ARTROSCOPIA | VOL. 5, Nº 1 | 1998

TRABAJO DE ACTUALIZACIÓN 

Reconstrucción de LCA: Rehabilitación conservadora o acelerada?

Dr. Esteban Jorge Caleta
 
RESUMEN: El objetivo de la rehabilitación es retornar al individuo a un nivel funcional lo más elevado posible. Los protocolos tradicionales llamados "conservadores" que tienen un retorno al deporte a los 9 meses, se contraponen con los modernos o "acelerados" con vuelta a los 4 a 6 meses. Con el objetivo de estudiar los distintos protocolos de rehabilitación y analizar los resultados publicados. Se realizó una búsqueda bibliográfica entre los años 1993 y 1997 en 3 bases de datos. Se obtuvieron 43 trabajos, a los que se agregaron otras publicaciones para el análisis. De la revisión surge que:
  1. El éxito de una reconstrucción no sólo depende del tipo de rehabilitación, sino también del tiempo transcurrido, lesión-cirugía, de las lesiones asociadas, de la técnica quirúrgica empleada (tipo, tamaño y tensión del injerto, método de fijación, ubicación y orientación de los túneles, adecuada notch-plasty) y de trauma postoperatorio,
  2. La rehabilitación acelerada tiene un daño potencial. Los ejercicios recomendados, una vez logrado el rango completo de movilidad, son los de cadena cerrada para el cuadriceps y de cadena abierta para los isquiosurales debido a que producen menor estrés sobre el injerto. Los trabajos de isocinecia, pliometría y propiocepción se deben indicar antes de retomar a la competencia, adecuando los tiempos a cada caso en particular, según la respuesta del paciente y cuantificando la fuerza del cuadriceps,
  3. Los buenos resultados publicados con rehabilitación acelerada coinciden, en la mayoría de los casos, en el uso del autoinjerto hueso-tendón, patelar-hueso, firmemente fijado y en sitios anatómicos del LCA,
  4. El tema es poco conocido, faltan trabajos randomizados como así también , falta información sobre el comportamiento biológico del injerto, por lo que las indicaciones se apoyan sólo en hallazgos clínicos.

ABSTRACT: The rehabilitation goal is to return the patient to the highest possible leve!. Conservative protocols with sports activities return at 9 months , which oppose to the accelerated protocols with early return to ful! activities (4 to 6 months). In order to analize published results and different protocols, bibliographic revision in 3 different data base was made between 1993 and 1997.43 abstracts were collected and other publications were included for the analysis. The revision pointed: 1. The rehabilitation type is one of the multiple factors of a succesful ACL reconstruction. It depends on time, injury-surgery, associated injuries, surgical techniques (type, size and tension of the graft, fixation, tunnels, sites and orientation and appropriate notchplasty) and postoperative trauma, 2. Accelerated protocols have potential damage . Closed chains exercices are recommended for quadriceps and opera chain exercices for hamstrings muscles when full range of motion was obtained, because of the lowest stress on the grafi it develops. Previous to return to the competence, isokinetics , pliometrics and propioception exercices must be indicated and quadriceps strength testing, in appropriated times for particular cases, according to the patient response, 3. Good published results with accelerated protocols are associated with patelar tendon autograft, firmly fixed at the anatomic sites of the ACL in most cases, 4. This issue is not very known, no randomized publications are available in order to compare different surgical techniques with different rehabilitation protocols with the same evaluation system, so indications are based only on clinical experience.

 

INTRODUCCIÓN

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) produce la pérdida de la biomecánica normal de la rodilla, y como consecuencia, cambios degenerativos

en la misma. Una reconstrucción exitosa es aquella que devuelve una rodilla estable, desde el punto de vista funcional y biomecánico, con movilidad completa e indolora. El objetivo de la rehabilitación es retomar al individuo a nivel de función más elevado posible 8. En la década pasada los protocolos de rehabilitación luego de una reconstrucción de LCA estaban diseñados respetando "los tiempos biológicos" de reincorporación del injerto, permitiéndose el retomo a la actividad deportiva después de los 9 meses. En la presente década, numerosos autores han publicado programas de rehabilitación llamados "agresivos" s' o programas de rehabilitación "avanzados" 2, o "acelerados" ", en los que se prepara al paciente para retomar a la actividad total en los 4 a 6 meses, con buenos resultados y empleando similares técnicas quirúrgicas.

