ARTROSCOPIA | VOL. 20, Nº 2 : 35-41 | 2013

ANATOMÍA

Tendón de Inserción del Pectoral Menor (Pectoralis Minor). Una Variante A Tener Presente 

Ricardo Daniel Vieta,Dr. Pau Golanó Alvarez

RESUMEN

Introducción:  A pesar de más de un siglo de la descripción inicial de la existencia de múltiples variaciones de la forma e inserción de los músculos pectorales; el avance tecnológico y las novedosas técnicas quirúrgicas, obligan a la comunicación y a reflotar dichas variedades con el fin de alertar sobre su existencia.        

Material y Métodos: Disección simple de 12 piezas formolizadas individuales, aisladas y observación de 39 especímenes óseos secos.

Resultados: Fue encontrada una variación en la inserción proximal del pectoral menor a nivel de la apófisis coracoidea de la escapula, en un hombro derecho, la cual presenta una serie de particularidades que serán objeto de esta publicación.

Relevancia Clínica: Tener en cuenta la presencia de estas variaciones tendinosas en la cercanía del intervalo de los rotadores, su íntima vinculación con el ligamento coracohumeral y el tendón del supraespinoso, junto con la presencia de una bolsa serosa epicoracoidea; es suficiente para alertar sobre la posible causa de síndromes dolorosos inespecíficos de la región. Comprender la anatomía regional frente a la aparición de estas variaciones durante un procedimiento quirúrgico.

Por otro lado, entrenar y agudizar al ojo del especialista en imágenes para aumentar su capacidad diagnóstica y no malinterpretar los resultados de los estudios ecográficos y de resonancia magnética.

Tipo de Estudio: Anatomía, Disección, Variedad anatómica.

Palabras Clave: Pectoralis Minor, Inserción Coracoidea, Variante Anatómica.

ABSTRACT

Introduction: Despite more than one century since the initial description of the existence of multiple variations of form and insertion of the pectoral muscles, technological advancement and innovative surgical techniques, require communication and / or revive those varieties with bring awareness to their existence.

Material and methods:  Simple dissection of 12 formolized individual specimens, isolated, and observation of 39 bony dry specimens.

Results: We found a variation in the proximal insertion of the pectoralis minor at the level of the coracoid apophysis of the scapula, which has a number of features that will be the subject of this publication.

Clinical relevance: Take into account the presence of these variations in the nearby tendon rotator interval, his close relationship with coracohumeral ligament and supraspinatus tendon, along with the presence of a bursa epicoracoidea, is enough to warn about the possible cause of nonspecific pain syndromes region. Grasp the regional anatomy against the appearance of structures in the surgical procedures. On the other hand, train and sharpen the eye of the imaging specialist to increase diagnostic capacity and not to misinterpret the results of ultrasound studies and magnetic resonance.

Study design: Anatomy. Dissection. Anatomy variation.

Key Words: Pectoralis Minor, Coracoid Insertion, Anatomic Variations.

 

INTRODUCCIÓN

Hace más de un siglo que se conocen las variaciones musculares, no solo en el hombre sino también en los animales.1-5

De acuerdo a la revisión bibliográfica realizada, el grupo de los músculos pectorales es uno de los que más variaciones han presentado; y por el tiempo de los registros (1884 –2010), seguramente seguirá presentándolas. ¿Quizás con más frecuencia?

De esta manera, resulta relevante mantenerlas en la mente, frente a situaciones médicas que presenten alguna duda diagnóstica o terapéutica.6-11

El advenimiento de modernas técnicas quirúrgicas y de estudios complementarios requiere del desarrollo de nuestra capacidad para detectar estas variedades anatómicas, cuyo desconocimiento puede llevarnos a tomar decisiones, involuntariamente, erróneas.5-7

La bibliografía consultada contempla múltiples variedades, en la forma muscular como en las inserciones, tanto proximales como distales. Siendo la clasificación de Le Double, la más clara para comprender como se presenta la variedad anatómica en cuestión (Fig. 1).12

Tipo 1: Un solo tendón resume el vientre muscular del pectoral menor y sobrepasa la apófisis coracoides, y se fusiona con el tendón del supraespinoso.

Tipo 2: El segmento medial del pectoral menor se inserta en la apófisis coracoides y el borde lateral adopta una disposición tendinosa, cruzando por encima de dicha apófisis e insertándose en el supraespinoso.

