ARTROSCOPIA | VOL. 5, Nº 1 : 32-39 | 1998
 
ARTICULO ORIGINAL

Lesiones parciales del LCA evaluación clínica, con RMN y artroscopia. 

Dr. Eduardo Zarba 

RESUMEN

Entre 1990 a 1996, treinta y tres pacientes con diagnóstico de lesión parcial del LCA fueron estudiados, el diagnóstico se basó en la clínica; ausencia de pivot Shift, Lachman y Cajón anterior + con punto final firme: R.M.N. que mostró tres tipos de imágenes lesionales: tipo 1: Lesión Intrasustancia, tipo 2: Lesión de la 1/2 posterior del ligamento, tipo 3: Lesión de las 2/3 partes posteriores del ligamento; y por Artroscopía donde encontramos 3 patrones lesionales a: Rupturas intersticiales, vaina integra con sangrado interno, b: Ruptura del haz anteromedial c: Ruptura del haz posterolateral.

En diecisiete pacientes (51,5%) del resultado a la evaluación fue excelente o bueno, en dieciseis pacientes (48,5%) el resultado fue regular o malo.

En relación con la actividad deportiva solo catorce lesionados (42%) no modificaron ni el nivel ni el tiempo de participación.

La R.M.N. nos brindó información sobre la lesión y el pronóstico de la misma, las tipo 1 (leves) evolucionaron excelente o bueno en el 100% de los casos, las tipo 2 (moderadas) 87% de buenos o excelentes resultados, finalmente las tipo 3 (graves) 93% de regulares o malos resultados.

En conclusión es un grupo lesional que hay que separar de las lesiones totales, ya que pueden evolucionar en forma favorable en cerca del 50% de los casos. La R.M.N. con cortes sagitales oblicuos ayuda al diagnóstico y nos informa sobre el pronóstico.

 

ABSTRACT

ACL PARTIAL INJURIES CLINICAL STUDY, ARTHROSCOPY AND M.R.I.

Between 1990 and 1996, 33 pacients were studied eith the diagnosis of partial injury. It was, clinical: absence of pivot shift, Lachman and anterior drawer with firm final point, M.R.I. with three injured type. Type I: intrasubstance injury, Type2: injury 1/2 posterior ligament, Type 3: injury 3/3 posterior ligament, and on arthroscopy where we found three kinds of injuries: a) intersticial break, complete sheath with internal bleed. b) break with discontinuity antero-medial band, c) break with discontinuity postero-lateral band.

In 17 patients (51,53%) the results were excellent or good. In 16 patients (48,50%) the results were regular or bad. In connection with the sports activity only 14 injured (42%) did not change either the level nor the time of participation. But the M.R.I. was the one which gave us information regarding the prognosis.

The ones with injury typel 1: 3 patients (9,10%) shouved excellent or good results in 100% of the cases, the ones with injuries type 2: 15 patients (45,46%) shouved excelent or good results in 87% of the cases, finally the ones with type 3 injury had bad clinical results in 93% of the cases. It is an injured group which has to be separed from the complete injuries, because they do have a favorable evolution in nearly 50% of the cases.

The M.R.I. with sagitales obligues cuts helps in the diagnosis and most of all allows us to estimate the prognostication.

INTRODUCCION

El motivo de presentación de este trabajo, es que existen controversias en la literatura internacional sobre la frecuencia, pronóstico, imágenes en la R.M.N. y la conducta a seguir con las lesiones parciales del ligamento cruzado anterior.

La bibliografía habla que alrededor del 10 al 28% de todas las lesiones del ligamento cruzado anterior serían parciales, con una evolución favorable en el 82% con tratamiento conservador según algunos autores (11), mientras otros opinan que todas las lesiones parciales progresan a totales con el tiempo (14).

En este trabajo hicimos un estudio clínicoartroscópico, y por R.M.N. en 33 pacientes con lesiones parciales del LCA con seguimiento mínimo de 1 año y máximo de 6 años.

