Lesiones del manguito rotador del hombro Tratamiento artroscópico y reparación "Mini open" 

Dr. José Luís Aparicio

RESUMEN

El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en las lesiones del manguito rotador del hombro con un enfoque terapéutico actual, con artroscopía. Tratamiento endoscópico de las lesiones que condicionan la lesión (acromioplastia, sección de ligamentos acromioclaviculares, etc), preparar el terreno para el reanclaje tendinoso y luego con técnica de "mini open repair" reinsertar el manguito rotador con tomillo "anchor".

Hemos tratado 15 casos, con una valoración con la escala de UCLA, que obtuvimos 86 por ciento (13 pacientes) con resultados excelentes y 14 por ciento (2 pacientes) buenos.

Consideramos esta etapa, como parte de la curva de aprendizaje para realizar esta terapéutica, enteramente por vía artroscópica.

 

ABSTRACT

The aim of this study is to show our experience in the lesions of rotator cuff with a new therapeutic approach using arthroscopy. The endoscopic treatment of the lesions that become the lesion (acromyoplasty, ligaments of acromyoclavicular ligaments) in order to prepare for ten-don anchoring and then with the "mini open repair" technique reinsert the rotator cuff with anchor screw. Out of 15 patients that have been treated. Our results, according to the UCLA Shoulder Rating Scale an 86 percent (13 patients) showed excellent results and 14 percent (2 patients) with good results. Considering this stage, as part of the curve of leaming we encourage the use of the completely arthroscopic therapy.

 

INTRODUCCION

El notable incremento de las actividades físico deportivas que requieren gestos por encima de la cabeza como el basquet, voley, tenis, paddle, gimnasios deportivos, entre otras actividades, han traído como consecuencia un aumento de consultas sobre patologías que afectan el hombro.

Esta región anatómica, con su conformación tan par-

titular, no solo se halla comprometida por actividades deportivas, sino también, en la vida diaria o laboral, donde algunas condiciones mecánicas a nivel tendinoso, afectan su intimidad, ocasionando lesiones y eventuales rupturas. Otros factores condicionantes, son los intrínsecos degenerativos, que tienden a fragilizar el manguito rotador y los factores anatómicos y relieves óseos regionales "³⁾.

La función normal del hombro depende de cuatro articulaciones: la articulación gleno-humeral, la estera clavicular, acromioclavicular y la escapulo torácica. El espacio sub-acromio-clavicular es considerado la quinta articulación "²⁾.

 

Una confluencia de tendones originados desde la escápula conforman los músculos rotadores de la articulación glenohumeral. Esta unidad tendinosa, une e interconecta la articulación glenohumeral en un 7075 por ciento de su perímetro. Su espesor es de 9-12 mm., y están reforzados tanto por la cápsula como por las inserciones ligamentarias. El área de sección, está compuesta por 47 por ciento subescapular, 30 por ciento supraespinoso, 16 por ciento infraespinoso y 7 por ciento redondo menor ⁽⁹⁾.

La acción sinergista de esta unidad músculo tendinoso, ajusta la estabilidad y fija la cabeza humeral cuando son aplicadas sobre éstas fuerzas torsionales y compresivas.

 

Reseña histórica del manguito rotador

Smith en 1934, realiza la primera descripción de una ruptura del tendón supraespinoso, Codman entre 1931 y 1934 también considera al igual que Smith que la ruptura se produce por un traumatismo previo. El anatomista Meyer en 1931 y 1937 sostuvo la teoría que tanto la ruptura del manguito como la de la porción larga del biceps eran ocasionadas por sobreuso. A pesar de esto, Keyes en 1935 en estudios post mortem, encontró en los especímenes hallazgos de procesos inflamatorios. Algunos investigadores también propusieron la existencia de toxinas o virus que producían inflamación y ésta precedía a la ruptura.

Olsson en 1953, consideró que la curvatura de la cabeza humeral producía isquemia del manguito rotador y del bíceps ".

La hipótesis de un inadecuado aporte sanguíneo también fué propuesta y fueron Macnab y Rathbun en 1970, quienes realizaron los primeros estudios de la microvascularización, encontrando un área avascular en la porción larga del bíceps".

