ARTROSCOPIA | VOL. 21, Nº 4 : 139-147 | 2014

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Relación entre Laxitud Articular e Inestabilidad Glenohumeral. Un Meta-análisis de la Literatura

Dr. Franco Della Vedova1, Dr. Salvador Lépore1, Dr. Maximiliano Ibañez1,
Dra. Victoria Alvarez1, Dra. Ana Belén Calvo1, y Dr. Daniel A. Slullitel 1,2
1Instituto Jaime Slullitel (Sanatorio de la Mujer), Rosario, Santa Fe, Argentina, Universidad abierta Interamericana.

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RESUMEN
El objetivo de esta revisión sistemática fue establecer si existe alguna relación entre la inestabilidad glenohumeral y cualquier forma de laxitud articular.
Se realizó un algoritmo de búsqueda de acuerdo a las guías de PRISMA en las bases de datos de PubMed, OVID, Sport Discuss, Scopus y Web of Science usando las palabras clave “(Ligament Laxity OR ligamentous Laxity OR generalized joint laxity) AND (shoulder dislocation OR shoulder subluxation OR shoulder luxation OR Shoulder instability) hasta Diciembre de 2013. Se incluyeron los artículos en lengua inglesa que describan algún tipo de relación objetiva, entre inestabilidad glenohumeral y laxitud articular focal o generalizada. Fueron excluidos estudios en cadáveres, o in vitro, o que contengan pacientes con enfermedades del tejido conectivo, reportes de casos, reportes biomecánicos, revisiones, cartas de editores y notas técnicas. La búsqueda arrojó un total de 603 artículos de los cuales 15 cumplían los criterios de inclusión.
Según la evidencia encontrada la laxitud articular podría influir en la inestabilidad glenohumeral, pero debido a la gran diversidad de formas en que ambas se relacionan y las diferentes maneras de diagnosticarlas es imposible obtener un análisis estadístico que provea información confiable.
Los cirujanos ortopedistas debemos unificar criterios en relación a la definición y a los test para evaluar laxitud articular e inestabilidad glenohumeral y, así de esta manera, poder obtener información más confiable y objetiva.

Nivel de Evidencia: IV.
Tipo de Estudio: Revisión Sistemática.

ABSTRACT
The aim of this meta-analisis was to establish whether there is a relationship between any kind of articular laxity and shoulder instability.
The search algorithm according to the PRISMA guidelines of PubMed, OVID, Sport Discuss, Scopus and Web of Science databases using the keywords “(Ligament laxity OR ligamentous laxity OR generalized joint laxity) AND (shoulder dislocation OR shoulder subluxation OR shoulder luxation OR shoulder instability) until December of 2013 was done.
Inclusion Criteria: articles in English showing relationship between any types of glenohumeral instability with focal or generalized joint laxity. Studies on cadavers, or in vitro, involving patients with connective tissue diseases, case reports, biomechanical reports, revisions, letters to editors and technical notes were excluded.
Fifteen articles of 603 reference of the search were included. Joint laxity may influence shoulder instability. We found diversity not only in how to relate joint laxity and glenohumeral instability buy also different ways of diagnosing. This makes it difficult to obtain statistical analysis that can provide reliable data. Additional efforts aiming to provide consensus are required to clarify this subject. Orthopedics surgeons must unify criteria regarding lax shoulder as well as glenohumeral instability and thus can get more objective and reliable data.

Level of Evidence: IV.
Study design: Systematic Review.