Las lesiones parciales del Ligamento cruzado anterior (LCA) es un tema controvertido en la literatura internacional, especialmente en cuanto a su diagnóstico y su posterior tratamiento.

Se ha descripto su frecuencia entre el 10-28% de todas las lesiones del LCA.

El motivo de este trabajo es el de evaluar 33 pacientes con lesiones parciales del LCA en forma clínica, con RM y su posterior artroscopía luego de un ario como mínimo de seguimiento.

MATERIALES Y METODO

Entre octubre de 1990 y diciembre de 1996 seguimos a 36 pacientes con diagnóstico de lesión parcial del LCA., de ellos 3 fueron excluidos, a dos no se los pudo contactar y a uno (el primero) no tenia R.M.N.

El grupo se compone de 29 hombres y 4 mujeres con edad promedio de 26 arios. (rango entre 14 y 55 años).

Con 18 rodillas derechas y 15 izquierdas.

Los deportes involucrados fueron: fútbol 15 pacientes, rugby 10 lesionados, y otros como hockey, artes marciales, motociclismo, danza, voleyball, en los 8 restantes.

Veintiun pacientes fueron evaluados en agudo (menos de tres semanas de producida la lesión) y doce en forma crónica.

El mecanismo lesional más frecuente fue el valgoflexión-rot. externa (20 casos), seguido por el varoflexión-rot. interna (6), hiperextensión (4 casos), rotación externa pura en (3 casos).

El diagnóstico de lesión parcial se basó en la clínica, R.M.N. y artroscopía.

1.- CLINICA:

Para el diagnóstico clínico se tuvo en cuenta:

  1. Mecanismo lesional.
  2. Energía del trauma (en general baja) .
  3. Percepción de un ruido como rama que se rompe "Crack" (18, 19).
  4. Presencia de hemartrosis.
  5. Maniobras semiológicas: Lachman, cajón anterior directo y con rotaciones internas y externa, pivot schift, etc. todas estas pruebas fueron realizadas con el paciente despierto y bajo anestesia al momento de realizar la artroscopía.

El criterio para considerar una lesión clínicamente parcial fue: Lachman y cajón anterior + (con punto final firme) definido como una sensación que el desplazamiento anterior tiene un tope franco, lo que no ocurre en la mayoría de las lesiones totales donde este desplazamiento anterior no tiene limite o el mismo es blando.

El otro criterio fue la ausencia de Pivot Schift, tanto en las maniobras con pacientes despierto como anestesiado.

2.- R.M.N

Solicitado en todos los pacientes, se efectuaron en el mismo centro y fueron informados todas por el mismo especialista en imágenes (Dr. Oscar López) quién estaba al tanto del trabajo, pero no conocía la clínica del paciente.

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Fig. 1 Corte sagital oblicuo paralelo al LCA.

 

El pedido de estudio indicaba "esguince de rodilla", el mismo se realizó en todos los casos antes de la artroscopía. Empleamos un resonador superconductivo de 0,5 Tesla marca Toshiba modelo MRT 50 A con bobina cuadratica diseñada para rodilla.

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Fig. 2: Lesión Tipo I intrasubstancia, secuencia Tl.

 

Los pacientes se posicionaron en decúbito dorsal con la rodilla en rotación externa de 10 a 15 grados.

Se obtuvo una secuencia rápida coronal T1 de tres cortes. Tomando como inclinación una tangente al borde inferior de los condilos femorales, obtuvimos una segunda secuencia idéntica pero en el plano axial. Sobre esas imágenes axiales, se marco el plano sagital-oblicuo, siguiendo la dirección del LCA.

Sistematicamente obtuvimos secuencias spin eco densidad protonica y T2 (plano sagital oblicuo), spin eco T1 (planos coronal y axial) y, eventualmente, T2 según lo observado, en planos coronal y/o axial.

Empleamos cortes de 5mm. y campos de exploración de 15 cm.

