Reconstrucción todo-adentro en lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior. Técnica quirúrgica y resultados clínicos

Sebastián Malier, Daniel Slullitel
Rosario, Santa Fe, Argentina

Sebastián Malier
sebamalier@hotmail.com

RESUMEN
Introducción: el objetivo principal de este trabajo es describir nuestra técnica de retroconstrucción simple banda todo-adentro para las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior (LCP) y evaluar los resultados clínicos y funcionales que se obtuvieron de una serie de pacientes a los dos años de seguimiento.
Materiales y métodos: la muestra está compuesta por catorce pacientes a los que se les practicó una reconstrucción del LCP simple banda (SB) con técnica retrograda todo-adentro. Fueron evaluados de forma retrospectiva, en el pre y postoperatorios se utilizaron las escalas de Lysholm, Tegner y formulario IKDC, la estabilidad anteroposterior fue evaluada con el dispositivo KT-1000.
Resultados: el resultado del Lysholm preoperatorio fue en promedio 56.4. Se obtuvo una mejoría global significativa, con una puntuación al final del seguimiento de 90.5 (p = 0.00). El puntaje medio de Tegner mejoró significativamente de 2.21 a 6.34 (p = 0.00), mientras que la puntuación media del IKDC pasó de 47.31 en el preoperatorio a 81.5. El 85.7% de los pacientes evaluados reportaron una rodilla normal o casi normal luego de la cirugía. La evaluación utilizando el KT-1000 fue en promedio de 3.8 mm.
Conclusión: la técnica todo-adentro descripta para las lesiones aisladas del LCP es un procedimiento reproducible, con buenos resultados clínicos y funcionales. La guía anatómica tibial y el sistema FlipCutter® nos brindan una mayor seguridad al realizar el orificio tibial sin necesidad de utilizar control radioscópico.
Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de evidencia: IV

Palabras claves: Lesión Aislada del LCP; Reconstrucción Todo-Adentro; Técnica Quirúrgica; Resultados Clínicos.

ABSTRACT
Introduction: the main objective of this work is to describe our all-inside single-bundle retro-construction technique for isolated posterior cruciate ligament injuries and to evaluate the clinical and functional results that were obtained in a series of patients at two years of follow-up.
Materials and methods: fourteen patients who underwent a single-bundle (SB) PCL reconstruction with all-inside retrograde technique were evaluated retrospectively; the Lysholm, Tegner and IKDC score were used in the pre and postoperative period, the anteroposterior stability was with the KT-1000 device.
Results: the preoperative Lysholm result was on average 56.4. A significant overall improvement was obtained, with a score at the end of follow-up of 90.5 (p = 0.00). Tegner's mean score improved significantly from 2.21 to 6.34 (p = 0.00). The mean IKDC score improved from 47.31 in the preoperative period to 81.5. 85.7% of the evaluated patients reported a normal or nearly normal knee after surgery. The evaluation using the KT-1000 was on average 3.8 mm.
Conclusion: the all-inside technique described for the PCL injuries is a reproducible process, with good clinical and functional results. The tibial anatomical guide and the FlipCutter® system give us greater security when making the tibial hole without the need to use radioscopic control.
Study type: Case series
Level of evidence: IV

Key words: Isolated PCL Injuries; All-Inside Reconstruction; Surgical Technique; Clinical Results.

INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es controversial y en parte se debe a su baja incidencia, la que representa el 3% de las lesiones ligamentarias de la rodilla.^{1, 2} A su vez, el compromiso aislado del LCP también es poco frecuente. Su porcentaje varía entre un 3 y un 30% del total de las lesiones del LCP, dependiendo de la población de pacientes.^{3, 4}
En cuanto a las opciones terapéuticas, existe un grupo de pacientes que responde satisfactoriamente al tratamiento conservador, sin embargo estudios recientes han demostrado una estabilidad más satisfactoria y consistente en el grupo de tratamiento reconstructivo.⁵ Por lo general, existe consenso en que las lesiones agudas y aisladas del LCP grados I y II se tratan de forma conservadora,⁶ mientras que las lesiones aisladas grado III y las lesiones combinadas frecuentemente conducen a limitaciones funcionales y artrosis precoz si no se un realiza tratamiento quirúrgico.^{7, 8}
Aún no es inequívoca cuál es la técnica ideal para la reconstrucción del LCP. Se han publicado técnicas Inlay o transtibiales,^{9, 10} reconstrucción en forma de simple banda (SB) o doble banda (DB),^11-16 y técnicas de manera convencional anterógrada o retrograda. La técnica de retroconstrucción todo-adentro, que es la que fue llevada a cabo en la presente serie, fue diseñada para el LCA por Puddu¹⁷ y perfeccionada por Lubowitz^{18, 19} hace ya más de diez años. Con el tiempo comenzó a utilizarse para la reconstrucción del LCP y ha ido ganando adeptos en los últimos años.^20-23 En nuestra práctica habitual utilizamos esta técnica para la reparación del LCP.
El objetivo principal de este trabajo es describir nuestra técnica de retroconstrucción simple banda todo-adentro y evaluar los resultados clínicos y funcionales que se obtuvieron en una serie de pacientes a los dos años de seguimiento. Nuestra hipótesis es que con esta técnica podemos obtener resultados clínicos satisfactorios con una baja tasa de complicaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y población de pacientes
Fueron estudiados de forma retrospectiva cuarenta y tres pacientes intervenidos entre abril de 2013 y julio de 2018, a los que se les realizó una reconstrucción de LCP simple banda (SB) con técnica retrograda todo-adentro.
Los criterios de inclusión fueron lesiones grado II aisladas sintomáticas que no habían respondido al tratamiento conservador luego de seis meses, y lesiones grado III, pacientes activos y operados con la misma técnica quirúrgica SB todo-adentro. Aquellos que presentaron lesiones multiligamentarias, trastornos vasculares, fracturas articulares alrededor de la rodilla, pacientes a los cuales se les realizó otra técnica quirúrgica y aquellos a los cuales no se les pudo efectuar una correcta evaluación postoperatoria fueron excluidos. Todos los pacientes fueron informados acerca del procedimiento y firmaron un consentimiento informado. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica local.
Evaluación
Todos los pacientes fueron evaluados previo a la cirugía con radiografías y resonancia magnética (RM), y en los casos de traumas de alta energía se solicitó angio RM para descartar una lesión vascular asociada. La evaluación fue realizada por el mismo equipo quirúrgico en el pre y postoperatorios con las escalas de Lysholm, Tegner y formulario IKDC (International Knee Documentation Committee). La estabilidad anteroposterior fue evaluada con el dispositivo KT-1000.²⁴ Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano. El seguimiento mínimo fue de dos años postoperatorio.

Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar. La concordancia interobservador se analizó utilizando el coeficiente de correlación intraclase. En esos casos, se calculó un intervalo de confianza del 95%. Las puntuaciones funcionales se compararon en el mismo grupo, utilizando el t-Test de Student para datos apareados.
El análisis estadístico fue realizado con el paquete SPSS 19 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). La significación estadística se estableció en 0.05.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
El concepto principal de esta técnica es la utilización de una guía tibial anatómica para LCP (Arco de Constant, Arthrex®) y una guía de brocado retrogrado (FlipCutter®, Arthrex®) que nos permite realizar un orificio tibial de manera retrograda en un solo tiempo y a su vez proteger las estructuras vasculares (fig. 1).

Figura 1: Guía tibial anatómica y FlipCutter®.

