Cómo Manejamos las Fracturas de las Espinas Tibiales en el Hospital de San José
Dr. Gustavo A. Rincón Plata, Dr. Edgar Muñoz Vargas, Dr. Jorge Hurtado Fernández
RESUMEN
Las fracturas de las espinas tibiales son relativamente infrecuentes, se producen generalmente en niños y adolescentes pero la prevalencia en adultos jóvenes está en aumento. La clasificación más utilizada es la de Meyers y McKeever modificada por Zaricznyj. El tratamiento conservador se recomienda para las fracturas tipo I. El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II, III y IV. Este tipo de fracturas pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos; sin embargo, realizar la fijación de estas fracturas por vía artroscópica con suturas produce menor morbilidad, garantiza una fijación estable incluso en las fracturas conminutas y evita la necesidad de un segundo procedimiento para retirar el material de osteosíntesis. El objetivo de la presente nota es describir la técnica quirúrgica que venimos empleando en la unidad de Artroscopia y Cirugía de Rodilla del Hospital de San José de Bogotá. Consideramos que esta técnica es reproducible, cómoda y fácil de realizar. Se puede hacer en todos los tipos de fracturas y permite una adecuada reducción y estabilización de las mismas.
Palabras claves: Fractura, Espinas Tibiales, Artroscopia, Fijación.
ABSTRACT
Tibial eminence fractures are relatively uncommon, usually involve children and adolescents but prevalence in young adults is increasing. The classification used is a Meyers and McKeever modified by Zaricznyj. Conservative treatment is recommended for type I fractures. Surgical treatment is indicated for fractures type II - III and IV. Such fractures can be treated by open reduction and internal fixation with screws, however performing fixation of these fractures with arthroscopic sutures, produces less morbidity, ensures stable fixation, even in comminuted fractures; and avoids the need of second procedures to remove material. The purpose of this Technical Note is to describe the surgical technique we have been using in the unit of Arthroscopy and Knee Surgery at Hospital de San José de Bogotá. We believe that this technique is reproducible, convenient and easy to perform. It can be done on all types of fractures and allows adequate reduction and stabilization thereof.
Key Words: Fracture, Tibial Eminence, Arthroscopy, Fixation.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas aisladas de las espinas tibiales son relativamente infrecuentes, con una incidencia de aproximadamente 3 por 100.000/año.1 Esta fractura se produce normalmente en el paciente con esqueleto inmaduro, pero la prevalencia en los jóvenes adultos ha ido en aumento. Similar a las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), las fracturas de las espinas tibiales puede ocurrir por múltiples lesiones en deportes como: el esquí, el fútbol y accidentes de tránsito.2,3
Existen diversas clasificaciones siendo una de la más utilizada la de Meyers y McKeever, que más tarde fue modificado por Zaricznyj.4,5 Las Tipo I son fracturas sin o con mínimo desplazamiento, las tipo II son parcialmente desplazadas o en “bisagra”, las tipo III son completamente desplazado sin contacto cortical, y las fracturas tipo IV son completamente desplazados y conminutas (Fig. 1). El tratamiento quirúrgico está indicado para las fracturas tipo II con un desplazamiento mayor a 2 mm, así como las tipo III y IV. Otras indicaciones quirúrgicas incluyen un bloqueo mecánico con disminución del arco de movimiento. Sin un manejo adecuado se produce la pérdida de la función del LCA. En algunos casos se puede asociar una lesión meniscal o fracturas del platillo tibial generalmente el medial.
Figura 1: Clasificación de las fracturas de las espinas tibiales según Meyers y McKeever, modificada por Zaricznyj.
El mecanismo de lesión, descrito a menudo, es una fuerza en valgo y rotación externa, pudiendo también presentarse en traumas con hiperextensión o hiperflexión de rodilla. Como complicaciones se describen laxitud residual anteroposterior, que puede deberse a una pérdida de la reducción y fijación de la fractura, a una mayor altura de la espina tibial o a una lesión del LCA; se describen también pérdida de la extensión e inestabilidad.
