ARTROSCOPIA | VOL. 13, Nº 2 : 102-110 | 2006

Artroscopia de rodilla con anestesia local

Dr. Juan Alberto Mondino

RESUMEN: Se presenta un trabajo prospectivo en 120 pacientes que fueron sometidos a cirugía artroscópica bajo un protocolo de estudio, realizada con anestesia local y sedación. Se describe la técnica anestésica, y los procedimientos realizados.

En 98 casos (81.6%) no tuvieron dolor; 20 (16.8%), dolor leve y en 2 (1.6%) fracasó el método y debieron recibir anestesia general.

Tanto las complicaciones intra operatorias como postoperatorias fueron menores. La conformidad del cirujano fue del 91 %, entre excelente y buena.

Se concluye que la cirugía ambulatoria en la artroscopia de rodilla realizada con anestesia local y sedación es un método seguro, práctico y eficaz, con menores tiempos en internación y recuperación, más económico y menos riesgoso que los otros métodos anestésicos.

ABSTRACT: It is presented a prospective study of 120 outpatient knee arthroscopy. All the patients were under study protocol. Surgeries were performed using local anesthesia in conjunction with sedation. It is described anesthesic technique and all the procedures involved

98 patients (81.6%) did not present any pain, 20 patients (16.8%) presented low pain and in 2 patients

(1.6%) the method failed and general anesthesia was required in that cases.

The preoperative and postoperative complications were lower. The conformity of the surgeon was around 91%, between excellent and good. It is concluded that outpatient knee arthroscopy which is performed using local anesthesia combined whit sedation is a safe, practical and effective method, with a shorter time of hospitalization and recovery and more economic and less risky than other types of anesthesia.

INTRODUCCION
Los primeros procedimientos biópsicos usando anestesia local se difundieron hacia fines de la década del 60 (19), del 70, Mc Ginty y Matza (21), desarrollaron la anestesia intraarticular de rodilla mediante la adición de bupivacaína al líquido de lavado, pero no la aconsejaban como método quirúrgico por el dolor y la desagradable sensación que se provocaba al traccionar y/o cortar el menisco.
En la década de los 80 y 90 aparecen mas publicaciones modificando las técnicas de administración de drogas, tipo de anestésicos y volúmenes empleados, uso de vasoconstrictores, (4.5.6.7.8.9.13.16) etc.
En la actualidad un numero importante de los procedimientos quirúrgicos son ambulatorios, y la cirugía artroscópica ha sido líder en este campo.
La anestesia local para la cirugía artroscópica de rodilla es un procedimiento bien documentado que ofrece muchas ventajas sobre los otros tipos de anestesia, se realiza sin isquemia, tiene menores efectos hemodinámicos(10), menor tiempo quirúrgico y en sala de recuperación, menores complicaciones (3), buena analgesia postoperatoria (4.8.9.11), mas rápida restitución al trabajo o al deporte, con menor tiempo necesario para la rehabilitación (5), y además es de bajo costo (32), y los resultados obtenidos han sido similares a otros tipos de anestesia, sin embargo, la cirugía artroscópica de rodilla continua realizándose mas frecuentemente bajo bloqueo espinal o anestesia general.

 

Objetivo
El objetivo del siguiente trabajo es analizar la utilización de la anestesia local con sedación en la cirugía artroscópica de rodilla, evaluando su utilidad, seguridad y eficacia, de manera de optimizar los recursos humanos, materiales y tiempo quirúrgico.

Hipótesis
Es factible realizar artroscopia de rodilla con anestesia local.

MATERIAL Y METODO

Diseño
Ensayo clínico prospectivo, transversal, descriptivo, observacional.
Población del estudio
En el período de tiempo comprendido entre el mes de Enero a Diciembre de 2004 se analizaron 120 pacientes (120 rodillas).

 

Criterios de Inclusión

  • Ambos sexos.
  • Mayores de 14 años.
  • Riesgo anestésico clase I o II.
  • Tratamientos intraarticulares.
  • Firma del consentimiento informado.