Posición del paciente
El paciente es posicionado en decúbito supino sobre la mesa operatoria. La rodilla es colocada en flexión de 90º sostenida con una prensa soporta muslo y la rodilla contralateral descansa en leve abducción y flexión sobre una pernera acolchada.
Se utiliza manguito neumático hemostático en la raíz del muslo y se insufla una vez armados los campos quirúrgicos y conectados todos los instrumentales. De esta manera disminuye el tiempo de isquemia.
Elección del injerto
El objetivo es obtener un injerto que logre representar la anatomía normal del LCP, el que tiene una longitud promedio intraarticular de 38 mm y un ancho de 13 mm, aproximadamente. Por esta razón utilizamos injerto de Banco de Tejido Cadavérico fresco congelado de tendón tibial anterior o Aquiles (aloinjerto) que nos garantiza un espesor adecuado obteniendo un injerto entre 8 y 8.5 cm de largo, con un diámetro de 10 u 11 mm. El injerto se coloca en el loop ajustable y se dobla sobre sí mismo. Luego suturamos los dos cabos distales juntos, con un hilo de alta resistencia realizando puntos tipo Krackow de 2.5 cm de largo. Dichos hilos de sutura sirven para traccionar y poder pasar el injerto dentro del túnel femoral (fig. 2 ).

Figura 2: Aloinjerto de Aquiles. A: hilos de tracción tibial. B: loop ajustable. C: sutura tipo Krackow para tracción femoral.

Sistema de fijación
En tibia: sistema de fijación cortical con loop ajustable de izado superior.
En fémur: tornillo interferencial de titanio o biodegradable.

Técnica artroscópica
Primero evaluamos todas las estructuras articulares a través de los portales clásicos anteromedial (AM) y anterolateral (AL) con óptica de 30°. Luego efectuamos una exhaustiva limpieza del intercóndilo con shaver y radiofrecuencia. Una vez alcanzada una correcta visualización, realizamos el portal posteromedial (PM) por transiluminación y con visión directa. Luego se coloca una cánula de trabajo de 8.25 mm de diámetro por 9 cm de longitud a través de la cual se puede intercambiar el instrumental y nos permitirá visualizar de forma correcta la inserción tibial del LCP (Footprint). En casos de roturas agudas, el remanente de LCP debe ser utilizado como guía anatómica.
Continuamos con la realización del orificio tibial. Para esto colocamos la guía tibial anatómica (Guía Constant, Arthrex) por el portal anteromedial (AM) (fig. 3). Mediante una incisión en la piel de 5 mm sobre la cara anterointerna de la tibia, se posiciona el centrador de la guía de LCP y se mide el largo tibial. Esa medida se marca en el FlipCutter®, esto nos permite saber el instante preciso en que está por atravesar la cortical articular de la tibia, y en ese momento realizamos una maniobra con la guía para desplazar hacia atrás la cápsula y proteger las estructuras vasculares (figs. 4 y 5). Una vez que el FlipCutter® sale a la articulación se despliega la punta de corte y, haciendo avanzar el motor en sentido de las agujas del reloj, comenzamos a progresar de forma retrograda, labrando así el túnel tibial. La longitud del túnel tibial depende del ancho de la tibia, siempre dejamos un mínimo de 10 mm de puente óseo hasta alcanzar la cortical anterior de la tibial para poder colocar el sistema de fijación; a modo de ejemplo, si nuestra tibia mide 50 mm, realizaremos un fresado de 40 mm.
Luego de labrado el túnel tibial y sin ascender nuevamente recolocamos la hoja de corte del FlipCutter® para que de esta manera se convierta nuevamente en una guía uniforme y se pueda retirar. Ya terminado, pasamos una sutura rígida (FiberStick®, Arthrex®) por el centrador de la guía tibial, el cual se recupera por el portal AM (fig. 6). Esta sutura de transporte servirá para pasar el neoligamento.

Figura 3: Guía anatómica posicionada en la tibia.

Figura 4: A) medición del ancho de la tibia. B) marca en el FlipCutter® del ancho de la tibia.

Figura 5: A) Marca en el FlipCutter® del momento en que sale de la articulación. B) Introducción del FlipCutter® en la articulación.

Figura 6: Pasaje de Fiberstick®.

