: IV
Palabras claves: Mucor; Ligamento Cruzado Anterior; Osteomielitis; Artroscopía; Fúngica; Infección

ABSTRACT
Objective: To describe the epidemiological investigation of Mucor osteomyelitis (MO) after arthroscopic repair of ACL (AR-ACL) in Argentina.
Material y methods: 1) Review of cases; 2) Survey of 3 institutions; 3) Mycological culture of surgical materials; 4) Survey of instrumentists; 5) Sequencing of Rhizopus strains and 6) Writing of recommendations.
Results: From 2005 to 2017, 40 cases of MO (Rhizopus sp.) Post AR-ACL were identified in immunocompetent patients from 12 jurisdictions of Argentina. The diagnosis was made by culture (22/31), and by pathology (9). The average age was 29 years. 84% of 38 cases were male. Thirteen orthopedics intervened. The implant was imported in 8/20 cases and national in 12. In the 3 institutions it was observed: inadequate handling of the operating room air, variability in the cleaning of the arthroscope, in the drill used, and in the handling of materials that come from the orthopedics and lack of traceability of the implants. The mycological cultures of the materials were negative. The survey of instrumentists confirmed the findings of the surveys. The sequencing of Rhizopus strains showed a predominance of polyclonality.
Conclusion: MO is a possible complication after AR-ACL in private institutions in Argentina. A unique origin was not identified. Multiple practices that favor the contamination of surgery with filamentous fungi (handling of operating room air, arthroscope, materials from orthopedics, etc.) were detected. Based on these findings, the AAA suggests prevention measures.
Clinical relevance: Prevention of Mucor osteomyelitis after arthroscopic surgery for anterior cruciate ligament.

Type study: Cases series
Level of evidence: IV
Key words: Mucor; Anterior Cruciate Ligament; Osteomyelitis; Arthroscopy; Fungal; Infection

Maria Cecilia Dignani
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Recibido: 8 de agosto de 2018. Aceptado: 4 de septiembre de 2018

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis secundaria a reparación artroscópica de ligamento cruzado anterior (RA-LCA) es rara, ya que solamente se han reportado casos aislados. La mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias gram positivas (e.g. especies de Estafilococo).¹ La osteomielitis fúngica es aún menos frecuente reportándose hasta el momento 9 casos en el mundo^1-6 de los cuales 6 son de Argentina.⁴
Durante los últimos años se ha observado en Argentina la emergencia de osteomielitis fúngica asociada a reparación artroscópica de LCA. La mayoría de estas osteomielitis fúngicas fueron causadas por hongos filamentosos del Orden de los Mucorales (Sánchez Marisa. y col. XIII Congreso SADI, Mar del Plata, 2013).
La mucormicosis (enfermedad causada por hongos de distintis géneros y especies del orden Mucorales) es una enfermedad frecuente en inmunocomprometidos o en inmunocompetentes donde ha habido grandes traumas contaminados (por ejemplo traumas durante huracanes o accidentes náuticos). No es esperable la mucormicosis en pacientes inmunocompetentes post RA-LCA. La mucormicosis en inmunocompetentes solamente se presenta si hubo ruptura de alguna barrera anatómica y exposición a estos gérmenes. La transmisión nosocomial existe y se ha asociado a contaminación de sistemas de aire acondicionado, insumos médicos o prótesis.^7,8
El objetivo de este trabajo es describir la investigación epidemiológica que se hizo para evaluar el posible origen de este brote de mucormicosis asociada a RA-LCA en Argentina.

MATERIAL Y MÉTODOS

La investigación epidemiológica no pudo incluir un estudio caso-control por tratarse de un brote de amplia extensión en el tiempo y en el territorio de Argentina, y por tratarse de un tema sensible que hacía que algunas instituciones y algunos profesionales no quisieran proporcionar toda la información solicitada. Por lo tanto, se inició una investigación epidemiológica atípica, que consistió en varios pasos, con los recursos y datos que fueron accesibles.

