ARTROSCOPIA | VOL. 17, Nº 3 : 199-204 | 2010

Elección del injerto en cirugía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior

Dr. Roberto D. Yañez, Dr. Diego D. Ocaranza, Dr. Rodrigo L. Dölz

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior es una de las prácticas de la cirugía ortopédica más frecuentes. La cirugía del ligamento cruzado anterior, ha tenido un acelerado crecimiento en las últimas dos décadas debido al notable desarrollo económico en el mundo y al aumento progresivo de la actividad deportiva, cada vez más competitiva. En USA estudios del año 2007 reportaron una incidencia de 1 en 3000 individuos anualmente (1).

En los comienzos de la década del 80, para realizar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se utilizaron ligamentos sintéticos, sus resultados fueron malos, con una inaceptable alta tasa de fallo y frecuentes complicaciones (2, 3). Se rompieron con facilidad, no soportaban las cargas fisiológicas y se favorecieron importantes sinovitis (4). A pesar de estos malos resultados, la utilización de estos injertos permitió una muy importante experiencia. Se volvió entonces a masificar la utilización de injertos biológicos, autoinjertos o aloinjertos, muy importantes en la actualidad.

Desde el comienzo del uso de injertos biológicos se han despertado permanentes debates y controversias en la práctica mundial, fundamentalmente en sus indicaciones. Esta revisión pretende dar a conocer nuestra opinión respecto de la selección del injerto adecuado, estableciendo ventajas y desventajas de cada uno. 

Consideraciones generales 

El ligamento cruzado anterior tiene una resistencia de 2160 N, una rigidez de 242 N/mm y un área transversal máxima de 44 mm2 (5). Presenta una longitud media de 38 mm y un ancho promedio de 11 mm (6) y las funciones principales que presenta son la resistencia a la traslación anterior de la tibia de un 90% (7, 8, 9), es un restrictor secundario a la rotación tibial, factor que ha tomado relevancia en la actualidad después de la difusión de la reconstrucción mediante doble banda; además soporta fuerzas valgizantes y varizantes. Consideramos que para dar una recomendación del injerto a utilizar, es preciso definir ¿Qué es un injerto ideal?. Concordamos con lo publicado por Miller el año 2002 (5), en él plantea que el injerto ideal busca reunir las siguientes condiciones:

1.- Reproducir las condiciones biomecánicas del LCA original.
2.- Mínima morbilidad del sitio donante.
3.- Lograr una fijación estable.
4.- Promover una incorporación biológica rápida.
5.- Permitir una rehabilitación acelerada.

Todos los injertos utilizados buscan reproducir estas características, sin embargo, con el paso de los años y la utilización de diferentes tipos de injertos se han establecido ventajas comparativas entre uno y otro. 

Factores que influyen.

Existen factores que condicionan la elección del injerto (10).

Nos parece que dentro de los factores que se deben tener en cuenta para elegir un injerto se encuentran  la edad, el sexo, el deporte y el nivel e intensidad practicada; es muy importante diferenciar entre deportista amateur y el deportista profesional. Este último presenta notables diferencias, no solo en su preparación física y nivel de competencia, sino también en la posibilidad de rehabilitación y la oportunidad de ésta. El deportista profesional tiene la posibilidad de rehabilitarse en doble jornada diaria, tiene todo a su disposición para desarrollar una rehabilitación óptima.

Los injertos
Los injertos se pueden diferenciar hoy en día en 2 grandes grupos, los autoinjertos y los aloinjertos. Existen ventajas de uno y otro. Una de las principales ventajas de los aloinjertos en relación a los autoinjertos, es que los primeros no toman tejido autó Normal 0 21 false false false ES X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 logo, lo que permite hacer una cirugía más rápida y menos traumática, con una recuperación francamen­te más acelerada para las actividades de menor de­manda (11); lo que como se sabe, no significa una incorporación del injerto más rápida pero si permite un reintegro a las actividades de la vida diaria en forma precoz. Una desventaja de los aloinjertos, aunque de baja frecuencia, es que existe el riesgo de transmisión de enfermedades de predominio viral de amplia difusión actual (12, 13), además del riesgo de respuesta inmune. Por último se debe considerar el riesgo de rechazo de algunos pacientes, que pre­fieren no utilizar injertos de donantes.

