ARTROSCOPIA | VOL. 3, Nº 7 | 1996
 
TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Ligamento Cruzado Anterior

Dr. Alan D. Cooper, Dr. Miguel A. Khoury
 
ANATOMIA

La complejidad de la ultraestructura de ligamento cruzado anterior (LCA) normal depende de la interacción, orientación y relación espacial de las macromoléculas y células que lo componen.

 

A. ANATOMIA MACROSCOPICA

- Los ligamentos cruzados están formados por bandas de tejido conectivo denso orientadas regularmente.

- El LCA está rodeado por un simil-mesenterio de sinovial originado en el área intercondilar posterior de la rodilla. Por lo tanto, el LCA es "intra-articular pero extra-sinovial".

- La longitud promedio del LCA se encuentra entre los 31 y 38 mm. con una media de 11 mm.

- La inserción proximal del LCA se encuentra en una fosa en forma de semicírculo en la faceta posterior de la superficie medial del cóndilo femoral lateral. El origen tiene 16 a 24 mm. de diámetro con un centro de 15 mm. desde la posición "over the top". - La inserción distal del LCA se encuentra en una fosa en frente de y lateral a la espina tibial anterior y pasa debajo del ligamento meniscal transverso. La inserción tibial es más amplia que la femoral, 11 mm. de ancho y 17 mm. en la dirección antero-posteflon

- La orientación espacial del LCA es crítica para su función durante la movilidad articular. Normalmente, el ligamento se dirige anterior, medial, y distalmente cuando pasa del fémur a la tibia, y gira externamente 90° aproximadamente.

- El LCA se inserta en el fémur y en la tibia como un manojo de fascículos individuales que se abren en abanico sobre un área extensa y plana. Los fascículos se dividen en bandas anteromedial (AM) y posterolateral (PL). Con la rodilla en extensión, las bandas PL se encuentran tensas, y con la flexión máxima, las bandas AM se encuentran tensas. Las fibras del LCA son paralelas con la rodilla en extensión. Cuando se flexiona la articulación, las fibras anteriores actúan como un eje de torción y el ligamento gira sobre sí mismo.

Esta descripción tradicional de dos componentes del ACL contrasta con la intrincada microarquitectura.

 

B.ESTRUCTURA MICROSCOPICA

El LCA está compuesto por bandas de fibras colágenas de 20 um de ancho que se agrupan en fascículos de 20 a 40 um con una orientación específica. Algunos fascículos son densos y anchos, mientras que otros son laxos y pequeños, rodeados de tejido conectivo.

Los fascículos están compuestos por fibras paralelas de variada longitud. Por lo tanto, diferentes grupos de fascículos funcionan juntos en el transcurso del movimiento articular, de tal forma que siempre una porción del ligamento permanece en tensión.

- La complejidad de las fibras del LCA se incrementa por la transición de ligamento a hueso en la zona de inserción. La zona I está compuesta por fibras ligamentarias que ingresan a la matriz fibrocartilaginosa de la zona II. En la zona III, los ligamentos están compuestos por fibrocartílago que se funden con el hueso. Esta transición protectora resulta en un cambio gradual en la rigidez que reduce la concentración del estres en el sitio de inserción.

 

C.COMPOSICION CELULAR

- La heterogeneidad vista en las fibras continúa a nivel celular. Los fibroblastos del ligamento están rodeados por matriz extracelular compuesta por agua y macromoléculas ordenadas en forma circular.

La composición molecular del ligamento está representada por 4 clases de macromoléculas: a) colágeno; b) elastina; c) proteoglicanos; d) glicoproteínas. - El colágeno es el principal componente del LCA (75% del peso seco). Los polímeros tipo I representan el 90% del colágeno y el tipo III forma el 10% restante. Las características estructurales y mecánicas del ligamento están determindas por el número, densidad, orientación, diámetros y grado de entre-cruzamientos de las fibrillas.

- La elastina representa sólo un 5% de las macromoléculas pero contribuye en la resistencia a la tensión, la recuperación elástica del ligamento y en la recuperación del patrón ondulado de las fibras colágenas luego de la deformación.

- Los proteoglicanos y las glicoproteínas (fibronectina, laminina) son las otras macromoléculas sintetizadas por los fibroblastos que forman una porción muy pequeña de la matriz. Los proteoglicanos tienen una importante función en organizar la matriz extracelular y las glicoproteínas facilitan la interacción entre las células y la matriz circundante.

 

D.IRRIGACION SANGUINEA

- El LCA está irrigado predominantemente por sangre proveniente de tejidos blandos (grasa, almohadillas, sinovial).

- El aporte más importante se origina en las ramas ligamentarias de la arteria geniculada medial.

- Los vasos originados en la arteria geniculada medial son abundantes dentro de la membrana sino-vial que cubre el ligamento.

- Unas pocas ramas terminales de las arterias geniculadas medial y lateral inferior también contribuyen al plexo sinovial.

- Los vasos sinoviales arborizan para formar una red de vasos perligamentarios que lo envuelven completamente.

- Los vasos periligamentarios contribuyen a conectar las ramas que penetran al ligamento y anastomosan con los vasos intraligamentarios.

- La irrigación de la unión óseo-ligamentaria realizada por ramas epifisarias de la arteria geniculada medial, contribuyen mínimamente a la vascularización del ligamento propiamente dicho.

 

E.INERVACION

- Se describe la presencia de fibras nerviosas y receptores sensoriales (órganos de Ruffini, corpúsculos de Paccini y terminales nerviosas libres) a lo largo de todo el LCA (representando el 1% del volumen de ligamento).

- Estos hallazgos anatómicos, unidos a estudios clínicos y experimentales, sugieren un rol propioceptivo del LCA.

 

H. BIOMECANICA FUNCIONAL DEL LCA

La articulación de la rodilla realiza 3 movimientos de traslación y 3 de rotación. El LCA es un controlador primario de la cinética de la rodilla.

- Butler y col. (JBJS 1980) determinaron que el LCA es el freno primario del desplazamiento anterior de la tibia, proveyendo el 86% de las fuerzas de resistencia. Woo y col. (JOR 1993) observaron que estructuras de tejidos blandos se suman al LCA para esta resistencia. Otros estudios experimentales como el de Piziali (J Biomech 1980) han mostrado que el LCA provee resistencia al desplazamiento medial de la tibia en extensión completa y en 30 grados de flexión.

- Un rol secundario del LCA es la resistencia a la rotación tibial. En extensión de rodilla, esta función es más pronunciada para la rotación interna que para la rotación externa (Lipke et al. JBJS 1981).

Grood y col. (JBJS 1988) reportaron que el LCA actúa como una resistencia secundaria para la rotación varus-valgus en extensión completa.

Makalf y col. (JBJS 1993) determinaron que el ACL actúa como un estabilizador secundario durante la rotación a varo y la rotación interna en extensión en presencia de lesión compleja del ligamento arcuado (ligamento cruzado lateral, ligamento arcuado y polplíteo).

- Wroble, Grood y col. (61) exploraron el rol de estabilizadores extrarticulares en presencia de deficiencias del LCA. Los hallazgos de aumento de la traslación anterior en flexión y rotación y el incremento de la rotación interna a 90 grados fueron observados en lesiones combinadas del LCA y anterolateral. El compromiso combinado de LCA y posterolateral se asocia a mayor traslación anterior en extensión más que en flexión, incremento de la adducción y de la rotación externa en flexión y extensión.

- Haimes, Grood y col. (26) observaron el rol de las estructuras mediales en deficiencias del LCA. Los hallazgos más importantes incluyeron: 1) aumento de la traslación anterior a 30 y 90 grados, 2) aumento de la rotación externa a 90 grados y 3) aumento de la rotación adducción a 15 grados. Esto resultados se incrementaron con la lesión adicional del complejo formado por los ligamentos oblicuo posterior y capsular medial posterior.

 

III. EVALUACION CLINICA

 

A. HISTORIA

Los deportistas con rupturas agudas del LCA refieren que la rodilla "se les fue", "se bloqueó" o "hizo ruido" en el momento de la lesión. La hemartrosis aguda se desarrolla en varias horas en un 70% de los casos aproximadamente. Deben considerarse diagnósticos diferenciales como dislocación rotuliana, fracturas osteocondrales y hemofilia A u otros trastornos de coagulación. La incapacidad funcional severa e inmediata se observa en más del 85% de los pacientes, con restricción del rango de movilidad o dolor al movilizar en el 94% de los casos. Sin embargo, la posibilidad de continuar con la práctica del deporte, aún bajar esquiando la montaña no excluye el diagnóstico de lesión aguda del LCA.

Una historia previa de lesión en la rodilla enferma o la contralateral es importante para las comparaciones al momento del examen físico.

La mayoría de las lesiones pueden clasificarse como "de contacto o directas" y "no contacto o indirectas". El mecanismo directo más común es soportando carga en el valgo y rotación externa. En segundo lugar se encuentra la hiperextensión.