Primer paso
Se buscaron datos de todos los casos de mucormicosis post RA-LCA utilizando las siguientes fuentes de información: Asociación Argentina de Artroscopía, Hospital Italiano de Buenos Aires, y reportes de traumatólogos e infectólogos no pertenecientes a ninguna de estas dos instituciones. De cada caso se obtuvieron datos demográficos, datos clínicos (paciente inmunocompetente o no, trauma cerrado o no y diagnóstico), y datos de la cirugía (institución, ciudad, equipo tratante, prótesis utilizada, tipo de injerto utilizado, y ortopedia interviniente). Se eligió el Hospital Italiano por ser el lugar de derivación de la mayor parte de los casos de mucormicosis asociada a RA- LCA en Argentina, con lo que albergaba la mayor cantidad de pacientes.

Segundo paso
Se hizo un relevamiento de 3 instituciones que tuvieron casos y una institución que no tuvo ningún caso (institución control) y se analizaron las siguientes variables:

1. lugar donde se realizó la artroscopía: estado y prácticas de quirófano;
2. manejo del artroscopio: esterilización o desinfección de alto nivel.

Estos relevamientos se hicieron con una infectóloga (MCD) y con una enfermera en control de infecciones (GA).

Tercer paso
Se cultivaron en el Departamento de Micología del Instituto Malbrán, y bajo asesoramiento del Departamento de Micología del CDC de Atlanta, EEUU, cada uno de los materiales incluidos en las cajas que envían las ortopedias. Se eligieron las ortopedias que se asociaron a más de un caso. Se firmó un acuerdo de confidencialidad con las ortopedias para mantener el anonimato de los resultados. El envío de los materiales al Instituto Malbrán se hizo con la custodia de una infectóloga (MCD), un representante de la Asociación Argentina de Artroscopía, y un representante de la ortopedia en cuestión. La apertura de las cajas se hizo bajo la custodia del mismo personal. La recolección de las muestras fue realizada en Cabina de Seguridad Biológica clase II, por hisopado de superficies internas y externas y, siempre que fue posible, por inyección de líquido sobre material canulado y/o aberturas pequeñas. Se tomó en consideración las recomendaciones del CDC y de Bond WW y col (2010, Clinical Microbiology Procedures). El medio de cultivo usado fue Extracto de Malta 2% con cloranfenicol 250 mg/L. Se incubaron las muestras extraídas en agitación 60 rpm durante 15 días a 37oC, junto con los respectivos controles positivos y negativos.

Cuarto paso
Se hizo una encuesta anónima online sobre las prácticas de quirófano y manejo del artroscopio en la RA- LCA. La encuesta se hizo a instrumentadores quirúrgicos de todo el país a través de la gestión de la Sociedad Argentina de Instrumentadores Quirúrgicos y fue diseñada por SR y MCD.

Quinto paso
Todos los aislados se identificaron en el Departamento Micología del INEI “Dr. Carlos G. Malbrán” por sus características macro- y micromorfológicas, crecimiento a distintas temperaturas y secuenciación del gen de Actina. Asimismo, se secuenció el genoma completo de todas las cepas de Rhizopus microsporus aisladas de casos de osteomielitis post RA- LCA y de las cepas de R. microsporus aisladas de otros pacientes de Argentina obtenidas de la colección de cultivos DMic del Departamento de Micología del INEI “Dr. Carlos G. Malbrán”. La secuenciación de genoma completo fue realizada por el Mycology Branch del CDC de Atlanta, EEUU y se llevó a cabo un análisis filogenético de SNPs (single nucleotide polimorphism).
Sexto paso: En base a los hallazgos de esta investigación, se redactaron recomendaciones para prevención de OMM asociada a RA-LCA.

