ARTROSCOPIA | VOL. 15, Nº 2 : 151-159 | 2008

Técnica de aumentación del LCA

Dr. Miguel Lapera, Dr. Alfredo Rozzi, Dr. Facundo Gigante, Dr. Fernando Barrera Oro

RESUMEN: Se describe una técnica quirúrgica para la reconstrucción artroscópica del LCA usando injerto autólogo STRI conservando los haces remanente del tejido cicatrizal.

Este concepto de conservar los fascículos en las rupturas parciales del LCA se basa en mantener un tejido fibrovascular que se complemente al agregarle el injerto STRI, como una fuente de reinervación para preservar la función propioceptiva.

Entre marzo de 2006 y abril 2007 fueron vistos 135 pacientes con rupturas del LCA. De estos pacientes seleccionamos 38 casos a los que fueron sometidos a una reconstrucción del LCA con injerto STRI y se realizó nues­tra técnica quirúrgica de aumentación.

Los hallazgos artroscópicos en estas rodillas nos permitió clasificar a las lesiones del LCA en 2 tipos de rupturas, siendo estas mismas lesiones parciales.

De acuerdo al tipo de inserción y morfología presentada se pudo identificar cuál de los haces del LCA era el más comprometido y de esta manera dividir los haces remanentes en 2 grupos el haz antero medial (HAM) y el haz posterolateral (HPL).

La escasa reacción vascular que tienen los ligamento cruzados hace que el proceso de cicatrización sea insuficiente al poder curativo, de manera tal que conservar los restos del ligamento cruzado anterior a nivel tibial y femoral favorece a que las fibras del cológeno sirvan como un parénquima ligamentario y se conviertan gradualmente en células cartilaginosas para favorecer la inserción del injerto a nivel óseo,

Nuestro objetivo en este trabajo es demostrar que preservando el tejido remanente del LCA durante la recons­trucción con el agregado del auto injerto del STRI logramos una respuesta local estimulando la vasularización e inervación propioceptiva presente en este tejido neocicatrizal

 

ABSTRACT: We describe a surgical technique for arthroscopic reconstruction of ACL using STRI autologous grafi, keeping the r-remaining bundles of the cicatricial tissue.

This concept of keeping the bundles in partial ruptures of ACL is based on maintaining a fibrovascu1ar tissue to be complemented with the STRI graft, as a reinnervation source to preserve the proprioceptive function.

Between March 2006 and April 2007 we performed 135 ACL reconstructions rising STRI autologous grafts with transversal Cross Mic system. According to our ar-throrscopic findings we divided ACL injuries into partial and total ruptures.

We performed our surgical technique of augmenation in 38 cases. The findings in these arthroscopic knee allowed us to classify the injuries ACL ruptures in two types of these injuries being biased.

According to the type of insertion and morphology presented was identified which of the beams of the ACL was more committed and thus do residual split into 2 groups the anterior medial bundles (HAM) and the posterior lateral bundles (HPL)

The insufficient vascularity of cruciate ligaments of the knee shows the scarce reaction to curative power of the same, so to keep the remaining of the ACL at tibial and fernoral level helps the fibers of collagen to serve as a liga­ment parenchyma and gradrually turn into cartilaginous cells to favor the insertion of the graft at bone level.

The aim of this work is to show that keeping the remaining tissue of the ACL during reconstruction with the autograft of STRI we achieve a local response stimulating the vasrulur-ization and proprioceptive inervation present in this neo cicatricial tissue.

Key words: Anterior Cruciate ligament (surgery) Augmentation

INTRODUCCION

Conservar el tejido remanente que se visualiza durante la reconstrucción del LCA resulta un tema controvertido ya que hay autores que sostienen que los fascículos que quedan tienen una pobre irriga­ción y que la necrosis es inevitable.

Diferentes trabajos han demostrado que luego de la ruptura dci LCA se produce una rápida degeneración y reabsorción del ligamento. (1-2-3-4-5-6-7) Al producirse la ruptura del LCA, la sangre se disi­pa dentro de la articulación y por lo tanto no es posible la formación del tejido fibroso local en el sitio de la lesión,

La cicatrización del LCA depende de la indemnidad de la membrana sinovial periligamentaria. Si la membrana sinovial está intacta, el hematoma se mantiene en el lugar de la lesiónm produciendo una malla de fibrina, que promueve una temprana res­puesta inflamatoria con liberación asociada de cito­kinas y factores de crecimiento.