Criterios de Exclusión

  • Riesgo anestésico clase III.
  • Pacientes aprehensivos o poco colaboradores.
  • Alergia a los anestésicos locales tipo amida (lidocaína y bupivacaína).
  • Tratamientos combinados como debridamiento artroscópico más osteotomía, lateral release o plástica de LCA, LCP,
  • Tumefacción y dolor de importancia
  • Rango de movilidad menor de 90 %.
  • Sinovitis

Cuadro I. Clasificación de variables

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Procedimiento
Una vez decidida la intervención quirúrgica, los pacientes fueron enrolados en un protocolo de artroscopias bajo anestesia local y sedación, el cual fue aceptado con consentimiento informado, y evaluado por el médico anestesiólogo con los estudios prequirúrgicos correspondientes.
A todos los pacientes se les realizó una rigurosa historia clínica, enfatizando mecanismo de lesión, dolor prequirúrgico y condición general, y se les explicó acerca de la Escala Visual Analógica (E.V.A., Cuadro II)

 

Cuadro II. Escala visual Analógica

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Todas las intervenciones quirúrgicas y la anestesia local fueron realizadas por el mismo cirujano, con control de la sedación por el mismo equipo de anestesistas.
Procesamiento de datos
Los datos fueron documentados en una hoja de protocolo especial. (Cuadro III)

 

Cuadro III. Protocolo para toma de datos

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Método de elaboración y análisis estadístico

Se usó el programa SPSS 11.5.1 for Windows

 

Técnica anestésica
En pre-anestesia: el paciente es evaluado por el cirujano y el anestesista;
se realiza sedación con Midazolan (0,8mg/Kg.), siendo monitorizados los signos vitales y la oximetría.
En quirófano: se procede a la infiltración de los portales, en flexión de rodilla previa antisepsia, utilizando:

  • en el Portal antero externo (Fig. 1), 5ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina; luego, en el Portal antero interno (foto 2), 5 a 10 ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina; infiltrando piel (evitando piel de naranja), celular sub cutáneo y capsula articular , extendiendo por la interlinea interna para bloquear el Nervio Infrapatelar y el Ligamento Lateral Interno cuando presenta dolor importante al valgo forzado 
  • posteriormente, con la rodilla en extensión, se procede a la infiltración intra-articular (Fig. 3) en el ángulo supero-externo de la rótula asegurando que el extremo de la aguja (40/8) esté libre dentro de la articulación, y no en el tejido sinovial (foto 4); se colocan de 10 a 15ml de Lilocaína al 2% con Epinefrina y 18 ml de Bupivacaína con Epinefrina.

Se reserva 2 ml de Bupivacaína para el final de la cirugía a efectos de prolongar la analgesia POP.
En caso que el paciente presente hemartrosis /hidrartrosis, previamente se procederá a evacuar la articulación.
No se utiliza manguito neumático ni bomba de infusión; se colocan los sachets de solución fisiológica a 2 mts. de altura para mantener una buena presión de flujo y se realizan artrotomías mínimas para evitar un lavado masivo.


Técnica quirúrgica
En todos los pacientes se espera un mínimo de 10’ (tiempo de latencia) y se comienza con la técnica artroscópica standard, con un primer tiempo diagnóstico; corroborándolo con la evaluación clínica y los estudios por imagen previos, para luego continuar con el tratamiento de las diferentes patologías.
Se analizan; el tiempo de colocación de los anestésicos, el tiempo de latencia; el comienzo y fin del acto quirúrgico; se evalúan los diferentes procedimientos; como así también las complicaciones intra quirúrgicas y la conformidad del cirujano. Terminado el procedimiento, los pacientes pasan a la sala de recuperación, donde se toma registro del dolor POP según EVA. (Cuadro I)
Alta medica a las 3 hs. con autorización de apoyo, movilización precoz y crioterapia; control por consultorio externo a las 48 hs. para registro de la ficha de evaluación del dolor POP y comienzo de terapia kinesiológica.

 

Analgesia postoperatoria
Con objeto de estandarizar la analgesia postoperatoria, los pacientes son provistos de Diclofenac 50mg


ANALISIS ESTADISTICO
Se utilizó Regresión logística múltiple por pasos hacia delante, para revisar de las variables incluidas al modelo cuales son significativas y las que deben ser excluidas.
Nivel de significación: p < ó = 0,05


RESULTADOS

Se incluyeron 120 pacientes (120 rodillas), 101 hombres y 19 mujeres; edad promedio de 39.2 años (rango de 14 – 69); 75 rodillas derechas y 45 izquierdas.
Procedimiento quirúrgico
El tiempo quirúrgico fue de 35 minutos (rango de 25 – 55).
No se produjo sangrado intra operatorio que impidiera o retardara la intervención; no se presentaron complicaciones mayores durante la cirugía, recuperación y seguimiento de los pacientes, ni reacciones tóxicas de importancia derivada del uso de los anestésicos.

 

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Dolor Intra operatorio:
98 pacientes (81.6%) no tuvieron dolor; en 20 (16.8%), se constató dolor leve y en 2 (1.6%) fracasó el método y debieron recibir anestesia general (Cuadro IV).