INTRODUCCIÓN

La laxitud ligamentaria generalizada (LLG) indica que los rangos de movilidad de varias articulaciones en un individuo están aumentados en comparación con el rango medio de movilidad de la población, sin embargo esta condición podría estar presente en una sola articulación, llamándose laxitud ligamentaria focalizada.1
Existen reportes que afirman que las personas con laxitud articular (LA) pueden presentar mayor riesgo de lesiones deportivas.2,3 A pesar de que existe evidencia que la laxitud articular es un factor de riesgo para la lesión de las estructuras ligamentarias del tobillo2,4 y la rodilla, particularmente de ruptura de ligamento cruzado anterior5,6 la relación entre la misma y la inestabilidad de glenohumeral no está claramente definida.7,8
Diversos autores han relacionado a la LA como un factor de riesgo para la inestabilidad glenohumeral multidireccional.9,10 Sin embargo, su relación con la inestabilidad traumática no ha sido establecida.
A pesar de que existen distintos tests clínicos para evaluar la LA no existe un gold estándar para definir hiperlaxitud, por otro lado se han reportados numerosos trabajos donde se relaciona la inestabilidad de hombro y la laxitud articular, pero llamativamente todos utilizan diferentes métodos de evaluación con distintos criterios.11
El objetivo de este meta-análisis es establecer si existe una relación entre algún tipo de laxitud articular y la inestabilidad glenohumeral.

MÉTODOS

Realizamos una revisión sistemática cuantitativa de la literatura según las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).12 El algoritmo de búsqueda según las guías PRISMA se muestra en la figura 1. Realizamos una búsqueda en las bases de datos de PubMed, OVID, SPORTDiscuss, Scopus y Web of Science utilizando las palabras clave “(Ligament laxity OR ligamentous laxity OR generalized joint laxity) AND (shoulder dislocation OR shoulder subluxation OR shoulder luxation OR shoulder instability)” hasta diciembre de 2013. Dos grupos de revisores dirigieron la búsqueda en forma independiente. El grupo uno formado por los autores FDV, VA, ABC y el grupo número dos por DAS, SL y MI.
Criterios de inclusión: artículos en lengua inglesa que muestren relación entre cualquier tipo de inestabilidad y laxitud articular focal o generalizada. Fueron excluidos estudios en cadáveres, o in vitro, o que contengan pacientes con enfermedades del tejido conectivo, reportes de casos, reportes biomecánicos, revisiones, cartas de editores y notas técnicas.
Para evitar sesgo, los artículos incluidos y excluidos del estudio fueron revisados, evaluados y discutidos por todos los autores, llegando a un acuerdo cuando los criterios no coincidían.
Todos los investigadores recolectaron independientemente la siguiente información: demografía, resultados de diferentes test para evaluar laxitud, calidad de la evaluación del estudio y criterio del autor para relacionar la laxitud con la inestabilidad glenohumeral.
La información recolectada de los artículos se cargó en una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su posterior análisis en los programas estadísticos apropiados. Las variables categóricas fueron presentadas como frecuencias y porcentajes. Para las variables continuas fueron utilizados el promedio y desvíos estándar mínimo y máximo. La información fue resumida gráficamente usando el grafico “Forest Plot”.
Para estudiar la relación entre el grupo y el factor de exposición se estimó el riesgo relativo a través del cálculo de Odd ratios (OR) con un intervalo de confianza (CI) del 95%. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor de 0.05 (p < 0.05). Para el análisis estadístico se utilizaron los siguientes software: MedCalc (para el cálculo del odds ratio), EPIDAT versión 3.1 (para el análisis epidemiológico), SPSS versión 15 (Statistical Product and Service Solutions). El test estadístico aplicado para evaluar el grado de relación de las variables, fue el test de Mantel- Haenszel.
Para determinar la calidad de los estudios, utilizamos el Coleman Methodology Score13 (CMS) (Graf. 1), que utiliza 10 criterios para evaluar la metodología, obteniéndose un puntaje entre 0 y 100. Un score de 100 puntos indica que el estudio evita en gran medida coincidencias, sesgos diversos y factores de confusión. El score final es definido como excelente (85 – 100 puntos), bueno (70 – 84 puntos), regular (50 – 69 puntos) y malo (menos de 50 puntos). Cada estudio fue calificado por dos grupos de revisores en forma independiente.