Goldie y Moseley, en 1963, demostraron la existencia de la "zona crítica" del tendón supraespinoso.

Fue en 1972 cuando Charles Neer hablo del Sindrome de "Impingement" como la causa determinante en la producción de las lesiones del manguito rotador. En nuestro medio el Dr. Carlos E. De Anquin publica en el año 1973 su trabajo acerca de fisiopatología y patogeni O'.

Los estudios de Petersen y Bigliani en 1983 sobre la forma anatómica del acromión y la forma de la superficie inferior de la articulación acromioclavicular confirman la hipótesis de Neer. Subsecuentemente otros investigadores también confirman mediante estudios cadavéricos que el factor etiológico más importante era el síndrome de "Impingement" confirmando la acromioplastía anterior como tratamiento ").

Muchos estudios utilizando especímenes cadavéricos y datos de artrogramas que demostraban ruptura de manguito, fueron asociados, al ser reportados, con el acromión tipo III o ganchoso en el 70 por ciento de los casos. Acromión tipo I (liso) fue encontrado en menos del 10 por ciento de las rupturas ".

El propósito del presente trabajo es introducir una nueva técnica que combina el tratamiento artroscópico del arco acromio-clavicular, con la reparación abierta mini-invasiva del manguito rotador con anclaje óseo con tomillos especiales.

 

Lesiones manguito rotador

1. A.Intrínseco: Alteraciones metabólicas en la ultra-estructura de los tendones que lo componen, especialmente el supraespinoso, condicionados por cambios degenerativos involutivos a partir de los 40 años.
2. B.Extrínseco: Macrotrauma directo, microtrauma repetido (overuse), síndrome de roce por configuración del acromión, o ligamentos acromio claviculares, anormalidades cinemáticas en general (Luxaciones)".

Clasificación de las rupturas:

De Anquin:

1. Roturas pequeñas (solo el supraespinoso)

2. Roturas amplias

3. Desprendimientos masivos (supraespinoso e infra-espinoso)

4. Desprendimientos masivos con retracción extrema 

Zancolli: 

Tipo I y Tipo II, ver tabla I.

 

 

 

TABLA I

 

 

Anatomía del manguito rotador

Capas del manguito rotador:

La primera capa es fina, cuyo espesor es menor a 1 mm, que se continúa con el ligamento coracohumeral, se extiende lateralmente dentro del periostio y de la corredera bicipital. En ella se alojan gran cantidad de arteriolas nutricias.

La segunda capa es la más gruesa en espesor, 3-5mm, con gran cantidad de fibras de colágeno y arteriolas. La tercera capa, fina de 1 mm de espesor, menos uniforme y de menos densidad, con menor cantidad de vasos nutricios.

La cuarta capa, fina de lmm, con pérdida de tejido conectivo, posee menos cantidad de bandas de colágeno que transcurren en forma transversal desde la cápsula a la porción posterior del manguito rotador. La quinta capa, cápsula articular, de 1,5 - 2mm formada por fibrillas de colágeno ⁽⁹⁰⁸⁾.

 

Vascularización del manguito rotador

Tres aportes vasculares recibe para su nutrición el manguito rotador, la cápsula y sus inserciones, existiendo una zona crítica de anastomosis entre los vasos óseos y los tendinosos.

1. 1.El brazo antero lateral, rama de la arteria circunfleja humeral anterior.
2. 2.La arteria supraescapular que aporta el riego sanguíneo el tendón del supraespinoso fundamentalmente.
3. 3.La arteria circunfleja humeral posterior que vasculariza las inserciones tendinosas ⁰⁹⁰⁸⁾.

Biomecánica y función

El manguito rotador tiene tres funciones especiales: estabilidad, movimiento y nutrición de la articulación glenohumeral. La porción larga del bíceps lo asiste en la estabilidad.

El supraespinoso fundamentalmente previene el ascenso de la cabeza humeral cuando el deltoides se contrae. El redondo menor y la porción inferior del infraespinoso y el subescapular son "depresores" pasivos.

La función estabilizadora de la porción larga del bíceps evitando la excursión superior de la cabeza del húmero, ha sido ignorada durante mucho tiempo.