RESULTADOS

Desde el 2005 al 2017 se identificaron 40 casos de OMM asociados a artroscopía para reparación de LCA en Argentina. El diagnóstico fue hecho en 22 pacientes por cultivo de hueso, en 9 pacientes por anatomía patológica de hueso compatible con Mucorales o biopsia de congelación de hueso o sinovial compatible con Mucorales, y en 9 casos no hubo datos sobre cómo se hizo el diagnóstico. Las identificaciones de las cepas aisladas en los cultivos fueron realizadas por el Departamento de Micología del Instituto Malbrán en 17 casos, el resto (5 casos) se identificó en laboratorios de microbiología de la institución involucrada. Rhizopus microsporus var rhizopodiformis fue el más frecuente hallándose en 13 casos, seguido de Rhizopus sp. en 7 casos (no se pudo continuar la identificación porque la cepa murió o se descartó), Rhizopus microsporus var microsporus en 1 caso y Rhizopus arrhizus en otro caso. El diagnóstico por anatomía patológica consistía en la visualización de micelios anchos sin o con escasos tabiques, característica típica del micelio del orden Mucorales.
La edad promedio fue de 29 años con un rango de 17 a 52. El 84% de 38 casos eran varones. No hubo datos de edad en 3 casos y no hubo datos de sexo en 2 casos. Todos los pacientes eran inmunocompetentes y habían tenido un trauma cerrado que llevó a la necesidad de artroscopía para reparación de LCA.
El mayor número de casos se vio en los años 2011 y 2008 (graf. 1). El último caso fue en mayo 2016 en la Provincia de Buenos Aires. Si bien la mayor cantidad de casos se registró en la Pcia. de Buenos Aires,8 seguida de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA),⁵ y la Pcia. de Entre Ríos,⁵ cuando estos números se ajustan de acuerdo a la población de cada provincia según el censo del 2010, se ve que las provincias con más casos por cada 100.000 habitantes son San Juan, Entre Ríos y La Pampa. En promedio en Argentina, la incidencia acumulada del 2005 al 2017 muestra que 1 persona por cada 1 millón de habitantes desarrolló osteomielitis por Mucorales asociada a artroscopía para reparación de LCA (Tabla 1).


Gráfico 1: Osteomielitis por Mucorales post-artroscopía para ligamento cruzado anterior en Argentina.

Tabla 1: Osteomielitis por Mucorales post-artroscopía para ligamento cruzado anterior en Argentina. Casos por jurisdicción


De la misma manera que hubo variación en la distribución geográfica, también hubo variación en las instituciones involucradas en la artroscopía de LCA. La mayoría de las instituciones²⁶ tuvieron un solo caso, 4 instituciones tuvieron 2 casos cada una y una sola institución tuvo 4 casos. No hubo datos de qué institución estuvo involucrada en 2 casos. Todas las instituciones pertenecían al sistema de salud privado.
Datos sobre ortopedias pudo obtenerse en 21 de 40 casos. Siete ortopedias tuvieron 1 caso, 5 ortopedias tuvieron 2 casos y 1 ortopedia tuvo 4 casos. Datos sobre tipo de prótesis utilizada se obtuvieron en 20 casos. El implante fue de origen importado en 8 casos y de origen nacional en 12 casos.
Respecto al tipo de injertos utilizados, se asume que la mayoría de los casos usaron injerto isquiotibial. El registro de la Asociación Argentina de Artroscopía, que incluye a la fecha 3741 casos de cirugías de ligamento cruzado anterior primario (no revisiones) se vio que el porcentaje de utilización de injerto de isquiotibiales es del 77,3% contra el 19% de tendón rotuliano y 1,7% de otros injertos (tendón cuadricipital, aloinjerto).
Se pudieron relevar 4 instituciones, 3 tenían antecedente de haber tenido al menos un caso de OMM post RA- LCA, y una institución fue de control porque no ha tenido casos. De las 3 instituciones con casos, 1 era de CABA, 1 del Gran Buenos Aires, y 1 de San Juan. La institución control fue de CABA. Los principales hallazgos relevantes por poder considerarse potenciales factores de riesgo para adquisición nosocomial de mucormicosis asociada a RA- LCA se muestran en la Tabla 2. La institución que no tuvo casos mostró estar adherida a todas las recomendaciones actuales nacionales e internacionales de buenas prácticas de quirófano. No hubo ninguna anomalía. Además, en la institución control es rutina la re-apertura de las cajas de material proveniente de las ortopedias para realizar una nueva limpieza y esterilización del material.