Un mecanismo mucho menos frecuente es una carga directa en la rodilla flexionada con ruptura concomitante del ligamento cruzado posterior (LCP).

Los mecanismos indirectos, como los observados en esquiadores, han aumentado su frecuencia en los últimos 10 años.

Speer y col. (54) reportaron recientemente los mecanismos de ruptura del LCA en esquiadores basado en los patrones de lesiones óseas en resonancia nuclear magnética. Ellos proponían que las rupturas del LCA relacionadas con la práctica del esquí parecían ocurrir más frecuentemente con la rodilla en flexión o por rotación violenta de la tibia sobre el fémur.

La contracción vigorosa del cuádriceps con la consiguiente tracción anterior de la tibia proximal por desaceleración súbita al cambiar de dirección puede ser vista en jugadores de básquet o fútbol americano.

Las lesiones aisladas del LCA por mecanismo indirecto pueden verse luego de hiperextensión en jugadores de básquet (rebote) o gimnastas (mal movimiento al finalizar).

 

B. EXAMEN FISICO

Actualmente se reconoce la importancia terapéutica y pronóstica del diagnóstico clínico de rutura del LCA. Las evidencias indican que frente a una lesión del LCA se debe realizar como mínimo un seguimiento cuidadoso junto a un programa adecuado de rehabilitación de rodilla con o sin reconstrucción del ligamento.

En 1976, Torg introdujo el ampliamente reconocido test de Lachman. Es el indicador más sensible de lesión aguda de LCA con sólo un 1520% de falsos negativos. La maniobra de Lachman se describe según los mm. de desplazamiento como: 1+ (0-5 mm.), 2+ (5-10 mm.), 3+ (>10 mm.) ya sea con un marginal firme (normal) o un tope terminal suave comparado con la rodilla contraria.

Falsos positivos pueden ocurrir con una lesión del LCP y falsos negativos en pacientes con ruptura de menisco en forma de asa de balde, espasmo muscular secundario a derrame articular a tensión o ruptura del cuerno posteromedial.

Recientemente, Adler y col. (1) presentaron una modificación del test que llamaron "maniobra de Lachman a pierna caída". Al comparar con la maniobra de Lachman clásica, se encontró una mayor excursión promedio de 1.8 mm. en pacientes concientes y de 1.4 mm. en anestesiados. Se ejecuta con el paciente en posición supina y la pierna examinada abducida fuera de la camilla con 25° de flexión de rodilla.

Hay muchas modificaciones del test de "pivot shift", incluyendo el test clásico, el Losee, el test en decúbito lateral y el test en flexo-rotación de Noyes. Todos están basados en el hecho que en una flexión muy temprana hay secundariamente una subluxación anterior de la tibia por los cuadriceps y la bandeleta ileotibial (anterior al centro de rotación de la tibia) y con posterior flexión (20-40°) la bandeleta ileotibial (ahora posterior al centro de rotación) reduce la tibia.

Este test está graduado subjetivamente como "cero" (ausente), 1+ (deslizamiento del pivot), 2+ (movimiento del pivot) ó 3+ (bloqueo momentáneo). Falsos negativos pueden apreciarse por rotación interna excesiva o disrupción del LCM asociada (leve alineamiento del valgo con bandeleta ileotibial relajada).

Kim y col. (37) investigaron recientemente la con-fiabilidad del cajón anterior, del pivot shift y el test de Lachman en rupturas de LCA crónicas confirmadas por artroscopía y revelaron un poder predictivo global de 79,6%, 89,8% y 98,6% respectivamente. En casos donde el LCA estaba cicatrizado al LCP los valores cayeron a 68,9%, 63,2% y 89,5% respectivamente.

A pesar de que puedan existir rupturas parciales de LCA, un estudio reciente de Lintner (40) en cadáveres reveló que cuando se seccionaba la rama medial anterior, las lesiones eran clínicamente indetectables por maniobra de Lachman, cajón anterior, pivot shift o KT-1000. En consecuencia es muy probable que las rupturas parciales descriptas clínicamente sean en realidad rupturas completas potencialmente confirmables por artroscopía.

 

TABLA I 

 

03_07_08_Tabla1

 

 

IV. IMAGENES

La radiografía simple debería ser el primer estudio por imágenes solicitado para descartar otras patologías. La avulsión de la inserción del LCA puede observarse con vistas laterales o del túnel. Frieden (21) estudió radiografías con carga respecto al desplazamiento sagital anterior de la tibia y determinó una diferencia significativa (8.1 mm.) en la rodilla con deficiencia crónica y sintomática de LCA respecto de la asintomática. La fractura vertical (signo capsular lateral) se ve posterior al tubérculo de Gerdy y supero-anterior a la cabeza peronea en vistas antero-posteriores. Hess (31) reportó una incidencia del 9% de este signo con un mecanismo común de flexión de rodilla y rotación interna de la tibia.

Las vistas anteroposterior y posteroanterior con flexión en 45° y con carga se utilizan para descartar un pinzamiento del espacio articular y alineamiento potencial del varo de la rodilla. La vista anteroposterior se puede utilizar también para identificar la morfología del notch intercondíleo.

La resonancia nuclear magnética presenta un valor predictivo global del 95% para las rupturas completas del LCA. En lesiones agudas, se visualizan señales de alta intensidad dentro del ligamento en T2 debido al edema y hemorragia local y un contorno irregular del margen anterior (falta de tensión). Liu y col. (41) calcularon un índice objetivo y reproducible para el diagnóstico de ruptura del LCA basado en la forma del LCP con una sensibilidad del 87% y especificidad del 89%.

En los últimos años múltiples estudios (24, 55, 56) han reafirmado la especificidad de las señales óseas anormales del platillo tibial posterolateral y el cóndilo femoral lateral en asociación con rupturas completas del LCA (> 80% diagnosticadas dentro de las 6 semanas).

Se requieren mayores investigaciones para determinar el significado de las "magulladuras óseas" (bone bruising) en relación a las anormalidades del cartílago articular.

 

03_07_08_Figura1

 

V. HISTORIA NATURAL

 

A. RUPTURAS COMPLETAS DE LCA

La decisión de cuándo un paciente requiere reconstrucción del LCA necesita del conocimiento de la historia natural de los ligamentos lesionados, los efectos de lesiones asociadas, el rol de la artrosis y la habilidad del cirujano para interrumpir el proceso.

Varios estudios han resaltado la importancia del LCA intacto para 'la funcionalidad de la rodilla: Hoyes y col. (.111JS, 1983) reportaron que un 82% retomaban a alguna forma de actividad física en forma temprana. Presentaban nueva lesión un 35% de los pacientes a los 6 meses y un 51% al año. A los 5 arios sólo un 35% podía participar en deportes de competición, un 50% tenían dolor de moderado a severo y 44% tenían cambios radiológicos compatibles con osteoartritis.

Indelicato y Bittar (CORR 1985) evaluaron retrospectivamente daños intraarticulares en rodillas con deficiencia del LCA y encontraron en agudo, una incidencia de lesiones meniscales de 77% y en lesiones crónicas fue del 91%. Más aún, el daño articular fue observado en 23% de las lesiones agudas y en el 53% de las crónicas.

Hawkins y col. (28) reportaron los resultados de un estudio prospectivo en 40 pacientes con tratamiento conservador y seguimiento promedio de 4 años. El retomo completo a la actividad previa fue posible en el 14% de los pacientes. La reconstrucción quirúrgica secundaria fue necesaria en el 30% de los casos. Los resultados fueron regulares o malos en el 87.5% de los pacientes.

Kannus y Jarvinen (JBJS 1987) reportaron que el 17% de los pacientes con lesiones agudas del LCA tenían lesiones de meniscos asociadas y otro 17% requirió cirugía tardía por problemas meniscales. Luego de 8 arios de seguimiento el 70% de los pacientes tenían cambios radiográficos y sólo el 4% estaba asintomático.

Clancy y col. (11) trataron 22 pacientes en forma conservadora y los siguieron durante 48 meses. Los resultados fueron buenos o excelentes en el 50% de los casos y regulares o malos en el otro 50%.

Pattee y col. (47) encontraron que el 67% de los pacientes con ruptura aguda del LCA presentaban lesiones meniscales. En un seguimiento a 4-10 años, el 60 tenía dolor, 40% presentaba la rodilla inflamada y 65% tenían sensación de inestabilidad (giving way). Sólo un 20% pudo retomar a actividad física sin restricciones. Había signos de osteoartritis en el 65% de las radiografías.

Anderson y col. (2) re-evaluaron a 71 pacientes tratados en forma no-quirúrgica con deficiencia de LCA luego de un seguimiento promedio de 55 meses. Dos tercios de los pacientes referían inestabilidad y 17% requirió reconstrucción secundaria durante el seguimiento. Sólo 41% de los pacientes retomaron al nivel de actividad previo a la lesión y 27% regresaron al deporte competitivo.