Nuestro criterio para diagnosticar las lesiones parciales se baso fundamentalmente en encontrar lesiones del LCA pero con fibras intactas y que tuvieran continuidad entre las inserciones tibial y femoral, independiente de la forma, tensión o laxitud que pueda presentar el mismo. Así evaluando la ubicación de la señal anormal, los bordes del ligamento, los haces involucrados y las características de la señal en las diferentes secuencias, clasificamos estas lesiones en:

TIPO 1 0 LEVES: Lesión intra-sustancia ubicada en el tercio medio o distal, raras veces ocupa los dos tercios distales. El LCA presenta sus bordes bien definidos, esta tenso y con incremento franco de señal en el sector central tanto en T2 como en las imágenes de densidad protonica; en T1 puede mostrarse levemente hiperintenso. Interpretamos que si bien prevalece el componente edematoso, el leve aumento de señal en T1 indica la presencia de hemoglobina en forma de metahemoglobina.

 

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Fig. 3: Lesión Tipo I intrasubstancia, secuencia D.P.

 

TIPO II 0 MODERADAS:

Lesión que ya muestra alterada la estructura y los bordes del ligamento; ubicada en los tercios proximal o medio, involucra la mitad posterior del ligamento observado en el plano de perfil oblicuo. La alteración del borde posterior, por lo tanto es evidente. El sector anterior debe mostrarse indemne, con su característica hiposeñal. En los casos agudos las imágenes de R.M.N. muestran las características de las rupturas totales agudas, pero localizadas al sector comprometido del ligamento o sea engrosamiento focal e incremento de la señal de resonancia en todas las secuencias spin eco, mientras en los crónicos, la alteración se traduce en adelgazamiento ligamentario manifiesto con normoseñal en T2

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Fig. 4: Lesión Tipo II, secuencia T1

 

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Fig. 5: Lesión Tipo II, secuencia D.P.

 

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Fig. 7: Lesión Tipo II, secuencia D.P.

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Fig. 8: Lesión Tipo III, secuencia T2.

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Fig. 9: Lesión Tipo III, secuencia D.P.

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TIPO III O SEVERA:

Al igual que el tipo II, esta alterada la estructura y los bordes, con idénticas características de señal para los casos agudos y crónicos. La observamos tanto en el tercio medio como proximal, involucra mas de la mitad posterior del ligamento o bien la alteración se ubica en el sector anterior. Habitualmente muestra cierta laxitud pero conserva la dirección de las fibras hacia su inserción condflea.

 

3 ARTROSCOPIA:

Por este método se realizó un testeo táctil y visual del LCA, buscando soluciones de continuidad, rupturas de la vaina, o vaina integra pero con signos de sangrado. Definimos lesión parcial por artroscopía al estuche sinovial integro, pero con signos de sangrado interno, un ligamento contínuo pero laxo que se tensa en las maniobras de cajón anterior, aquel con fibras rotas y/o deshilachadas junto con otras indemnes tensas al testeo con el gancho y que resisten la prueba del cajón anterior bajo control artroscópico (18-19).

Durante el mismo procedimiento se trataron 16 lesiones meniscales 10 en el interno y 6 en el menisco externo en todos los casos realizamos una menicectomía parcial. También tratamos 5 lesiones condrales, 3 en condilo interno y 2 en el condilo externo en todos los casos se debridaron y en 2 casos realizamos perforaciones a lo Pridie.

Luego de efectuado el diagnóstico de lesión parcial los pacientes con lesiones agudas 21 casos, se trataron teniendo en cuenta el estado de sus ligamentos laterales y ángulos postero-intemo y postero-extemo. Diez pacientes fueron inmovilizados entre tres a cuatro semanas con una calza o un brace en extensión, el resto se trató con reposo deportivo y rehabilitación precoz.

En ambos casos contraindicamos los deportes con pivot y contacto hasta el tercer mes. Los que nos llegaron en estado crónico, 12 pacientes, fueron puestos en el programa de rehabilitación y solo se les permitió la práctica deportiva una vez recuperada la movilidad, fuerza muscular, con una rodilla seca e indolora.