RESULTADOS

La búsqueda bibliográfica arrojó un total de 603 artículos. Luego de la lectura de los títulos de dichos artículos, 118 fueron excluidos por referirse a otras regiones anatómicas y 215 porque eran artículos duplicados. Los resúmenes de los restantes 270 trabajos fueron analizados. Se excluyeron 149 artículos porque eran estudios en cadáveres, in vitro, contenían pacientes con enfermedades del tejido conectivo, reportes de casos, reportes biomecánicos, revisiones, cartas de editores y notas técnicas. Después de leer el texto completo de los restantes 121 artículos, encontramos que solo 15 describían una relación objetiva entre inestabilidad glenohumeral y laxitud articular, por lo que estos fueron incluidos para el análisis (Fig. 1).

Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA

Medición laxitud: modo de medir laxitud (ver tabla VII) 
Li: límite inferior     Ls: límite superior    OR: Odd Ratio CMS: Score Metodológico de Coleman   

 

Debido a la gran diversidad de maneras en que los distintos autores relacionaban la laxitud articular y la inestabilidad de hombro, estos 15 trabajos fueron subdividimos en 5 grupos.
Criterios de los distintos autores con respecto a la relación entre laxitud e inestabilidad.
Para ser objetivos en la forma de analizar la información, se dividieron los artículos en 5 grupos distintos, según en la manera que relacionaban las variables estudiadas.
Grupo 1: estudia la influencia de la laxitud (factor de exposición) en pacientes con inestabilidad de hombro. Este grupo incluye los artículos número: 1,14 2,15 3,16 617 y 1518 (Tabla I, Graf. 2).
DeBerardino,14 Chahal15 y Warner18 concluyeron que los pacientes con historia de inestabilidad glenohumeral presentaban mayor incidencia de hiperlaxitud que los pacientes sin ella. Neviaser17 también demostró que existe una relación estadísticamente significativa (P = 0.02) entre la laxitud ligamentaria generalizada y la inestabilidad traumática de hombro pero no con la inestabilidad multidireccional. Por otro lado, Ranalletta16 muestra que no existe diferencia significativa en la incidencia de hipermovilidad articular generalizada entre pacientes a los que se les realizó una cirugía artroscópica por inestabilidad anterior recurrente y los controles.
El análisis global de la información del grupo muestra que la laxitud articular tiene una influencia positiva en la inestabilidad de hombro, OR= 2,01—IC95% (1,51; 2,68), p< 0,001.
Grupo 2: mide la laxitud de hombro en pacientes sometidos a distintos tipos de cirugías artroscópicas de hombro. Está formado por el artículo número 4.19
Solo incluye 1 artículo19 donde los autores midieron el grado de laxitud articular en pacientes que iban a ser sometidos a una cirugía artroscópica de hombro por distintos tipos de patologías. Para medir el grado de laxitud los autores utilizaron el Drawer test (anterior y posterior) y el signo del surco. Los Odds ratios y el intervalo de confianza (95%) fueron evaluados para los Grados-II y III del Drawer test (anterior) y comparados con los de Grado I. Se tomó p< 0.05 como nivel de significancia. El análisis estadístico de estas comparaciones reveló que los individuos con una laxitud de Grado III, según el Drawer test anterior, son más propensos a que la patología por la cual fueron intervenidos quirúrgicamente fuera inestabilidad glenohumeral (87, 8% - 37 de 41 pacientes) que los pacientes con una laxitud Grado I (4,1 % - 9 de 222 pacientes) o Grado II (29, 4 % - 277 de 943 pacientes). Además, los pacientes con una laxitud Grado II tienen más posibilidades de padecer inestabilidad glenohumeral que los pacientes con laxitud Grado I (p< 0.001) para todas las comparaciones. Los autores encontraron resultados similares para la laxitud posterior evaluada con el Drawer test posterior y para la laxitud inferior evaluadas con el signo de Surco (Tabla 2).
Los autores concluyen que la presencia de laxitud articular especifica en el hombro evaluada con el Drawer test y el signo del surco, está relacionada con el diagnóstico de inestabilidad glenohumeral.19
Grupo 3: evalúa la laxitud como factor de riesgo de falla quirúrgica en cirugías artroscópicas de inestabilidad glenohumeral. Artículos número 10, 20, 11, 21, 13, 22 y 14, 23 (Tabla 3, Graf. 3).
Boileau20 describió que los factores de riesgo para la recurrencia de inestabilidad luego de una estabilización artroscópica pueden ser identificados con un cuestionario preoperatorio, examen físico y radiográfico del hombro. En su trabajo evaluó prospectivamente 131 pacientes sometidos a cirugía de Bankart artroscópica. Comparó los pacientes que recidivaron con los que tuvieron un resultado exitoso a largo plazo. Este autor describió diversos factores de riesgo de recurrencia, identificando a la hiperlaxitud focalizada en hombro, tanto anterior como inferior, como un factor de riesgo significativo de la misma.
Los otros artículos de este grupo también indican que los pacientes con hiperlaxitud ligamentaria específica hombro se encuentran en riesgo de recurrencia de inestabilidad luego de la estabilización artroscópica (Tabla 3, Graf. 3).21-23
Grupo 4: describe el porcentaje de pacientes laxos en series de pacientes con inestabilidad de hombro. Artículos número 8,24 925 y 12.26 (Tabla 4).
Neer26 encontró en su serie que el 47,2% de los pacientes a los que se les realizó una plicatura capsular inferior debido a inestabilidad involuntaria y multidireccional presentaban laxitud articular generalizada. Voigt25 estudió un grupo de lanzadores con inestabilidad multidireccional sintomática, en los que demostró hiperlaxitud en el examen físico de cada uno de ellos. Boileau24 describió el término hombro doloroso inestable (UPS), y encontró un 85% de hiperlaxitud de hombro en pacientes que referían dolor anterior profundo y negaban episodios de subluxación o luxación (Tabla 4).
Grupo 5: evalúa la relación entre genes relacionados con la laxitud articular y la inestabilidad glenohumeral. Artículos número: 527 y 7.28 (Tabla 5, Graf. 4).
Geiger27 y Khoschnau28 concluyeron que los genes estudiados TNXB (Tenascin-X mutations) y SNPs (Single-nucleotide polymorphisms) y Type I Collagen α1 Sp1 Polymorphism respectivamente no pueden ser usados como predictores individuales de riesgo de luxación recurrente de hombro (Tabla 4, Graf. 3).

