ARTROSCOPIA | VOL. 20, Nº 1 : 202-205 | 2013
REPORTE DE CASO
Microartroplastia de Superficie y Osteotomía Tibial de Apertura Simultánea
Dr. Horacio. F. Rivarola Etcheto, Dr. Carlos M. Autorino, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Cristian Collazo, Dr. Santiago Mainini, Dr. Mariano Codesido, Dr. Emiliano Alvarez Salinas
RESUMEN
El compromiso degenerativo articular de la rodilla caracterizado por exposición de hueso subcondral, en pacientes jóvenes y de mediana edad con expectativa de actividad recreacional, es actualmente un desafío para el especialista. Ante el fracaso del tratamiento médico, la indicación terapéutica debe ser fundamentada en el análisis de una serie de factores, destacando las expectativas del paciente: sintomatología dominante, alineación, estabilidad y área lesional. Se presenta un caso de procedimiento reconstructivo de indicación excepcional sobre el cual no se ha hallado referencia publicada. El procedimiento consistió en asociar: a) Reemplazo segmentario de superficie con Arthrosurface NR (“Artroplastia focal de superficie”) con b) Osteotomía de apertura tibial en el mismo acto quirúrgico. Se describe la metodología aplicada para la decisión terapéutica consistente en un análisis sistemático multifactorial.
Palabras clave: Genu Varo, Osteoartrosis, Microartroplastia.
ABSTRACT
The degenerative knee joint characterized by exposure of subchondral bone in young and middle-aged patients with sports expectancy is currently a challenge for the specialist. Given the failure of medical treatment, the surgical indication should
be based on the analysis of a number of factors, such as patient’s expectations, dominant symptoms, alignment, stability and lesional area. The case reports associate two procedures which has found no published reference. The surgery consisted of associate: a) Replacement of articular cartilage with a focal surface arthroplasty (“Arthrosurface NR”) with, b)
Open high tibial osteotomy in the same procedure. We describe the methodology used for the surgical decision consisting of a multifactorial systematic analysis.
Key Words: Genu Varus, Osteoarthritis, Micro-arthroplasty.
INTRODUCCIÓN
El compromiso degenerativo articular de la rodilla caracterizado por exposición de hueso subcondral en pacientes jóvenes y de mediana edad con expectativa de actividad recreacional deportiva, es actualmente un desafío para el especialista. La recomendación terapéutica ha de ser tomada en un contexto de confrontación entre lo naturalmente deseado por el paciente y lo razonablemente posible: severidad lesional vs. expectativa de desarrollar actividad recreativa, lo más similar posible previo al estado lesional.
Se ha argumentado tradicionalmente que el plan conservador, incluyendo adecuación (fundamentalmente restricciones) en el tipo de actividad, procuran como objetivo principal retrasar el reemplazo articular protésico. Sin embargo, corresponde asumir una realidad; cuando el patrón lesional es extenso en superficie y/o profundo, exhibiendo exposición del hueso subcondral, las posibilidades de éxito son realmente cada vez más limitadas, aplicando opciones reconstructivas más conservadoras.
Las artroplastias protésicas “convencionales” (UNI y RT) pueden resultar “excesivas” para casos como los descriptos, en cuanto la magnitud del sacrificio de capital óseo más extenso que el propio foco lesional. Recientemente se ha incorporado en el mercado un nuevo diseño de hemiprótesis de dimensión reducida, la cual faculta la realización de una genuina “microartroplastia”; fueron diseñadas sendas variedades aplicables a los compartimientos femorotibiales y patelofemoral.
No hemos hallado, en nuestro medio, experiencia comunicada sobre el procedimiento combinado de microartroplastia asociada con osteotomía en el mismo acto quirúrgico.
El objetivo del presente trabajo consiste en presentar el caso de un paciente activo, con lesión circunscripta en el compartimiento femorotibial medial asociado con desalineación, en quien se aplicó un procedimiento reconstructivo combinando dos técnicas: a) Realineación (osteotomía valguizante) y, b) Microartroplastia.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo masculino de 47 años de edad. Actividad deportiva recreacional (Tegner 3). Consulta por gonalgia derecha, valorada según Escala Visual Analógica en 8:10. Perfil angular: deformidad en varo. Antecedente quirúrgico de relevancia: Antecedente de menisectomía interna parcial abierta a los 27 años de edad.
El paciente expresa expectativa de practicar actividades de la vida diaria sin dolor y reinserción en el deporte recreacional (Tenis, golf).