Tabla 2: Hallazgos en relevamientos de instituciones con casos que serían potenciales factores de riesgo para mucormicosis nosocomial asociada a artroscopía para reparación de ligamento cruzado anterior


Se relevaron las cajas de materiales de 5 ortopedias que habían tenido al menos 2 casos cada una. Las cajas se veían en todos los casos muy nuevas y limpias. Estas cajas fueron preparadas especialmente para este relevamiento, no son cajas enviadas a pacientes ni tomadas al azar porque no fue técnicamente posible dada la falta de colaboración de las instituciones. En particular el objetivo era cultivar los materiales que ingresaban a la institución control antes de su re-lavado y re-esterilización. Eso nos hubiera dado un estado de situación real de las condiciones en que los materiales provienen de las ortopedias que trabajan con distintas obras sociales o prepagas. Pero no fue posible por negarse esta institución a colaborar en este procedimiento en particular. De todas maneras, se tomaron un total de 255 muestras para cultivo micológico, promedio 51 muestras por ortopedia, rango 43 a 77. El resultado de todos los cultivos de los materiales incluidos en las cajas provenientes de las ortopedias seleccionadas fue negativo. Durante el mismo período hubo un reporte de personal de un centro privado de CABA alertando sobre el mal estado del material proveniente de una ortopedia para ser usado en una artroscopia para LCA. El material canulado se veía macroscópicamente con restos de sangre (fig. 1), en condiciones inadecuadas para ser sometido a esterilización. Lamentablemente el Director y el Departamento de Legales de esa institución no permitieron el cultivo de este valioso material. Pero se asume que esto representa el verdadero estado de algunos de los materiales que llegan de las ortopedias para ser utilizados en artroscopía para LCA.


Figura 1: Hallazgos del interior de un taladro no quirúrgico enviado a un centro para esterilizar y luego ser usado en una artroscopía para reparación de ligamento cruzado anterior.

Para evaluar la realidad sobre las prácticas de quirófano en todo el país en mayo 2014 se realizó una encuesta anónima a instrumentadores quirúrgicos de todo el país. Participaron 128 instrumentadores. El 66% del ámbito privado, 30% del ámbito público, 2% de hospitales de comunidades y 2% de hospitales sindicales. El 43% se desempeñaba en el interior del país, 31% en CABA y 26% en el Gran Buenos Aires. El 69% eran miembros de AADI (Asociación Argentina de Instrumentadores Quirúrgicos). El 82% realizaba hasta 20 artroscopías por LCA al año, 13% realizaba 21 a 40, y 13% realizaba 41 o más. Las respuestas más relevantes de la encuesta se muestran en la Tabla 3. Las respuestas correctas están subrayadas. Como se ve, las prácticas relacionadas a la limpieza del artroscopio y las prácticas en quirófano no son uniformes en todas las instituciones y hay un porcentaje significativo de los encuestados que muestra que se utilizan prácticas o estándares que no son los recomendados por normas nacionales e internacionales de control de infecciones.

Tabla 3: Encuesta anónima online a instrumentadores quirúrgicos en Argentina


La secuenciación de genoma completo de los aislamientos de Rhizopus microsporus var rhizopodiformis se hizo en el CDC, en Atlanta, EEUU en 32 cepas clínicas. De estas, 12 fueron obtenidas de estos pacientes, 10 cepas eran provenientes de otros pacientes de Argentina no sometidos a artroscopía y 10 eran cepas de EEUU. Los resultados mostraron lo siguiente:

• las cepas de Argentina y las de EEUU eran diferentes;
• las cepas de pacientes post-artroscopía no provenían de una fuente única excepto en el caso de las cepas provenientes de un mismo sanatorio en Entre Ríos que tuvo 4 casos;
• las cepas de pacientes de Argentina con otras patologías tampoco provenían de una fuente única excepto en el caso de 3 cepas provenientes de un mismo paciente. En una próxima publicación se describirá en detalles la metodología y los hallazgos de la secuenciación.

Si bien en base a la secuenciación de genoma completo no se halló una fuente única de Mucorales, se observó en la investigación algunas alteraciones de ciertos procesos que aumentaban el riesgo de contaminación de la cirugía con el medio ambiente, y sabiendo que los Mucorales son ubicuos en el medio ambiente, se recomienda que, además de seguir las normas de control de infecciones de cada institución, poner especial atención en las siguientes recomendaciones para evitar las OMM asociada a RA-LCA.

Factor ambiental
Tener presente que los hongos se encuentran en nuestro ambiente, aire, tierra, lugares húmedos, sobre los estantes, detritos orgánicos y otros. Debemos asumir esa realidad y trabajar para evitar estas complicaciones.