A continuación, realizamos el túnel en el cóndilo femoral medial, reconstruyendo la banda anterolateral de forma anterógrada, por el portal AL o por un portal accesorio, con un diámetro de 10 u 11 mm.
El pasaje y fijación del neoligamento se realiza de la siguiente manera: las suturas de transporte que se dejaron pasadas a través del túnel tibial y femoral se recuperan al mismo tiempo por el portal AM, con esto se evita el entrecruzamiento de los hilos y la interposición de tejidos blandos.
Primero efectuamos el transporte del extremo tibial del neoligamento para que entre en el orificio tibial y el botón salga por la cortical tibial y quede parcialmente fijo (fig. 7).

Figura 7: Pasaje del aloinjerto por portal AM.

En segundo término, transportamos el extremo femoral del neoligamento dentro del túnel femoral hasta la marca que se realizó en el injerto. La fijación se realiza primero a nivel femoral con un tornillo interferencial 2 mm menor que el diámetro del túnel, y luego se procede con la fijación final a nivel tibial realizando tracción de los hilos ajustables del botón con la rodilla en 70° de flexión y cajón anterior, así se obtiene la tensión final de plastia (figs. 8 y 9).

Figura 8: Fijación femoral con tornillo biodegradable.

Figura 9: Fijación a nivel tibial con 70° de flexión y cajón anterior.

Postoperatorio
Luego de la intervención quirúrgica no se coloca ningún tipo de drenaje y los pacientes permanecen inmovilizados con férula en extensión y un soporte posterior durante veintiún días para evitar la traslación posterior de la tibia y así proteger y relajar la plastia.
Ejercicios de movilidad y control de edema inician a partir de las cuarenta y ocho horas del postoperatorio. La flexión se limita a 90° en las tres primeras semanas y luego se aumenta según tolerancia al mismo tiempo que comienza carga parcial con muletas.
No se permiten ejercicios de isquiosurales contra resistencia por un lapso de seis semanas; bicicleta estática se autoriza a partir de la octava semana. La actividad de bajo impacto se permite de forma progresiva a partir de las doce semanas después de la cirugía. El retorno laboral para tareas livianas se habilita a partir del cuarto mes del postoperatorio y el retorno a los deportes aproximadamente entre los nueve y doce meses posteriores a la cirugía, siempre que cumpla con los criterios de alta deportiva.

RESULTADOS
Datos demográficos
Del total de los cuarenta y tres pacientes intervenidos de reconstrucción de LCP, nuestro grupo de estudio quedó conformado por catorce pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Doce pacientes eran masculinos y dos, femeninos, con promedio de edad al momento de la cirugía de treinta y seis años (17-52). Ocho lesiones de rodilla derecha y seis de rodilla izquierda. Las lesiones asociadas que presentaron los pacientes y que no reunieron criterios de exclusión fueron lesiones meniscales, condromalacia femorotibial GIII y edema del LCA. En esta serie no se realizaron suturas meniscales ni injertos osteocondrales. En cuanto al mecanismo lesional: en siete pacientes fue por accidentes de tránsito de baja energía (50%), en cinco, por accidentes laborales (35.7%) y dos pacientes sufrieron traumas deportivos (14.3%) (Gráfico 1).

GRÁFICO 1. MECANISMO LESIONAL

Acc.: accidente.

Fueron excluidos veintiséis pacientes con lesiones multiligamentarias dentro de los cuales uno tenía a su vez lesión vascular (lesión de la íntima de la poplítea), un paciente en el que se utilizó otro sistema de fijación tibial y dos a los que no se les pudo realizar un correcto seguimiento. No encontramos en esta serie fracturas alrededor de la rodilla. Los datos demográficos se pueden observar en la Tabla 1.
TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS

N: número de pacientes.

Escala de Lysholm
El resultado preoperatorio fue, en promedio, 56.4. Se obtuvo una mejoría global significativa, con una puntuación al final del seguimiento de 90.5 ± 6.19 (p = 0.00). El 92.9% de los pacientes presentaron resultados buenos y excelentes (Tabla 2).