Con el propósito de analizar los resultados publicados con estos nuevos protocolos, se realizó una revisión bibliografica actualizada y se estudiaron todos los factores que hacen al éxito de una reconstrucción.

 

MATERIAL Y METODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica del tema utilizando las palabras-clave: knee, anterior cruciate y rehabilitation, en 3 bases de datos. De la base de datos Ortholine Reedición 1997, entre los arios 1993 y 1997, se obtuvieron 20 trabajos. De la base de datos Medline R , años 1996 y 1997, se obtuvieron 50 trabajos; y de Coremedline R. edición 1995, entre los años 1993-1995, 47 trabajos. De un total de 117 trabajos, se utilizaron para la revisión 43, debido a que el resto no contenía información referida al tema o eran referecias repetidas debido al amplio campo de búsqueda con solo 3 palabras-clave. Se analizaron también otras publicaciones, libros de texto y actas de congresos de la especialidad con la intención de disponer con la mayor cantidad de información actualizada.

 

DISCUSION

Rehabilitacion acelerada

Los protocolos de rehabilitación y el momento de retomar a la actividad deportiva, luego de una reconstrucción de LCA, siempre se basaron en los tiempos biológicos de incorporación del injerto. Así después de pasar por un periodo de necrosis (6 meses), se autorizaba (y aún hoy la mayoría de los cirujanos lo hacen) el retomo a la actividad deportiva completa recién a los 8 ó 9 meses, o sea cuando el injerto se halla totalmente re-vascularizado.

Desde que Shelbourne y Col. 43, en 1990 publicaron un programa de rehabilitación postoperatorio acelerado con tendón patelar autólogo, han habido más publicaciones siguiendo similares programas con buenos resultados  .Y en la actualidad muchos cirujanos la emplean. El argumento que utilizan es eliminar las complicaciones

postoperatorias, asegurar una estabilidad de rodilla a largo plazo y permitir un rápido y seguro retomo a las actividades deportivas 8.21.42. Fundamentan su trabajo en reportes de malos resultados con la rehabilitación conservadora, donde describen pérdida de la extensión o la imposibilidad de hiper-extensión, pérdida de flexión o todas, lo que los llevó a realizar una rehabilitación temprana más agresiva 23.43. El mismo autor " (Cuadro 1) en 1995, evaluó 209 pacientes con el artrómetro KT-1000 a 3 meses y a 2,7 años de post-op y obtuvo una media de 2,06 y 2,10 mm de desplazamiento respectivamente. El 3% presentó inestabilidad. Indica también este protocolo en reconstrucciones en presencia de artrosis y en las revisiones por pérdida de extensión post-operatoria 10.40.

Glasgow y col ", con similar técnica quirúrgica, en 1993 comparan en una evaluación retrospectiva los efectos entre el retomo temprano (5 meses) versus el tardío (9 meses) a la actividad deportiva, en 33 casos de reconstrucciones con tendón patelar autólogo. En la evaluación clínica y subjetiva, artrométrica con KT 1000 y el test con Cybex, no hubo diferencias entre los dos grupos, excepto por el restablecimiento final del rango de movilidad. Concluyen que a 46 meses de post-peratorio "el retomo temprano a la actividad vigorosa no predispone a nueva lesión o a resultados menos satisfactorios a largo plazo" B. Westin y Noyes 32 con técnica quirúrgica similar, comparando los resultados obtenidos en roturas agudas (30 casos) y crónicas (57 casos), publica 92% y 85% respectivamente de buenos resultados (desplazamiento menor de 3 mm) a 28 meses de post-operatorio.

Existen pocas publicaciones entre 1993 y 1997 con protocolos de rehabilitación acelerada y con otras técnicas quirúrgicas. Con alo-injerto se publicaron entre 12% y 48% de resultados no satisfactorios, atribuyéndose las fallas a éstos y no al protocolo de rehabilitación 2,325.48

Noyes y B. Westin " en 1966 publican mejores resultados en agudos con protocolos avanzados, pero con retomo al deporte después del año. Otros autores recomiendan no realizar rehabilitación acelerada en reconstrucciones con aloinjertos ". Con semitendinoso doble más recto interno doble se publicaron entre 9% y 12% de malos resultados 20, n Estos autores concluyen que "los protocolos acelerados no afectan en forma adversa los resultados" y que "este injerto es una alternativa al del hueso-tendón patelar-hueso, cuando se desea realizar una respuesta del atleta para su retomo.