Los estabilizadores anteriores durante la rotación externa máxima, que previenen las luxaciones anteriores, son el subescapular por excelencia, el dorsal ancho, el redondo mayor y el pectoral mayor junto con la cápsula y los ligamentos.

 

TABLA II.

 

Los estabilizadores posteriores comienzan a actuar en la rotación interna extrema, previniendo las luxaciones posteriores y son el infraespinoso y el redondo menor.

Los estabilizadores inferiores son primariamente el supraespinoso y la porción media del deltoides.

La rotación externa activa es esencial para el uso del brazo en las actividades por encima de la cabeza "⁽¹²'.

 

 

MATERIAL Y METODO

Este estudio retrospectivo incluyó a 15 pacientes operados entre los meses de febrero y diciembre de 1997, cuyo sexo correspondió a 13 varones y 2 mujeres, las edades variaron entre 30 y 62 años, todos tuvieron tratamiento conservador previo, los hallazgos como lesiones asociadas fueron 2 artrosis acromioclavicular con osteofitos inferiores y una ruptura crónica de la porción larga del biceps, que previamente había sido intervenido quirúrgicamente.

 

Semiología

Todos los pacientes fueron examinados por un exámen semiológico que detallamos:

Arco del dolor:

En este test el brazo es elevado por encima de la cabeza y descendido en varias posiciones con distinto grado de rotación. La máxima fuerza y tensión del manguito rotador se realiza cuando el miembro superior supera los 70² hasta los 120² de elevación. Si el dolor aparece cuando el brazo se encuentre en estos niveles, se dice que tiene un arco del dolor (+). Según Neer, éste no esta siempre presente, cuando existe una ruptura del manguito.

Muchos investigadores han tratado de identificar que parte del maguito esta lesionada según las diferentes rotaciones, pero esto no es específico (12).

Crepitaciones: El examinador se ubica detrás del paciente y toma el borde anterior y posterior del acromión y mediante movimientos de rotación del brazo examinado se intenta reproducir crepitaciones que son percibidas fácilmente.

Las crepitaciones son marcadas en el estadio III, especialmente cuando nos encontramos con una ruptura masiva "²⁾.

 

Figura 1:

Test de "Iift-of" o despegue.

Evalúa indemnidad del subescapular - debilidad en la rotación interna

 

Debilidad o falta de fuerza: Algunos autores hablan que la debilidad a la abducción y a la rotación externa, es el signo más precoz de la ruptura del manguito. En controversia con ésta muchos pacientes con     rupturas completas, no presentan debilidad en los momentos en que no tienen dolor. Pero una marcada debilidad en los estadíos tardíos de la lesión son indicativos de rupturas masivas (").

Signo de Impingement y test de Impingement: El signo de Impingement se realiza con el paciente sentado, el médico detrás con una mano evitando la rotación de la escápula y con la otra se eleva el brazo hacia delante, logrando de éste modo que se toquen el troquíter con el acromión. La maniobra causa dolor en cualquiera de los estadíos. El dolor puede ser abolido con una inyección de xilocaína al 2 por ciento (lOcc) en la región anterior del acromión. Este es el test del Impingement y se usa para distiguir esta entidad de otras ¹²¹¹⁸⁾.

Test "Lift-of' o despegue: Sirve para evaluar la indemnidad del subescapular.

El paciente debe llevar el brazo hacia atrás y despegar su mano hacia afuera mientras el médico imprime una leve presión.

Con el tiempo comienza a verse atrofia muscular y fundamentalmente debilidad a la rotación interna (").

Ruptura de la porción larga del bíceps: Sugiere la presencia de una ruptura del manguito y generalmente es indicativo de una ruptura extensa.

Signo de encogimiento: Aparece cuando la debilidad o el dolor inhiben la abducción activa del miembro cuando el tendón del infraespinoso también esta comprometido "²⁾.

