ARTROSCOPIA | VOL. 3, Nº 7 : 7-10 | 1996
 
ARTICULO ORIGINAL

Reconstrucción artroscópica del LCA en jugadores de fútbol

Dr. Matías Costa Paz (*)

RESUMEN: El propósito de este trabajo fue el de evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando tendón rotuliano autólogo en futbolistas recreacionales. Se estudiaron 82 pacientes con reconstrucción artroscópica del LCA que practicaban fútbol como deporte principal. El promedio de edad al momento de evaluación fue de 30 años con un rango de 19 a 45. El seguimiento promedio fue de 4 años y 7 meses (rango 2 a 9 años) y fueron evaluados en forma personal por un examinador (MCP). Clínicamente los pacientes fueron evaluados con el método del International Knee Documentation Committee (IKDC) con la evaluación subjetiva de Lysholm y mediante el artrómetro KT - 1000. El método de Lysholm registró un puntaje promedio de 94 puntos. Según la evaluación subjetiva del IKDC, 49% de los pacientes opinaron que su rodilla era normal, 43% cercano a lo normal y 8% anormal. La movilidad de la rodilla fue normal en 73 pacientes (89%). El test de pivot shift fue negativo en 64 pacientes (78%), esbozado en 15 pacientes (18%) y positivos en 3 (4%). Con el KT-1000 con fuerza de 20 libras (Ibs) 64 pacientes (88%) tuvieron un desplazamiento menor de 3 mm. De los 82 jugadores de fútbol evaluados, 72 (88%) pudieron retomar al fútbol. Basándonos en nuestros hallazgos concluímos que los jugadores de fútbol recreacionales luego de la reconstrucción artrocópica del LCA pueden volver a practicar su deporte en un alto porcentaje de los casos.

 

ABSTRACT: The purpose of the study was to assess the results of arthrocopic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using patellar tendon autograft in recreational male soc-cer players. The study group included 82 soccer players. The average age at the time of the evaluation was 30 years (range, 19-45). The average duration offollow up was 4 years and 7 months (range, 2-9). Subjective, clinical, fimctional, and KT - 1000 arthrometer test were performed along with the knee ligament standard evaluation form developed by the International Knee Documentation Committee (IKDC) and Lysholm score modified by Tegner. The average Lysholm knee score of the group was 94. Subjectively, 92% had normal of nearly normal knees. Satisfactory objective stability, which was defined as KT -.1000 side to side difference of 5 mm or less, was obtained in 68 (93%) of the patients. In 64 patients (88%), stability was restored within normal limits (< 3 mm). Nine patients (11%) had difficulties in regaining a complete range of motion and twelve patients (15%) had symptoms related to the patena,- tendon graft harvest. Seventy two patients (88%) had returned to soccer. Of the remaining 10 patients who had not returned to soccer, 4 decreased their activity because of anterior knee pain, 3 reruptured their graft and 3 patients had problems not related to the knee (change in lifestyle). Based on our findings we conclude that an ACL patellar tendon reconstruction will not sideline players from recreational soccer in a high percentage.

 

INTRODUCCION

El fútbol es el deporte más popular del mundo, se lo practica en más de 146 países. En los Estados Unidos es el deporte de conjunto que más ha creci-do en los últimos arios debido a la influencia de Europa y Sudamérica (11, 12, 14, 19). En la Argentina se lo juega durante todo el ario y sobre diferentes superficies (24).

Varios estudios epidemiológicos han analizado las lesiones asociadas con el fútbol (9, 13, 23, 29, 30, 32). Las lesiones de rodilla representan entre el 12 y el 26% y son consideradas las más serias porque tienen riesgo de secuelas que impidan la continuidad deportiva (8, 12, 22, 26, 27, 31). La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) ocurre en un tercio de las lesiones de rodilla reportadas (14, 28). Sin embargo hay escasas publicaciones con resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA en este tipo de población (2, 15, 18).

El propósito de este trabajo fue el de evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA utilizando tendón rotuliano autólogo en futbolistas recreacionales.

 

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 82 pacientes con reconstrucción del LCA que practicaban fútbol como deporte principal. Las cirugías se realizaron en el sector de artroscopía del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento entre septiembre de 1986 y agosto de 1993.