Daniel y col. (13) realizaron un estudio prospectivo en 292 pacientes con primer hemartrosis traumática aguda y seguimiento a 5 años. Identificaron 236 lesiones de LCA confirmadas con test manual máximo con KT-1000. En 144 pacientes el test con KT1000 fue intraoperatorio seguido de artroscopía. Sus conclusiones fueron:

- La evaluación con KT-1000 máxima con comparativo > 3 mm es un indicador sensible de ruptura completa del LCA (precisión del 96%).

- El 13% de los pacientes con hemartrosis traumática aguda que fueron clasificados como estables por exámenes instrumentales, se transformaron en inestables durante el seguimiento.

- Lesiones meniscales asociadas fueron encontradas en el 49% de los pacientes con rupturas agudas del LCA, pero no todos requirieron cirugía.

- Ningún paciente reportó cambio de trabajo debido a su lesión en rodilla.

- Previo a la lesión, el 92% de los pacientes practicaba >50 horas anuales de deportes, luego del seguimiento el porcentaje bajó al 50%.

- Dentro de los primeros 3 meses un 19% requirió cirugía.

- La incidencia de lesiones meniscales tardías a los 5 años fue del 20%. Requirieron reconstrucción tardía del ACL un 25% de los pacientes. Los factores relacionados al requerimiento de cirugía tardía fueron: edad, horas de práctica de deportes tipo I y II previo a la lesión y la diferencia en mm del comparativo en el KT-1000 manual máximo.

- La cirugía del menisco se asoció a un aumento en los cambios degenerativos.

- El 90% de los pacientes con reconstrucciones tardías del LCA mejoraron con la cirugía y se incrementaron sus horas de práctica deportiva.

- Hubo menor incidencia de lesiones meniscales secundarias en los pacientes con reconstrucción del LCA.

- Hubo mayor incidencia de osteoartritis en pacientes con reconstrucción del LCA sin cirugía de meniscos.

Drongowski y Woitys (15) revisaron historias de 107 pacientes con deficiencia de LCA confirmada artroscópicamente (no tratados), logrando un seguimiento promedio de 51.7 meses en 99 individuos. - Se presentaron inicialmente con lesiones asociadas 87% de los pacientes: 54% ruptura de menisco lateral, 42,5% ruptura de menisco medial, 59,8% lesiones del cartílago hialino, y 18,9% con lesiones de otros ligamentos.

- Los individuos con lesiones asociadas no mostraron disminución de la habilidad para correr, mientras que aquellos con lesiones en el cartílago hialino presentaron disminución de la capacidad para correr debido a dolor o inflamación de la rodilla.

- Pacientes con lesiones de cartílago hialino presentaron mayores cambios en su estilo de vida que aquellos con lesiones meniscales y fueron más propensos a pobres resultados con programas de rehabilitación sin cirugía.

- Todos los pacientes con rupturas meniscales completas de ACL con tratamiento conservador experimentaron una reducción significativa en su habiliadad para practicar deportes comparado con los niveles previos a la lesión.

Ciccoti y col. (10) revisaron retrospectivamente las historias de 52 pacientes que habían tenido ruptura de LCA entre los 40 y 60 años para determinar los resultados del tratamiento conservador intensivo. A los 7 años de seguimiento 30 pacientes fueron re-evaluados.

- Luego del seguimiento 11 pacientes (37%) habían presentado 13 lesiones nuevas.

- El 97% presentaba una maniobra de Lachman grado II o III y 83% tenía pivot shift positivo.

- El 87% presentó cambios mínimos o radiografías nomales al final del seguimiento.

- La diferencia promedio en KT-1000 con 20 libras fue de 5 mm.

- Los pacientes de mediana edad con rehabilitación y modificación de su actividad tuvieron evolución favorable en el 83% de los casos. Pacientes con inestabilidades combinadas o que intentaban regresar a deporte de competición estaban insatisfechos. Buss y col. (8) recomendaron tratamiento conservador a 55 pacientes consecutivos seleccionados (sedentarios, baja demanda deportiva, mayores de

30 años).

- Luego de un seguimiento a 46 meses, 42% estaban asintomáticos y un 40% presentaban síntomas ocasionalmente.

De los 44 pacientes con actividades deportivas de moderada demanda, 70% estaban en condiciones de continuar.

- La presencia de lesión asociada del LCM no afectó la función a largo plazo.

El 15% de los pacientes eligió reconstrucción quirúrgica tardía.

Los autores concluyeron que en individuos de mayor edad y relativamente inactivos, el tratamiento conservador en lesiones de LCA puede dar resultados satisfactorios, siempre que el paciente acepte una leve inestabilidad y el riesgo de lesiones meniscales.

Keene y col. (36) revisaron la historia natural de rupturas meniscales en 176 pacientes consecutivos con insuficiencia del LCA que se sometieron a reconstrucción en forma aguda (< 6 semanas), subaguda (12 semanas) y crónica (> 12 semanas). Hubo un aumento en la incidencia de rupturas meniscales a medida que la lesión se transformaba en crónica, con aumento significativo de las rupturas mediales (p<0.001) e incidencia constante de rupturas laterales.

Hamer y col. (27) analizaron retrospectivamente a 31 pacientes con lesiones bilaterales indirectas de LCA ocurridas en tiempos diferentes. Estudios con Tomografía Computada demostraron un cóndilo femoral lateral significativamente más ancho que en el grupo de control, sugiriendo una predisposición anatómica en estos individuos. Un aspecto congénito en estas lesiones fue postulado en base a la mayor incidencia en quienes presentan antecedente familiar de lesión del LCA.

 

B. RUPTURAS PARCIALES DE LCA

Aunque la literatura es más optimista para las rupturas parciales que para las completas, esto es cuestionable dado que la incidencia real de lesiones parciales es desconocida. Los estudios que han correlacionado los hallazgos clínicos con síntomas en

seguimientos prolongados son escasos.

Noyes y col. (JBJS 1989) realizaron un estudio prospectivo en 32 pacientes con seguimiento promedio de 5.5 años. Criterios de inclusión fueron ruptura de menos del 75% de las fibras del LCA y ausencia del pivot shift. Se identificaron tres factores relacionados con progresión a ruptura completa del LCA:

- El tamaño inicial de la ruptura: menos del 25% de las fibras progresaban en el 12% de los casos, 50% de las fibras progresaba en el 50% y 75% de las fibras progresaba en el 86% de los casos.

- Cualquier incremento en el movimiento anterior de la tibia, respecto al examen inicial.

- Episodios posteriores de sensación de inestabilidad.

 

VI. CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

 

A. TIEMPO A LA CIRUGIA

Aunque ha habido mucho debate respecto al tiempo quirúrgico, varios estudios han documentado los beneficios de reconstrucciones diferidas en lesiones agudas. Los defensores de las reconstrucciones tempranas proponen que los pacientes pueden regresar a la actividad más rápido y el riesgo de lesiones de cartílago o menisco se reduce al realizar actividades con rodillas estables. Frecuentemente es el paciente el que solicita la reconstrucción inmediata porque cree que es la forma más rápida de regresar a sus actividades deportivas.

Wasilewski y col. (60) estudiaron la relación entre el tiempo de la reconstrucción del LCA y la recuperación postoperatoria. Se clasificó a 87 pacientess en agudos, subagudos y crónicos y se los evaluó a los 3, 6, 12 y 18 meses del postoperatorio.

Aunque la estabilidad articular fue similar en todos los grupos, la motilidad postoperatoria y la fuerza del cuádriceps fue significativamente inferior en el grupo agudo en cada intervalo de tiempo. No encontraron diferencias significativas en la incidencia de lesiones asociadas en pacientes que se operaron dentro de los 6 meses de la lesión y no presentaron episodios de inestabilidad recurrente.

Shelboume y col. (AJSM 1991) estudiaron retrospectivamente a 169 pacientes con reconstrucción del LCA. Aquellos pacientes en quienes la reconstrucción se realizó dentro de la primer semana (Grupo I) presentó un significativo aumento de la probabilidad de desarrollar fibrosis articular comparado con los pacientes a quienes se les difirió la cirugía a 21 días o más (Grupo III). A las 13 semanas del postoperatorio, los pacientes del Grupo II presentaron scores en Cybex del 70% y el grupo I sólo un 51%.

Shelboume and Foulk (51) estudiaron 143 pacientes para analizar si la reconstrucción postergada (grupo I, media de 40 días) tenía relación con la fuerza muscular del cuádriceps y con la proporción de deportistas que podían retomar a la actividad respecto a los individuos con reconstrucciones más tempranas (grupo II, media de 11 días).

- El grupo I presentó mejor fuerza muscular a los 2 y 4 meses del postoperatorio.