Dentro de los autoinjertos lejos los de mayor difusión y empleo son el hueso – tendón – hueso (HTH) y los isquiotibiales (gracilis -semitendinoso) cuádruple que reúnen las mejores características; algunos gru­pos utilizan el injerto del tendón cuadricipital, noso­tros lo empleamos excepcionalmente, solo para la re­construcción del ligamento cruzado posterior. Respecto del uso del injerto HTH, técnica descrita inicialmente por Jones el año 1963 (14) y modifica­da en el tiempo por muchos autores, frecuentemen­te se le atribuye como desventajas en su empleo, el que presenta un mayor dolor post-operatorio, una recuperación más lenta, y un mayor edema de extre­midad inferior. Estas se han reducido considerable­mente con el advenimiento de la cirugía artroscópi­ca. A pesar de este avance aún se presenta en la práctica clínica dolor femoropatelar persistente. La causa aún no está clara, estudios han sugerido que existe una relación entre contractura persistente en flexión, dolor femoropatelar y debilidad del cuádri­ceps (15). A nuestro parecer este problema se puede evitar mediante las siguientes medidas:

1. En el acto quirúrgico.
   1. Cierre en flexión del tendón rotuliano y del peri­tendón.
   2. Relleno del lecho del injerto con injerto óseo ex­traído de túneles preferentemente tibial, que se realiza durante el fresado del túnel. (Figs. 1 y 2).
2. En el postoperatorio.
   1. Rehabilitación acelerada, movilización precoz y evitar cargas forzadas.

Nuestro grupo realiza estas prácticas logrando evitar las complicaciones. Rigurosa aplicación de las me­didas ayudan a disminuir su incidencia.

Figura 1: Lecho de cosecha de injerto de bloque óseo patelar.		Figura 2: Colocación de injerto óseo en lecho de cosecha de injerto en la patela.

Una de las ventajas de utilizar el injerto de HTH, es la presencia de bloques óseos lo que permite una in­corporación al túnel más rápida, ya a las 6 semanas los bloques presentan integración (16). Debido a és­to, tiene una menor elongación en general, posee una incorporación más rápida del injerto, mejor fija­ción del injerto al túnel y habitualmente no presen­tan dilatación de éstos. La fijación más proximal evita el efecto bungee y limpiaparabrisas (17) Otra de las ventajas considerables es que tienen un diá­metro conocido, está determinado por el cirujano mediante su técnica quirúrgica, esto permite una re­habilitación acelerada. Desde el punto de vista bio­mecánico tiene ventajas funcionales como la de no alterar la fuerza de la musculatura isquiotibial, me­jor resistencia rotacional y no alterar la propiocep­ción, hechos de gran importancia en deportes como el fútbol y rugby. En deportistas profesionales de fútbol y rugby, no­sotros preferimos y mantenemos la práctica de utili­zar el injerto de HTH, debido a lo antes descrito ya que tiene una reincorporación más rápida, seguridad de resultados y menor riesgo de nuevas roturas. Consideramos que los deportistas entre 17 años con cartílago de crecimiento cerrado y 40 años, que de­sarrollen deportes de contacto con alta demanda fí­sica además de los velocistas, también son candida­tos al uso de este injerto. Tradicionalmente, se ha utilizado isquiotibiales para la reconstrucción del LCA de pacientes de sexo fe­menino, creemos hoy en día que las mujeres que practiquen fútbol, hecho cada vez más frecuente, se debe considerar la posibilidad de la reconstrucción con HTH. Existe evidencia que muestra que el injerto HTH, presenta un menor índice de rotura, mayor resisten­cia a deportes de contacto, retorno deportivo precoz y menor índice de falla (18). Realizamos un estudio comparativo retrospectivo de 2 grupos, cada uno con 300 pacientes. Un grupo operado con la utilización de injerto HTH y otro con la utilización de semitendinoso-gracilis (SMT­GRA) con el mismo equipo quirúrgico. Encontra­mos en esta población 3 pacientes operados con téc­nica de HTH que sufrieron reroturas, versus 10 re­roturas de SMT-GRA. Al evaluar los pacientes con reroturas donde se había utilizado isquiotibiales, en­contramos que 9 eran futbolistas, todos hombres menores de 30 años. También es importante men­cionar que en nuestra casuística, en los pacientes que se utilizó el injerto de HTH se obtuvo un retor­no de 94% en profesionales y del 89% en deportista amateur, versus un 86 % de los pacientes que se uti­lizó SMT-GRA. Nuestras indicaciones para el uso del injerto HTH son:

1. Futbolista profesional.
2. Deporte de contacto: rugby, taekwondo, karate.
3. Hiperlaxos.
4. Tendinopatía rotuliana, de tal manera de solu­cionar mediante la toma de injerto y plastía del tendón rotuliano la patología en la misma ciru­gía.
5. En retorno deportivo precoz.
6. Alta demanda deportiva.
7. Deportistas jóvenes mayores 17 años de alta de­manda, con cartílago de crecimiento cerrado.
8. En cirugía de revisión donde no se utilizo pre­viamente el HTH.

Por último nos parece importante mencionar que sin ser una indicación técnica precisa, el uso de este in­jerto es considerablemente más barato, lo que de al­guna manera condiciona la elección cuando econó­micamente existen limitaciones. El otro injerto de amplia difusión y que en el último tiempo tiene un mayor número de adeptos es el de semitendinoso – gracilis (SMT-GRA) cuádruple; és­te es de más fácil obtención, es de una técnica qui­rúrgica más simple y las características finales del injerto lo hacen parecer de mejor aspecto. El post­operatorio es menos doloroso y la reincorporación laboral es más rápida. Una de las principales venta­jas es la preservación del aparato extensor (19). De­bido a lo anterior la utilización de este injerto se ha hecho más popular en los últimos años. El injerto SMT-GRA, tiene escasa morbilidad del si­tio donante (20). Se debe tener la especial precau­ción en la rehabilitación de evitar el trabajo intenso en la región posterior del muslo para evitar desga­rros, que suelen ocurrir entre la tercera y la quinta semana de recuperación. Es fundamental la perma­nente observación, el conocimiento del equipo y el trabajo en conjunto con el kinesiólogo. El injerto suele ser de gran calidad, mantiene exce­lente vitalidad y permite una rehabilitación fácil, con poco dolor, múltiples trabajos muestran igual estabilidad que el HTH. Dentro de las desventajas que se han atribuido a es­te injerto podemos mencionar la menor resistencia. Esta se mejora con el empleo de un injerto cuádru­ple, llegando a una resistencia de 4090 N y una rigidez de 776 N/mm (21). El Injerto cuádruple se em-plea normalmente salvo alguna falla en la extrac­ción que está determinada por la experiencia del ci­rujano, falla de instrumental del tendon-stripper, mala calidad o mínimo grosor de los injertos. Otra de las desventajas de este tipo de injerto es la menor resistencia en la fijación, integración más lenta y mayor elongación; lo que guarda relación con el método de fijación de la mayoría de los de tejidos blandos. A nuestro parecer los tipo cross - pin, son mejores al no estar externos, son más proximales evitando el efecto bungee y limpiaparabrisas, para disminuir este efecto es bueno dilatar los túneles, las paredes del túnel se compactan y con esto se obtie­ne mejor fijación (19). Es útil también, pretensar el injerto sobre todo en casos de mayor laxitud. Nosotros consideramos que en pacientes con es­queleto inmaduro con rotura del LCA la indica­ción es utilizar injerto de SMT-GRA. La frecuen­cia de lesiones de LCA en pacientes con esquele­to inmaduro cada día se incrementa, debido al au­mento de la práctica deportiva competitiva a eda­des más precoces. Hemos realizado más de 100 ci­rugías de reconstrucción de LCA en menores con cartílago abierto. (Fig. 3). Preferimos no utilizar en este grupo etáreo aloinjertos debido a la mayor frecuencia de riesgo de enfermedad tumoral ósea.