Semiología clínica
Al examen físico presenta genu varo derecho de 10°. Un rango de movilidad de 0 a 120 grados. Maniobra de Axhausen positiva en compartimiento interno. Parameniscitis medial con decoaptacion ++/+++. Rodilla estable, maniobra de Lachman +/+++ tope neto más alargado que la rodilla contralateral. El examen radiológico de la rodilla derecha (Figs. 1 y 2) evidencia la deformidad en varo con osteofitosis medial, Ahlback II. La Resonancia Magnética muestra la secuela de una meniscectomía parcial interna amplia con extrusión “menor” del muñón del menisco medial (Fig. 3).
EVALUACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO
Las opciones quirúrgicas consideradas al momento de la evaluación del caso fueron desde procedimientos como una toilette artroscópica,1 corrección del genu varo mediante una osteotomía tibial alta,2 el reemplazo articular de superficie,3 el reemplazo del compartimiento interno con una prótesis unicompartimental,4 hasta el reemplazo total de rodilla.5 También, se evaluó la posibilidad de combinar procedimientos, entre ellos realizar una toilette artroscópica, trasplante meniscal, osteotomía tibial alta, microartroplastia.6,7
Figura 1: Rx. Frente Preoperatorio. Pinzamiento medial.
Figura 2: Rx Perfil. Preoperatorio.
Figura 3: RMN. Secuela de meniscectomía, Aplanamiento del cóndilo medial.
Se optó por practicar un procedimiento combinado. Artroscopia de rodilla derecha como procedimiento inicial para la comprobación del status lesional, haciendo un diagnóstico visual directo y realizar una limpieza articular artroscopica (Fig. 4).
Paso seguido, se realizó la artroplastia focal de superficie con Arthrosurface NR (Fig. 5).
Finalizó el procedimiento corrigiendo la deformidad angular de la rodilla con una osteotomía tibial proximal de apertura con placa Pudu e injerto óseo autólogo de cresta iliaca (Figs. 6 y 7).
POSTOPERATORIO
No se registraron complicaciones postoperatorias. El Dolor se redujo en el postoperatorio según EVA a 1:10. Se mantuvo el rango de movimiento 0-120 grados. La consolidación radiográfica de la osteotomía fue registrada radiográficamente en nueve semanas. Se documentó un valgo de 7 grados. El paciente volvió a la práctica deportiva recreacional de actividades sin contacto (bicicleta, golf y tenis). Tegner 3 a un Tegner 7 postoperatorio.
REPORTE DE CASO
Figura 4: Fijación del fragmento osteocondral con 3 pines biodegradables.
Figura 5: Clavija guía para marcar el nivel de la osteotomía.
Figura 6: Rx.Frente. Postoperatorio. Buen eje, Signos de consolidación de la osteotomía tibial.
DISCUSIÓN
En un paciente de edad media con enfermedad articular degenerativa y con expectativa de reintegro a la actividad deportiva recreacional, es necesario tipificar el síndrome analizando los factores fundamentales que deben ser considerados para tomar una decisión terapéutica: I) Alineación, II) Estabilidad, III) Status condral y IV) Dolor (Tabla 1).
Figura 7: Rx. Perfil. Postoperatorio.
ANÁLISIS DEL CASO
El paciente estudiado presentaba, en el contexto de una rodilla estable, un síndrome caracterizado por: a) Enfermedad articular degenerativa circunscripta monocompartimental, b) Enfermedad articular degenerativa con exposición de hueso subcondral. Ambas condiciones a + b configuraban la tipificación de osteoartritis focal profunda, c) desalineación y d) dolor localizado en el compartimiento interno.
TABLA 1
El análisis desarrollado por el equipo quirúrgico se fundamentó en la identificación de los requerimientos terapéuticos derivados del síndrome descripto. El objetivo consistía en elegir un tratamiento que procurara: aliviar el dolor, que se ajustara al status lesional (osteoartritis focal profunda) y restituir la normo alineación.
a) Dolor localizado en compartimento medial
El dolor era jerarquizado por el paciente como uno de los síntomas a ser aliviado. Se interpretó prioritario identificar el foco de origen del dolor. Teóricamente, las alternativas relevantes eran las siguientes:
Parameniscal: el sector parameniscal era asintomático. Si se hubiera registrado dolor parameniscal se hubiera considerado el transplante meniscal asociado a la osteotomía. Asimismo, se había logrado documentar imagenológicamente una extrusión “menor” (1 a 2 mm) del muñón meniscal. El trasplante meniscal parecía una indicación excesiva y a la vez no justificada por la sintomatología del paciente.
Foco osteocondral: el signo de Axhausen -Troelt era positivo. Se consideró razonable vincular dicho síntoma con la lesión osteocondral registrada imagenológicamente. Correspondía elegir una técnica que tratara el foco lesional. El lavado articular simple y las microfracturas encuentran indicación en etapas más tempranas de compromiso condral. El transplante osteocondral era indicación adecuada considerando la profundidad lesional pero la extensión en superficie de la misma hacía previsible un resultado subóptimo.