- Fuerza muscular mínima (65%) en cuádriceps fue alcanzada por el 80% del grupo I y el 53% del grupo II a los 2 meses.

- A los 6 meses el 73% del grupo I y el 47% del grupo II se encontraban en condiciones de regresar a la actividad deportiva de competición (fuerza muscular) cercana al 80%).

- Este estudio demuestra que el cuádriceps recuperó su fuerza más rápido cuando la reconstrucción fue postergada y permitió progresar a rehabilitación deportiva específica precozmente.

- Marcacci y col. (42) investigaron los resultados de reconstrucciones tempranas (< 15 días) y tardías (> 3 meses) utilizando tests clínicos y de laxitud. El seguimiento fue a 5 años con rehabilitación agresiva. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos. Sin embargo hubo una tendencia en el grupo temprano respecto a mejor estabilidad, mejor evaluación clínica y regreso al deporte. Los autores identificaron a la selección de los pacientes como un factor posiblemente relacionado con menores complicaciones postoperatorias (todos eran jóvenes, deportistas, motivados y respetuosos de las indicaciones médicas).

 

B. LCA Y MENISCOS

La asociación de rupturas de LCA y meniscos está ampliamente reconocida. La reconstrucción del LCA hace recuperar estabilidad y, posiblemente prevenga lesiones meniscales posteriores.

Shelboume y col. (52) estudiaron 173 pacientes a quienes les buscaron dolor en la línea articular dentro de los 8 días de la lesión y luego de la reconstrucción del LCA.

Concluyeron que la presencia o ausencia de dolor en la línea articular en pacientess con rupturas de LCA no es un buen criterio para predecir una lesión meniscal asociada.

Fitzgibbons y Shelboume (AJSM 1995) identificaron varios tipos de lesiones de menisco lateral que podían dejarse in situ en un intento de salvar el menisco, sin que esto aumentara la morbilidad ni requiriera una cirugía tardía. Permaneciendo asintomáticos durantes un seguimiento promedio de 2,6 años. Las lesiones eran: 1) ruptura por avulsión del cuerno posterior, 2) rupturas verticales posteriores al tendón poplíteo y 3) otras rupturas completas o incompletas "estables" (vertical, longitudinal, radial, y anterior vertical).

Tenutta y Arciero (58) realizaron segunda evaluación artroscópica (second look) y reportaron mayor frecuencia de reparaciones de meniscos (90%) en reconstrucciones de LCA comparado con las reparaciones meniscales en rodillas estables por burena función del cruzado (57%).

Jenson (Arthroscopy 1994) observó que en pacientes con inestabilidad persistente luego de una ruptura de LCA no tratada el 46% presentaban nueva lesión pero ninguno de los pacientes con reconstrucción presentaron lesión nuevamente.

 

C. SELECCION DEL INJERTO

Biomecánica del autoinjerto

Noyes y col. (JBJS 1984) realizaron un experimento clásico para determinar la fuerza de tensión de los materiales utilizados como sustitutos del LCA. Describieron una carga hasta la ruptura de 1.725 N (carga máxima) para el LCA normal con fuerzas de tensión aplicadas paralelas al eje de la tibia.

Woo y Adams (AJSM 1991) reportaron aumento de las cargas máximas (2,160 N) para el LCA con fuerzas de tensión paralelas al eje del ligamento. Encontraron cargas máximas superiores en especímenes jóvenes.

Cooper y col. (AJSM 1993) re-estudiaron el tercio central de injertos de tendón rotuliano. Encontraron mayor fortaleza del injerto hueso-tendón-hueso de lo que se creía previamente.

Brown y col. (AOSSM meeting 1995) demostraron recientemente en cadáveres de ancianos que las propiedades mecánicas del tendón del semitendinoso cuádruple y combinación del semitendinoso doble con recto interno presentaban mayor fortaleza que el LCA normal y los injertos de tendón rotuliano de 10 mm.

Biomecánica de los alloinjertos

Para evitar la morbilidad presentada con los autoinjertos, se introdujeron los alloinjertos como alternativa. Recientemente varios estudios se interesaron por los efectos biomecánicos y los procedimientos de esterilización.

Flahiff y col. (19) observaron que los aloinjertos de tendón rotuliano tienen propiedades mecánicas similares a los mismos autoinjertos en pacientes mayores de 55 años.

Fiedler y col. (17) identificaron un efecto biomecánico dosis dependiente de radiación gamma recibida en alloinjerto de tendón rotuliano. Encontraron que 4 de 7 parámetros biomecánicos se reducían al irradiarlos con 2.0 Mrads. Luego de 3.0 y 4.0 Mrads todos los parámetros se reducían.

Rassmussen y col. (49) expusieron tendón rotuliano a "0" o "4" Mrads de radiación gamma basados en la dosis recientemente recomendadas para esterilizar el virus HIV. Durante el test de carga máxima, la radiación disminuyó la fortaleza linear del injerto un 12% (p < 0.025) y la fuerza máxima un 26% (p < 0.001).

Bechtold y col. (5) estudiaron los efectos sobre las propiedades biomecánicas de alloinjertos de tendones rotulianos humanos de la congelación para almacenamiento y el óxido de etileno para esterilización. Las conclusiones del estudio sugieren que algunas propiedades mecánicas in vitro de los injertos congelados son levemente superiores y que el óxido de etileno no tendría efectos adversos sobre las propiedades mecánicas del tendón.

Alloinjertos y HIV

Buck y col. (CORR 1989) reportaron que el riesgo de contraer HIV es aproximadamente de 1 en 1,667,600 si previamente el donante es testeado para anticuerpos HIV, se revisa la historia médica y social, se evalúan ganglios linfáticos en la autopsia, y se agregan test de antígenos de HIV con otros estudios serológicos.

- Si en banco de huesos local sólo realiza test de HIV y screening médico social, el riesgo de obtener tejidos de un donante durante la ventana serológica es de 1 en 10,533.

- Si se agrega el test de antígenos, el riesgo es de 150,471.

Fiedler y col. (JBJS 1994) irradiaron 6 injertos hueso-tendón rotuliano-hueso proveniente de dadores infectados para destruir el virus HIV. Se necesitaron por lo menos 3.0 Mrads para esterilizar los tejidos según los resultados por PCR (polimerasa chain reaction).

Injertos contaminados

Goebel y col. (23) realizaron un estudio en dos partes para establecer la efectividad de las 3 soluciones

utilizadas en quirófanos para injertos hueso-tendónhueso contaminados.

-En la primer parte, la Iodopovidona y una solución de triple antibiótico (gentamicina, clindamicina y polimixina) fueron 100% inefectivas para evitar el crecimiento de dos especies de stafilococos coagulasa-negativos. El gluconato de clorhexidina al 4% fue un efectivo desinfectante.

- En la segunda parte, el gluconato de clorhexidina fue útil para eliminar 4/5 organismos virulentos excepto Klebsiella pneumoniae en 8 injertos infectados. El agregado de la triple solución fue efectiva en 6 de los 8 casos para eliminar a la Klebsiela.

Parker (ACL Study Group 1994) realizó un estudio similar. En la primer parte los injertos hueso-tendón-hueso se contaminaron con flora del suelo de quirófano y en la segunda parte se sumergió a los injertos en una suspensión contaminada con bacterias.

- En la primer parte, la agitación mecánica con diluciones seriadas (1/10 cultivos positivos) y el lavado pulsatil (2/10 cultivos positivos) fueron superiores a la técnica de inmersión del injerto en antibióticos (5/10 cultivos positivos).

- En la segunda parte, sólo la agitación mecánica eliminó la flora bacteriana en las 10 muestras.

 

D. LOCALIZACION DEL TUNEL TIBIAL

Las recomendaciones para la localización del túnel tibial se han modificado en los últimos años. Clancy y col. JBJS 1982) recomendaban situar el túnel tibial en forma excéntrica, centrando 5 mm. anterior y medial al centro anatómico del LCA.

Graf y col. (AJSM 1993) realizaron un estudio restrospectivo y concluyeron que la localización excéntrica del túnel tibial en posición anteromedial contribuía al desarrollo de deficiencias de la LCA en flexión y extensión.

Howel y col. (32) postulaban la necesidad de una localización posterior del túnel para evitar los choques de la extensión terminal del injerto contra el techo. Recientemente, el mismo autor (33) identificó una variabilidad considerable entre los pacientes respecto de su extensión máxima de rodilla y la inclinación del techo intercondileo.

Jackson (34) encontró una manera de hacer reproducible la localización del túnel tibial usando cuatro puntos de referencia anatómicos: 1) el cuerno anterior del menisco lateral, 2)1a espina tibial medial, 3) el LCP y 4) el muñón del LCA. La posición anteroposterior se selecciona continuando una línea a lo largo del borde Memo del cuerno anterior del menisco lateral. La elección de la localización del centro medio-lateral del túnel se basa en la porción media de la espina tibial medial y en el centro medial-lateral del muñón del LCA roto.