Tipo 3: Todo el cuerpo muscular del pectoral minor se afina, cruzando por sobre la apófisis coracoides y fusionando sus fibras con las fibras del músculo supraespinoso.

 

Figura 1: Esquemas de los tipos más frecuentes de las variaciones del tendón del Pectoralis minor (Reimpresión autorizada por Carlos Homsi- y cols1).

 

La mayoría de los autores coinciden en que el tendón o parte del vientre muscular del pectoralis minor, sobrepasa la apófisis coracoidea por su cara superior y se dirige hacia la cápsula articular. En algunos casos fusionándose con las fibras de la cápsula glenohumeral o con el tendón de inserción del supraespinoso a nivel de la faceta superior del troquíter.5,6,8,13

 

En cambio autores como Lee, atribuyen la ausencia del ligamento coracohumeral a la presencia de esta variedad anatómica.8

La presencia y el recorrido de las variaciones del tendón, tienen la posibilidad de ser evidenciados por medio de la ecografía y la resonancia (Fig. 2 ).6 Estos métodos de diagnóstico nos permiten hipotetizar aventurándonos sobre las relaciones entre estas variedades y las dificultades en el diagnóstico y tratamiento de las patologías regionales.5,6,8,11,14

Nosotros hacemos referencia a una variante Tipo 2, con algunas diferencias a las descriptas por Le Double.3

  

MATERIALES Y MÉTODOS

A través de disecciones simples hemos recabado información de por lo menos 12 hombros formolizados de adultos; derechos e izquierdos; masculinos y femeninos.

Tras el hallazgo de esta variedad anatómica en uno solo de los casos, hemos incluido y revisado 39 escápulas de adultos de ambos sexos; 22 izquierdas y 17 derechas; provenientes de la osteoteca de nuestra cátedra.

 

RESULTADOS

En la disección de este caso, a simple vista, la inserción de los tendones coracoideos parecía presentarse de una manera convencional (Fig. 3), salvo por el hallazgo, ante la exploración de la corredera bicipital, que ésta se encontraba vacía; localizándose el tendón largo del bíceps, luxado a medial por fuera de la misma(*).

 

Figura 2: Resonancia – Ecografía.

a: Corte parasagital RMN flecha delgada: apófisis coracoides cabeza de flechas: Tendón del pectoralis minor sobre la apófisis coracoides.

b:Corte parasagital RMN flecha delgada: apófisis coracoides cabeza de flechas: Tendón del pectoralis minor sobre la apófisis coracoides.

c: Ecografía: cabeza de flecha y flecha larga: tendón pectoralis minor sobre apófisis coracoides. Flechas pequeñas vientre muscular del pectoralis minor.

 

Figura 3: Hombro derecho. Vista anterior. A:Clavícula B:Pectoralis minos. C:Coracobrachialis. D:Porcion corta del bíceps. E: Porcion larga del bíceps (fuera de la corredera bicipital). F:Pectorailis major (reclinado a lateral). G:Deltoides (reclinado a posterior). H:Subescapularis*: corredera bicipital vacia.

 

Al momento de explorar la cara superior de la apófisis coracoides, mediante la desinserción del fascículo anterior del músculo deltoides, se descubre un elemento tendinoso, proveniente del borde lateral del pectoral menor, pasando por sobre la apófisis coracoides y perforando el ligamento acromiocoracoideo.

En esta publicación hemos podido describir y documentar con precisión tanto la morfología como los puntos de inserción, de esta variedad anatómica de este tendón supernumerario.

Este tendón se desprende del borde lateral del pectoral menor, de aspecto nacarado y de cuerpo aplanado, que se va acintando a medida que progresa hacia la cápsula glenohumeral de unos 10 mm de ancho, que se pierde por debajo del ligamento acromiocoracoideo a través de un ojal (Fig. 4), a dicho tendón lo hemos denominado tendón epicoracoideo.

