ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 2 : 86-92 | 1994

ARTICULO ORIGINAL

Resultados alejados de la descompresión subacromial

* Dr. Rodolfo Carpignano; Dr. Perez Espinosa.

Resumen: El propósito de este trabajo es presentar los resultados de 31 pacientes a quienes se le efectuó una Descompresión Subacromial Artroscópica entre los años 1989 y 1992.

Entre los mismos hubo casos de avanzado estado II de impingement sin lesión del manguito rotador, pacientes con lesiones parciales del manguito rotador y otros con lesiones completas. En todos los casos se los operó con anestesia general en decúbito lateral y con tracción en abducción de 30Q. En todos los casos se realizó artroscopía glenohumoral a través de la vía posterior. Se empleó la vía posteromedial para la solución, la posterolateral para el artroscopio, y la enterolateral para el abrader, debrider y electrocorte. Se efectuó en todos los casos acromioplastía anterior, resección del ligamento coracoacromial y bursectomía. En casos de lesiones del manguito se efectuó debridamiento de la herida. Se dejó hemosuctor en todos los casos.

Los resultados fueron evaluados pre y post operatoriamente con la Escala de Evaluación para el hombro de la UCLA que valora el dolor, función, movilidad, fuerza y satisfacción del paciente. El 84% de los casos tuvueron buenos o excelentes resultados. El 16% tuvieron resultados regulares. No obtuvimos malos resultados.

El dolor preoperatorio promedio fue constante de 2.2 en escala UCLA, y el postoperatorio fue ocasional y de 8.6 en la misma escala. Se estudiaron las posibles causas de los casos insatisfactorios, llegando a la conclusión que los resultados de la descompresión subacromial artroscópica son comparables a los obtenidos por la acromioplastía anterior a cielo abierto o convencional.

Esta es una alternativa para grados avanzados II de Impingement y casos seleccionados de Impingment grado III.

Summary: The purpose of this study is to present an analysis of the 2 w 4.5 year follow up results of the initial 31 consecutive cases of ASD that we have performed.

Between the cases there were advanced stage Impingement without rotator cuff tear, cases with partial thickness tears and another with full thickness tears. In all cases the procedure was under general anesthesia. The patient was then positioned in the lateral position on the operative table on a Olimpic-vac. The arm was suspended in 30° adbuccion. Glenohumeral arthrocopy was done in each case using posterior portals. We performed a posteromedial portal for the inflow cannula, a posterolateral portal for the arthrocope and anterolateral portal for the abrader, debrider and electrosurgical pencil. All patiens performed anterior acromioplasty, release of the coracoacromial ligament and bursectomy. In rotator cuff tears we performed debridement. We used haemovac in a!! cases.

Patients were evaluated pre in posoperative on the UCLA Shoulder Rating scale, wich includes an assessment of pain, funtion, range of motion (ROM), strength and patient satisfaction. Eighty four percent of the cases were ratedaexcellent or good, and 16% were rated fair to poor results.

The average preoperative pain was 2.2 in UCLA scale and the average postoperative pain rating was 8.6. The unsatisfactory results were study and the results following ASD are comparable to those obtained with open anterior acromioplasty.

ASD is presented as an alternative studied w open anterior acromioplaty for advanced stage II and selected stage Impingement Syndrome.

 

INTRODUCCION

El sindrome de Inpingement ha sido definido por Neer (1) como el rozamiento del manguito rotador por debajo del arco coracoacromial y reconocido como una de las causas de malestar crónico del hombro.

Otros "lo han delineado en la literatura como el rol de la parte anterior del acromión y el ligamento coracoacromial en producir cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador como ha sido demostrado.

Es J.R. Amstrong '6) quien en 1949 nos presenta un trabajo de 95 resecciones totales del acromión en el tratamiento del síndrome del supraespinoso, y más tarde George Hammond (7) quién en 1962 se refiere a la acromiomectomía completa en el tratamiento de la tendinitis crónica del hombro. Pero los primeros en hablar de acromiomectomía laterales fueron H.L. Me Laughin (8> 1944 y H.F.Moseley 9 1969.