Medición laxitud: modo de medir laxitud (ver tabla VII)  

 

Global: OR= 0,38    
IC95%  ( 0,17; 0,83), p< 0,001

 

Medición laxitud: modo de medir laxitud (ver tabla VII)
 Li: límite inferior     Ls: límite superior    OR: Odd Ratio  CMS: Score Metodológico de Coleman

 

Global: OR= 0,81
IC95%  ( 0,62; 1,07), p= 0,198

Demografía
Se incluyó un total de 3528 hombros, con un promedio de edad de 27.3 años (rango 18 a 43 años).

Medidas de los resultados
En los trabajos incluidos en este meta-análisis se utilizaron formas muy diversas de evaluar o medir la laxitud articular (Tabla 7). El score de Beighton, los criterios de Carter y Wilkinson y los criterios del Hospital del Mar11 hacen referencia a la laxitud articular generalizada. La rotación externa mayor a 85° con el brazo al costado del cuerpo, el Test de Gagey, el Drawer Test y el signo del surco, fueron los test más utilizados por los autores a la hora de evaluar la laxitud focalizada en la articulación glenohumeral.29 Un 36,99% de los artículos utilizaron los criterios de laxitud generalizada para relacionar la laxitud con la inestabilidad glenohumeral, mientras que un 33,33% aplicaron los tests de laxitud focalizada en hombro, un 13,33% utilizaron ambos y en un 13,33% de los trabajo, a pesar de relacionar la laxitud articular con la inestabilidad glenohumeral, los autores no definieron como midieron dicha laxitud.