Los criterios de inclusión de los pacientes en este trabajo fueron los siguientes: practicar fútbol como deporte principal, haberse lesionado practicando zste deporte, cirugía primaria del LCA y haber sido operados por el mismo equipo quirúrgico con similar técnica. Los criterios de exclusión fueron: haberse lesionado por causas ajenas al fútbol, presentar inestabilidades combinadas y pacientes con operaciones previas del LCA. La totalidad de los pacientes fueron de sexo masculino que eligieron al fútbol como su deporte principal, practicándolo en forma recreacional. El promedio de edad al momento de evaluación fue de 30 años con un rango de 19 a 45. El seguimiento promedio fue de 4 años y 7 meses (rango 2 a 9 años) y fueron evaluados en forma personal por un examinador (MCP).

El 21% de esta serie había sido operado previamente: 12 menisectomías y 5 artroscopías diagnósticas. En 11 oprtunidades la reconstrucción se realizó como consecuencia de una lesión aguda de LCA (definido como 4 semanas desde la lesión), mientras que en 71 casos se debió a una inestabilidad crónica 4 semanas).

El 29% de esta población presentó los meniscos intactos. El 71% presentó las siguientes lesiones meniscales asociadas: 26 rupturas de menisco interno, 26 rupturas de ambos meniscos y 12 rupturas del menisco externo. En ningún caso de esta serie se realizó sutura meniscal.

Todos los pacientes realizaron similar protocolo de rehabilitación (20).

 

Resumen de la técnica quirúrgica

El procedimiento quirúrgico fue realizado mediante 2 incisiones utilizando como injerto el tercio central de tendón rotuliano de la rodilla ipsilateral del propio paciente con sus dos inserciones en tibia y fémur.

El labrado del túnel femoral lo realizamos con una guía femoral retrógrada a través de un abordaje extraarticular sobre el cóndilo externo.

El labrado del túnel tibial lo realizamos mediante una guía tibial.

Una vez colocado el injerto desde el túnel femoral hacia el túnel tibial, se lo fija a cada uno de sus tacos óseos con un tornillo interferencial de aleación de titanio, aluminio y vanadio. Los dos únicos pasos que variaron a lo largo de estos 7 años fueron en la ubicación más posterior del túnel tibial y en la fijación del injerto que en los primeros años se lo fijaba con tornillo AO en la tibia y con el botón y/o tornillo AO en el fémur (45 pacientes) (20).

Evaluación

Clínicamente, los pacientes fueron evaluados con el método del International Knee Documentation Commitee (IKDC), que fue planificado por los miembros de las sociedades de cirugía de la rodilla europea y norteamericana para unificar criterios de evaluación. Según este método se consideraron 8 variables: evaluación subjetiva, síntomas del paciente, rango de movilidad articular, examen ligamentario, crepitación compartimental, evaluación del sitio de toma del injerto, hallazgos radiológicos y prueba funcional (salto en una pierna). Cada variable tiene 4 grados: normal (A), cerca de lo normal (B), anormal (C) y severamente anormal (D). Se tomó el peor grado de cada variable para considerar el resultado final (2, 3).

Se realizó en estos pacientes una medición mecánica del desplazamiento anteroposterior de la tibia en mm, mediante el artrómetro KT-1000. Las mediciones se realizaron a 25 grados de flexión de la rodilla con fuerza de 20 lbs aplicada directamente a la parte proximal de la pantorrilla. Se realizó la medición en forma comparativa con la rodilla contralateral que debe ser normal. Consideramos un resultado excelente cuando el desplazamiento anteroposterior fue menor a 3 mm en comparación con la rodilla contralateral, regular entre 3 y 5 mm y malo mayor de 5 mm (5, 7).

Además se utilizó una evaluación subjetiva de Lysholm modificada por Tegner. Esta evaluación considera 8 criterios subjetivos: la renguera del paciente, la utilización de un soporte para caminar, la presencia de bloqueos articulares, la inestabilidad subjetiva que refiere el paciente, el dolor, la infla-mación, la dificultad para subir escaleras y la posibilidad de ponerse en cuclillas. Esta evaluación tiene un puntaje máximo de 100 puntos. Se considera un resultado excelente cuando el paciente reúne entre 95 y 100 puntos (asintomático); bueno entre 84 y 94 puntos (síntomas con actividad intensa); regular entre 65 y 83 puntos (síntomas durante actividades de la vida diaria) y malo menos de 64 puntos (6).

 

RESULTADOS

Evaluación del IKDC

Según la evaluación subjetiva del IKDC, 49% de los pacientes opinaron que su rodilla era normal, 43% cercano a lo normal y 8% anormal.