 

Características de las inserciones del tendón epicoracoideo 

  1. Nace de un tendón común del pectoralis minor y se dicotomiza en un tendón directo que se inserta en la cara anteromedial de la apófisis coracoides (Fig. 4).
  2. El tendón epicoracoideo, se introduce en un ojal que le proporciona el ligamento acromiocoracoideo, situado a pocos milímetros del inicio del surco epicoracoideo (Figs. 5 y 6).
  3. Dicho tendón epicoracoideo se separa del tendón común aproximadamente a 1 cm del vientre muscular, presentando continuidad con un segmento tendino-muscular que conforma el borde lateral del pectoral  menor (Fig. 7).
  4. A nivel de la cara superior de la apófisis coracoides se presenta una depresión con un recubrimiento perióstico, el cual forma el piso de una pequeña bolsa serosa (Figs. 7, 8 y 9). A esta depresión la hemos denominado surco epicoracoideo.
  5. Sobre dicha bolsa serosa, el tendón epicoracoideo se divide en dos ramos en forma de “Y”, siendo el brazo lateral el responsable de reforzar al ligamento coracohumeral y confundirse con las fibras de la cápsula glenohumeral y las del músculo supraespinoso, antes de llegar a su inserción en el troquíter. Las fibras del brazo medial se dirigen hacia el cuello de la escapula hasta prestar inserción sobre la cara posterior del mismo (Figs. 10, 11, 12 y 13).

 

Figura 4: Hombro derecho. a:músculo coracobrachialis. b:ligamento acromiocoracoideo. c:capsula articulación glenohumeral. d:clavícula. Separador elevando el tendón del pectoralis minor.

 

Figura 5: Se observa como el tendón del pectoralis minor pasa por el ojal del ligamento acromiocoracoideo.

 

Figura 6: Vista superior del hombro. Se colocó una sonda en el ojal y se observa por transparencia la progresión del tendón por debajo del ligamento acromiocoracoideo.

 

Figura 7: Vista superior del hombro. Se ha desplazado el tendón hacia lateral y se observa una estructura nacarada a modo de corredera o surco.

 

Luego de la revisión bibliográfica y el hallazgo de la disección cadavérica, se procedió a la recopilación de datos retrospectivos analizando la morfología de las apófisis coracoides de los huesos de nuestra osteoteca, ya que ninguno de las publicaciones consultadas hace mención a este surco.Hallazgos en especimenes óseos

 

Hallazgos en especimenes óseos

Analizadas 39 escápulas, 17 derechas y 22 izquierdas, arribamos a los siguientes resultados:

  1. La apófisis coracoidea presentó diferentes tipos de morfología y tamaños.
  2. En el 12,8% de los casos se observó un surco muy evidente, que podría corresponder al pasaje del tendón del pectoralis minor. Dicho surco lo hemos denominado surco epicoracoideo.
  3. Hemos hallado a dicho surco bien delimitado en la cara superior de la apófisis coracoides, a modo de una corredera tendinosa, de fondo liso y en algunos casos con bordes un poco prominentes a los lados (Figs. 14, 15 y 16).
  4. Dicho surco lo hemos denominado surco o corredera epicoracoidea. Su dirección siempre fue de anterior a posterior y de una profundidad no mayor a los 3mm, con un ancho de 5 a 6.5 mm; ocupando todo el ancho de la punta de la apófisis.
  5. Su ubicación es coincidente con la ubicación del tendón, puesta de manifiesto en las imágenes los estudios de RMN y Ultrasonido.5-7,11,14
  6. Coincide también con el sitio de origen del ligamento coracohumeral, observado en otras disecciones anatómicas.

Nuestros hallazgos a nivel óseo, se aproximan a los de Carlos Homsi y cols., que muestran resultados del orden del 9,57% de los pacientes examinados (Tabla 1).6

 

 

Figura 8: Vista lateral del hombro. Flecha negra marca el tendón del pectoralis minor. El punto rojo se encuentra situado en el fondo de la bolsa serosa epicoracoidea. Se observa también el tendón directo del músculo.

 

Figura 9: Vista lateral del hombro. Se levantó el tendón y se observa por transparencia el cierre de la bolsa serosa. a: tendón epicoracoideo del pectoral mino. b: tendón directo de inserción en la apófisis coracoides.

 

Figura 10: vista superoanterior del hombro. Se ha desarticulado la clavícula del acromion y se seccionó el brazo medial del ligamento acromiocoracoideo (b). Se observa como el tendón luego de pasar por el ojal de dicho ligamento, se insinúa por debajo del tendón del supraespinoso.

