ARTROSCOPIA | VOL. 20, Nº 1 : 1-6 | 2013
 
ARTICULO ORIGINAL

¿En Cuánto Tiempo Recuperan la Movilidad Articular los Pacientes Operados de Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior?

Dr. David Figueroa, Dr. Rafael Calvo, Dra. Zoy Anastasiadis, Dr. Alex Vaisman, Dr. Max Scheu

RESUMEN

Objetivos: El objetivo principal en la etapa inicial del programa de rehabilitación en reconstrucción de LCA es la recuperación del rango de movilidad. Sin embargo, desconocemos el tiempo exacto al cual ocurre. Nuestra hipótesis es que la mayoría de los pacientes recuperan la movilidad total alrededor del segundo mes postoperatorio.

Métodos: Estudio de cohorte prospectivo de 50 pacientes (38 hombres, 12 mujeres, promedio de edad 28,9 años) sometidos a reconstrucción de LCA con isquiotibiales, entre Mayo 2009 y Mayo 2010. En cada paciente se evaluó el tiempo entre la lesión y cirugía, derrame articular preoperatorio, rango de movilidad preoperatorio, rango de movilidad contralateral y lesiones meniscales asociadas. El rango de movilidad preoperatorio fue medido por un evaluador con un goniómetro estándar.

Resultados: 22% de los pacientes recuperaron la movilidad completa al primer mes postoperatorio, 58% al segundo mes y 74% al tercer mes. De los pacientes con sutura meniscal 46% recuperaron la movilidad al tercer mes, versus 82% de los pacientes sin sutura (p=0,006). De las pacientes mujeres 59% recuperaron movilidad completa al tercer mes versus 79% de los pacientes hombres (p=0,022). La edad de los pacientes, el tiempo de evolución de la lesión y el derrame preoperatorio no mostraron diferencias significativas.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes recupera su rango de movilidad completa al tercer mes. La sutura meniscal asociada y el género femenino podrían aumentar el tiempo de recuperación.

Tipo de Estudio: Serie de casos.

Nivel de evidencia: III.

Palabras Clave: LCA, Rango de Movilidad.

ABSTRACT

Purpose: The main goal in the early stage of accelerated rehabilitation program for ACL reconstruction is recovering the ROM as

soon as possible. However, the exact time remains unknown. The purpose of the study was to determine the time at which patients with ACL reconstruction recover full ROM. We hypothesized that most of patients regain complete ROM around the second postoperative month.

Methods: Prospective study of 50 patients that underwent to ACL reconstruction (38 men, 12 woman, mean age 28,9 years) between May 2009 and May 2010 using hamstring tendon autograft. Length of time from initial injury until the surgery, preoperatively joint effusion, preoperatively ROM, contralateral ROM and associated meniscal tear were assessed in the patients. An independent evaluator measured postoperative ROM with a standard goniometer.

Results: 22% of the patients had recovered full ROM at month 1, 58% at month 2, and 74% at month 3. Of patients with meniscal repair 46% recovered complete ROM at month 3 versus 82% of patients without repair (p=0,006). Between female patients 59% recovered complete ROM at month 3 versus 79% of male patients (p=0,022). Age of patients, length of time from initial injury and preoperative joint effusion did not show significant differences.

Conclusions: Most of patients recovered full ROM at the third postoperative month. Meniscal repair and female gender could increase the time of recovery.

Study Design: Case series.

Level of evidence: III.

Key Words: ACL, Mobility range.

INTRODUCCIÓN

El programa de rehabilitación acelerada en la reconstruc­ción de ligamento cruzado anterior (LCA) permite que el paciente logre el retorno al nivel de actividad previo de la forma más precoz y segura posible.1

El proceso de rehabilitación después de la cirugía de re­construcción puede ser teóricamente dividido en diferentes etapas, sin embargo esta distinción entre las fases es sólo conceptual, ya que las guías de trabajo deben basar­se en objetivos definibles tales como rango de movilidad, fuerza y pruebas de agilidad. La discusión sobre las dife­rentes fases se mantiene, pero existe acuerdo en los con­ceptos básicos que permitirán direccionar las prioridades de la rehabilitación.