Evaluación de la calidad de los estudios
El valor medio del CMS13 fue 65,53 puntos, con un rango de 40 a 81, mostrando que la calidad media de los estudios incluidos fue pobre (60%). Solo en 1 artículo fue excelente (Tabla 6 y 7).

DISCUSIÓN

Es un gran desafío para los cirujanos ortopedistas analizar los factores de riesgo de recurrencia de inestabilidad al momento de indicar una reparación artroscópica. A pesar de que en la literatura está claramente descripta la relación existente entre los defectos óseos y el riesgo de falla quirúrgica,30-32 hay escasa bibliografía con alto nivel de evidencia que demuestre objetivamente su relación con la laxitud articular.
Es sabido que la laxitud ligamentaria generalizada es un factor de riesgo significativo para la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA). Ramesh,5 aplicando los criterios de Beighton demostró que el 42,6% de los pacientes con lesión de LCA presentaban laxitud articular generalizada versus el 21,5% en los controles y concluyó que existe una relación intrínseca entre propiocepción, laxitud articular aumentada y lesión articular. Blasier,33 mostró que personas que eran clínicamente rígidas presentaban significativamente mejor sentido de posición articular y de movimiento que los individuos que presentaban al menos 3 signos de laxitud ligamentaria generalizada. Los autores postulan que la rigidez capsular es un mecanismo importante en la propiocepción de la articulación. Individuos con presumible laxitud ligamentaria generalizada presentan estructuras capsulares más flojas y por lo tanto tienen una percepción de la rotación del hombro menos sensible.
Es cada vez más aceptado entre los ortopedistas que el rango normal de movilidad en un hombro es amplio, que altos grados de laxitud pueden no ser patológicos y que la laxitud y la inestabilidad del hombro no son lo mismo.34,35 La laxitud es la medida del movimiento articular dentro de límites normales, mientras que la inestabilidad es una condición patológica que genera síntomas debido a movimientos excesivos de la articulación glenohumeral.19
Diversos estudios han demostrado que es un hallazgo frecuente encontrar la posibilidad de sub luxar el hombro en el examen físico de los atletas.36,37 Otros autores han propuesto que la inestabilidad multidireccional se puede producir en deportistas que sufren microtraumas repetidos en la articulación glenohumeral, estas fuerzas, aunque no sean suficientemente significativas para causar una luxación franca, podrían producir en la cápsula un efecto acumulativo que conduciría a una deformidad plástica de las estructuras ligamentarias desarrollando eventualmente una laxitud articular adquirida y consecuentemente llevando a un posible cuadro de inestabilidad glenohumeral.38, 39
En 1960 Carter y Sweetman40 presentaron una serie de casos de luxación glenohumeral recurrente que fueron asociados a laxitud articular genética. Subsecuentemente, Hovelius,41,42 describió a la laxitud ligamentaria como un factor pronóstico en la luxación de hombro. En todos estos casos, la asociación entre laxitud ligamentaria e inestabilidad glenohumeral se realizó sin definir hiperlaxitud ni evaluar formalmente a los pacientes inestables para evidenciar si realmente eran hiperlaxos. La prevalencia de laxitud articular generalizada asintomática en la población general es de entre 5 y 15%.1,43
A pesar de que existen numerosos sistemas de scores clínicos para medir la laxitud articular generalizada, no existe un gold estándar para definir hiperlaxitud.11 Los scores más utilizados en la bibliografía son los criterios de Beighton y los de Carter y Wilkinson. Bulbena y col.11 describieron los criterios del Hospital del Mar, que a pesar de no ser tan populares como los de Beighton, demostraron alta validez interna y mejores coeficientes de consistencia interna que métodos previamente publicados.11
Numerosos trabajos describen alguna relación entre inestabilidad glenohumeral y laxitud articular evaluada mediante los criterios de Beighton y otros scores clínicos para LAG, sin embargo es llamativo que ninguno de estos scores incluyen información sobre la movilidad y laxitud especifica del hombro.