Un disconformismo con los resultados debido a la debilidad del deltoides, con desplazamiento de los puntos de inserción, cicatrices retráctiles y en el caso de las acromomectomías laterales la persistencia de síntomas de rozamiento residual llevan a Neer <" en 1972 a presentar la acromiomectomía anterior.

En un estudio de 100 omóplatos disecados dice que sin excepción el labio anterior y la superficie del 1/3 anterior del acromión se encuentra comprometida y que las áreas críticas de tendinitis degenerativa y ruptura del tendón están centradas en el tendón del supraespinoso y se extienden a veces a la parte anterior del infraespinoso y porción larga del bíceps.

Sin embargo no ha sido bien enfatizado que con el miembro en posición anatómica todas estas estructuras están anterior al acromión.

Con la rotación interna, que es la posición más frecuentemente usada, estas estructuras son llevadas todavía más adelante. Con la rotación externa la faceta de inserción del supraespinoso yace justo lateral al 1/3 anterior del. acromión. De esta manera en rotación interna la elevación hace pasar al supraespinoso por debajo del ligamento coracoacromial y en rotación externa por debajo del proceso del acromión. Los 802 de abducción es el área crítica. Cualquier saliencia debajo del margen anterior del acromión puede causar Impingement del manguito rotador.

 

Anatomía del acromión

El espacio subacromial se encuentra formado por el arco óseo que forma el techo del espacio y que está constituído por 3 unidades: el acromión, coracoide y clavícula unidas en una sola estructura por fuentes ligamentos interóseos y por un piso formado por la cabeza cubierta por el manguito rotador. El deslizamiento entre el manguito y el acromión está dado por la bolsa subacromial y entre el manguito y la coracoracoides por la bolsa coracoidea. Allen B. Richarson clasifica al acromión en 3 tipos: tipo I plano 17%, tipo II curvo 43% y tipo III gancho 40%. De estos tipo están asociados con lesiones del manguito rotador el tipo I en el 3%, el tipo II en el 24% y el tipo III 78%.

 

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Ligamento coracoacromial

Consiste en 2 fuentes blandas <1" que arrancan del proceso coracoideo y terminaná en una sola banda en la parte anterolateral del acromión. Dicha parte es necesario conocerla para cuando se realiza la acromioplastía.

El cirujano debe conocer que la rama acromial de la arteria toraco acromial cruza cerca de la inserción medial del ligamento coracoacromial y puede tener riesgo de cortarla.

La articulación acromio clavicular está en el borde medial del techo del espacio subacromial. Es una articulación diartrodial y en el 50% de los casos tiene un menisco intraarticular.

 

Evaluación preoperatoria

El síndrome de impingement es diagnosticado clínicamente y adicionalmente con Rx, artrogramas, tomografía y resonancia nuclear. Estos estudios aumentan la posibilidad de planear preoperatoriamente la intervención en casos de espículas óseas o roturas del manguito rotador.

Una Rx muy importante es la oulet view del acromión.

MATERIAL Y METODOS

Indicaciones

Los pacientes pasibles de descompresión son aquellos con síntomas crónicos de Impingement (de 6 meses a 1 ario), con dolor durante los movimientos de abducción o sobre la cabeza, con dolor nocturno que no tienen respuesta a tratamientos conservadores, reposo, antinflamatorios o corticoides y en los que la terapia física no le solucionó su problema.

Tenemos también indicaciones claras como son las lesiones del manguito rotador, depósitos de calcio, osteofitos, deformidades e Impingements, y otras indicaciones relativas como son la rotura bicipital, inestabilidad glenohumeral y lesiones del rodete.

 

Técnica

La descompresión subacromial artroscópica es el procedimiento más realizado en el hombro. Como todo procedimiento artroscópico la curva de aprendizaje es difícil y al principio los resultados son menos satisfactorios.

Las causas más comunes de fallas son: diagnóstico erróneo y acromioplastía incompleta.

La clasificación de Neer en 1972 de roturas del biceps y cambios óseos.