Bajo visión artroscópica se elige el lugar central del túnel tibial 7 mm. anterior al LCP y adyacente a la espina tibial medial.

Jackson, al igual que Howell sostienen que el túnel tibial debe localizarse posterior y paralelo al techo intercondileo con la rodilla en extensión máxima y, utilizando los puntos de referencia anatómicos, es coherente situar el túnel posteriormente (aproximadamente el 40% de la altura sagital del platillo medial tibial).

Goebel realizó control fluroscópico, utilizando la inclinación de la espina tibial lateral como punto de intersección con el platillo para estimar la localización anteroposterior y la angulación deseada. Goble y col. (22) alertaron sobre los factores que contribuían a una posición del túnel tibial errónea. Demostraron que la densidad ósea relativa de ambas eminencias tibiales medial y lateral pueden causar deflexión anterior de la fresa hacia zonas de menor densidad ósea. Las recomendaciones fueron utilizar una fresa de diámetro uniforme o con cabezal de al menos 24 mm. de longitud para evitar la posición anterior del túnel tibial que podría provocarse con fresas de cabezal corto.

Morgan y col. (43,44) propusieron utilizar una distancia fija desde el LCP como guía para elegir la posición anteroposterior. En flexión de 909, independientemente del tamaño de la rodilla, la distancia desde la inserción distal del LCA a la margen anterior del LCP es constante (7 mm.). Para la intervención artroscópica, determinaron puntos de referencia anatómicos extrarticulares basados en datos clínicos y estufdios en cadáveres. El procedimiento consiste en: 1) crear un túnel con la menor divergencia posible del injerto; 2) maximizar la longitud del túnel y evitar cualquier falta de congruencia entre la longitud del túnel y del injerto; 3) colocar el túnel tibial de tal manera que el ángulo sagital sea paralelo al ángulo del techo del platillo intercondileo en extensión completa.

 

E. FIJACION DEL INJERTO

Kurasaka y col. (AJSM 1987) realizaron estudios de fijación en autoinjertos de rótula y demostraron que todas las fallas inducidas experimentalmente ocurrían en el sitio de inserción, indicando una debilidad mecánica ligada a la reconstrucción aguda del LCA. Los tomillos de interferencia de 9 mm. demostraron la mayor resistencia a las fuerzas de tensión máxima.

Jackson (Arthroscopy 1993) demostró clínicamente que al menos el 30 % de sus tomillos colocados en forma endoscópica presentaban una divergencia de hasta 15° en el túnel femoral. En su reciente estudio cadavérico (Arthroscopy 1995) reveló diferencias biomecánicas entre los tomillos emplazados en forma paralela o con 39 de divergencia que resultaron estadísticamente no significativas.

Fulkerson (AJSM 1995) encontró que la localización de los tomillos femorales colocados en forma endoscópica con divergencias de sólo 309 presentaban disminución de la fuerza de fijación en forma estadísticamente significativa. Sin embargo, demostraron que la localización de la entrada retrógrada de los tomillos femorales con divergencias de 159 y 309 mostraba disminución de la fuerza en forma estadísticamente significativa comparado con los que tenían 0° cuando se utilizaban tomillos de 7 mm. de Kurasaka.

Brown y col. (AJSM 1993) estudiaron las diferencias en las fuerzas de resistencia a la tracción de tornillos colocados en forma endoscópica y por vía retrógrada a diferentes diámetros (7mm , 9mm.) y longitudes. No encontraron diferencias respecto a la técnica de ingreso, el diámetro, diámetro de la cubierta o la longitud del tomillo.

Sus conclusiones sobre el diámetro de los tomillos fueron confirmadas en otro estudio más reciente de Jackson (Arthroscopy 1995) utilizando técnicas de fijación endoscópica.

Kohn y Rose (38) diseñaron un estudio en cadáveres para analizar los efectos de diferentes diámetros con tomillos de 20 mm. de longitud y la trascendencia de la fijación durante la inserción utilizando una técnica de ingreso posterior. Las conclusiones fueron:

- Los tomillos de interferencia de 9 mm presentaron una fijación más firme comparada con la de tomillos de 7 mm. al utilizar un taladro de 10 mm. de diámetro.

- La fijación tibial se consideró el punto de debilidad mecánico de la reconstrucción del LCA.

- Los tomillos de interferencia de 7 mm. no son recomendables para la fijación tibial en injertos tipo hueso-tendón rotuliano-hueso.

- Los fracasos de los tomillos de 7 mm. pueden reemplazarse por tomillos de 9 mm. sin pérdida de propiedades biomecánicas.

- Finalmente la forma de fijación puede ser utilizada como predictor de estabilidad del bloque óseo, pero no puede ser un indicador de la resistencia del ligamento reconstruido.

Steiner y col. (57) realizaron una comparación de propiedades biomecánicas de varias técnicas de fijación de injertos con tendones rotulianos e isquiotibiales en rodillas de cadáveres de ancianos.

- Demostraron que el injerto con doble tendón de isquiotibiales y recto interno utilizando un doble tornillo presentaba una fijación más firme que el LCA intacto.

- Los tornillos de interferencia no pudieron igualar estos resultados, sin embargo las firmeza de fijación fue sólo levemente inferior al LCA normal y fue estadísticamente no significativa.

- Las fijaciones con suturas fueron inferiores en todos los injertos.

- La resistencia del tendón de isquiotibiales, sin importar la fortaleza de la fijación, fue como máximo un 50 % de la del LCA normal.

Barber y col. (4) realizaron un estudio prospectivo randomizado y multicéntrico para comparar tomillos de interferencia bioabsorbibles de L-ácido láctico versus tornillos mecánicos tradicionales. Los resultados a corto plazo (media de 19 meses) fueron similares en la evolución clínica y radiológica.

 

G. FISIOLOGIA DEL RECAMBIO


BIOLOGICO DEL INJERTO

Los tejidos biológicos que se utilizan en las reconstrucciones de LCA sufren un proceso de remodelación fisiológica y biomecánica posteriormente al trasplante. Clancy y col. (JBJS 1981) y Amoczky y col. (JBJS 1982) trabajaron con modelos animales y demostraron que a las 4 semanas aproximadamente ocurre la invasión vascular. El injerto queda cubierto por un tejido vascular sinovial (sinovialización) originado en las almohadillas grasas, sinovial y vasos endosteales que penetran el tejido conectivo del injerto desde los túneles óseos. Durante este proceso, el núcleo central avascular del injerto presenta una necrosis isquémica. Luego de las 8 semanas del implante se produce una proliferación de células del huésped (células mesenquimáticas indiferenciadas) que re-colonizan el injerto. Al año, el injerto presenta, un patrón vascular, distribución celular y orientación de fibras colágenas similar al LCA normal.

Amiel y col. (AJSM 1986) estudiaron cómo cambiaban las características biomecánicas propias del injerto a unas similares al LCA nativo. Había un incremento en la concentración de colágeno tipo III y de glicosaminoglicanos. Denominaron a esta maduración de injerto con tendón rotuliano como una nueva "ligamentización" del LCA.

Amoczky y col. (JBJS 1986) demostraron que alloinjertos de tendones rotulianos frescos inducían una marcada respuesta inflamatoria en el huésped que no se desarrollaba con injertos congelados o criopreservados. Estos alloinjertos presentaron cambios de ligamentización similares a los autoinjertos. Meyers y col. (AJSM 1979) demostraron que los injertos sintéticos desarrollaban fatiga antes que se les incorporara suficiente tejido fibroso que permitiera reconstruir un ligamento funcional. Inicialmente hay una disminución de las fuerzas de tensión luego del trasplante pero posteriormente hay un incremento gradual de las mismas hasta la completa remodelación del injerto (pero el injerto nunca vuelve a recuperar su fortaleza pre-operatoria). Rougraff y col. ( AJSM 1993) describieron que precozmente en el posoperatorio (3 semanas) el injerto autólogo rotuliano presenta aumento en el número de fibroblastos viables. En las semanas siguientes, esta población celular crece. Luego de 3 arios, el injerto se organiza con bandas de colágeno a lo largo de las líneas de estres y madura en un nuevo ligamento. Aunque es probable que la reconstrucción sea lo suficientemente fuerte para soportar estres "normal" previo a este proceso, no existen datos de investigación básica suficientes para predecir los límites para soportar estres en este período. Shino y col. (JBJS 1988) evaluaron alloinjertos de tendones rotulianos humanos, encontraron que a las 6 semanas el injerto estaba cubierto por una capa sinovial hipervascular. A los 3 meses, el injerto presentaba numerosos fibroblastos en su interior. A los 6 meses persistía la hipercelularidad pero acompañada de bandas de colágeno alineadas regularmente. A los 18 meses, el injerto mostraba bandas de colágeno correctamente orientadas, y celularidad normal.