Por último Johnson y col. 22 en un artículo de revisión de 1992, coincide con Shelbourne y Noyes en "que si el injerto hueso-tendón patelar-hueso ha sido isométricamente colocado y firmemente fijado probablemente pueda tolerar el estrés de una vigorosa rehabilitación y de un temprano retorno a la actividad deportiva. La rehabilitación agresiva no reportó efectos detrimentales, pero no hay dudas de que el LCA es vulnerable a las sobrecargas si el programa es muy agresivo".

 

Cuadro 1

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Tipos de protocolos

Shelboume 41'42 indica un intenso programa de rehabilitación que lo divide en 4 fases: En la Fase 1, preoperatoria, pone énfasis en lograr la hiper-extensión, buen control de la pierna, el rango de movilidad completo, la fuerza del cuadriceps y tratar la inflamación. En la Fase 2, que comprende las primeras 2 semanas de post-operatorio, indica ejercicios activos y pasivos para lograr la hiper-extensión y la flexión de 90 grados. En la Fase 3 (de 2da. a 5ta. Semana post-op) trabaja la flexión hasta lograr que sea completa y autoriza el apoyo total del peso para mantener la extensión. La Fase 4 (después de la 5ta. Semana) corresponde al "retomo seguro a las actividades atléticas"que lo logra entre los 4 y 6 meses. Indica ejercicios específicos para el deporte de fortalecimiento y distintos tests autorizando el retorno cuando el miembro operado se encuentra por lo menos en un 70% comparado con el sano.

B. Westin y Noyes2publican un programa similar al que llaman "avanzado", dividido en 4 fases. La primera fase "ambulatoria asistida" hasta la semana 7ma ó 9na. En el que indican en las primeras 24 horas movimiento pasivo continuo, luego apoyo parcial por 10 días con muletas y distintos tipos de ejercicios hasta lograr el rango completo de movilidad. La 2da. Fase de "entrenamiento temprano de la fuerza" va de la 9na. A la 16ava semana de postoperatorio, donde continúan incrementando la dificultad de los ejercicios y restablece los patrones normales de la marcha. La 3ra. Fase de "entrenamiento intensivo de la fuerza" va de la 16ava a la 52 aya semana y consiste en ejercicios vigorosos y entrenamiento intenso para volver al deporte. La 4 fase de "retorno a la actividad deportiva" consiste básicamente en evaluaciones bianuales, una vez que completada satisfactoriamente la fase anterior.

Howell 20 indica movimiento pasivo continuo durante 24 horas, apoyo parcial del miembro durante 3 semanas, luego ejercicios irrestrictos de cadena cerrada y abierta de extensión que comienzan en la 4ta. semana. A la 8va 6 10ma. semana indica correr en línea recta y a los 4 meses el retomo irrestricto al deporte sin férulas.

MacDonald 27 recomienda muletas con apoyo total durante 2 semanas protegido con férula, luego ejercicios para lograr el rango completo de movilidad y de fortalecimiento muscular. A los 4 meses deportes sin pivot y a los 6 meses con pivot.

Otros autores 1525'39' 47' 48 publican protocolos similares con variaciones solo en el uso o no de férulas y en el tiempo de descarga parcial.

Factores de éxito de la Reconstrucción de LCA

En el resultado final de una reconstrucción de LCA intervienen muchos factores 21'31'46> 4" que hacen al éxito o al fracaso de la misma. La rehabilitación es solo uno de éstos y en el momento de evaluar resultados todos deben ser tenidos en cuenta, motivo por el cual se analiza cada uno (Cuadro 2).

 

Cuadro II

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Cuadro III

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1. Momento de la Cirugía

A mayor tiempo entre ocurrida la lesión y la reconstrucción se establece un feed-back de inestabilidad. Las rodillas se vuelven mas laxas y tardan más en recuperar la propiocepción. Después de las 3 semanas se obtienen los mejores resultados, cuando se resolvió la inflamación y existe rango completo de movilidad 8'22.