 

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Cuadro IV. Dolor intraoperatorio


Dolor Post operatorio:

El dolor fue variando de 4.9 puntos (segun E.V.A.) en el preoperatorio, a 1.5 y 3 puntos en la primer y tercer hora posoperatoria respectivamente, mientras que a las 6 y 12 hs, fue de 5.5 y 4 puntos respectivamente, teniendo en cuenta que los pacientes comenzaron a recibir terapia antiinflamatoria a partir de la tercer hora del postoperatorio.
Conformidad del cirujano:
Excelente en 83 pacientes (69%), procedimiento con relajación y visión igual a la técnica de bloqueo espinal o anestesia general; buena en 26 pacientes (21%), algunas molestias con las maniobras de varo/valgo; regular en 10 pacientes ( 8.3%), refuerzo en los portales por molestias y malo en 2 pacientes (1.6%), conversión a anestesia general. Tabla II

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Complicaciones:
Estas ocurrieron en el 12.5 % de los casos, y las clasificamos en: fracaso del método (2 pacientes,
1.66%); complicaciones intra operatorias (9 pacientes, 8.33%); y complicaciones POP (4 pacientes 3.33%).Tabla III
 Dos pacientes debieron convertirse a anestesia general ya que el tiempo quirúrgico se extendió más de 40 minutos en dos rodillas cerradas que presentaban lesiones meniscales en asa de balde, muy laborioso para la extracción; a otro paciente se le debió realizar una artrocentesis por presentar hemartrosis de importancia a las 24 hs; dos pacientes presentaron equimosis en los portales como consecuencia de la infiltración epidérmica (piel de naranja-Fig. 5), y un paciente presentó infección superficial del portal interno sin mayores consecuencias (Fig. 6)
Los pacientes fueron interrogados con respecto al método anestésico, estando todos conformes con el procedimiento.
En el período POP ningún paciente refirió dolor antes de las 4 hs posterior a la intervención, con una duración de la anestesia de 3hs y media en promedio.

DISCUSION

Los métodos anestésicos empleados para realizar una cirugía artroscópica de rodilla son la anestesia general (inhalatoria y/o endovenosa), el bloqueo regional o troncular, y la anestesia local. Cada una de ellas tienen ventajas y desventaja, reportadas en la literatura.(1. 7. 10. 22 . 23 . 32 )
En un intento para mejorar la atención de los pacientes, reducir los tiempos quirúrgicos y los gastos sanatoriales, adoptamos como método en nuestro servicio, la anestesia local en la cirugía artroscópica. De acuerdo con los resultados, obtuvimos un tiempo de cirugía promedio de 35 minutos y tiempo total del ingreso al alta de 4 hs.
Desde los primeros usos, la lidocaína para bloqueo espinal (1945) (36) se hizo popular por su rápida de presión sensitiva y bloqueo motor (1).

 

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Figura 1: Infiltración portal antero externo

 

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Figura 2: Infiltración portal anterointerno

 

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Figura 3: Infiltración intrarticular

 

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Fifura 4: Localización intrarticular

 

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Figura 5: Infiltración epidérmica

 

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Figura 6: Infección superficial



La dosis máxima de bupivacaina aconsejable es de 150 a 200mg. (5); este anestésico tiene como inconveniente que demora un mínimo de 30 min en fijarse intra-articularmente, por lo cual utilizamos la lidocaína que, al tener un inicio de acción más rápida, permite un bloqueo inmediato y con esto un comienzo precoz del acto quirúrgico con un bloqueo anestésico óptimo; esto obliga al cirujano a organizar adecuadamente el proceder operatorio para evitar retrasos innecesarios en el mismo. También se aconseja realizar artrotomías mínimas para asegurar más tiempo el anestésico intraarticular, y comenzar con maniobras suaves los primeros gestos artroscópicos, en caso que el inicio sea antes de los 15 minutos. A su vez el uso de la lidocaína y bupivacaína asociado a epinefrina produce una vasoconstricción que asegura un aumento de la vida media de los anestésicos y reduce el sangrado articular. (16) Diferentes métodos de analgesia son habitualmente usados para el postoperatorio de las artroscopias de rodilla; uno es la instilación intraarticular de analgésicos; el más comúnmente usado es la bupivacaína, que por su prolongada acción y buena analgesia, es una droga ideal para activar la analgesia post artroscópica (12, 33, 17 ). También ha sido usada en variadas combinaciones con otras drogas analgésicas como el ketorolac (29), ibuprofeno (20 ), morfina (2. 30), tramadol ( 20), tenoxicam (6. 20 ) y clonidina ( 29).
Otros estudios han demostrado pobres beneficios, pero a pesar de éstos reportes negativos, el uso de la bupivacaina como parte de la analgesia post ondito pia es ampliamente aceptado. En nuestro estudio, utilizamos 2ml de bupivacaina intraarticular como método analgésico al finalizar todas las artroscopias obteniendo una buena analgesia.
La disritmia más común asociada a la toxicidad de la bupivacaina, es la bradicardia y reacciones tipo efectos vagales. En nuestro estudio no tuvimos ningún síntoma de toxicidad (27. 37 ); en la literatura hay un solo caso reportado de posible toxicidad con el uso de la bupivacaina al 0.25% intraarticular; se trata de un paciente al que se le realizaron micro fracturas por defectos condrales y liberación lateral; los autores concluyen que, en los procedimientos en estructuras más vasculares hay potenciales riesgos de que la droga se propague por el torrente sanguíneo con su posible efecto tóxico. Se debe tener en cuenta que, conforme a los estudios de farmacocinética hechos por Kats JA ( 31 ), los niveles pico de concentración plasmática de bupivacaina, se producen en la primer hora después que el anestésico es inyectado intraarticularmente.
La analgesia post-quirúrgica de varias horas referida por los pacientes de nuestra serie, garantiza un alta inmediata y un rápido comienzo de la rehabilitación, sin que el dolor constituya un impedimento para ello. Esto, evidentemente representa una ventaja sobre la anestesia regional o general, en las cuales es necesario esperar el tiempo de recuperación anestésica. (32).