Evaluación

Los pacientes fueron evaluados luego de transcurrido un ario como mínimo de su lesión, se usaron criterios subjetivos y objetivos del Intemational Knee Documentation Com itee (14-15).

Se comparó el nivel deportivo previo a la lesión y al momento de la evaluación; considerando tres niveles:

  1. Alto (futbol, rugby, etc.).
  2. Moderado (deportes con raqueta).
  3. Bajo (carrera, natación etc,).

 

Agregando a esa variable el tiempo de participación se los subdividió en:

  1. Competitivos (entrenan durante la semana y juegan los fines de semana).
  2. Week-end (solo participan en los fines de semana).
  3. Activos (practican un deporte en forma irregular).
  4. Sedentarios (no realizan ninguna actividad física).

Los pacientes con inestabilidad a los que durante el transcurso de este estudio se les realizó una reconstrucción artroscópica de su ligamento cruzado anterior, 6 casos, fueron considerados como fracasos del    tratamiento conservador, independientemente del resultado quirúrgico.

Todos los pacientes fueron evaluados personalmente por el autor.

RESULTADOS

En los 33 pacientes seguidos y evaluados se observaron 16 lesiones meniscales (48%), 10 en el menisco interno (30%), 6 en el menisco externo (18%). Encontramos 5 lesiones condrales (15%) y 1

paciente con lesión del tendón del popliteo.

En 17 pacientes (51,53%) el resultado fue Excelente o Bueno, con 5 rodillas normales Excelentes (15,16%) y 12 casi normales Buenos (36,37%).

En 16 pacientes (48,50%) el resultado fue Regular o Malo con 6 rodillas anormales Regulares (18,19%) y 10 severamente anormales Malos (30,31%).

El ligamento lateral interno y el ángulo posterointerno se lesionaron en 13 pacientes, todos con bostezos de ++ a extensión 0, en todos ellos se realizó tratamiento incruento, de ellos 6 evolucionaron excelente o bien, los 7 restantes regular o mal.

En tres pacientes se detectó lesión del ligamento lateral externo y del ángulo postero-extemo todas lesiones de + o ++, aquí también el tratamiento fue incruento, inmovilización en los casos agudos, dos de ellas evolucionaron mal con inestabilidad progresiva y el restante en forma satisfactoria.

Las dos pacientes con hiperlaxitud generalizada evolucionaron mal, una realiza solo deportes sin pivot y sufre frecuentes episodios de inestabilidad, la otra fue operada, se le realizó una plástica intraarticular con tendón patelar como injerto.

Con respecto a la actividad deportiva: 20 pacientes (61%) continúa participando al mismo nivel que antes de la lesión, aunque 6 de ellos bajaron el tiempo de participación. Los 13 pacientes restantes (39%) bajaron el nivel y el tiempo de participación. En resumen solo 14 lesionados (42%) no modificaron ni el nivel ni el tiempo de participación. Con la R.M.N. encontramos que los tres tipos lesionales descriptos tenían relación con el pronóstico.

Las lesiones Tipo I leves (Intrasustancia) en 3 pacientes (9,10%) con 2 excelentes y 1 bueno o sea (100%) de resultados satisfactorios.

Las Tipo II moderadas (Lesión 1/2 post. del ligamento) en 15 pacientes (45,46%) de los cuales 13 (87%) tuvieron resultados buenos o excelentes. Los 2 restantes (13%) malos.

Las Tipo III Severas (Lesión de mas de la 1/2 posterior o se encuentra anterior) en 15 pacientes (45,46%) de los cuales 14 (93%) evolucionaron en forma regular o mala; el restante (7%) evolucionaron bien.