Signo de caída; Aparece debido a la pérdida de la rotación externo activa. Este signo se realiza por el examinador que sostiene el brazo en rotación externa, al lado del cuerpo, y se observa si el paciente puede mantener esta posición. Si la mano cae y el paciente la lleva a la rotación interna, indica que nos encontramos ante una ruptura del manguito envolviendo el infra-espinoso (produce el 90 por ciento de la rotación externa del brazo cuando éste se encuentra al lado del cuerpo, mientras que el deltoides porción posterior lo hace cuando el brazo esta en abducción) o una parálisis de las raíces C5'C6^-('²⁾.

Signo del fluido: Descripto por Codman puede ser de ayuda en el diagnóstico de la lesión. El líquido articular se comunica con la bursa y se distiende, produciendo un abombamiento del hombro si se lo compara con el otro "²⁾.

Aunque la equimosis no es característica, puede aparecer, si la lesión ha sido grande, o también puede verse en estadíos tardíos de Impingement donde el acromión y el troquíter tocan sin ninguna protección. En las lesiones avanzadas cuando la cápsula de la superficie de la articulación acromioclavicular, se rompe, el líquido sinovial distiende la articulación acromioclavicular, dando la apariencia de un ganglión.

Los pacientes que han desarrollado una artropatía por ruptura crónica del manguito rotador, pueden presentar subluxaciones o luxaciones de la articulación glenohumeral "²).

Figura II:

Déficit en la abducción activa.

Maniobra de debilidad o falta de fuerza.

 

Estudio por imágenes

Todos los pacientes fueron estudiados por radiografías en posiciones frente, axilar y "oudet view" y por resonancia magnética, ning! !no de ellos fue sometido a estudios artrográficos y solo a 5 de ellos se le realizó ecografía.

 

Figura III:

Radiografía de hombro de frente, muestra ascenso de la cabeza humeral en relación a la cavidad glenoidea y fricción acromial. Se interpreta como lesión de la porción larga del bíceps y masiva del manguito rotador.

 

Tratamiento conservador

Muchos son los autores que apoyan al tratamiento conservador en la ruptura del manguito rotador.

Es claro que la lesión es una entidad diferente en la gente joven y en la población adulta. Podrá resultar de un trauma violento como un accidente automovilístico en una persona joven, y esta lesión podría no ser tratada igual que si la lesión es la clásica ruptura en población adulta producida por un proceso degenerativo con un "Impingement" crónico. Aunque la lesión de este tipo en jóvenes es del 8 por ciento según estadísticas de grandes series de pacientes estudiados en la clínica Mayo (Rochester, MN), Neer habla de un 5 por ciento de rupturas del manguito en esta población.

En las series de Samilson y Binder reportaron 194 hombros en 181 pacientes tratados conservadora-mente y alcanzaron buenos o excelentes resultados en el 59 por ciento de los pacientes ⁰⁵⁾.

 

Figura IV:

Radiografía "Outlet View"

Es específica para evaluar el espacio subacromial. Se toma con 10⁰ hacia abajo de la dirección del rayo, con la espína de la escápula paralela al piso.

 

Los resultados del tratamiento conservador variaron según los autores entre el 33 por ciento y el 92 por ciento de éxito. Brown reportó retomo a la función completa en un 87 por ciento de sus pacientes "⁵⁾.

La base y la filosofía del tratamiento conservador implantado por Rockwood y colaboradores, están basados, en que la mayoría de las lesiones del manguito rotador son el resultado de un proceso degenerativo combinado con un Impingement crónico.

Hay excepciones puntuales en las cuales no se realiza este protocolo de tratamiento. La primera es en pacientes jóvenes (entre 20 a 30 años) activos con una ruptura aguda y un severo déficit como resultado de un trauma violento. La segunda excepción son pacientes de mediana edad (entre 30 a 50 años) también activos quienes también presentan rupturas post traumáticas. Este tipo de pacientes son evaluados por una resonancia magnética y son tratados tempranamente por cirugía. El tercer grupo a considerar son los atletas de alta competencia, especialmente dispuestas de actividades por encima de la cabeza. Ellos también son tratados en forma más agresiva, porque la reparación es esencial para la restauración de la movilidad normal requerida para volver a la misma actividad competitiva previa a la lesión. La cuarta excepción es la del grupo de pacientes de mediana edad o ancianos quienes no responden al programa de rehabilitación. En estos casos una adecuada acromoplastía es el paso más importante para lograr buenos resultados ⁽¹⁵⁾⁽¹°⁾.