TABLA 2. ESCALA DE LYSHOLM

Pre: preoperatorio. Post: postoperatorio. D.S.: desvío estándar.

Escala de Tegner
La puntuación media de Tegner mejoró significativamente de 2.21 (SD 1.33) a 6.34 (SD 1.45) (p = 0.00) (Tabla 3).

TABLA 3. ESCALA DE TEGNER

Pre: preoperatorio. Post: postoperatorio. D.S.: desvío estándar.

Evaluación IKDC
La puntuación media del IKDC mejoro de 47.31 ± 12.18 en el preoperatorio a 81.5 ± 13.12 a los dos años de seguimiento. Un 85.7% de los pacientes evaluados reportaron una rodilla normal o casi normal luego de la cirugía (Tabla 4).

TABLA 4. FORMULARIO IKDC

Pre: preoperatorio. Post: postoperatorio. D.S.: desvío estándar.

Estabilidad de rodilla
La evaluación utilizando el KT-1000 a 90º de flexión fue en promedio de 3.8 mm con un rango de 2 a 6.4 mm. Cuando comparamos el desplazamiento lado a lado con la rodilla contralateral el valor fue de 1.86 mm en promedio.

COMPLICACIONES
Del total de la serie evaluada solo hubo una complicación: una artritis séptica por Serratia. Luego de la evaluación por el servicio de infectología, se realizó una toilette artroscópica. La paciente tuvo una buena evolución sin necesidad de remoción del implante ni del injerto. En esta paciente en particular se modificó el protocolo de rehabilitación y fue quien presentó el resultado más bajo en las escalas de valoración.
No hubo complicaciones vasculares ni en el rango de movilidad.