El objetivo principal en la fase post-operatoria tempra­na es la recuperación del rango de movilidad, sin embargo, no conocemos el tiempo exacto en el cuál se debiera es­perar que un paciente recupere completamente su rango de movilidad articular. Grant et al ,2 reporta un programa de rehabilitación domiciliario exitoso en retornar al rango de movilidad y fuerza de la rodilla en tres meses. Si bien el estudio determina el porcentaje de pacientes con ran­gos aceptables de flexión y extensión durante ese período, no menciona el tiempo exacto al cual ocurre el retorno a la movilidad normal.

Además es importante conocer aquellos factores preope­ratorios e intraoperatorios que pueden retrasar el retorno al rango de movilidad normal de cada paciente. La identi­ficación de estos factores nos permitirá reconocer quienes pueden requerir un mayor apoyo durante su rehabilitación. El propósito de este estudio es determinar el tiempo en el cual los pacientes con reconstrucción de LCA recuperan su movilidad articular completa. Nuestra hipótesis de tra­bajo es que la mayoría de los pacientes recuperan el rango total de movilidad al segundo mes post-operatorio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo que inclu­yó 50 pacientes (38 hombres y 12 mujeres, con promedio de edad 28,9 años y rango 14 a 55 años), a quienes se les realizó reconstrucción de LCA con autoinjerto de isquio­tibiales usando técnica transtibial con fijación Transfix® (Arthrex, Naples Fl) femoral y tornillo bioabsorbible ti­bial. La reconstrucción fue realizada por el mismo equi‑po quirúrgico. Los pacientes fueron operados entre Mayo 2009 y mayo 2010. Todos los pacientes aceptaron partici­par en el estudio a través de un consentimiento informado. Criterios de inclusión y exclusión: Se incluyó sólo pa­cientes con lesión aislada de LCA, todos diagnosticados a través de resonancia magnética preoperatoria. Sólo se in­cluyó pacientes con reconstrucción realizada con autoin­jerto de isquiotibiales que no presentaran lesión ni cirugía previa en la rodilla contralateral. Pacientes a los que se les realizó cirugía de revisión de reconstrucción y reconstruc­ción con tendón patelar fueron excluidos del estudio, así como aquellos que presentaron una lesión multiligamen­tosa. Las características de los pacientes se encuentran en la Tabla 1.

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

La evaluación preoperatoria incluyó:

1) tiempo de evo­lución entre la lesión y la realización de la cirugía, 2) rango de movilidad preoperatoria en el lado afectado, 3) rango de movilidad contralateral y 4) evaluación del derrame articular preoperatorio, usando escala cuantitativa de tres puntos según grado de derrame (Tabla 2).3

Se registró en cada paciente lesiones meniscales asocia­das, localización de éstas (medial o lateral) y el tratamiento realizado en cada caso (menisectomía o sutura meniscal).

Rehabilitación

A todos los pacientes se les realizó un programa de reha­bilitación acelerada estándar (Tabla 3). Todos iniciaron el programa al primer día post operatorio. El programa in­cluyó inicio de movilización pasiva continua (MPC) por los primeros dos días postoperatorios en doble jornada de 3 horas diarias, ejercicios isométricos y carga inmediata a tolerancia con dos bastones, exceptuando a los pacientes a los que se les realizó reparación meniscal. En estos pacien­tes se evitó la flexión mayor a 90 grados y la hiperexten­sión por un período de 3 semanas.

El rango de movilidad fue medido con un goniómetro estándar4 por un evaluador independiente, en forma se­manal durante el primer mes y luego mensualmente hasta completar el rango completo de movilidad. Se consideró el rango de movilidad de la rodilla contralateral de cada pa­ciente para evaluar la recuperación completa.

Análisis estadístico

El mes al cual cada paciente recuperó el rango de movili­dad completo fue registrado en valores absolutos. Se uti­lizó test de ANOVA (análisis de varianza) para comparar las variables. Se consideró un valor p < 0.05 para indicar diferencia estadística significativa. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para evaluar la asociación entre tiempo de evolución previo a la cirugía y recuperación del rango completo, así como para la edad de los pacientes y la recuperación de movilidad.