Enfermedad articular degenerativa circunscripta monocompartimental
En la población joven y de edad media, salvo indicación formal, resulta prudente postergar la indicación de procedimientos reconstructivos que exigen mayor sacrificio del capital óseo.
Enfermedad articular degenerativa con exposición de hueso subcondral
Cuando el compromiso condral es profundo pero no extenso, tanto la UNI y el RTR resultan procedimientos de resección ósea excesiva. En el caso actual la extensión en superficie resultaba acotada para la UNI y para el RTR. La microartroplastia se presenta actualmente como opción terapéutica razonablemente válida en el nicho lesional descripto.
Desalineación
En el caso estudiado la deformidad en varo y la evolución osteoartrítica corresponden a secuelas de la meniscectomía medial practicada 20 años antes. La normoalineación es una propiedad articular, constituyendo un principio básico su recuperación en la cirugía reconstructiva con preservación articular (debridamiento artroscópico, trasplante meniscal, injerto osteocondral) ya que los procedimientos reconstructivos articulares estarían expuestos al fracaso, de persistir la desalineación.
Alineación e implante
La normoalineación es una condición básica exigible para una prótesis total. A propósito, se han descripto con precisión las técnicas de realineación para deformidades articulares y extraarticulares.
La UNI procura la resolución del foco lesional prescindiendo de la alineación. Justamente una de las causas de fracaso descriptas en el breve lapso, es cuando se ha pretendido lograr la corrección angular por el propio implante.
La microartroplastia ha sido concebida para el tratamiento de lesiones focales profundas. Se considera condición fundamental para la indicación de este procedimiento que la rodilla sea estable y normoalineada.
En nuestro caso la microartroplastia se ajustaba con precisión a la variedad de lesión osteocondral, si bien la rodilla presentaba desalineación.
La decoaptación articular resultaba, más bien, un signo de la pérdida de la capa condral en el compartimiento fémoro-tibial medial y no un signo de inestabilidad medial. Mediante una suave maniobra de valguización se lograba reponer la normoalineación perdida, percibiendo durante la maniobra semiólogica la sensación “de retorno” elástico a la posición de origen.
Se optó por practicar un procedimiento combinado:
Artroscopía: Diagnóstico visual directo (comprobación del status lesional), toilette.
Artroplastia focal de superficie con Arthrosurface NR.
Osteotomía tibial de apertura proximal.
En la planilla anexa se compendian el escenario de fortalezas y debilidades de diversas técnicas aplicables como procedimiento único en este caso (Tabla 2).
El implante elegido
El sistema de implantes Hemicap NR (Arthrosurface NR, Franklin, USA) ha sido desarrollado en diversas variantes adaptables a lesiones articulares de rodilla, hombro, cadera y tobillo. Unicap NR ha sido diseñado para lesiones osteocondrales avanzadas de rodilla, adaptándose a la localización especular o “en beso” (“kissing defect”).8
Se aprecian diversas ventajas del procedimiento microartroplástico:
Preservación de áreas condrales de aspecto conservado.
Magnitud de resección ósea mínima.
Rehabilitación rápida.
Preserva capital óseo, condición favorable para procedimientos de rescate.
La experiencia publicada es aún escasa, si bien es posible identificar reportes incipientes de buenos resultados en el corto plazo en pacientes en el rango etario de 40-64 años de edad.3-9
Se han comunicado resultados subóptimos en pacientes con índice de masa corporal elevado.
CONCLUSIÓN
La enfermedad articular degenerativa en el adulto activo
de edad media es una entidad nosológica de consulta creciente.
TABLA 2
Habiendo llegado la etapa de tratamiento quirúrgico, la elección terapéutica es más compleja para el paciente mayor y poco activo, ya que el tratamiento debe procurar preservar las áreas articulares aparentemente no comprometidas.
La indicación terapéutica debe ser fundamentada en el análisis de una serie de factores, destacando los siguientes: expectativa del paciente, sintomatología dominante, ali neación, estabilidad y área lesional.10
Se presenta un caso de procedimiento reconstructivo de indicación excepcional sobre el cual no se ha hallado referencia publicada. El procedimiento consistió en asociar: a) Reemplazo segmentario de superficie con Arthrosurface NR (“Artroplastia focal de superficie”) con, b) Osteotomía de apertura tibial proximal en el mismo acto quirúrgico. Se describe la metodología aplicada para la decisión terapéutica consistente en un análisis sistemático multifactorial.
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Horacio F. Rivar ola Etcheto Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.