Los tests más utilizados para evaluar la laxitud focalizada en la articulación glenohumeral son el Drawer test, el test de Gagey, el signo del surco y el aumento de rotación externa.29 La interpretación de éstos test, dependen de factores muy subjetivos como la experiencia del examinador, la fuerza aplicada, el centrado de la cabeza humeral, la posición del paciente y la tensión muscular,44-46 lo que hace que los resultados reportados sean escasamente reproducibles y tengan un pobre valor diagnóstico.18,36,44 Para evitar las limitaciones de estas evaluaciones subjetivas, Sauers,47 estudió objetivamente la laxitud glenohumeral in vivo a través del uso de un artrómetro. Este autor evaluó la movilidad de la articulación glenohumeral en pacientes con laxitud focalizada en el hombro y la comparo con la de los pacientes que presentaban laxitud articular generalizada según el score de Beighton modificado. La conclusión de este trabajo fue que el Score de Beighton modificado no se correlaciona con ninguno de los valores hallados en la evaluación del arco de movilidad pasiva del hombro realizada con un artrómetro (Rango 0.01-0.48).
Una de las principales conclusiones de esta revisión sistemática es que no existe un gold estándar en la evaluación de la laxitud glenohumeral, ya que la mayoría de los tests utilizan métodos subjetivos para medirla y se basan en lo que los médicos sienten cuando realiza el examen físico. Las diferencias sutiles de laxitud glenohumeral no se pueden cuantificar con los métodos existentes para examinar el hombro, por este motivo es muy difícil poder realizar un análisis estadístico confiable que permita relacionar adecuadamente laxitud articular con la inestabilidad glenohumeral.
Por otro lado observamos que algunos autores usan scores de laxitud generalizada y otros autores utilizan tests específicos para hombro para relacionar la laxitud y la inestabilidad glenohumeral. Esta manera tan variable de evaluar la laxitud articular y relacionarla con la inestabilidad es la razón por la cual los trabajos incluidos en este meta-análisis quedaron divididos en 5 grupos distintos con variables y métodos de evaluación similares.
Creemos que es necesario crear un consenso en cómo definir y cuantificar la laxitud articular, ya que de otra manera es imposible obtener datos confiables y objetivos para poder relacionarla con la inestabilidad de glenohumeral.
La información más relevante y objetiva de esta revisión la muestra el grupo 3. Los artículos de este grupo tienen un CMS promedio de 70,25 puntos (Bueno), y el 75% de los artículos miden la laxitud de la misma manera. El análisis de este grupo evidencia que los pacientes laxos sometidos a cirugía con técnicas artroscópicas tienen un riesgo significativo de falla quirúrgica (OR = 0.38 – IC 95 % (0.17; 0.83) p< 0.001) (Tabla 3 y graf. 3)
A pesar de las limitaciones, el análisis estadístico de este meta-análisis sugiere que la laxitud articular influiría positivamente en la inestabilidad de hombro. Pero debido a que no existe un criterio unificado en el diagnóstico de hiperlaxitud, y en la forma de relacionarla con la inestabilidad gleno humeral es imposible obtener un análisis objetivo que pueda dar respuesta a nuestra pregunta. Por tal motivo creemos que es necesario que los cirujanos ortopedistas unifiquen los criterios sobre como relacionar laxitud articular y la inestabilidad glenohumeral. Por otro lado, el promedio de la evaluación de la calidad de los estudios (CMS) en esta revisión fue pobre.
Se necesitan futuros estudios controlados, randomizados y con criterios consensuados de medición para esclarecer la relación entre laxitud articular y la inestabilidad glenohumeral. De esta manera podremos obtener información confiable para realizar procedimientos quirúrgicos más predecibles en nuestros pacientes.

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