1. Mantener limpieza adecuada de todas las superficies de quirófano;
2. Controlar que no haya comunicación de aire exterior con quirófano ni comida ni mate en áreas vecinas al quirófano (la yerba tiene alto contenido en hongos filamentosos);
3. No se recomienda el uso en el quirófano de aires acondicionados tipo SPLIT porque condensan y favorecen la replicación de hongos filamentosos; D) El aire de quirófano debe ser filtrado con filtros HEPA y se debe realizar el mantenimiento permanente de los mismos (cambios de pre-filtro y filtro absoluto) de acuerdo a normas del fabricante y de acuerdo a la carga ambiental de polvo. Los filtros HEPA de quirófano centrales (de pared o techo) deben estar funcionando permanentemente para mantener su mayor eficiencia. En el caso que sean apagados se sugiere prenderlos por lo menos 2h antes de la cirugía. En caso que se usen unidades de filtración HEPA portátiles, se sugiere que se prendan 3 horas antes del inicio de la cirugía ya que es el tiempo que se necesita para que los filtros HEPA portátiles tengan mayor eficiencia y el recuento de partículas de 0,5 a 5 micrones en el aire ambiental (incluyendo todos los hongos filamentosos) baje entre 84 y 88% del recuento inicial (Miguel A Zangone, datos sin publicar). No debe haber zonas de humedad ni depósito de cartones o papeles en el área quirúrgica. Se debe realizar la limpieza de acuerdo a normas establecidas. No debe usarse agua corriente bajo ningún concepto en la sala de cirugía debido a que el agua corriente contiene hongos filamentosos.

Instrumental

1. Se recomienda realizar las intervenciones con instrumental propio. En caso que así no fuera, el material enviado por las casas de ortopedia debe llegar a la institución con el tiempo necesario para realizar una profunda segunda limpieza, fundamentalmente de los instrumentos canulados;
2. Poner especial atención en la presencia de detritus en los mismos;
3. Realizar la segunda esterilización en la institución;
4. Evitar el uso de soluciones desinfectantes ya que estas no reemplazan a la esterilización;
5. No re-utilizar los materiales diseñados para ser descartables;
6. Solamente re-utilizar las puntas de shaver que fueron diseñadas para ser re-utilizadas post-esterilización;
7. Utilizar instrumentos motorizados fabricados especialmente para utilización médica ya que por ejemplo los taladros no quirúrgicos se asocian a más daño tisular (necrosis) que favorece la replicación del hongo y además no pueden ser sometidos a esterilización;
8. Poner especial atención en la esterilización de las guías de irrigación de suero para la distensión articular;
   Conocer en qué lugar se almacenan las bolsas de solución fisiológica, y que sean higienizadas antes de ingresar a quirófano.

Cirugía

1. Lavado de piel con solución antiséptica antes de la utilización del alcohol iodado o similar;
2. Utilizar campos impermeables;
3. Si se toma injerto de isquiotibiales cuidar que no quede residuo de tejido muscular cuando se lo prepara;
4. Preparar el injerto sobre una superficie adecuadamente limpia sin contacto con polvo;
5. Evitar que el injerto caiga al piso;
6. Para marcar el injerto usar ampolla nueva sin usar de azul de metileno o marcardor nuevo que no haya sido utilizado para marcar la piel previamente;
7. Una vez preparado el injerto ya sea hueso tendón hueso o isquiotibiales colocarlo en un recipiente con solución fisiológica, se puede agregar antibióticos, y mantenerlo tapado hasta el momento del implante;
8. Utilizar solamente implantes de fijación que cumplan con normas de trazabilidad, controlar fecha de vencimiento de la esterilización y que el envase esté intacto;
9. Antes de cierre realizar prolija hemostasia ya que los hongos tienen especial predilección por el hierro.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta investigación epidemiológica muestran lo siguiente:

1. la OMM asociada a RA-LCA, tiene una prevalencia promedio en Argentina de 1 caso por millón de habitantes (rango <1 a 6 casos), y con mayor prevalencia en las provincias de San Juan, Entre Ríos y La Pampa;
2. involucra distintas instituciones, y distintos equipos de traumatólogos, teniendo en cuenta que todos los centros afectados han sido del ámbito privado (pertenecientes a obras sociales o prepagas);
3. en Argentina todas las OMM fueron causadas por el género Rhizopus y no se detectó un origen común o clonalidad excepto en una institución con 4 casos;
4. se constató frecuente falta de adherencia a normas nacionales e internacionales sobre el manejo del aire de quirófano, sobre la limpieza y esterilización del artroscopio, sobre la limpieza y esterilización de los materiales provenientes de las ortopedias, sobre el uso de instrumental quirúrgico, sobre la trazabilidad de los implantes utilizados, y sobre otras actividades dentro del quirófano.