En primer término, el líquido sinovial presente interviene en la cicatrización ya que inhibe la forma­ción del coagulo de fibrina necesario para la cicatri­zación A menudo, este coágulo sanguíneo que se forma en el sitio de la lesión, provoca una rápida respuesta reparativa iniciada par células dentro de la funda sinovial. Por lo tanto, la capacidad de reparación de las rupturas completas del LCA dependerá sobre todo de la extensión de la lesión y del estuche sinovial peri-ligamentario. Además la pérdida de integridad del estuche sinovial, produce cambios en el perfil de las citokinas intra-articulares después de la lesión del LCA. En rodillas con deficiencia cróni­ca del LCA, los niveles de citokinas pro-inflamato­rias tales como la interleuquina-l y el factor alfa de necrosis tumoral sean marcadamente elevados: mientras que las proteínas antiinflamatorias protec­toras tales como la proteína antagonista del receptor de interleuquina están significativamente disminui­das. Estos cambios en el perfil de las citokinas pue­den llevar a un medioambiente potencialmente agre­sivo que interfiere con la respuesta curativa nor­mal. (8)

La presencia de los mecano receptores en el LCA ha llevado a varios autores a suponer que estos mis­mos tienen un papel importante en la función moto­ra y que su perdida cuando se produce la ruptura ligarnentaria provoca una disfunción dentro de la rodilla, (9-10)

Los estudios histológicos de los ligamentos cruzados demostraron que existen mecano receptores en el 89% de los casos y el 11% presentaban terminaciones nerviosas libres.

Los mecano receptores estudiados fueron los Corpúsculos de Ruffini Paccini y Golgi y que su fun­ción era la de proveer al Sistema Nervioso Central toda información referente al movimiento, posición y a las situaciones críticas, acontecidas durante una ruptura ligamentaria (11-12)

Sin embargo, el papel exacto de los mecano receptores puede variar en cada individuo, tal es así que luego de producida la ruptura del LCA en la rodilla puede manifestarse de diferentes manera tomando cada caso en particular, ya que los síntomas pueden variar desde la sensación de inestabilidad, dolor co­mo así también signos inespecíficos tales como de­rrame y seudobloqueos.

Los primeros autores que comienzan a utilizar el tejido remanente que queda luego de las rupturas del LCA fueron Adachi, Ochi Petersen (13-14-15- 16 - 17) donde destacaban la importancia del tejido cicatrizal que se observaba durante la reconstrucción del LCA.

Es nuestra intención presentar esta variante técnica- quirúrgica en la reconstrucción del LCA, preser­vando el tejido remanente deI LCA, de manera tal que se produzca una respuesta local estimulando la vascularización e inervación propioceptiva presente en el tejido neocicatrizal.

MATERIAL Y METODO

Entre marzo de 2006 y abril 2007 fueron operados 135 pacientes con rupturas del LCA.

De estos pacientes, a 38 (28 %) que presentaban lesiones de una sola banda, le realizamos una recons­trucción del LCA con injerto STRI utilizando nuestra técnica quirúrgica de aumentación.

La serie estuvo compuesta por 26 hombres y 12 mujeres, con una edad promedio de 31 años (rango de 19 a 41). En 30 casos fueron rodillas derechas y 8 fueron izquierdas.

Según los hallazgos artroscópicos clasificamos a las lesiones del LCA en dos tipos de rupturas de acuer­do a la banda lesionada.

De estos 38 casos según los hallazgos artroscópicos clasificamos a las lesiones parciales del LCA en 2 tipos. (Tabla 1)

 

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Tabla 1

 

Veintisiete rodillas presentaban lesiones del haz Posterolateral. (Fig. 1: Gráfico A) y las restantes presentaban rupturas de Haz Anteromedial (Fig. 2 Gráfico B)

 

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Figura 1

 

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Figura 2

 

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Grafico A

 

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Grafico B

 

Las rodillas con el haz posterolateral roto presentaba un test de Pivot Shift de +++ testeado de mane­ra artroscópica.

Para comprobar esta maniobra semiológica fue de gran utilidad usar el portal antero medial ya que la visualización desde este sector suele ser óptimo para identificar la inserción femoral y tibial del LCA. Para el haz antero medial el cajón anterior y test de Lachman resulta francamente positivo.