TABLA 2 ESCALA DE DERRAME ARTICULAR ABREVIADA, TOMADA DE PATTERSON ET AL.3

TABLA 3: PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

RESULTADOS

El rango de movilidad preoperatorio promedio en la rodilla afectada fue 0-2-121 grados y en la rodilla contralateral, 0-0-139 grados. La medición postoperatoria comen­zó a la primera semana, siendo el promedio a este tiempo 0-2-79 grados. Se consideró la recuperación completa de la movilidad una vez que el paciente obtuvo igual rango al contralateral. De los 50 pacientes incluidos en el estudio, 11 (22%) recuperaron movilidad completa al primer mes, 18 (36%) al segundo mes, 8 (16%) al tercer mes, 6 (12%) al cuarto mes, 3 (6%) al quinto mes, 2 (4%) al sexto mes y 2 pacientes (4%) al octavo mes. Observamos que el 74% de los pacientes recuperaron el rango completo de movilidad al tercer mes (Fig. 1).

Figura 1      

Figura 2

Figura 3

De los 11 pacientes a los que se les realizó sutura menis­cal, 1 recuperó el rango completo de movilidad al primer mes, 3 al segundo mes, 1 al tercer mes, 2 al cuarto mes, 2 al quinto mes y 2 pacientes al octavo mes. Ninguno presen­tó síntomas ni signos de re-rotura al final del seguimien­to. Los dos pacientes que recuperaron su rango de movili­dad al octavo mes correspondió a dos pacientes de género femenino, quienes presentaron déficit de extensión de 10 grados al primer mes, persistiendo con déficit de 3 grados al séptimo mes, y luego logrando su recuperación comple­ta. La figura 2 muestra que el 37% de los pacientes con su­tura meniscal recupera su movilidad completa al segundo mes postoperatorio. En pacientes sin sutura meniscal ob­servamos que 26% recupera su movilidad completa al pri­mer mes, 64% al segundo mes, 82% al tercer mes, 92% al cuarto mes, 95% al quinto mes y 100% al sexto mes. La di­ferencia respecto a la recuperación entre los dos grupos fue estadísticamente significativa (p=0,006).

Observamos que de los 38 pacientes hombres, 11 (29%) recuperaron el rango completo de movilidad al primer mes, 13 (34%) al segundo mes, 6 (16%) al tercer mes, 5 (13%) al cuarto mes, 2 (5%) al quinto mes, y 1 paciente (3%) al sexto mes. De las 12 pacientes mujeres, no hubo pacientes que recuperaran el rango de movilidad comple­to al primer mes, 5 (42%) lo recuperaron al segundo mes, 2 (17%) al tercer mes, 1 al cuarto mes, al quinto mes, 1 al sexto mes y 2 pacientes al octavo mes. 79% de los pa­cientes hombres retornaron a su rango de movilidad al ter­cer mes, mientras que 59% de las mujeres lograron recupe­rar su movilidad a este tiempo. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (p=0,022). Por otro lado, a 8 pacientes hombres se les realizó reparación meniscal (21%), y a 3 pacientes mujeres (25%), sin existir diferencia significativa.

El tiempo transcurrido entre la lesión inicial y la cirugía fue entre 6 y 730 días. No se encontró correlación signifi­cativa entre el tiempo de evolución y el tiempo de recupe­ración de la movilidad, así como tampoco entre la edad y tiempo de recuperación. El análisis según el grado de de­rrame articular preoperatorio no presentó diferencia signi­ficativa (p=0,741).

DISCUSIÓN

La recuperación del rango de movilidad de la rodilla es el objetivo primario en la fase de recuperación postoperato­ria temprana del protocolo de rehabilitación acelerada de LCA. La pronta recuperación de la movilidad es un indi­cador de disminución del dolor y derrame, además redu­ce los cambios adversos en el cartílago articular y previe­ne la retracción capsular. Por otro lado el rango completo de movilidad es esencial para la función de la rodilla, permitiendo al paciente realizar un mejor trabajo de fortaleci­miento de cuádriceps y prevenir así la atrofia muscular y el retraso al retorno deportivo.5