Este tipo de fractura puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna,7,8 sin embargo, la reducción y fijación por vía artroscópica ha ganado popularidad, produce menor morbilidad y consideramos que en lo posible debe ser la manera de realizarla. Varios métodos de tratamiento artroscópico se han descrito con relativamente altas tasas de éxito.2,3,9-13,15,17,20,21 Estas técnicas incluyen el uso de diversos dispositivos de fijación tales como alambres,14,21 tornillos,3,18 suturas,2,10,15,16,19 y anclajes de sutura.11,20,22 A menudo se basan en un solo punto de fijación, logrando una adecuada tensión y estabilidad del Ligamento Cruzado Anterior. Sin embargo, hemos encontrado que avulsiones de las espinas tibiales frecuentemente son conminutas o puede tener sólo un pequeño fragmento óseo que no permita su manipulación, por lo que la fijación con un tornillo no es posible en muchos casos. Además, la mayoría de otros métodos de fijación pueden ser técnicamente complicados y pueden resultar en mala reducción y/o fijación de la fractura.
En este artículo se describe la técnica quirúrgica que venimos empleando en la unidad de Artroscopía y Cirugía de Rodilla del Hospital de San José de Bogotá. En esta técnica que es reproducible, se utilizan escasos materiales y el instrumental puede ser el convencional para una artroscopia de rodilla; es aplicable a todos los tipos de fracturas y permite una adecuada reducción y estabilización de la misma.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El procedimiento comienza con una artroscopia diagnóstica estándar para descartar que tengamos cualquier otra patología articular. Una vez confirmado nuestro diagnóstico se procede a desplazar el fragmento óseo, de tal manera que nos permita realizar un desbridamiento adecuado del lecho de fractura de la espina tibial, el desbridamiento con shaver nos permite retirar cualquier coágulo de sangre o tejido fibroso que se interponga, para realizar nuestra adecuada reducción (Figs. 2 y 3). Los tejidos blandos como el cuerno anterior del menisco externo o el ligamento intermeniscal, también pueden impedir la reducción y es posible que requieran ser manipulados para reducir el fragmento óseo.
Aparte de los portales anteriores convencionales anterolateral y anteromedial, realizamos un portal adicional a través del tendón patelar (Transpatelar), que nos permite una visión directa y mejor manipulación del fragmento. Una vez realizada la reducción de la fractura, la mantenemos con la ayuda del gancho explorador. Utilizando una guía en “C” tipo Acufex para el Ligamento Cruzado Anterior (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) (Fig.4), la posicionamos sobre el fragmento óseo de la espina tibial y realizamos dos perforaciones con un Pin desde las caras anteromedial y anterolateral de la tibia proximal, atravesando el lecho de fractura y nuestro fragmento óseo; de modo que la salida a nivel articular sea a cada lado de la base del LCA (Figs. 5 y 6). Luego se realizan dos tuneles óseos con broca canulada de 4.5 mm, perforando sólo hasta el lecho de fractura y no al fragmento óseo (Fig. 7).
Figura 2: Exploración artroscópica e identificación de la fractura de la espina tibial.
Figura 3: Elevación y separación del lecho de fractura para el adecuado desbridamiento.
Con la ayuda de una cánula curva de 2.7 mm de 45° (Acupass - Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) pasamos un alambre guía que nos sirve de asa de lado a lado a través del extremo distal del LCA (Figs. 8 y 9). Con ayuda de una Pinza recuperadora recuperamos esta asa del Acupass por el portal contra-lateral e introducimos una sutura no absorbible tipo Ultrabraid (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) por el asa, que al traccionar queda sobre la base del LCA (Figs. 10, 11 y 12). Los extremos (cabos) de las suturas son recuperadas a través de nuestros túneles óseos con la ayuda de un retractor tipo Hew-son (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) (Fig. 13), el mismo que va a atravesar el fragmento óseo a través de la perforación realizada con el pin, quedando la sutura de esta manera a través de la fractura (Figs. 14 a 17).
Repetimos el mismo procedimiento para tener dos suturas en cada tunel o las que sean necesarias en el caso que la fractura sea conminuta.
Figura 4: Colocación de la guía en “C” tipo Acufex para realizar los túneles óseos.
Figura 5: A través de la guía y con un pin realizamos la perforación del túnel óseo.
Figura 6: Manteniendo la reducción realizamos la perforación del túnel con el pin atravesando el fragmento óseo.
Figura 7: Luego con una broca canulada de 4.5 mm perforamos el túnel solo hasta el foco de fractura.
Figura 8: Por el portal introducimos el Acupass y atravesamos la base del LCA.
Figura 9: Perforación con la cánula (Acupass) a nivel de la base del LCA de lado a lado.