En todos nuestros pacientes utilizamos la RNM siendo ésta un método útil para el diagnóstico de las lesiones del LCA, sin embargo solamente pudimos diagnosticar lesiones parciales en 27 rodillas de las 38. Las 11 restantes fueron diagnosticadas intraoperatoriamente en el momento de la artroscopia.

 

Técnica quirúrgica

En todos nuestros pacientes se realizó anestesia raquídea con manguito hemostático en raíz del miembro. Obtenemos los injertos Semitendinoso y Recto inter­no de manera prolija con una disección cuidadosa. Medimos la longitud de los injertos y convenimos a éstos en cuatro fascículos obteniendo de esta mane­ra un injerto de mayor tamaño.

Generalmente e] espesor de éstos oscila entre los 7 mm y 11 mm, siendo la longitud aproximadamente de 15 cm.

Comenzamos la técnica artroscópica mediante los portales habituales antero lateral y antero medial, re paramos las lesiones meniscales y cartilaginosas en el caso de que existan y procedemos a identificar qué tipo de lesión presenta el LCA.

En primer término debemos identificar que haz remanente es el lesionado. En los casos en que la ruptura fuese del Haz Antero medial se puede realizar túneles tanto en la tibia como en el fémur. (Fig. 3-4).

Para la realización de los túneles óseos tibiales colocamos la rodilla en flexión de 90° y ubicamos la guía tibial en el sector de inserción tibial del LCA. El punto de reparo anatómico para la salida del alambre guía será crucial para la realización de los túneles.

 

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Figura 3

 

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Figura 4

 

Cuando queremos reparar el Haz posterolateral, nos ubicamos con la guía a 2 mm por detrás de la inserción del fascículo anterior del LCA, y en el momento de la realización del túnel tratamos de respetar el periostio de la tibia completando el túnel con un dilatador y evitando de esta manera no lesionar la inserción del LCA.

Continuamos con la plástica del intercóndilo, siendo en todos los casos prolija pero no excesiva, y en algunos pacientes se puede identificar la cresta de residentes en el condilo externo, (“Bundle´s ridge”) (Fig. 5)

 

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Figura 5

 

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Figura 6

 

Este reparo anatómico es de vital importancia porque nos permite ubicar el origen de Lula uno de los fascículos en el condilo femoral.

Colocamos la guía femoral en dirección posterolateral es decir en la hora 9 en caso de una rodilla derecha y hora 15 rodilla izquierda respectivamente. Como paso siguiente utilizamos la guía en U y sistema de alambre Nitinol

 

El resultado final sería colocando el injerto STRI de manera tal que se ubique en el sector anterior en la tibia y medial en el fémur (Fig. 6) y cuando la lesión comprometa al Haz posterolateral nuestro injerto estaría ubicado en el sector posterior en tibia y lateral en cóndilo femoral (Fig. 7)

 

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Figura 7

 

Utilizamos sistema de Fijación Transversal 7x40 en el fémur y tornillo de Bajo perfil de 8 x 30 mm a ni­vel tibial.

En algunos casos hemos utilizado uno o varios puntos de PDS adosando el remanente del tejido con el injerto STRI (Fig.8)

 

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Figura 8

 

En cuanto a la rehabilitación realizada, a partir de la 7a semana indicamos ejercicios con carga asistida especialmente sobre los músculos isquiotibiales.

A partir de los 10a semana evaluamos el rango de movilidad, flexión y extensión.

El 96% de nuestros pacientes (36), recuperaron la movilidad completa entre la 8a y la 10a semana de postoperatorio. Solo dos pacientes presentaron un déficit en la flexión durante las siete primeras sema­nas atribuible a la falta de colaboración en el progra­ma de rehabilitación.

A partir de la 7a semana testeamos las maniobras semiológicas específicas, cajón anterior, test de Lachman y Pivot Shift.

RESULTADOS

Se realizó una evaluación clínica subjetiva, objetiva y radiológica, con un follow-up promedio de 18 meses. (Mínimo 10 meses. máximo 25 meses). Se evaluaron objetivamente las rodillas mediante el score del 1KDC y subjetivamente mediante un Cues­tionario en donde el propio paciente determinó el estado de su rodilla en comparación con la actividad previa a la lesión, y el grado de satisfacción con los resultados obtenidos.