Podemos concluir que en las lesiones Tipo 1 Leves el resultado fue entre excelente o bueno en el (100%) de los casos; en las de Tipo III Severas el mismo fue regular o malo en el (93%) de los casos; y en las de Tipo II Moderadas el (87%) evolucionó en forma satisfactoria, excelente o buen resultado. Las lesiones observadas por artroscopía evolucionaron de la siguiente forma:

  1. Rupturas intersticiales con vaina integra en 18 pacientes (54,5%) de ellos 10 con resultados finales entre excelentes o buenos y 8 con regulares o malos.
  2. Rupturas con discontinuidad del haz anteromedial en 14 rodillas (42,4%) de los cuales 7 evolucionaron en forma excelente o buena y los otros 7 regular o mal.
  3. Rupturas con discontinuidad del haz postero-lateral en 1 paciente (3,3%) que tuvo un resultado final malo, como vemos las lesiones con integridad de la vaina o rupturas intersticiales tuvieron un mejor resultado que los otros dos tipos.

 

DISCUSION

Las rupturas parciales, según la literatura, se ven con una frecuencia de 10 al 28% de las lesiones del LCA (1-2-4-8-10-18-19). Presentan varias particularidades que hacen a veces dificil decidir la conducta a seguir.

Encontramos que en general son producidas por un trauma de baja energía, lo que produce desde una ruptura intersticial subsinovial, descripta por Noyes (18-19) y que sería mas frecuente de lo pensado, hasta una ruptura de algunas fibras con elongación variable de las otras.

Consideramos con lesión parcial del LCA a aquellos pacientes con hemartrosis (solo en la mitad de los casos) con Lachman y cajón anterior + con "Punto final firme" (11-12) y un pivot schift negativo con paciente despierto y anestesiado. Generalmente no refieren el crack típico que se produce en este tipo de lesiones.

Estas consideraciones no son compartidas por todos los autores, Linter (14) piensa que el "punto final firme" se debe a los estabilizadores secundarios, y que la mayoría de las lesiones parciales progresan a totales con el tiempo. Nosotros pensamos que es muy importante la evaluación clínica y por R.M.N. (de los estabilizadores secundarios ye que de su condición y la de los mecanoreceptores depende el futuro de una lesión parcial).

La R.M.N. en el estudio de estas lesiones es para nosotros muy importante nos ayuda con el diagnóstico y como vimos nos da una idea del pronóstico. Pero para lograr esas imágenes es necesario realizar los cortes sagitales ortogonales u oblicuos paralelos al LCA para de esa forma visualizar todo el ligamento en un solo corte, técnica que fue recomendada por Vellt G en 1989 (25) quién demostró que no se puede diferenciar una lesión parcial de una total con el corte sagital común.

En nuestro estudio los pacientes con lesión tipo III tienen 93% de posibilidades de evolucionar mal, por el contrario aquellos pacientes con lesión tipo I tienen 100% de buenos resultados.

Actualmente nuestra conducta cambió, en base a lo observado, un paciente con clínica y RMN de lesión parcial es advertido de las posibilidades que tiene de acuerdo al tipo de lesión y solo se opera si tiene una lesión asociada o si presenta en su evolución inestabilidad.

Durante el estudio artroscópico concordamos con F. Noyes, algunas fibras tienen que tener tensión al probarlas con el gancho y resistir la prueba del cajón anterior bajo control artroscópico (18-19).

R Warren llamó la atención sobre dos signos artroscópicos que hay que tener presente para no cometer errores diagnósticos, uno la "pared externa vacía" nos informa la falta de fibras del L.C.A. insertándose en el fémur, dando este aspecto de vacío, totalmente diferente de los ligamentos sanos, este signo sería sugestivo de lesión total, el otro "vertical stut" simula una lesión parcial cuando en realidad es total, las fibras del ligamento roto se apoyan sobre el L.C.P. simulando un ligamento contínuo cuando en realidad sus fibras no llegan al fémur (26).

Las lesiones mas vistas fueron las con vaina integra y sangrado subsinovial 18/33 lo cual coincide con los hallazgos de Sandberg (24), que encontró este tipo lesional en 14/29 casos.