Howell y col. (AJSM 1995) estudiaron la irrigación de 45 injertos de isquiotibiales humanos sin fricción (unimpinged) durante los primeros 2 años de implantación. Se utilizó Resonancia Nuclear Magnética con gadolinio para evaluar los vasos sanguíneos del autoinjerto y de los tejidos perilingamentarios.

- El LCA no adquirió una irrigación observable durante el período inicial de 2 años.

- En contraste, los tejidos blandos periligamentarios que rodeaban al injerto estaban ricamente vascularizados al mes.

- Propusieron que la viabilidad del injerto puede depender más de la nutrición por difusión que de la revascularización.

 

VII. ANESTESIA Y TRATAMIENTO AMBULATORIO

Los avances en la tecnología y las mejores técnicas quirúrgicas han disminuido notablemente el tiempo operatorio y las complicaciones posoperatorias. Todo esto ha permitido la introducción de la cirugía en pacientes ambulatorios como alternativa.

Gatt y col. (AAOS meeting 1996) introdujeron el uso de analgesia previa al estímulo nociceptivo en un estudio randomizado prospectivo comparando placebo con Bupivacaína y Bupivacaína-morfina. Los resultados se midieron utilizando una escala visual análoga para dolor. Concluyeron que la analgesia con Buspivacaína, Morfina y epinefrina intraarticular fue un método efectivo en el control del dolor en estos casos.

Tiemy y col. (59) en un informe restropectivo reportaron 227 pacientes ambulatorios a quienes se realizó un protocolo de manejo del dolor por reconstrucción del LCA. Se los sometió a anestesia general e infiltración con Bupivacaína intraarticular. Se utilizó vendaje comprensivo frío acompañado de Ketoralac y un narcótico Schedule III para el control posoperatorio. Un seguimiento a corto plazo (10 meses) reveló que no hubo reinternaciones por complicaciones atribuibles a la técnica o el protocolo. Kao y col. (35) compararon el control del dolor, complicaciones posoperatorias, tiempo de recuperación y análisis de costos entre 37 pacientes con cirugía de LCA ambulatorios e internados.

- Sólo el 8% de los pacientes ambulatorios creían que debían estar internados para el control del dolor. - No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los resultados con escala visual análoga para el dolor.

- La única complicación observada fue un caso de artrofibrosis en un paciente internado.

- El análisis de los costos reveló una disminución de los gastos del 58 % para el grupo ambulatorio. Bach y col. (Arthroscopy 1995) analizaron retrospectivamente en 151 reconstrucciones de LCA consecutivas con un seguimiento de 4 años, comparando los requerimientos de internación entre los sometidos a cirugía de dos incisiones versus la técnica endoscópica.

- Una diferencia estadísticamente significativa se encontró respecto a los días de hospitalización, número total de internaciones, requerimientos de quirófano, gastos por medicamentos, con mayores

costos y tiempos más largos para el grupo con cirugía con dos incisiones.

- La reducción de la carga económica observada para el procedimiento endoscópico correlacionó con la reducción de los días de internación posoperatodos.

 

VIII. REHABILITACION

Los programas de rehabilitación posoperatoria se han transformado en un aspecto importante en la evolución del paciente con deficiencias del LCA. Un programa de rehabilitación óptimo puede restituir un rango de motilidad normal, retorno rápido de la fuerza muscular del miembro inferior a niveles previos a la lesión, sin producir estres excesivo sobre el injerto.

 

A.REHABILITACION ACELERADA Shelboume y Nitz (AJSM 1990) reportaron inicialmente sus experiencias con programas de rehabilitación acelerados en 73 pacientes con más de 2 años de seguimiento. Los autores concluyeron que el programa fue más efectivo en reducir la limitación de movimientos (especialmente la extensión de rodilla) y la pérdida de fuerza manteniendo la estabilidad y previniendo el dolor anterior de rodilla que los programas de rehabilitación conservadores.

A pesar de estos resultados y de otros estudios (6), Rubinstein, Shelbourne y col. (AJSM 1995) re-estudiaron los efectos sobre la estabilidad de la rodilla, del logro de extensión completa inmediata luego de autoinjerto con tendón rotuliano. Los resultados sugieren que la restitución y mantenimiento de la hiperextensión articular inmediata no afecta la estabilidad posterior de la rodilla documentada por test manual máximo con KT-1000.

 

B.EJERCICIOS DE CADENA ABIERTA VERSUS CERRADA

Mientras que los beneficios de la rehabilitación acelerada han sido bien establecidos, existen controversias respecto al protocolo de fortalecimiento óptimo.

Los métodos cerrados (closed kinetic chain exercices) se realizan cercanos a la extensión máxima (0 a 30° de flexión) con el pie apoyado en una superficie y haciendo trabajar la pierna completa. Esto causa compresión de la articulación y supuestamente agrega estabilidad con menores esfuerzos. Además, el estres que soporta el miembro es similar al de soportar el peso del cuerpo con efectos beneficiosos sobre la propiocepción y la prevención de atrofia muscular y ósea.

Yack y col. (AJSM 1993) compararon los efectos de los métodos cerrados versus los abiertos en pacientes con deficiencia de LCA. Encontraron mayor desplazamiento anterior de la tibia (medido con electrogoniómetro) durante los ejercicios abiertos que resultó estadísticamente significativo. Los autores concluyeron que el estres del LCA se minimiza durante los ejercicios cerrados.

Bynum y col. (9) realizaron un estudio prospectivo, randomizado comparando métodos cerrados versus abiertos durante rehabilitación acelerada en pacientes a quienes se les había realizado reconstrucción del LCA. El seguimiento mínimo fue de 1 año.

- El grupo con ejerciccios cerrados tuvo menores diferencias en los valores comparativos en KT1000, menor dolor femoral y rotuliano, mejores escores subjetivos y retomaron más rápido a actividades deportivas previas.

 

IX. RESULTADOS

 

A.MORBILIDAD EN EL SITIO DE EXTRACCION DEL INJERTO

Shino y col. (AJSM 1993) realizaron una segunda evaluación artroscópica (second look) comparando los cambios patelo-femorales en 181 pacientes con reconstrucción del LCA con alloinjertos congelados versus autoinjertos con tendón rotuliano. El análisis estadístico identificó al autoinjerto rotuliano como un factor de riesgo para el deterioro articular.

Rubinstein, Shelboume y col. (AJSM 1994) definieron y cuantificaron la morbilidad de extracción de injertos de la pierna contralateral en 20 pacientes. Los autores concluyeron que la morbilidad fue de corta duración y reversible.

Yasuda y col. (AJSM 1995) realizaron un estudio retrospectivo y randomizado en 65 pacientes con reconstrucción de LCA con semitendinoso y recto interno homolateral o contralateral.

Los autores concluyeron que los pacientes con injertos homolaterales tenían menor fortaleza sólo al mes, no había diferencias en la fuerza del cuádriceps y las molestias relacionadas con la actividad en la zona dadora se resolvía en tres meses.

 

B.RECONSTRUCCION CON LCA AUTOLOGO

Hamer y col. (Arthroscopy 1994) compararon los resultados endoscópicos versus reconstrucciones con dos incisiones en 60 pacientes consecutivos. No

encontraron diferencias significativas funcionales o radiográficas durante un seguimiento a 2 años como mínimo.

Bach y col. (AJSM 1995) revisaron los resultados de artrometrías de 62 pacientes con reconstrucción de LCA con autoinjerto de tendón rotuliano de 2 años de evolución como mínimo. No encontraron relación entre rodillas más estables (diferencias comparativas negativas en artrometría) y la incidencia de contracturas en flexión de rodilla, síntomas dolorosos de rótula, déficit de extensión o índices funcionales >20 % en Cybex.

Cosgarea y col. (AJSM 1995) realizaron un análisis retrospectivo sobre los factores de riesgo asociados con artrofibrosis posoperatoria identificada en 22/188 pacientes (12 %). La incidencia fue menor cuando la cirugía fue postergada por al menos 3 semanas desde la lesión y cuando la extensión perioperatoria fue menor de 102. La edad, el sexo, la flexión perioperatoria y la cirugía de meniscos concomitante no presentaron relación. Cuando se modificó el protocolo a extensión completa y movilidad inmediata, la incidencia de fibroartrosis disminuyó al 3 %.

Aglietti y col. (AJSM 1994) compararon retrospectivamente los resultados de reconstrucciones intraarticulares de LCA con tendón rotuliano o semitendinoso y tendón del recto interno.

Si bien no hubo diferencias en la incidencia de síntomas, los injertados con tendón rotuliano retornaban más frecuentemente a la actividad deportiva, y tenían menor pérdida de extensión.

Los autores seguían recomendando injerto de semi-tendinoso y recto interno en pacientes ancianos, con problemas patelo-femorales previos o con antecedente de injerto rotuliano con mal resultado.