 

Figura 11: Vista superior hombro derecho. Procedo a seccionar el acromion y rebato hacia anterior con el ligamento acromiocoracoideo. El músculo supraespinoso es reclinado a lateral. Sonda naranja pasa por debajo del tendón; el cual se dicotomiza en brazo (a) el cual se fusiona con el tendón del supraespinoso, la cápsula y el ligamento coracohumeral. El brazo medial (b) se dirige a medial para insertarse en el cuello de la escápula. Por detrás se observa el musculo infraespinoso (c).

 

Figura 12: Vista superoposterior del hombro. Línea punteada blanca demarca el límite de la dicotomización del tendón (a capsular - b escapular). Resecando la cápsula se observa la cabeza humeral (d) y el borde superior del labrum (c).

 

Figura 13: Vista superointerna del hombro. La erina levanta el tendón epicoracoideo. Se observa el brazo capsular (b) el cual se fusiona con el ligamento coracohumeral (c). El brazo medial (a) se dirige hacia el cuello de la escapula (g). También observamos la clavícula reclinada hacia anterior exhibiendo al ligamento conoides (e). Por detrás se observa el acromion (d) seccionado y (f) la cápsula con la llegada del tendón del infraespinoso.

 

Figura 14: vista superior escápula izquierda. Su puede apreciar a simple vista una impronta en la cara superior de la apófisis coracoides. Lo cual al estar exenta de rugosidades remeda a una corredera tendinosa.

 

TABLA 1: PRESENCIA DEL SURCO EPICORACOIDEO

Escápulas Con Surco Sin Surco
Derechas 17 2 15
Izquierdas 22 3 19
Total 39 5 24
  12.8% 87.2%

 

Discusión y Relevancia Médica

Si bien esta publicación es una mera descripción anatómica, tomándonos la libertad de hipotetizar sobre sus características morfológicas y biomecánicas, estaríamos en condiciones de considerar las siguientes posibilidades:

  1. La existencia “per se” de variantes anatómicas como la descripta, alerta al cirujano y al especialista en imágenes sobre estructuras poco frecuentes que pueden llevar a una mala interpretación de signos, síntomas e imágenes.5-8,12,14,15
  2. La variante aquí mostrada en íntima relación con el ligamento coracohumeral, puede sinergizar la sintomatología de la lesión de dicho ligamento.3,7-9,11,13,16
  3. Su vinculación con el tendón del supraespinoso por su cara articular, podría agravar lesiones parciales o degenerativas de dicho músculo, frente a contracciones bruscas del pectoralis minor.10
  4. Podría ser un elemento que ofreciera resistencia al reposicionamiento de una lesión del supraespinoso sobre el troquiter.7-10,12,15
  5. La sola presencia de una bolsa serosa, aunque muy pequeña, puede ser asiento de patología bursal, como en cualquier otra región del organismo.6-8,10,11,15
  6. La realización de portales artroscópicos para acceder ya sea a la base de la coracoides10 y a la articulación glenohumeral, pueden lesionar estos tendones supernumerarios y aumentar la morbilidad del procedimiento. 7,9,10,15
  7. La presencia de este tendón sobre la ubicación del ligamento coracohumeral, puede simular un engrosamiento de este último, en los cortes para sagitales de RMN.6-8,11
  8. De igual manera una lesión de este tendón supernumerario, podría ser interpretado como una lesión del ligamento subyacente, ya que en resonancia con el humero en rotación interna, dicho ligamento esta relajado y se lo puede observar ondulado.6-8,11

 

Figura 15: Vista superior escápula izquierda. Apófisis coracoides. Se aprecia nuevamente una impronta en su cara superior, de similares características al caso anterior.

Figura 16: Vista superior escápula derecha. También presenta un surco en la cara superior de la apófisis coracoides; desplazado un poco más a medial que los casos anteriores.

CONCLUSIÓN

Hemos demostrado la presencia de un tendón supernumerario de la inserción proximal del pectoral menor; que si bien fuera descripta años antes por varios autores, nuestra disección nos permitió documentar y seguir su morfología y recorrido hasta sus sitios de inserción.

También demostramosla presencia de un surco epicoracoideo presente en el 12,7% de nuestra casuística, con una prevalencia del lado izquierdo sobre el derecho, a pesar del reducido número de casos examinados.

 

AGRADECIMIENTOS

Deseo agradecer al Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo por permitirme llevar a cabo esta publicación y por haberme ofrecido los recursos de la Cátedra a su cargo.

 

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Ricardo Daniel Vieta

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