Figura 3: Reconstrucción de LCA en paciente con cartílago abierto.

En el caso de presentarse, el uso de aloinjerto pu­diese ser interpretado como una causa. También consideramos que en pacientes que tengan una patología patelofemoral, la indicación para la reconstrucción del LCA es el SMT–GRA (22), ya que el empleo del injerto HTH puede sobrecargar esta articulación. También lo empleamos en depor­tes con alta exigencia de saltos o fuerza en aparato extensor como el voleibol, básquetbol y el ski, éste último de amplia difusión y práctica en nuestro país constituyendo la segunda causa de lesión del LCA. Lo utilizamos también en pacientes de mayor edad, menor demanda, y en mujeres por razón estética. Considerando lo antes descrito, a nuestro parecer no debiera utilizarse como injerto los isquiotibiales en hiperlaxos, desgarros graves previos de la muscula­tura isquiotibial, ni tampoco en velocistas, ya que se disminuye considerablemente la fuerza de flexión final. Tampoco debe usarse en futbolistas, bailarinas y esguince medial grave, ya que existe habitualmen­te alteraciones morfológicas de las estructuras esta­bilizadoras mediales de la rodilla, lo que podría lle­var a una inadecuada toma de injerto y alteración de la estabilidad de la rodilla.

Los aloinjertos  

Como se mencionó anteriormente existe en la ac­tualidad dos tipos de injertos, los autoinjertos y los aloinjertos. El uso de aloinjertos se ha incre­mentado en los últimos 15 años. Más de 1 millón de aloinjertos se ocuparon en USA el año 2004 (23). Los aloinjertos en un principio en nuestro país tuvieron una menor utilización, fundamental­mente por su dificultad de obtención. Este proble­ma se ha ido resolviendo a partir del año 2005, fundamentalmente porque se cuenta con injerto de banco traídos de Estados Unidos. Los aloinjertos pueden ser crioconservados a menos 70º C, al estar crioconservados mantienen sus carac­terísticas y pueden incorporarse sin problemas. Existen trabajos que no muestran diferencias entre la edad ni el sexo del donante, sin embargo pensa­mos que la calidad del tejido se altera con la edad. La principal desventaja atribuída es que pueden transmitir enfermedades virales fundamentalmente (24). Para controlar tal situación existen test y aná­lisis del donante, pero sabemos que puede existir un intervalo temporal de ventana, por lo que se ha plan­teado el uso de radiación gamma. La radiación gam­ma tiene un inconveniente de aumentar el riesgo de rotura hasta en un 30%, al debilitar el tejido. Para evitar tal debilitamiento del tejido se ha disminuido la dosis de radiación, pero al disminuirla mucho se pierde su efecto. La otra forma de conservación es la liofilización que tiene la desventaja que requiere antes de su empleo una rehidratación más prolonga­da, es sabido que este procedimiento genera que el hueso tolere menos carga y presenta menor rigidez del hueso esponjoso después de la rehidratación en un promedio en un 20%, además requiere un riguro­so procedimiento para que no exista mayor porcen­taje de fallo. Debemos considerar que existen distintos tipos de aloinjertos, están a disposición dentro de los más frecuentes el HTH, aquiles, cuadricipital, tibiales y peroneos (24). Nuestro grupo utiliza fundamentalmente el aloinjer­to de aquiles (Fig. 4), lo preferimos en desmedro del HTH ya que este tiene el problema de que la calidad del bloque óseo, en especial el tibial, al ser de hue-so esponjoso suele ser de peor calidad y es más fá­cil su fragmentación. Atribuímos esto a que pueden tratarse de injertos de pacientes de mayor edad y/o mujeres. Otro problema es que el largo suele ser de más de 50 mm., problema que se soluciona con tú­nel femoral más largo; sin embargo, al intentar ha­cer un túnel más medial no se logra realizar un túnel femoral más largo. Como se mencionó el bloque óseo tibial es más débil, se puede fragmentar, se pre­fiere evitar realizar un túnel femoral largo, para te­ner un mayor margen de error. En consideración a lo antes descrito, preferimos utilizar el injerto de Aqui­les, nos parece más fuerte, con mayor resistencia y rigidez; es nuestra primera elección en aloinjertos. Posee un bloque óseo de calcáneo que es de mejor calidad. Es conocido que los injertos sin bloque óseo como peroneos y tibiales muestran un mayor número de roturas.