En relación al IKDC, 36 de los pacientes (96%), se encontraron dentro del grupo A/B (Rodilla Normal / Casi Normal), mientras que los dos restantes presentaron una rodilla del tipo Co Anormal según el score. El test de Pivot Shift fue negativo en 27 de los pa­cientes (71%) y de una cruz en 9 pacientes. Los otros dos pacientes presentaran un pivot-shift de dos cruces. En 37 pacientes, el test de Lachman y la ma­niobra del cajón anterior fueron poco significativas. De los 38 pacientes operados, 34 (89%) pudieron re­tornar sus actividades físicas y deportivas al mismo nivel previo a la lesión. Recordamos que la mayoría de estos pacientes son integrantes de las Fuerzas Ar­madas, con un nivel de actividad y exigencia física semejante a un deportista de alto rendimiento.

Treinta y cinco de los pacientes (92%) refirieran sentirse satisfechos con los resultados obtenidos y tres se manifestaron disconformes en relación a sus expectativas.

A los 9 meses post-quirúrgicos, el 100% de los pacientes no presentaban dolor ni derrame.

En todos los casos realizamos un seguimiento radiográfico cuyo tiempo promedio fue de 5 meses. Se tomó como referencia los túneles óseos a nivel dis­tal y proximal.

Los resultados de este estudio no demostraron agrandamiento de los túneles femoral ni tibial.

La ausencia de dolor, derrame, el retorno a su nivel competitivo y la satisfacción del paciente fueron los elementos que utilizamos para considerar el éxito de la cirugía junto con las evalua­ciones objetivas.

DISCUSION

Aceptar que rupturas parciales o totales del LCA cicatricen en forma espontánea sigue siendo un tema controvertido.

La diversidad de trabajos científicos existentes manifiestan distintas teorías, experiencia y resultados (18.19).

Eriksson (20) refiere que, los pacientes con las ruptu­ras aisladas del Haz AM mejoraban sustancialmen­te con tratamiento incruento mientras que tos que presentaban el Haz PL aislado presentaban una inestabilidad sintomática y que la cirugía fue nece­saria.

Furman et al 21 demostró que la sección del Haz AM es sus pacientes tenían una semiológica positiva para el test de Lachman y el test del cajón an­terior era significativo.

En nuestros casos destacamos que el interrogatorio y el examen físico nos aportó datos de vital importancia para correlacionar el mecanismo de produc­ción, de manera tal que si el traumatismo se hubie­ra producido en extensión había una alta probabili­dad de encontrar el Haz Posterolateral lesionado y paradójicamente en aquellos en que el mecanismo hubiera sido en flexión el Fascículo comprometido sería el Anteromedial.

Estos hallazgos y coincidencia nos permite deducir que cuando la rodilla sufre un mecanismo de torsión en extensión, el Fascículo de mayor tensión y riesgo de lesionarse era el Haz Posterolateral.

En cambio si el trauma había sido en flexión el Haz Anteromedial sufre la mayor carga de tensión ocasionando su ruptura.

Furman en 1976 demostró en cadáveres que el fascículo Posterolateral también contribuía en la estabilidad rotacional de la rodilla.

Esto puede aseverar que la presencia del Pivot Shift nos indique que el Haz posterolateral se encuentre lesionado.

Ochi y Mitsuo (22-23) vienen desarrollando esta técnica quirúrgica desde el año 1992 conservando el tejido remanente que se aloja entre el fémur y la tibia. En su serie de 169 pacientes presentó 17 rupturas parciales del LCA, 13 eran lesión de AM y 4 rupturas del Haz posterolateral

Crai y col (24) pudo documentar 4 tipos de patrones de lesión del LCA en sus pacientes cuando realizaba la cirugía.

Destaca que las lesiones parciales del LCA se veían a menudo y menciona que la "curación espontánea" de este tejido se reflejaba en la escasa sintomatología que presentaba el paciente.

Wolf Petersen (25), destaca en su trabajo que no es fácil reconocer cuál de los 2 fascículos del LCA es el comprometido, como así tampoco cree que RM sea el estudio más indicado.

Igualmente reconoce que estas lesiones parciales pueden tratarse quirúrgicamente.

El concepto de conservar un fascículo en las rupturas parciales del LCA se basa en mantener un teji­do fibrovascular que se complemente al agregarle el injerto STRI.

La fijación de injerto dentro de los túneles óseos sigue siendo un tema controvertido y polémico y ha despertado un interés muy especial entre diversos autores.