Si bien los cultivos de materiales de ortopedias dieron negativos, estos resultados son sesgados debido a que las ortopedias dieron para este estudio cajas nuevas casi sin usar y en excelente estado de limpieza. Esto contrasta con la situación habitual que viven muchos traumatólogos al recibir materiales supuestamente estériles y listos para usar o materiales limpios listos para esterilizar en condiciones no óptimas como se muestra en la figura 1. De hecho, es una recomendación de la AAA abrir, re-limpiar y re-esterilizar los materiales provenientes de ortopedias para disminuir los casos de OM. La AAA también recomienda no aceptar hacer la artroscopía cuando el material proveniente de las ortopedias no se encuentre en condiciones óptimas. Esta práctica es el estándar de cuidado en la institución que se relevó como control y es una práctica que en un centro de Argentina contribuyó a limitar el brote de 4 casos de OMM.⁹
La encuesta realizada a instrumentadores tiene un muy alto valor porque al ser anónima, permite saber el verdadero estado de situación que se vive en la Argentina a la hora de realizar artroscopías. Más allá de las falencias observadas, es claro que todos los pacientes no reciben el mismo cuidado a la hora de realizarse una artroscopía y los pacientes son ajenos a esta realidad.
La secuenciación de genoma completo comprobó en un sentido amplio que las cepas de Rhizopus estudiadas no fueron clonales, descartando un origen único. En particular, sí pudo establecerse un origen clonal en el caso de cepas provenientes de un único sanatorio en Entre Ríos, que tuvo 4 casos. Sin embargo, se sabe que los hongos miceliales en general (incluyendo Rhizopus spp.) se encuentran en el medio ambiente en el aire, la tierra, el agua y la sustancia orgánica en descomposición. Es por esta omnipresencia que resulta muy importante mantener la limpieza adecuada del quirófano, al igual que disminuir la carga de hongos miceliales en el aire de quirófano manteniendo los filtros HEPA en buenas condiciones (cambios adecuados de pre-filtro y filtro absoluto según instrucciones del fabricante y carga de polvo ambiental) y prendidos siempre. Esto es de vital importancia sobre todo porque en esta artroscopía hay manipulación ex vivo en quirófano del injerto que luego se insertará. Esta manipulación se sabe que puede dar origen a contaminación bacteriana,¹⁰ frente a la presencia de hongos miceliales en superficie o en el aire de quirófano, es posible la contaminación con hongos miceliales. Parte de la manipulación del injerto incluye su marcación con azul de metileno o con un marcador. Los marcadores han sido reportados como fuente de contaminación bacteriana y fúngica cuando el marcador fue utilizado previamente para marcar la piel del paciente en quirófano,¹¹ por este motivo los autores recomiendan descartar el marcador una vez que marcó la piel y usar uno nuevo para marcar el injerto.
En la literatura médica mundial publicada en PubMed, la osteomielitis fúngica por hongos miceliales luego de artroscopía para reparación de LCA es muy poco frecuente. De un total de 12 casos reportados, 9 (75%) son de Argentina.^1-6 Estos 9 están incluidos en la actual serie que describimos. Los autores han tenido información de otros casos en Brasil, pero estos no han sido publicados. Es posible que haya más casos de los reportados aquí ya que no todos los traumatólogos pertenecen a la AAA y no todos los que tienen algún caso de OMM en los últimos años lo reportan o lo mandan a los grandes centros por tratarse de un tema sensible con implicaciones no médicas para el profesional.
Las infecciones invasoras por hongos del orden Mucorales son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos y muy graves. La presentación en estos pacientes suele ser rinocerebral (la más frecuente en diabéticos), neumonía, y sinusitis en pacientes con neutropenia o linfopenia absoluta o funcional sumado a exposición ambiental con o sin presión antifúngica.
En pacientes inmunocompetentes estas infecciones se presentan cuando hay un factor de riesgo como por ejemplo diabéticos en cetoacidosis o traumas sucios (heridas asociadas a tornados, o a deportes acuáticos, desastres naturales, etc.). La mucormicosis invasora es también una infección nosocomial y se la ha asociado a contaminación de sistemas de aire acondicionado, insumos médicos, elementos usados en las curaciones de heridas (hisopos de algodón), baja lenguas de madera, soluciones de infusión, agujas, prótesis, válvulas cardíacas, lentes de contacto, implantes mamarios siliconados, etc.^7,8,12 En este reporte agregamos OMM asociada a RA- LCA como una nueva forma de mucormicosis nosocomial. Todos los hongos miceliales cuando son invasores se asocian a mucha necrosis y hemorragia, hecho que explica la necesidad de tratamiento antifúngico y debridamiento a la mayor brevedad para disminuir lo más posible la pérdida de tejido óseo.⁴