 

2. Lesiones Asociadas

Las lesiones de la cápsula posterior del ligamento colateral medial o la exéresis del menisco medial aumentan la inestabilidad. La rodilla con déficit de LCA puede carecer de propiocepción y causar un ciclo vicioso de biofeed-back y producir mayor daño al injerto 8'32'" Los pacientes con laxitud generalizada podrían exponer el injerto a mayor tensión, por lo que en estos casos se recomiendan programas de rehabilitación "desacelerados"

 

3.Técnica Quirúrgica

A.Tipo de injerto: No hay consenso sobre el tipo de injerto a emplear en una reconstrucción de LCA. El injerto autólogo de 1/3 medio del tendón patelar es 189% más fuerte que el ligamento original y ha sido aceptado como el GOLD STANDARD para las reconstrucciones, por el número de reportes, el largo follow-up y los resultados globales. Presenta alta resistencia a las fuerzas de tensión, habilidad para re-vascularizarse e inserciones con tapones óseos. Tiene más investigaciones en animales y la mayoría de los cirujanos lo usan para reconstrucciones en atletas profesionales de alta demanda como así también para las revisiones.

 

Cuadro IV

  

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Ejercicios que provocan Estrés sobre el injerto

 

Por otro lado, el semitendinoso cuádruple o doble asociado con recto interno doble es más fuerte que el patelar, ocupa mayor volumen y permite un relleno completo de los túneles, evitando el ingreso de líquido sinovial especialmente en el túnel tibial 38, lo que favorecería una unión más rápida al hueso; los métodos de fijación son menos firmes que el block óseo unido naturalmente al tendón y fijado con un tomillo interferencial 8'22'42 ". Los resultados con aloinjertos son ligeramente inferiores a los obtenidos con autoinjertos 253334'48. Los métodos de obtención, conservación y esterilización tienen gran influencia en el resultado final, reportándose mejores resultados con los injertos frescos congelados obtenidos en condiciones estériles, que con los deshidratados o los esterilizados con radiación u óxido de etileno

Por último, las prótesis de ligamentos sintéticos han dado en general resultados poco satisfactorios 2250.

 

B. Método de fijación. Es necesaria una fijación segura para prevenir cambios de posición del injerto durante el curso de su incorporación, sobretodo en el período inicial de rehabilitación o ante un trauma. Los tornillos interferenciales y las grapas con puas mostraron ser más "rígidos" y brindar una "fijación más firme"que los sistemas "post-fixation" (botón o suturas atadas a un tornillo con arandela)". " En cuanto a la "máxima carga tolerada" no hay diferencias signifitivas entre los tornillos interferenciales y las post-fijaciones: los primeros dan más rigidez y las post-fijaciones han demostrado tener mayor movilidad '4'35


II. Re-vascularización (empieza a las 8 a 10 semanas y termina a las 16 semanas). 

C. Ubicación de los túneles. El punto isométrico es aquel en que el injerto no cambia de longitud a la flexo-extensión de la rodilla. Desplazamientos de hasta 1,5 mm indican que los agujeros están en una posición cercana a la isométrica". Cambios mayores de 3 mm producen estiramiento a la máxima flexión si el túnel femoral está ubicado muy anterior o a la máxima extensión si la ubicación es muy superior. El túnel tibial si es muy anterior provoca "impigement", con pérdida de la extensión y si es muy posterior habrá laxitud en flexión 22.50.

Pero en este aspecto hay controversias. Morgan y col. 30 indican una ubicación más posterior en tibia y más superior en fémur, en contra de Clancy quien afirma que "esta posición compromete la eficacia biomecánica del injerto" e insiste en la ubicación anatómica , porque "permite más isometricidad, más estabilidad y una rehabilitación más agresiva"

8. D. Orientación de los túneles. La orientación óptima de los túneles ha sido definida como "aquella en que la tensión y las curvas impuestas al injerto en todo el rango de movilidad son mínimas". El túnel tibial debe tener 20 grados en el plano sagital

y 30 en el coronal; 25 y 15 respectivamente el femoral, lo que se logra mejor frezando de "dentro-afuera", ya que a la inversa se orienta más transversalmente (anterior y lateral) 50.

E.Tamaño del injerto. Injertos mayores de 8 mm de diámetro pueden provocar impigement en el techo o en la pared de la "notch", con producción de dolor y pérdida del rango completo de movilidad 5°

F.Adecuada notch-plasty. Un espacio intercondileo estrecho en el sentido lateral o bajo puede producir tensión del ligamento en los movimientos límites con estiramiento, impigement y rotura o limitación funcional 31,5°.

Histológicamente se ha demostrado que en los ligamentos que están a tensión hay normocelularidad y en los laxos la misma está alterada 22.5°.