Scaglione y col. (AJSM 1993) reportaron los resultados de un estudio retrospectivo en 50 pacientes consecutivos con reconstrucción del ACL con autoinjerto de pata de ganso en agudfo (media de 9.6 días) y crónico (media de 27.5 días). El grupo agudo presentó mayor reducción del rango de motilidad y el factor contribuyente más importante para evoluciones desfavorables fue la presencia de lesionres meniscales.

Karlson y col. (AJSM 1994) compararon injertos a través del cóndilo (througt-the-condyle) y sobre el tope (over-the-top) femorales. No hubo diferencias significativsas respecto al rango de motilidad, KT1000 o test isocinéticos. De los 64 pacientes estudiados, 55 retomaron a la actividad deportiva previa a la lesión luego de un seguimiento promedio de 2.9 años. 

Good y col. (AJSM 1994) estudiaron prospectivamente a 24 pacientes con reconstrucción del LCA con tendón rotuliano, les midieron desplazamiento tibial antero-posterior durante un seguimiento a dos años. Todos los injertos se fijaron a 20° de flexión. - Los pacientes en quienes el ángulo de fijación de 209 coincidía con el ángulo de distancia mínima de fijación intra-articular presentaron mayor frecuencia de fracasos (>3 mm. de diferencia en el comparativo con KT-1000).

- Pacientes con inserción femoral mayor de 2 mm. anterior al centro de la inserción normal del LCA también presentaron mayor frecuencia de fracasos. - No se encontró correlación entre el desplazamiento anteroposterior y la magnitud de los cambios de distancias de fijación intra-articular.

Glasgow y col. (AJSM 1993) evaluaron retrospectivamente a 64 pacientes con reconstrucciones del LCA temprana (5 meses), y tardía (9 meses), con seguimiento promedio de 46 meses. Los autores concluyeron que el retomo temprano a las actividades físicas vigorosas no predispone a una nueva lesión ni a un resultado a largo plazo menos satisfactorio.

Shelboume y col. (AJSM 1995) estudiaron retrospectivamente a 209 pacientes que participaron en un programa de rehabilitación acelerada con un mínimo de 2 años de seguimiento. Se les realizó diferencia manual máxima con KT-1000. Los autores concluyeron que la rehabilitación acelerada no afecta la estabilidad a largo plazo.

 

C. RECONSTRUCCION CON ALLOINJERTOS

Sterling y col. (AJSM 1995) reportaron los resultados de 18 pacientes con reconstrucción de LCA con alloinjertos. Observaron fracasos en 6/18 (33 %). Encontraron correlación entre los fracasos y el tiempo de implantación del injerto (528.3 versus 207.3 días). Estos hallazgos indican que una mayor expectativa de vida afecta negativamente la integridad del injerto.

Linn y col. (AJSM 1993) presentaron los resultados en 53 pacientes con injertos frescos congelados de tendón de Aquiles y seguimiento a 2-4 años. Mientras que los resultados clínicos, artroscópicos y biopsias fueron favorables, los resultados radiográficos no. En la mayoría de los pacientes hubo un aumento del tamaño de los túneles óseos femoral y tibial. Se desconoce la etiología y significado clínico de estos hallazgos.

Pritchard y col. (AJSM 1995) identificaron a 79 pacientes con alloinjerto congelado de fascia lata con seguimiento a largo plazo (mayor de 10 años). El 75 % mostraron diferencia mayor de 3 mm. en el comparativo de la evaluación manual máxima con KT-1000. El 77 % participaba en actividades deportivas. Ningún paciente presentó rechazo del injerto y el 6 % reportó episodios de inestabilidad.

Indelicato y col. (AJSM 1994) compararon retrospectivamente diámetros del túnel tibial en 56 pacientes con autoinjerto y 87 pacientes con alloinjertos de tendón rotuliano al ario de la cirugía de reconstrucción del LCA. Los alloinjertos presentaron un agrandamiento del túnel. No hubo correlación entre el aumento del tamaño del túnel y resultados con TK-1000, artrometría o evolución clínica. El significado es desconocido. Posibles explicaciones incluyen una respuesta inmune que determina reabsorción ósea, fuerzas de estres proximales al tomillo de interferencia o una inflamación sinovial dentro del túnel.

 

D.SUSTITUTOS SINTETICOS

Rading y Peterson (AJSM 1995) reportaron 24 pacientes consecutivos con reconstrucción de LCA con ligamentos artificiales Leeds-Keio y seguimiento máximo de 2 arios. Los resultados revelaron una falta incidencia de rodillas inestables (9/24), 3 pacientes presentaron ruptura del ligamento dentro de los 2 años.

Basset y col. (AJSM 1993) reportaron 40 pacientes con reconstrucciones del LCA realizadas con prótesis de Dacron. Los autores concluyen que se trata de un procedimiento no recomendable por la elevada frecuencia de complicaciones (27.5 %) incluyendo a 5 pacientes con ruptura de ligamento; fracasos funcionales del 47.5 % que se incrementaba al 60 % de fracasos si se agregaban evidencias radiológicas.

 

E.INESTABILIDADES COMBINADAS Burks y col. (AJSM 1993) analizaron 20 pacientes consecutivos con lesiones combinadas de LCA y LCM. Identificaron que los pacientes con lesiones LCM proximal a la línea articular tenían peor pronóstico respecto a retomar a la motilidad y deberían ser tratados agresivamente para recuperar motilidad en el postoperatorio.

Noyes y col. (AJSM 1995) realizaron un estudio retrospectivo en 46 pacientes con lesión de LCA y ligamentos mediales. El grupo I consistía de 34 pacientes tratados quirúrgicamente por ruptura completa del LCM y ruptura capsular posteromedial. El grupo II eran 12 pacientes con lesión LCM superficial con tratamiento conservador. Todos los pacientes fueron sometiidos a reconstrucción del LCA con alloinjertos.

- Desplazamientos > 3 mm. en KT-1000 presentaron el 59 % del grupo I y 73 % del grupo II.

- La frecuencia de fracasos global fue del 15 % (18 % el grupo I y 8 % el grupo II).

- Los resultados generales fueron: Grupo 12 58 % excelentes o buenos, 42 % regulares o malos (mayores complicaciones en la movilidad de la rodilla y síntomas patelo-femorales). Grupo II: 91 % de resultados buenos o excelentes y 9 % de resultados malos.

 

F.ARTROSIS Y RECONSTRUCCION DEL LCA

 

Dejour y col. (CORR 1994) presentaron los resultados de 44 pacientes con reconstrucción de LCA y osteotomía tibial valguizante por síntomas crónicos secundarios a ruptura de LCA y alineamiento en varo por menisectomía medial previa. Luego de un seguimiento promedio de 3.5 años no había progresión a artrosis, el 91 % de los pacientes estaban conformes y la evaluación clínica era excelente.

Shelbourne y Wilckens (AJSM 1993) estudiaron retrospectivamente a 33 pacientes jóvenes con deficiencia crónica de LCA sintomática y evidencia radiográfica de artritis postraumática. El seguimiento promedio fue de 44.8 meses. Mientras que los resultados indicaron que el procedimiento combinado con rehabilitación acelerada eran útiles para mejorar la estabilidad y disminuir el dolor, los autores sIguen recomendando a los pacientes limitar su actividad deportiva y ocupacional.

 

G.REVISION DE CIRUGIAS DE RECONSTRUCCION DE LCA

 

Hoyes y col. (AJSM 1994) reportaron los resultados de los 66 pacientes consecutivos que fueron a controlarse por reconstrucción de LCA con alloinjerto con iendón rotuliano realizado en promedio hacia 42 meses. Los estudios artrométricos y el pivot shift de 57 pacientes revelaron que el 53% estaban en condiciones funcionales, 21% parcialmente funcionales y 26% con falla, a pesar que la mayoría de los pacientes presentaba mejoría en el desplazamiento anteroposterior. Hubo una mejoría significativa en la escala subjetiva. Aquellos que presentaron lesión del cartílago al momento de la cirugía tenían significativamente menores valores que aquellos con el cartílago normal.

 

X. COMPLICACIONES

 

A. ARTROFIBROSIS

 

Paulos y col. (AJSM 1994) evaluaron retrospectivamente a 75 pacientes que desarrollaron síntomas por contractura infrarotuliana durantes un seguimientos promedio de 53 meses.

- Mientras que el tratamiento apropiado puede mejorar el rango de motilidad, la mobilidad funcional residual persiste en muchos pacientes. Esto determina que los escores subjetivos de funcionalidad de rodilla sean sólo regulares.

- Los factores relacionados con resultados regulares o malos fueron: reconstrucción aguda del LCA, múltiples cirugías, manipulación cerrada y desarrollo de patella baja.