CONCLUSIONES

Se observa en instituciones privadas de Argentina una prevalencia de OMM asociada a RA- LCA no observada en el resto del mundo. Si bien el agente etiológico (Rhizopus spp) es policlonal, el relevamiento de las prácticas de quirófano, de los implantes, de los materiales enviados por las ortopedias, y de esta cirugía demostró una alta variabilidad en los estándares de cuidado que ponen en riesgo la contaminación con Mucor durante el procedimiento quirúrgico. En particular, el factor ambiental es muy importante, y debemos tomar todas las medidas de prevención en lo ambiental, en lo instrumental y en los elementos de fijación. En este artículo se mencionan algunas de las recomendaciones sugeridas por la AAA que derivan de esta investigación epidemiológica y apuntan a mejorar los procesos que se llevan acabo actualmente durante la cirugía de ligamento cruzado anterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. O’Neill BJ, Molloy AP, McCarthy T.: Osteomyelitis of the tibia following anterior cruciate ligament reconstruction. Int J Surg Case Rep 4 (2): 143–145, 2013.
2. Burke WV, Zych GA.: Fungal infection following replacement of the anterior cruciate ligament: a case report. J Bone Joint Surg Am 84: 449-453, 2002.
3. Wilkins RM, Hahn DB, and Blum R.: Bread mold osteomyelitis in the femur. Orthopedics 32 (5): 362, 2009.
4. Musculo DL, Carbo L, Aponte-Tinao LA, Ayerza MA, and Makino A.: Massive bone loss from fungal infection after anterior cruciate ligament arthroscopic reconstruction. Clin Orthop Relat Res 467 (9): 2420-2425, 2009.
5. Antkowiak TT, Polage CR, Wiedeman JA, Meehan JP, and Jamali AA.: Chondrolysis of the tibial plateau caused by articular aspergillosis after ACL autograft reconstruction: management with a fresh osteochondral allograft. J Bone Joint Surg Am. 93 (21): e1241-6, 2011.
6. Lei Sun, Lei Zhang, Kai Wang, Wei Wang, and Min Tian.: Fungal osteomyelitis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a case report with review of the literature. Knee 19 (5): 728-731, 2012.
7. Ribes JA, Vanover-Sams CL, and Baker DJ.: Zygomycetes in human disease. Clin Microbiol Rev 13 (2): 236-301, 2000.
8. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ.: Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 41(5): 634-53, 2005.
9. Chaves MS, Franco D, Nanni JC, Basaldúa ML, Boleas M, Aphalo G, Feltes Silva P, Elgadban MC, Emery F, Gamarra S, Garcia-Effron G, y Bantar C.: Control of an outbreak of postoperative bone mycormycosis: An intevention study of contiguous cohorts. Am J Infect Control 44 (12): 1715-1717, 2016.
10. Perez-Prieto D, Portillo ME, Torres-Claramunt R, Pelfort X, Hinarejos P and JC Monllau JC.: Contamination occurs during ACL graft harvesting and manipulation, but it can be easily eradicated. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26 (2): 558-562, 2018.
11. Ridley TJ, Rud CT, Krych AJ, and Macalena JA.: Contamination of a Marking Pen in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med 6 (5): 1-5, 2018.
12. Douglas AP, Chen SC, and Slavin MA.: Emerging infections caused by non-Aspergillus filamentous fungi. Clin Microbiol Infect 22 (8): 670-680, 2016.