Ha sido superada por la clasificación artroscópica basada en los signos intraoperatorios:

Muchos autores han descripto distintas técnicaspara la descompresión subacromial con el mismo resultado. Nosotros utilizamos la técnica de James C. Esch: el paciente decúbito lateral sostenido por un Olimpic-vac, miembro en abducción de 302 y flexión anterior de 152, tracción con aproximadamente 4.5 a 5 kg. Marcamos los relieves óseo anterior y ángulo posterior del acromión, coracoides y articulación acromioclavicular.

Infiltramos las vías de abordaje con epinefrina y realizamos primero la vía posterior para introducimos en la articulación glenohumeral y evaluar el estado del rodete, del cartílago, porción larga del bíceps y una visión del manguito rotador desde el lado articular para reconocer la posibilidad de lesiones parciales del manguito.

 

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Fig.1 Lesión parcial Tendón Bicipital y Sinovitis vellosa hipertrófica

 

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Fig. 2 Artrosocopía Glenohumeral lesión completa Supraespinoso. Condromalacia grado III cavidad glenoide.

    

Concluído el examen articular realizamos la vía posterolateral a 1 cm. debajo y 1 cm. anterior del ángulo posterior del acromión para el artroscopio de 302, superficializamos la vía posterior al ,espacio subacromial para la solución salina, y realizarnos una tercera vía a 4 - 5 en lateral y en línea del borde anterior del acromión para el instrumental (shaver, electrocorte). Efectuamos la resección parcial de la bolsa subacromial con hoja full radius y con sinovector curvo debridamos el borde anterior del acromión, visualizando el ligamento coracoacromial.

 

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Fig. 3 Debridamiento de la inserción del Ligamento Coracoacromial del Acromión

 

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Fig. 4 Agujas Ng 18 marcando el lugar del Ligamento Coracoacromial

 

Luego, con abrader 5.5 mm. comenzamos la acromioplastía en el borde anterior del acromión, tratando de ir desinsertando el ligamento coracoacromial. Esta maniobra normalmente nos evita el sangrado y sólo completamos el corte con electrobisturí al final del mismo.

 

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Fig. 5 Corte con Electrocorte del Ligamento Coracoacromial

 

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Fig. 6 Acromioplastía con Abrader 5.5 mm.

 

La falla es no remover la suficiente cantidad de acromión. Por eso es necesario, terminada la acromioplastía, medir con el probador la separación entre el acromión y el manguito rotador, la que debe ser superior a los 6 mm. a 80c-' de abducción, y mayor a 3 mm. a 1202.

Para aquellos que operan en abducción de 0° en posición de silla de playa, el espacio subacromial disponible debe ser superior a los 14 mm. para evitar el Impignement entre 802 y 1202 (13'.

Una Rx postoperatoria muestra perfectamente el acromión aplanado si la técnica es usada apropiadamente.

Dejamos hemosuctor con válvula antirreflujo de rutina por el término de 24 hs.

Postoperatoriamente indicamos hielo local, analgésicos si es necesario y ejercicios de circunducción y movimientos pasivos tolerados el mismo día de la intervención.

Durante la primera semana continuamos con los ejercicios pasivos para comenzar luego con rehabilitación activa.

Desde setiembre 1989 a febrero de 1992 realizamos 31 descompresiones subacromiales en 31 pacientes. La edad de los mismos osciló entre 22 y 82 años con un promedio de 46.2 años. El tiempo entre el comienzo de los síntomas y la intervención fue de 7 meses a 10 años con un promedio de 3.5 años. El dolor se encontró en el 100% de los pacientes, el  crépito en el 73% y la atrofia en un 16%. El 46% no tenía historia de trauma, un 26% tuvieron trauma directo y un 8% otros tipos de lesiones.

El seguimiento postoperatorio mínimo fue de 24 meses y el máximo de 4.5 años (promedio 3.2 años). Los resultados fueron evaluados por la escala de la UCLA antes y después de la operación.

RESULTADOS

Los resultados fueron divididos en Excelente (34 -35 puntos), Buenos (28 a 33 puntos), Regulares (21 a 27 puntos) y Malos (0 a 20 puntos).