 

4. Biología de la incorporación del injerto:

Una vez implantado el injerto éste pasa por 4 períodos 1:

  1. Necrosis hasta los 6 meses (24 semanas)
  2. Neurotización (empieza a las 12 semanas y termina a las 24 semanas) y
  3. Proliferación celular mesenquimática (empieza a las 16 semanas).

El neo-ligamento se encontraría maduro entre los 12 y 18 meses 1,"

Pero por otro lado, Ferguson y col 9, en una evaluación histológica, histoquímica y con microscopía electrónica, en 6 reconstrucciones con semitendinoso en ovejas y 2 humanos, concluyen que "a los 6 meses la porción intra-articular del tendón exhibe características similares a los grupos de control, por lo tanto, se puede realizar un retomo seguro a la actividad deportiva entre los 4 y 6 meses de pos-operatorio".

 

5.Trauma

Se han reportado hemartrosis luego de un traumatismo significativo con aumento de la laxitud comparada con el estado post-operatorio inmediato; pero no está claro qué factores determinan la rotura y si el injerto estuvo bien incorporado, cuan eficaz en est momento 13.

6.Rehabilitación

Hay una gran cantidad de trabajos de investigación sobre biomecánica (cargas, fuerzas tensionales que actúan en la rodilla), sobre rehabilitación (con o sin ortesis, cadenas cinemáticas abiertas y cerradas, isocinecia, pliometría, estimulación propioceptiva, etc.) y sobre el comportamiento biológico de los injertos 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 16, 17, 20, 23, 26, 35, 37, 39, 51, 52, 53, 54. que por un lado aclaran muchos aspectos y por el otro aportan más interrogantes sobre las distintas tensiones a las que puede someterse un injerto en el período de necrosis, menor resistencia y revascularización.

Las técnicas corrientes de rehabilitación someten al injerto a ciclos mayores de flexión en el período post-operatorio temprano como nunca antes había realizado el paciente, aumentando la probabilidad de fracaso por uso y deterioro concomitante. Antes que la falla sea completa, comienzan a fallar las bandas en forma individual, disminuye el volumen del injerto remanente y éste comienza a elongarse, permitiendo una laxitud anterior anormal 5°.

La rehabilitación acelerada y el rápido retomo a la actividad deportiva pueden provocar un fracaso, debido a que la intensa movilidad temprana puede aumentar el riesgo de lesión a un injerto parcialmente vascularizado 2250.

Están descriptos aflojamientos de los dispositivos de fijación con hemartrosis recurrente e inestabilidad con estos programas '3. La mayoría de los autores 2' " monitorizan cada 2 a 4 semanas con un artrómetro para introducir modificaciones al programa si hubo un desplazamiento mayor de 2mm. Según Barber Westin y Noyes 2, en las fases tempranas de la rehabilitación, estos programas acelerados no provocan desplazamiento ántero-posterior de la rodilla; éste ocurre durante las 2 fases tardías de rehabilitación (entrenamiento intenso de la fuerza y retomo al deporte) y un tercio de los mismos ocurren después de los 2 años.

 

Tipos de ejercicios

Los distintos tipos de ejercicios que se indican en el período de rehabilitación producen fuerzas y tensiones que actúan sobre el injerto provocando cambios en la longitud del mismo, y que han sido estudiados in vivo e in vitro 2 3' 5' 6' "' 12' "' "' "' "' ". Los ejercicios menos agresivos son los que pueden proteger el proceso de remodelación de los tejidos 23.

- Ejercicios pasivos

Beynnon, Flemyng y Johnson 3•11' demostraron que los ejercicios de flexion-extensión pasiva, inmediatamente después de fijado el injerto de tendón patelar, producen un aumento en el largo del mismo hasta 1 mm. Concluyen en que "el estiramiento del injerto se debe a la respuesta cíclica del mismo y no a sus propiedades estructurales, por lo que la fijación debe ser considerada para la rehabilitación".

La posición de pie con la rodilla en hiper-extensión y carga completa del peso, provoca también un desplazamiento anterior de la tibia que varía entre 2 mm y los 8 mm en rodillas con LCA insuficiente 12. Con respecto al ángulo de flexión, el LCA se estira del paso de la flexión a la extensión a 30 grados de flexión se acorta, a 90 grados no hay tensión y en extensión completa, la tensión es máxima 29.