Figura 4: Aloinjerto de Aquiles preparado, según técnica que prefieren los autores.

La utilización del aloinjerto tiene la ventaja que es menos traumático, requiere menor tiempo quirúr­gico. El aloinjerto que es tratado con crioconserva­ción, tiene una recuperación funcional y laboral más rápida. La rehabilitación con los aloinjertos se realiza en forma menos agresiva (25). Es importan­te agregar que una reciente publicación muestra que el uso de aloinjertos no aumenta la tasa de in­fección (26). Otra ventaja comparativa versus los autoinjertos, es el empleo en cirugías de revisiones, su uso permite una cirugía más fácil. Hemos utilizado injerto óseo del excedente del injerto para el relleno de túneles de cirugías previas que quedan cuando retiramos los tornillos. Esto nos permite practicar la revisión en un solo tiempo, como se dijo rellenando los defec­tos óseos de los tornillos extraídos en la revisión. Tiene las desventajas de mayor costo, posibilidad trasmisión enfermedades, incorporación más lenta, además de la irradiación que disminuye la resisten­cia de los injertos (24). Comprendiendo todos estos factores y asumiendo que presentan una incorporación más lenta, un alto costo, nosotros hemos seleccionado los pacientes que creemos que son los ideales para su empleo. Para nosotros el uso de aloinjerto es nuestra prime­ra elección en lesiones múltiples, lesiones de la es­quina posterolateral, o ante la lesión de ambos cru­zados. No utilizamos aloinjerto en cirugías prima­rias en deportistas. Hemos utilizado un solo aloin­jerto en la cirugía de LCA bilateral en un tiempo. También es nuestra elección en revisiones y en pa­cientes de menor demanda. Nuestro grupo evaluó 1500 pacientes con rotura de ligamento cruzado anterior. De los cuales 921 co­rresponden a pacientes operados con técnica de SMT-GRA, que representan un 61,4% del total. 428 pacientes fueron operados con técnica de HTH, que equivalen al 28,5%. Los pacientes intervenidos con aloinjerto son 151, que equivale al 10,1%. El mayor porcentaje son hombres, 83% y 17% son mujeres. Finalmente podemos mencionar que la elección de­penderá:

1. Del tipo de deporte que practique.
2. Del nivel y actividad del paciente.
3. De la disponibilidad de injertos.
4. De la presencia de lesiones múltiples.
5. De la presencia de cirugía previa.
6. De la filosofía y experiencia del cirujano.
7. Preferencia del paciente.
8. Estética y posibilidades económicas.

Para nosotros no existe injerto mejor sobre otro, si­no qué indicación precisa de su utilización. Es im­portante considerar algunos factores específicos que muestran ventajas de uno sobre otro. Finalmente nos parece que no nos debe importar la presión co­mercial, que cada día es más fuerte. También consi­deramos que se debe tener una conducta expectante, observar y tener cuidado frente a fervientes nuevas tendencias innovadoras que no necesariamente muestran mejores resultados, como ha sido el em­pleo de la técnica de la doble banda.

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