Cosgarea y col. (AJSM 1994) presentaron su algoritmo de tratamiento quirúrgico para artrofibrosis de rodilla post reconstrucción del LCA en 37 pacientes con un seguimiento promedio de 3.6 años.

- La flexión mejora del 83 al 97% respecto al lado contralateral. El déficit de extensión mejoró de 142 a 32.

- Sólo 23/37 pacientes (62%) referían resultados funcionales satisfactorios.

- Evidencias radiográficas de osteoartritis, calcificación de tejidos blandos y rótula baja se encontró en el 89, 51 y 9% respectivamente.

Los autores concluyeron que los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico por artrofibrosis luego de una cirugía de ligamentos logran una excelente ganancia en motilidad, pero en la evolución funcional y radiológica no se logran los mismos resultados.

Shelboume (AJSM 1994) presentó los datos de 9 pacientes quirúrgicos ambulatorios con artrofibrosis luego de la reconstrucción del LCA. La cirugía fue temprana (dentro de las 2 semanas de la lesión) en 8 pacientes y todos habían sido inmovilizados en flexión en el postoperatorio inmediato. El tiempo promedio a la segunda cirugía fue de 10.4 meses.

- El tratamiento consiste en la resección artroscópica de la cicatriz anterior, notch-plastia y manipulación a rodilla cerrada por yeso en flexión y extensión. Continuaban con serie de yesos diarios en extensión. Continuaban con serie de yesos diarios en extensión hasta lograr extensión completa, mantenida por tablilla bivalvas para extensión nocturna. - Los resultados indicaron rango de motilidad final cercano a lo normal excepto en un paciente. Luego de un seguimiento promedio de 31 meses, ningún paciente refería inestabilidad, todos caminaban normalmente y 7/8 estaban en condiciones de retornar a actividades deportivas.

 

B. LESION DEL INJERTO

 

(POR IMPINGEMENT)

Daniel y col. (AJSM 1994) identificaron a 12 pacientes que referían un ruido en la rodilla luego de la reconstrucción del LCA. El ruido era audible, de bajo tono y se presentó durante los 302 finales de una extensión activa (nunca ocurrió durante una extensión pasiva). En la mayoría de los casos, se interpretó como un signo indicador de ruptura del injerto que fue confirmada artroscópicamente.

La lesión del techo intercondileo causado por la localización anterior del túnel tibial, puede comprometer la evolución de la reconstrucción del LCA. Watanabe y Howell (AJSM 1995) reportaron 19 pacientes con esta alteración diagnosticada en una segunda evaluación artrocópica.

- El diagnóstico fue sospechado por el cuadro clínicos (derrame articular, déficit de extensión, inestabilidad recurrente, dolor anterior de rodilla).

- El diagnóstico se confirmaba cuando la porción del túnel tibial era anterior al techo intercondileo femoral en una radiografía panorámica lateral.

- Las lesiones del injertos tenían apariencias artroscópicas muy diversas además de la reportada previamente como nódulo fibroso o lesión ciclopea (cyclops). Los hallazgos fueron: fibras cortadas, remanente de la inserción tibial guillotinado, fragmentación paralela con injerto ininterrumpido, o excursión del material del injerto en la salida del notch.

 

XL DEFICIENCIAS DEL LCA EN ADOLESCENTES

Se considera que el crecimiento del platillo tibial y la epífisis son los puntos débiles de la articulación de la rodilla. Las rupturas traumáticas completas del LCA en el esqueleto inmaduro de un adolescente se considera raro. Las lesiones esperadas en una fractura de la eminencia tibial por avulsión y separación fisaria. Recientemente, varios investigadores han reportado una incidencia creciente de rupturas completas de LCA en deportistas con inmadurez equelética, posiblemente relacionado con mejores diagnósticos y mayor participación en competición deportiva. La incidencia global parece estar entre 34% (McCarroll AJSM 1988, Lipscomb JBJS 1986). Staniski (JPO 1993) identificó a 15 pre-adolescentes con hemartrosis traumática y encontró artroscópicamente una incidencia de rupturas de LCA del 53%,

el 42% de las mismas eran completas. Mahelic (AJSM 1995) reportó una incidencia del 10% en 21 niños consecutivos con hemartrosis por mecanismo de torción. La incidencia exacta de patología meniscal asociada con rupturas transversas de la parte media del LCA en pacientes inmaduros esquelética-mente parece ser del 50% (Mc Carroll) y col. AJSM 1988, Staniski JPO 1993.

Aunque el resultado final del tratamiento no quirúrgico por rupturas del LCA en la parte media en deportistas con cartílagos de crecimiento abiertos se desconoce, la literatura sugiere que los resultados a corto plazo son favorables (Mc Carroll AJSM 1988, Angel Arthroscopy 1989, Graf y col. Arthroscopy 1992). Varios estudios clínicos y de investigación básica recientes han evaluado el rol de la reconstrucción del LCA por etapas.

Parker y col. (AJSM 1994) reportaron 6 pacientes con ruptura de LCA en la parte media con cartílagos de crecimiento abiertos. Todos tuvieron reconstrucción abierta utilizando tendón de isquiotibiales. El cartílago de crecimiento no fue tocado. Los resultados fueron evaluados luego de un seguimiento promedio de 33 meses.

- Las diferencias en el comparativo con KT-1000 fueron de 3.6±1.9 mm. Estaban en condiciones de retomar a nivel deportivo previo a la lesión 4 de los 6 pacientes.

- Un paciente desarrolló artrofibrosis.

- No hubo lesiones del cartílago de crecimiento.

- A pesar de la estabilidad clínica durante el seguimiento, las resonancias nucleares magnéticas de 5 pacientes mostraban áreas con señales hiperintensas en el injerto lo cual llevó a plantear que el futuro de las reconstrucciones era aún incierto.

Andrews, Noyes y col. (AJSM 1994) reportaron 8 pacientes (edad promedio 13.5 años) a quieness se había realizado reconstrucción del LCA con alloinjerto de tendón de Aquiles o fascia lata ubicados en un túnel tibial de 7 mm. que pasaba a través del cartílago de crecimiento y en una posición femoral "over-the-top". Los resultados fueron evaluados luego de 58 meses, en promedio.

- Los resultados con KT-1000 fueron: 5 pacientes con diferencias entre ambas rodillas <3 mm. y 3 pacientes con diferencias entre 3 a 5 mm.

- Al final del seguimiento todos los pacientes habían cerrado sus cartílagos de crecimiento y no presentaban diferencias de longitud entre ambos miembros inferiores.

- Los resultados fueron clasificados como 6 excelentes, 1 bueno y 1 regular.

UNA BUENA GUIA PARA SEGUIR:

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FIGURA 2: ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS RUPTURAS
DEL LCA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.

 

 

- Mc Carroll y col. (AJSM 1994) reportó 75 deportistas de competición adolescentes con rupturas de LCA en la parte media y cartílagos de crecimiento abiertas. En 38 pacientes se realizó tratamiento conservador inicial y reconstrucción posterior con tendón rotuliano. En 2 pacientes se realizó reconstrucción intra-articular con tendón rotuliano. En 20 individuos se realizó reconstrucción intraarticular con tendón rotuliano directamente. En los 60 pacientes, ambos túneles (tibial y femoral) fueron realizados a través de los cartílagos de crecimiento abiertos. Los resultados fueron evaluados luego de un seguimiento promedio de 4.2 años.

- De los 60 pacientes, 55 estaban en condiciones de regresar a sus actividades deportivas previas a la lesión.

- No se reportó trastornos de crecimiento, diferencias significativas (>1 cm.) entre ambos miembros inferiores ni deformidades angulares.

- La evaluación manual máxima con KT-1000 demostró que 60/67 pacientes tenían mediciones menor a 5 mm. en el comparativo (51 tenía <3.5 mm. y 6 tenían entre 4-5 mm.). Valores > 5 mm. los presentaron 3 deportistas asintomáticos.

- En 3 pacientes se reportó ruptura del injerto luego un período postoperatorio mayor de 2 años.

- El tratamiento conservador en el deportista adolescente activo con ruptura del LCA fracasó en cada caso por inestabilidad o por patología meniscal. Arnocsky y col. (AJSM 1993) examinaron los efectos del taladro, tejidos blandos y del injerto (fascia lata) sobre cartílagos de crecimiento abiertos en perro. Los cartílagos de crecimiento fueron evaluados radiográfica e histológicamente a las 2 semanas y alos 4 meses.

- Un puente óseo cruzaba el cartílago de crecimiento en todos los animales sin injerto a las 2 semanas del postoperatorio.

- El injerto de fascia lata previno la formación de hueso dentro del túnel en todos los animales injertados, los cuales mantuvieron la anatomía normal del cartílago de crecimiento hasta el final del estudio. - Estos resultados de investigación básica darían base a todos aquellos estudios clínicos que reportaron buena función del cartílago de crecimiento luego de utilizar técnicas intra-articulares en chicos.

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