La osteointegración se define como la formación continua estructural y funcional directa entre el hue­so y el injerto. Este fenómeno se traduce en una me­jor fijación de las fibras del colágeno dentro del tú­nel, y que las proteínas morfogénicas inducen a la formación del estroma óseo estimulando las células osteogénicas, y promoviendo la maduración osteoblástica.

Los estudios científicos de algunos autores mencionan que existe una interfase fibrovascular de tejido fino en el sitio de colocación del injerto.

En la interfase injerto tendón hueso se produce una migración de células monocitarias que tienen una función fagocitaria, a su vez la aparición de macrófagos que segregan factores de crecimiento y citokinas hacen que se produzca la proliferación de fi­broblastos y de células de colágeno entre el hueso y el injerto colocado.

Amiel y col (26,27) destacan que el injerto alojado inicialmente en la rodilla se nutre del fluido sinovial y la revascularización ocurre después de la 6 semanas.

Todo este proceso de ligamentización puede alterarse y provocar fallas en la fijación final.

Se sabe que el proceso de ligamentización es una adaptación del injerto, pasando desde un proceso neurótico y que luego continua con la revascularización, la invasión fibroblástica, y la síntesis del co­lágeno.

Este proceso de ligamentización se complementaría alrededor de los 12 meses de la cirugía y las fibras del colágeno en el ligamento reconstruido estaban organizadas diferente al LCA normal.

Arnoczky SP y col (28) observaron que luego de la colocación de un injerto autólogo dentro de la rodilla tiene un riesgo potencial de que se produzca una movilidad creciente dentro dentro del túnel.

Los trabajos de Mark Fahey Peter A. Indelicato (29) mostraron que existe un agrandamiento de los túneles óseos al comprobarse radiográficamente luego de la reconstrucción artroscópica con el uso de injertos STRI.

Si bien este fenómeno dcl agrandamiento de túneles utilizando injertos isquiotibiales suele tener una explicación biomecánica, no se ha encontrado correlación significativa entre el agrandamiento de los túneles y la evolución clinica de los pacientes. (30). Diversas teorías se han propuesto para explicar este fenómeno que puede hacer fracasar la fijación y el proceso de remodelación del injerto. (31, 32, 33, 34,35)

Sin embargo no se sabe a ciencia cierta si este fenómeno ocurre por movilidad del injerto dentro del túnel o por inmunorespuesta con resorción ósea o una respuesta inflamatoria de la sinovial en el túnel. (36, 37,38)

Existen factores como el fluido sinovial, las citokinas y también se menciona una respuesta autoinmune al tejido injertado. (39.40)

El resultado final sería la resorción osteoclastica dentro del túnel con el agrandamiento y posterior aflojamiento del auto injerto.

Estudios recientes han demostrado que utilizando sustancias sintéticas compuestas por fosfato de cal- cio y óxido de magnesio proporcionan un andamio biológico, osteoconductivo para mejorar la fijación del injerto dentro de los túneles oseos. (41)

El otro tema en cuestión es aceptar si realmente se produce la regeneración de los mecanorrecptores luego de la reconstrucción del LCA, por tal motivo diversos autores aceptan este fenómeno y lo avalan en sus estudios científicos. (42,43. 44, 45)

CONCLUSION

El objetivo de nuestro trabajo es demostrar que las lesiones parciales del LCA existen y este tejido remanente que se encuentra entre el fémur y la tibia mantiene una vascularización e inervación propia y viable.

Nos parece prudente no eliminar el tejido remanente del LCA durante la plástica del condilo femoral como así tampoco el tejido óseo de los túneles ya que en esta trama de esponjosa se localizan los mecano receptores y células osteogénicas de vital importancia para la ligamentización.
Es de destacar que conservar el el tejido residual del LCA es de gran utilidad para utilizarlos conto reparos anatómicos en el momento de realizar los túneles óseos.

Si bien la ruptura del ligamento cruzado anterior altera la cinemática de la rodilla e induce a un cambio en el estímulo que se traduce en la pérdida de la propiocepción es importante comprobar qué papel desempeñan los mecanoreceptorcs en la biomecánica de esta articulación para determinar si la ausencia o carencia de éstos, nos orienta a preservar los mecanoreceptores.

Nuestro objetivo con esta técnica quirúrgica supone acrecentar más los aportes científicos en la tarea de mejorar los resultados a largo plazo en los pacientes que padecen una lesión del LCA.

 

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