Figura 10: Por el portal contralateral recuperamos el asa del Acupass y pasamos uno de los cabos de la sutura Ultrabraid.
Gráfico 11: Traccionamos el Acupass y logramos pasar la sutura Ultrabraid por la base del LCA.
Figura 12: Paso de la sutura ultrabraid y aseguramos cada cabo de la misma.
Figura 13: Con la ayuda de un retractor de Hewson recuperamos las suturas a través de los túneles.
Figura 14: Paso del Ultrabraid y recuperación de la misma con ayuda del retractor de Hewson.
Figura 15: Introducimos el retractor de Hewson por los túneles óseos y recuperamos las suturas.
Figura 16: Introducimos el retractor de Hewson a través de la perforación del fragmento de la espina tibial y recuperamos la sutura distalmente.
Bajo visualización artroscópica verificamos el adecuado paso de ambas suturas a través del fragmento óseo de espina tibial a ambos lados de la misma (Fig. 18). Realizamos la tracción de las mismas reduciendo de esta manera la fractura (Fig. 19) y confirmamos mediante visualización artroscópica la adecuada reducción de la fractura (Fig. 20). A través de la incisión anteromedial recuperamos ambas suturas (Fig. 21), con la rodilla en extensión y manteniendo la tracción de las suturas procedemos a realizar la fijación de las mismas.
Con el punzón del sistema de anclaje Foot Print de 4.5 mm (Smith & Nephew, Inc. 150 Minuteman Road, Andover, MA 01810) realizamos una perforación sobre el aspecto anteromedial de la tibia (Fig. 22). Realizamos el paso de ambas suturas por el ojal del anclaje (Fig. 23), y manteniendo la tracción de las suturas procedemos a realizar la fijación de las mismas colocando el anclaje Foot Print (Figs. 24 a 26). Comprobamos la adecuada estabilidad del anclaje, cortamos los extremos de las suturas y procedemos al cierre de las incisiones y portales (Fig. 27).
Se inmoviliza con un vendaje bultoso para el postoperatorio inmediato y la rehabilitación la iniciamos el mismo día del procedimiento teniendo en cuenta que la fijación es muy estable. Permitimos isométricos del cuadriceps, deambulación con dos muletas y descarga de peso según dolor. Retiramos la inmovilización al tercer día postoperatorio permitiendo recuperar los arcos de movilidad de la rodilla rápidamente; de esta manera existirá muy poca atrofia muscular.
Figura 17: Traccionamos el retractor de Hewson y recuperamos la sutura por fuera del túnel óseo.
Figura 18: Se comprueba el adecuado paso de ambas suturas a nivel del fragmento de espina tibial.
Figura 19: Se realiza la tracción de ambas suturas reduciendo la fractura.
Figura 20: Se evalúa la adecuada reducción de la fractura y la tensión del LCA.
Figura 21: Recuperamos las suturas por la incisión anteromedial.
Figura 23: Pasamos ambas suturas Ultrabraid a través del anclaje Foot Print de 4.5 mm.
Figura 24: Traccionamos las suturas a través del anclaje.
Figura 25: Colocamos el anclaje en el orificio realizado con el punzón.
Figura 26: Manteniendo la tracción de las suturas se realiza la fijación del anclaje.
Figura 27: Comprobamos la estabilidad del anclaje y cortamos las suturas.
Figura 28: Materiales utilizados: 1. Acupass, 2. Retractor tipo Hewson, 3. Punzón,
Figuras 29-30: Radiografías del Postoperatorio. 4. Sistema de anclaje Foot Print, 5. Broca canulada de 4.5 mm, 6. Sutura tipo Ultrabraid y 7. Guia Acufex para LCA.
CONCLUSIÓN
La presente nota técnica es una muestra de cómo estamos manejando las fracturas de las espinas tibiales en el hospital de San José, dando a conocer los pasos de nuestra técnica quirúrgica denominada RIHU, la cual es cómoda y reproducible. Mediante esta técnica estamos obteniendo buenos y excelentes resultados, logrando una rápida rehabilitación y reincorporación a la actividad laboral y/o deportiva. En la actualidad contamos con un número considerable de pacientes a los cuales les estamos realizando un seguimiento en el tiempo, para en un futuro publicar nuestros resultados.
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Dr. Gustavo Andrés Rincón Plata
Hospital de San José
Bogotá, Colombia
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