Usamos el criterio de Neer (') y subdividimos los resultados en Satisfactorios y No satisfactorios. Satisfactorios: está satisfecho con la operación, no tiene dolor importante y usa su hombro con una pérdida menor al 20% en la extensión sobre la cabeza. Además tiene por lo menos el 75% de la fuerza normal. de los 31 pacientes (26 casos) el 84% tuvieron un resulatdo satisfactorio y (5 casos) el 16% satisfactorio.

De los del grupo Satisfactorio el 39% fueron catalogados como Excelentes y un 45% como Buenos. De los del Grupo Insatisfactorio el 10% como Regulares y 6% como Malos.

El dolor que en el preoperatorio fue 2.2 en la escala de la UCLA, llegó a 8.6 en el postoperatorio. La función de 4.0 en el preoperatorio ascendió a 8.0 en el postoperatorio. La fuerza muscular aumentó de 4.0 a 4.8.

Tuvimos 5 casos de pacientes que tenían una tendinitis calcificada. a todos se le removieron únicamente las calcificaciones visibles. Los 5 casos (100%) tuvieron resultados satisfactorios.

De los 31 pacientes 4 tuvieron lesión parcial (14%) y 5 tuvieron lesión completa (15%). Los 22 restantes (71%) no tuvieron lesión en el manguito rotador.

Análisis de los resultados insatisfactorios

Una de las fallas fue una mujer de 53 años de edad con síndrome de rozamiento postraumático por fractura de troquiter. Los otros 3 casos fueron pacientes con lesión masiva del manguito rotador. La descompresión subacromial no es exitosa cuando el diagnóstico primario es la inestabilidad. En este caso debe corregirse primero el hombro inestable.

 

Complicaciones

El proceder tuvo pocas complicaciones. Un enfermo desarrolló una disestesia que se resolvió espontáneamente.

Inicialmente creíamos que los fragmentos de hueso removido mecánicamente durante la acromioplastía podría conducir a la formación de hueso ectópico en la bursa, pero afortunadamente esto no ocurrió.

Posiblemente la irrigación es efectiva para remover el polvo de hueso.

No hubo infecciones. Tuvimos una subluxación acromioclavicular por resección excesiva y una reoperación por insuficiente acromioplastía.

DISCUSION

Hay casos de impingement que pueden ser tratados con tratamiento médico (infiltraciones, antiinflamatorios, etc.). No es nuestro caso dado que los pacientes normalmente concurren luego del fracaso de los mismos.

Debe realizarse una Rx frente y perfil en todos los casos de impingement y de resecarse cualquier espícula de la parte anterior del acromión o de la articulación acromioclavicular.

La articulación glenohumeral debe ser inspeccionada de rutina.

Formaciones quísticas o esclerosis en la región del troquiter sugiere enfermedad del manguito rotador. Una disminución de la distancia acromiohumeral menor a 7 mm. puede estar asociada a lesiones del manguito rotador.

Es importante diferenciar entre inestabilidad e Impingement. Uno de los signos más importantes es el cajón del hombro. No olvidar que la descompresión subacromial generalmente no es exitosa si el diagnóstico primario es la inestabilidad. Debe tratarse primero el hombro inestable.

Los dos prerequisitos para la visualización exitosa del espacio subacromial son la distensión y la hemostasia. Para ello utilizamos una guía arthroflow a presión de nitrógeno con vaina de alto flujo y solicitamos al anestesista que mantenga la presión sistólica en 95 mm. de mercurio.

CONCLUSIONES

Los resultados (14 15 16-17), de la descompresión subacromial artroscópica, son comparables a aquellos obtenidos con acromioplastía abierta anterior, pero con menor morbilidad y mejor estética. El 84% de los casos tienen resultados satisfactorios, las complicaciones son pocas y la morvilidad mínima.

Es una alternativa para los avanzados estado II y los seleccionados estados III del síndrome de Impignement.

REFERENCIAS

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* Carpignano Rodolfo
J. F. uriburu 1690 16gC