No recomendamos la anestesia local para casos con rigidez articular en los que se piense realizar
una artrolisis, ya que en estos no se consigue la mayor cooperación de los pacientes y habitualmente el sangrado intraarticular es cuantitativamente superior que en el resto de los procederes ( 24 ); tampoco en menores de 14 años, pacientes ansiosos, tensos o aprehensivos, en los cuales puede fracasar la sedación y no lograr una buena relajación, por lo cual se debe hacer la consulta pre anestésica donde se explique claramente el proceder anestésico, que en nuestro estudio tuvo una aceptación uniforme.
Realizamos la técnica en rodillas con lesiones agudas, solamente si en el examen del varo-valgo el dolor es tolerable, ya que luego con el bloqueo extendido hacia el ligamento lateral o medial, tal como lo menciona Hultin (11), las maniobras de apertura para la instrumentación pueden ser bien realizadas. No son candidatos para este procedimiento, aquellos pacientes con lesiones agudas que presentan gran sintomatología de dolor y tumefacción en que las maniobras comunes del examen son dificultosas. Sugerimos realizar artrocentesis previa a la anestesia local en aquellas rodillas que presentan hemartrosis y/o hidrartrosis de importancia, para tener una visión óptica y que el anestésico se redistribuya y se impregne mejor en la sinovial; también proponemos realizar artrotomías mínimas y poco lavado articular al comienzo de las intervención para evitar pérdidas masivas de líquido .
La realización de la técnica sin el uso de manguito hemostático permite una evaluación más exacta de la movilidad de la articulación patelo femoral, y evita lesiones por compresión micro vascular, neural y miofibrilar, que pueden durar días o semanas según la presión y el tiempo de insuflación, como ha sido demostrado por Pedowitz (26) y Gersoff (9) y disminuye los riesgos de trombosis venosa; y favorece a una más rápida rehabilitación y un pronto retorno al trabajo o el deporte (22).
Mientras que los riegos de complicaciones son claramente disminuidos utilizando esta técnica, insuficiente experiencia en técnica artroscópica, maniobras poco suaves, portales en sitios inadecuados, y otros pueden aumentar los riegos y no obtenerse resultados satisfactorios.
El fracaso de la técnica anestésica del 1,6 % (2 pacientes) es considerablemente bajo para utilizarlo como limitante para la implementación del método en forma habitual, y está dentro de la media de publicaciones anteriores. (Cuadro V)
La conformidad del equipo quirúrgico, 91% entre excelente y buena, 109 pacientes, y la baja incidencia de complicaciones, junto con lo práctico, exitoso y poco costoso, es lo que nos alienta a continuar por el mismo camino.

 

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CONCLUSIONES

La técnica descrita es eficaz, práctica y segura para un régimen ambulatorio de cirugía artroscópica de rodilla diagnóstica y terapéutica, dado que: disminuye el tiempo quirúrgico, no se utiliza isquemia, requiere de un menor tiempo de internación y de recuperación post anestésica, con mínimos efectos adversos y un porcentaje de fracaso inferior al 2%.
El ápice de la curva de aprendizaje de este método nos permitirá una mayor certeza diagnostica y habilidad técnica que ampliara el campo de indicaciones.
Debemos contar siempre con la asistencia del medico anestesiólogo.

 

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Dr. Mondino Juan Alberto.

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