Figura V:

Resonancia Nuclear Magnética.

 

Fugura VI:

Artroscopía de Hombro

Preparando espacio subacromial y cabeza humeral.

 

Programa terapéutico

Fase 1:El objetivo de la fase inicial de este programa
es restaurar el rango de movilidad pasiva total, sin dolor. Los ejercicios péndulos de Codman mantienen la movilidad de la articulación glenohumeral y se suplementan con movimientos de flexión anterior, abducción extensión, rotación externa y rotación interna. La elevación pasiva es alcanzada por trabajos de poleas, usando la extremidad no afectada corno conductora del movimiento. La flexión anterior, abducción y rotación externa pueden ser realizadas en posición supina para disminuir el efecto de la gravedad. Nosotros encontramos mejoría aplicando calor, como coayudante en la terapia física.

Fase II:Cuando el rango de movilidad pasiva total es alcanzado, el paciente es pasado a segunda fase. Estos ejercicios no sustituyen los de la fase anterior, por eso es importante que sigan realizando además todos lo movimientos de la movilidad pasiva. En esta fase los pacientes trabajan con bandas elásticas de diferente elasticidad y resistencia creciente. Realiza ejercicios de extensión, abducción, rotación externa e interna. Todos los movimientos deben realizarse en un rango de 0° a 45². Ejercitar la porción anterior del deltoides es muy importante en esta fase, disminución de la fuerza de este músculo limita la función del hombro y cualquier actividad en los movimientos hacia delante podrían resultar extremadamente dificultosos a posteriori.

Fase III:La última fase consiste en reinsertar el paciente nuevamente en sus actividades normales incluyendo trabajo, deportes, etc. Cuando la persona comienza a sentirse bien sufre una tendencia natural de abandonar gradualmente el programa de rehabilitación. Es éste el momento en que se debe alentar al paciente para mantener el programa hasta que sea realmente necesario "⁵⁾"⁰⁾.

Tratamiento quirúrgico

Una vez que el paciente culmina con el tratamiento de rahabilitación y en los casos que este no dio resultado, se propone la reparación de la lesión en forma quirúrgica según criterio de Bigliani ^{(2) (14)(31}

Todos los pacientes de nuestra serie (15 pacientes), fueron operados bajo anestesia general con tracción lateral con 15² de antepulsión. Todos los pacientes fueron evaluados y categorizados como lesiones crónicas de tipo III de la clasificación de Neer o tipo A2'o B3'de Zancolli. Se colocó 5 kg en la tracción del brazo. Se infiltró el hombro con Xilocaína del 2 por ciento con epinefrina y se realizaron portales posteriores, anterolateral y posterolateral.

Tiempo artroscópico: Se realizó en todos los casos, la inspección del espacio subacromial y se procedió a realizar bursectomía con Shaver, acromioplastía transformando el acromión grado II o III en acromión plano grado I. En todos los procedimientos se realizó la sección del ligamento coracoacromial. Se visualizó la articulación gleno humeral en forma completa y detallada a fin de descartar las lesiones asociadas ⁽⁶⁾.

 

Figura VII:

Mini open repair / Cicatriz estética

 

Figura VIII:

Tornillo Anchor.

(Arhrex Inc. - Naples. Florida - con permiso)

 

"Mini open repair": Concluyendo con el tiempo endoscópico, se procedió a realizar un mínimo abordaje de 2 a 3 cm longitudinal comenzando a 1,5 cm a 2 cm del borde antero externo del acromión. Se abrió el deltoides preservando su inserción y se identificó la lesión, previamente clasificada y diagnosticada por artroscopía. Una vez visualizada la ruptura se procedió a realizar el anclaje con tomillo tipo "anchor" con hilos incorporados, usándose 2, 3 o más según el tamaño de la lesión.

La técnica de colocación del tomillo debe ser precisa y minuciosamente preparada, teniendo en cuenta que la entrada del tornillo debe hacerse en 45² respecto del eje de tracción del manguito a fin de absorber las fuerzas que sobre este punto se ejercen.