La movilidad de la rodilla fue normal en 73 pacien-tes (89%). Seis pacientes tuvieron un déficit de fle-xión entre 6 y 152, y los tres pacientes restantes un déficit de extensión entre 3 y 59.

La maniobra de Laclunan en 60 pacientes (73%) fue negativa (Grado A), en 19 (23%) fue Grado B con tope y 3 pacientes (4%) fue Grado C. El test de pivot shift fue negativo en 64 pacientes (78%), esbozado en 15 pacientes (18%) y positivo en 3 (4%).

Presentaron crepitación leve 28 pacientes (34%) y crepitación moderada sólo un caso, siendo la articulación patelo femoral la más frecuentemente afectada.

En la zona dadora del injerto rotuliano hubo 12 pacientes (15%) que refirieron molestias; ocho pacientes con hiperalgesia y cuatro pacientes con hipoestesia.

La prueba funcional (salto en una pierna) se realizó en 73 pacientes. El 82% fue normal, 15% cerca de lo normal y el 3% anormal.

El resultado final de la clasificación del IKDC fue: Normal en 22 pacientes (27%), Casi Normal en 51 pacientes (62%) y Anormal en 9 pacientes (11%) (Tabla I).

Evaluación de Lysholm

El método de Lysholm se utilizó en la totalidad de los pacientes siendo el promedio de 94 puntos con un rango de 55 a 100. El 91% de los pacientes presentó resultados excelentes o buenos.

Evaluación artrométrica con el KT 1000

Se realizó con parámetros adecuados en 73 pacientes. Se descartaron los pacientes con reconstrucción bilateral ó con lesión del LCA contralateral. Con fuerza de 20 libras (lbs) 64 pacientes (88%) tuvieron un desplazamiento menor de 3 mm; 4 pacientes (5%) entre 3 y 5 mm, y 5 pacientes (7%) mayor de 5 mm.

Actividad Deportiva (Fútbol)

Todos los pacientes refirieron su lesión relacionada a la práctica del fútbol. El 61% de las lesiones ocurrieron por mecanismos indirectos (cambios de dirección, mecanismos de torsión, desaceleración) y el 39% restante fueron por traumatismos directos sobre la rodilla.

De los 82 jugadores de fútbol evaluados, 72 (88%) pudieron retomar al fútbol. De los 10 jugadores que abandonaron la práctica del fútbol, 3 dejaron de jugar por cambios en su estilo de vida mientras que los 7 restantes tuvieron que disminuir el grado de actividad por problemas relacionados con su rodilla. De este último subgrupo, todos presentaban menisectomías previas. Tres sufrieron reruptura del injerto y cuatro presentaron dolor anterior de la rodilla (Tabla II). Las rerupturas ocurrieron a los dos años promedio de la cirugía y en dos casos la lesión volvió a ocurrir practicando fútbol.

 

Tabla I

03_07_01_Tabla1

 

Complicaciones

Fue necesario reoperar a 12 pacientes por diversas causas: seis pacientes con dolor en la cara anterior de la tibia que requirieron la extracción del tornillo AO. Un paciente con molestias, en la cara externa del fémur a causa del botón que obligó a la extracción del mismo. Se les realizó una reconversión a dos pacientes que presentaron reruptura del injerto. Tres pacientes con limitación en la movilidad, los que requirieron movilización bajo anestesia, uno de ellos con debridamiento intraarticular. Por último, un paciente con infección superficial que fue tratado con éxito con terapia antibiótica.

DISCUSION

Neyret y col. demostraron que los jugadores de fútbol con lesión del LCA con inestabilidad que no se operan, van a desarrollar mayor grado de artrosis y tienden a dejar el fútbol precozmente, en comparación con los pacientes que recuperan la estabilidad de la rodilla (21). Por esta razón uno de los parámetros vitales para indicar la reconstrucción del LCA es el deseo del deportista de volver a la práctica del deporte (24). El mecanismo de lesión del LCA más frecuente en futbolistas es el indirecto a consecuencia de una repentina torsión de la rodilla con el pie fijo en el suelo o un brusco cambio de dirección (4, 15, 27, 31). En nuestro estudio el mecanismo de lesión indirecto fue el más frecuente en un 61% de los casos. En la serie presentada la estabilidad de la rodilla fue restablecida en la mayoría de los casos. El test del pivot shift fue negativo o esbozado en el 96% de los pacientes. La artrometría indicó una excelente estabilidad en el 88% de los casos, considerando como falla a un desplazamiento anterior tibial mayor de 5 mm (5).