No pudimos correlacionar en forma adecuada las lesiones usando la R.M.N. y artroscopía como diagnóstico, aunque muchas de las lesiones intersticiales por artroscopía se corresponden a un Tipo 1 o II de la clasificación imagenologica, pensamos que hacen falta mas observaciones para poder sacar conclusiones mas firmes.

Con respecto al tratamiento no hay consenso y las opiniones están divididas, es así como Palmer (21), Liljedal (13) y O'Donoghue recomiendan cirugía para todas las lesiones parciales, mientras que otros como McDaniel (16), Sandberg y Balkfors (24), Noyes (18-19), Odesten (20), Barrak -1- y Kannus (11-12) observan un curso favorable con tratamiento conservador y es lo que recomiendan mientras no haya signos de inestabilidad.

Nosotros optamos por este camino y nuestros resultados muestran que la mitad de los pacientes evolucionaron en forma excelente o buena. Estos resultados coinciden con la literatura donde vemos que para Kannus el (66%) de sus pacientes hacen las mismas actividades que antes de la lesión, Noyes de 32 pacientes el (38%) inestable al final del seguimiento, Buckley 25 pacientes de los cuales el (60%) tuvo excelentes o buenos resultados, Sandberg (62%) de inestabilidades en su serie de 29 pacientes y Barrack con (52%) de resultados excelentes o buenos sobre una serie de 35.

La clave de la buena o mala evolución podría estan en el compromiso o no de los estabilizadores secundarios si estos se encuentran indemnes la lesión parcial estaría protegida y no sufriría elonganciones con el tiempo según refiere la bibliografía (11). Si los estabilizadores secundarios están lesionados, dejarían desprotegidas biomecanicamente a las rupturas parciales por lo que evolucionarían a totales (14).

Por eso pensamos que la clínica preoperatoria y la semiología dirigida a detectar lesiones parciales o totales de los estabilizadores secundarios seria la clave para inducir una conducta mas agresiva en las lesiones parciales.

Seguimos con mucha atención la creciente importancia que tienen los propioceptores que se encuentran en el L.C.A, por eso pensamos que una lesión parcial con inestabilidad que tiene que reconstruirse tiene que tratarse distinto que una completa, aconsejamos dejar el ligamento roto parcialmente pero insuficiente, realizando una plástica con semitendinoso doble, de esta forma preservamos propioceptores muy importantes para la evolución de la lesión.

CONCLUSIONES

Es un grupo lesional que hay que separar de las lesiones totales ya que tienen una evolución favorable en aproximadamente el 50% de los casos.

La R.M.N. con cortes sagitales oblicuos ayuda al diagnóstico y nos da información sobre el pronostico.

Mientras no presenten síntomas o signos de inestabilidad aconsejamos el tratamiento ortopédico que en nuestras manos fue exitoso en el 51% de los casos.

Pensamos que es muy importante conocer el estado de los estabilizadores secundarios ya que de estar indemnes protegerían a la lesión parcial asegurando una evolución favorable.

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COMENTARIO: Dr. Costa Paz

El Dr. Zarba presenta una serie de 33 pacientes con lesión de LCA evaluacos clinicamente con RM y a los cuales se les realizó una evaluación artroscópica. Como señala el autor este tema es muy controvertido en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. Las lesiones parciales oscilan entre 10 y 28% de todas las lesiones del LCA. Esto nos suguiere una reflexión, Todo ortopedista esta expuesto a evaluar a pacientes con este tipo de lesión y encontrarse en la situación de decidir su tratamiento. Es importante destacar la curva de aprendizaje realizada por el autor al estudiar un tema específico y luego de años de trabajo poder sacar conclusiones válidas y de esta manera modificar conductas para el bien de sus pacientes. Por último considero el tema elegido original, actual y útil para el artroscopista. El trabajo presentado es interesante y de mucho mérito.

 


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