Los nudos de sutura pueden ser juntos o separados; se cierra la aponeurosis y se realiza sutura intradérmica de piel.

El cabestrillo lo dejamos por 2 o 3 semanas para el confort del paciente y la rehabilitación comienza a los 7 a 10 días bajo protocolo de Charles Neer ". Nosotros agregamos ejercicios isocinéticos en el segundo mes.

 

Figura IX:

Tornillos aplicados según técnica.

 

RESULTADOS

Este estudio fué evaluado basándonos en la escala de la UCLA ⁽³⁾⁽⁶⁾, cuantificando en el score el dolor, la función, la movilidad y la satisfacción del paciente, o no, con los resultados obtenidos.

Tanto el dolor como la debilidad fueron los síntomas comunes preoperatorios de todos los pacientes.

La incapacidad que les producía el dolor fue extrema

en todos los casos operados, con una disminución de la movilidad notable.

Todos los pacientes en forma preoperatoria fueron sometidos a score de la escala de la UCLA, entrando en la categoría de "pobres" 0-20 puntos ⁽⁶⁾.

(Ver Tabla II)

El máximo del score es 35. Excelente, entre 34 y 35; Bueno, entre 28 y 33; malo, entre 21 y 27; Pobre, entre O y 20⁽³⁾.

Los resultados obtenidos fueron de 86 por ciento excelentes (13 pacientes) y 14 por ciento buenos (2 pacientes). Estos últimos tuvieron un score de 33 presentando una discreta disminución de la abducción máxima activa. Como complicación tuvimos una infección superficial que remitió con tratamiento médico.

 

DISCUSION

En nuestra experiencia, el enfoque realizado con ésta patología y la actuación sobre el tema, sumado al desarrollo de la tecnología (artroscopía y elementos de sutura), permite una identificación más sensible de la lesión, diagnosticándola y tratándola, en forma más precisa.

Es evidente, a través de la numerosa bibliografía internacional, el interés despertado sobre el tema, contrastando con la poca bibliografía nacional existente en los últimos 25 arios.

También debemos reconocer, el entusiasmo demostrado por las empresas comerciales que investigan y desarrollan elementos técnicos, que favorecen la solución menos traumática para esta patología (tomillos "anchor") ⁽¹⁷x⁵⁾

En nuestra metodología siempre hemos utilizado un criterio conservador, siguiendo los lineamientos generales de Rockwood "⁵"⁾, pero evidentemente un porcentaje, que no podemos precisar, no resuelve el problema; el paciente persiste con dolor e impotencia funcional, por otro lado, existe cierta controversia en los criterios de indicación quirúrgica inicial, filosofia de Buchkhart, Snyder o Wolf ^(19)(5)•

Es cierto también que el enfoque artroscópico - "mini open repair", es el camino en la curva de aprendizaje de la solución totalmente endoscópica.

Con la evolución del conocimiento hemos incorporado información respecto de la anatomía funcional, su relación con los relieves óseos, especialmente con el acromión y la articulación acromio clavicular, las condiciones de su arquitectura; las imágenes a través de la radiografía digital en distintas posiciones y la resonancia magnética han aportado valiosos elementos, la ecografía es menos confiable. Revisamos también su patogenia y biomecánica. Todo esto nos permite tener un enfoque terapéutico con mayor libertad en la indicación quirúrgica.

La artroscopía nos permite tener una visión extraordinaria de la lesión y preparar el terreno para realizar el anclaje del manguito rotador, luego a cielo abierto. Previamente mejoramos las condiciones mecánicas del arco acromial.

Los resultados inmediatos han sido satisfactorios, pero debemos contemplar que estos han sido realizados en un corto período de evolución post operatoria. La tabla de evaluación no exige un tiempo mínimo, pero sabemos que los resultados alejados son los que marcan las conductas definitivas.

Un párrafo especial nos merecen las rupturas masivas retraídas (grado IV de De Anquin) ⁹⁾, en la cual no tenemos experiencia, pero pensamos que reparándolas en el momento oportuno evitaríamos llegar a las artropatías secundarias que estas lesiones pueden ocasionar.

 

BIBLIOGRAFIA

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