La mejor comprensión de los factores de riesgo ha per­mitido disminuir la incidencia de déficit de movilidad, sin embargo continúa siendo una complicación importante después de las cirugías de reconstrucción ligamentaria, y de mayor preocupación cuando ocurre en pacientes jóve­nes y deportistas.6,7 La incidencia de déficit de movilidad después de una lesión ligamentosa de la rodilla varía se­gún la lesión específica y el tratamiento realizado, y según cómo es definido. Harner et al.,8 en un estudio retrospec­tivo de 240 pacientes sometidos a reconstrucción, reportó problemas de movilidad (definida como pérdida de exten­sión mayor o igual a 10 grados o flexión menor a 125 gra­dos) en 11% con un seguimiento mínimo de 1 año. Más recientemente un estudio reportó que la incidencia de ri­gidez articular fue 12% a los 6 meses post reconstrucción de LCA y 5% a 1 año.9 Ninguno de los estudios especifi­ca en qué tiempo los pacientes presentaron recuperación. Shelbourne y Rask,10 en un intento por precisar la defini­ción de déficit de movilidad articular, consideran la extre­midad contralateral para la comparación, concluyendo que cualquier desviación del rango de movilidad en la rodilla sana debe ser considerado anormal. Creemos que el uso del lado contralateral es el mejor control para determinar el retorno al rango normal del paciente y según esta defi­nición reportamos 4% de déficit de movilidad a los 12 me­ses. Este porcentaje correspondió a dos pacientes con un déficit de extensión no mayor a 5 grados, que sin embargo retrasaron el retorno a sus actividades específicas hasta re­cuperar su rango normal de movilidad.

El déficit de movilidad puede ser de extensión, flexión, o ambos, siendo el déficit de flexión generalmente me­jor tolerado y más fácil de tratar.11,12 Existe evidencia que muestra que un mínimo déficit en la extensión tensionan el cuádriceps y la articulación patelofemoral,13 producien­do discapacidad. El énfasis en la extensión completa debe comenzar desde el primer día postoperatorio.

Se sabe que la etiología del déficit de movilidad es mul­tifactorial. Diversos factores han sido descritos entre los más comunes, tales como la técnica quirúrgica, interven­ción en lesión aguda, predisposición genética del pacien­te y una rehabilitación inadecuada. Sin embargo, la falta de uniformidad en muchos estudios hace difícil una correcta interpretación de los resultados. En nuestro estudio el gru­po de pacientes fue intervenido por el mismo equipo qui­rúrgico, con la misma técnica y se aplicó igual protocolo de rehabilitación, resultando significativo en el tiempo de re­cuperación completa el género femenino y la realización de sutura meniscal. El mayor tiempo de recuperación ob­servado en el grupo de mujeres podría estar asociado a un bajo nivel deportivo así como a un menor entrenamiento preoperatorio. Por otro parte, la sutura meniscal ha sido ya asociada con déficit de movilidad. Se han descrito contrac­turas en flexión iatrogénicas después de reparación menis­cal, en casos en que la sutura es puesta a través del receso capsular posterior. Acortando así la cápsula posterior y re­sultando en pérdida de extensión.5 Además, la inmovili­zación prolongada también podría jugar un rol, ya que en este grupo el programa de rehabilitación difiere las prime­ras 3 semanas, evitando la hiperextensión y la flexión ma­yor a 90 grados. Respecto al uso de MPC, no es objetivo del presente trabajo definir su beneficio, sí se utilizó como parte del protocolo de rehabilitación en todos los pacien­tes para incentivar la movilidad inmediata.

El tiempo después de la lesión en que se realiza la re­construcción de LCA ha sido siempre una de las contro­versias respecto a la cirugía de rodilla. Numerosos auto­res han reportado una asociación entre la cirugía precoz y problemas de movilidad,6,8,14,15 sin embargo, otros no han encontrado relación alguna.20,21 En nuestro estudio no en­contramos una relación significativa ni en el tiempo de ci­rugía ni en el derrame articular preoperatorio, pero esta­mos de acuerdo en que la cirugía debe ser realizada con un rango de movilidad aceptable.

Creemos que una anticipación preoperatoria, una meti­culosa técnica quirúrgica y un temprano reconocimiento de los factores de riesgo pueden direccionar a una reha­bilitación intensiva para prevenir complicaciones incapa­citantes en la movilidad que retrasen el retorno deportivo. La recuperación precoz del rango de movilidad debe enfa­tizar la extensión completa para evitar daño permanente.

CONCLUSIÓN

La mayoría de los pacientes recupera el rango completo de movilidad al tercer mes postoperatorio. La sutura meniscal y el género femenino se asocian a un aumento en el tiem­po de recuperación de la movilidad.

 

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Dr.David FigueroaP.

Jefe Unidad de Rodilla y Artroscopía , Jefe Docencia e Investigación

Departamento Traumatología, Clínica Alemana, Santiago, Chile

Isakos Teaching Center
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