- Ejercicios isométricos

Los ejercicios isométricos de isquiosurales producen poca o nada de tensión sobre el LCA y no dañarían los injertos apropiadamente implementados. Los isométricos de cuadríceps en cambio entre 0 y 30 grados producen tensión, como así también en ángulos superiores a los 90 grados 3, 11,19. 21, 22,51, 52,54.

- Cadenas abiertas vs. Cadenas cerradas

Para el fortalecimiento del cuadriceps los ejercicios de cadena cerrada provocan menos estrés sobre el LCA que los de cadena abierta, en ángulos que van de o grado a 70 grados, por lo que luego de la reconstrucción del LCA, lo mejor para la rehabilitación parecen ser ejercicios de cadena cerrada para el cuadriceps y abierta para los isquiosurales 52, 53 (Cuadro IV). Los ejercicios de cadena cerrada para cuadriceps producen menor traslación anterior de la tibia y permiten también preparar al grupo muscular en una actividad similar a la que realiza en el deporte, debido a que hay una co-contracción del cuadriceps y de los esquiosurales, o sea un balanceo muscular flexor-extensor 7'19' 52.53.

Sobre la articulación fémoro-patelar producen menos trastornos y menos dolor por disminución de las fuerzas de reacción y aumento de las áreas de contacto articular 719.53.

. Ejercicios isocinéticos

La rehabilitación con isocinecia y los test isocinéticos requieren movimientos de cadena abierta, por lo que muchos autores los prescriben después de la sexta semana de post-operatorio 13'19424452.

 

CONCLUSIONES

El éxito de una reconstrucción del LCA depende de muchos factores entre los que se encuentra el proceso de rehabilitación y ante un fracaso, no es fácil de identificar el causante. Hay controversias en la técnica quirúrgica (tipo de injerto, método de fijación, ubicación y orientación de los túneles, entre otras) y en los tiempos de reparación biológica por lo que no hay fundamentos científicos suficientes para indicar los diferentes tipos de ejercicios.

Las fuerzas y cargas que actúan sobre el injerto, en el período de re-vascularización, durante las actividades cotidianas y durante el ejercicio son poco conocidas y la información es tan incompleta, que las tendencias en rehabilitación están basadas sólo en experiencias clínicas 21.

No hay trabajos randomizados con las mismas técnicas quirúrgicas, los mismos protocolos de rehabilitación y usando similares métodos y criterios de evaluación post-operatoria como los de Feagin, IKDC, Lysholm, etc.

Hay pocos estudios sobre protocolos acelerados, por lo que son necesarias más investigaciones sobre el tema. La mayor experiencia y los mejores resultados con estos protocolos hasta el presente es con el uso de auto-injerto de tendón patelar, colocado isométricamente y fijado firmemente. La tendencia hacia la rehabilitación acelerada y el retomo temprano a las actividades deportivas tiene un daño potencial, por lo que la mayoría de los que la preconizan, evalúan cada 2 a 4 semanas las rodillas con KT 1000 y si hay un aumento del desplazamiento cambian de trabajo.

La descarga parcial del miembro evita tensión sobre el injerto. Los ejercicios de cadena cerrada para fortalecer el cuadriceps y de cadena abierta para isquiosurales son los que producen menos estrés sobre el LCA y se indican caundo hay rango completo de movilidad, la que se logra en las primeras semanas. Los trabajos con isocinecia, pliometría y el uso de test para cuantificar fuerza del cuadriceps están indicados antes de regresar a la competencia.

Algunos autores proponen que no debería haber programas de rehabilitación de rutina luego de una reconstrucción y que tampoco se prescriban como una receta de cocina. Cada cirujano debería desarrollar un programa sobre la base de hechos científicos (no informes anecdóticos) escuchando al paciente y analizando como retorna la rodilla de la agresión quirúrgica. La respuesta individual de cada paciente es la que nos dicta si algún protocolo es apresurado o lento. El éxito del proceso de rehabilitación debe estar basado en hechos científicos y expectativas realistas. La rodilla nunca será normal después de una lesión del LCA.

Es gratificante para el médico y el paciente el retomo rápido a la actividad y frustrante si por este motivo fracasa la reconstrucción. El paciente debería tener conocimiento de los distintos tipos de protocolos de rehabilitación, conocer los riesgos potenciales y elegir en forma conjunta con el cirujano lo apropiado para él.

 

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