El 15% de este grupo de pacientes, presentó síntomas en la zona dadora del injerto, esta cifra podría deberse a la inmovilización más rígida que se utilizaba en los primeros años cuando se comenzó a utilizar esta técnica. Sin embargo sólo el 50% de este subgrupo correspondía a los pacientes operados hasta 1990.

En varios estudios epidemiológicos se señala que la incidencia de lesiones aumenta con la edad de los jugadores, con la intensidad y ritmo de competencia, y en superficies de pasto sintético cerradas ("fútbol 5") (14, 16, 17). Por esta razón al evaluar los resultados creemos que esta población presenta algunas variables por considerar. Entre ellas las diferentes edades de los pacientes, el distinto nivel de exigencia deportiva, el diferente ritmo de competencia y las distintas superficies de juego utilizadas (césped, pasto sintético, cemento).

 

Tabla II

03_07_01_Tabla2

 

El retomo al deporte luego de la lesión del LCA es un tema controvertido (10). Ross y colaboradores en un trabajo sobre 310 jugadores de fútbol señala que ningún estudio demuestra claramente que la cirugía hace posible el retorno al deporte de contacto como el fútbol (28). Asimismo Engstrom y colaboradores, concluyeron que una minoría de los futbolistas de elite que sufrieron una lesión del LCA retornaron con el mismo nivel deportivo (11). Aglieti y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo de 25 jugadores de fútbol con reconstrucción del LCA con tendón rotuliano más aumentación extraarticular iliotibiat Los autores señalaron que el 68% de esta serie volvió al fútbol (1). A pesar de que el retomo a la práctica deportiva no es el primer indicador del éxito de la reconstrucción del LCA, es interesante destacar que 72 de los 82 jugadores (88%) presenta-dos en este estudio pudieron volver al fútbol.

En resumen los resultados de la reconstrucción artroscópica del LCA con seguimiento entre 2 y 9 arios fueron satisfactorios en relación al retomo a la práctica deportiva, estabilidad articular y satisfacción de los pacientes. Basándonos en nuestros hallazgos concluimos que los jugadores de fútbol recreacionales luego de la reconstrucción del LCA pueden volver a practicar su deporte, en un alto porcentaje de los casos.

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COMENTADOR: Dr. Raúl Gioiosa

El autor de esta trabajo, demuestra al evaluar los resultados de las reconstrucciones artroscópicas del LCA de la rodilla, que pueden retomar a su nivel deportivo, en un alto porcentaje de casos, como es el 88% de los intervalos.

La revisión fue únicamente para las inestabilidades simples en deportistas recreacionales, utilizando tendón rotuliano autólogo.

Al aporte lo jerarquiza la participación del mismo equipo quirúrgico, la utilización de la misma técnica, el largo seguimiento (dé 2 a 9 años), el gran

rango de las edades de los pacientes (de 19 a 45 años) y que hayan sido todos los casos, evaluadoss por la misma persona: El Dr. Matías Costa Paz.

Es el conjunto de los datos objetivos y subjetivos, el que le da valor a la interpretación funcional post quirúrgica de esta articulación.

Se consideran las 8 variables planificadas en 1991 por los miembros de las sociedades de cirugía de la rodilla europea y norteamericana, para unificar criterios (IKDC), la evaluación subjetiva de Lysholm (sus 8 criterios) y objetiva con el KT1000.

Se complementó con las pruebas de Pivot Schift y de Lachmann.

Es ya una comprobación que un porcentaje abandona la actividad deportiva por cambios de vida y no por secuelas operatorias, lo que aumentaría aún más las expectativas favorables de esta técnica.

La sutura meniscal, especialmente en los deportistas jóvenes y en lesiones agudas, parecerían acrecentar los buenos resultados.

Importa destacar que los jugadores de fútbol, con ruptura del LCA que no se operan, van a desarrollar con el tiempo, mayor grado de artrosis y rupturas meniscales (si ya no las tienen).

Es acertado invocar como parámetro vital al decidir la reconstrucción del LCA "el deseo" del deportista de volver sus prácticas.

 


(*) Centro de Investigaciones y estudios Ortopédicos y Traumatológicos (CINEOT). Hospital Italiano de Buenos Aires. Para optar a miembro titular

 

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