DISCUSIÓN
Los alcances de la presente serie de pacientes, con lesión aislada de LCP tratados mediante técnica de retroconstrucción todo-adentro simple banda, fueron buenos resultados clínicos funcionales, similares a los publicados en la literatura.^{25, 26}
En una revisión sistemática realizada por Kim YM et al.,²⁷ evaluaron diez estudios de plastia transtibiales de simple banda para desgarros aislados del LCP donde encontraron una laxitud media postoperatoria que varió de 1.96 mm a 5.90 mm, el rango de valores medios de Lysholm fue de 81 a 100 puntos, el IKDC se clasificó como “normal” o “casi normal” en el 75% de los pacientes y la puntuación media de actividad de Tegner varió de 4.7 a 6.3 puntos.
En el presente estudio no hubo complicaciones vasculares. Si bien la incidencia publicada de lesiones vasculares es baja,²⁸ existe la preocupación y un potencial riesgo importante de que se produzcan lesiones del paquete vascular al realizar el túnel tibial. Este riesgo se relaciona con varios factores: la complejidad de la anatomía,²⁹ la utilización de brocas anterógradas^30-32 y la migración de la aguja guía que se utiliza para el pasaje de esta broca.³³
Como mencionamos anteriormente, consideramos que este riesgo de lesión disminuye al utilizar las guías anatómicas y el sistema FlipCutter® para realizar el túnel tibial de manera retrograda.
A pesar de que todavía es controversial el uso de radioscopia en la realización del túnel de tibia,³⁴ en nuestras manos, con la técnica descripta, no tuvimos la necesidad de utilizar radioscopia intraoperatoria para determinar cuándo es el momento exacto en el que estamos atravesando la cortical articular tibial.
En nuestra técnica, es preferible la utilización de aloinjerto. Esto nos da una mayor seguridad del diámetro y longitud de la plastia del LCP. Numerosos trabajos muestran evidencia a favor y en contra de los aloinjertos, pero resulta interesante una revisión sistemática que compara los resultados clínicos y funcionales de la reconstrucción del LCP con aloinjerto y autoinjerto,³⁵ donde no se identificaron diferencias apreciables entre ambos. Otro estudio concluye que la reconstrucción del LCP da como resultado una mejoría funcional y de la estabilidad articular independientemente de la fuente del injerto.³⁶ En estudios actuales no hay diferencia significativa entre los resultados funcionales postoperatorios de pacientes tratados con autoinjerto versus aloinjerto.
Finalmente consideran que la toma de decisiones basada en la literatura actual tiene un alto riesgo de sesgo potencial. En un editorial realizado por Richard Kyle Martin y Bruce A. Levy en la revista Arthroscopy del 2019,³⁷ concluyen que la mejor evidencia disponible en 2018 no ha podido mostrar ninguna diferencia clínica o funcional elocuentes entre el autoinjerto y el aloinjerto para la reconstrucción del LCP. A diferencia de lo que sucede con la reconstrucción primaria del LCA, donde el grupo MOON (Red de resultados ortopédicos multicéntricos) mostró tasas de falla significativamente más altas en pacientes de dieciocho a veinticinco años sometidos a reconstrucción de aloinjerto y en la reconstrucción de revisión del LCA, y los datos del MARS (Estudio de revisión de LCA multicéntrico) han mostrado tasas de fracaso notablemente mayores con aloinjerto versus autoinjerto, hasta la fecha, las revisiones sistemáticas no han podido mostrar ninguna diferencia en autoinjerto versus aloinjerto para la reconstrucción de PCL.
Como muchos autores han publicado,^{20, 21, 38, 39} con la técnica todo-adentro no se rompe la cortical anterior de la tibia, de esta manera se preserva stock óseo, lo cual consideramos es muy beneficioso en el caso de tener que efectuar una revisión. También disminuye el dolor y el hematoma. Además, permite utilizar un sistema de fijación cortical a nivel tibial.
Dado que se realiza un túnel de espesor parcial en lugar de uno de espesor total, una de las desventajas descriptas es que si el injerto es muy largo no se podrá realizar su correcto tensado. En la serie evaluada no tuvimos esta complicación.
Un punto crucial en la realización de las técnicas transtibiales es el denominado “ángulo de la muerte”. Aunque nosotros realizamos el pasaje del injerto a través del portal AM y no hemos tenido mayores dificultades, Attique Vasdev et al.⁴⁰ publicaron una modificación en el pasaje a través del portal PM. De esta forma, se disminuye el riesgo de lesión del injerto en este punto, ya que acceden en forma directa al túnel femoral y tibial.
En cuanto a las complicaciones publicadas en la bibliografía,⁴¹ las más comunes son las lesiones vasculonerviosas, osteonecrosis, pérdida de la movilidad, laxitud residual y pérdida de la estabilidad. En nuestra serie no se presentó ninguna complicación en relación con la técnica quirúrgica, solo hubo una infección que respondió satisfactoriamente.
Como ya anticipáramos, las técnicas de retroconstrucción son cada vez más empleadas para la plastia del LCP. En una encuesta realizada por Schumaier A. et al. a 663 cirujanos ortopedistas miembros de la American Orthopaedic Society for Sports Medicine el 16% de los cirujanos de mayor experiencia y el 39% de los de menor experiencia utilizan las técnicas todo-adentro. A su vez, en esta encuesta, se concluye que las técnicas transtibiales SB con aloinjerto de Aquiles e inmovilizador en extensión son las más utilizadas, y que las reconstrucciones todo-adentro, el aloinjerto de Aquiles y las inmovilizaciones dinámicas se están popularizando.⁴²
Una de las debilidades que tiene este estudio es que no cuenta con un grupo control. Otra limitación es el tiempo de seguimiento y la poca casuística. Esto último se debe al bajo porcentaje de lesiones aisladas del LCP. Los puntos fuertes, sin embargo, son la homogeneidad basada del patrón lesional y la técnica estandarizada.
Futuros proyectos están dirigidos hacia la conformación de estudios en los cuales sea posible disponer de un grupo control y aumentar el tamaño de la muestra.

CONCLUSIÓN
La reconstrucción del LCP es una cirugía altamente demandante, el conocimiento de la anatomía, el desarrollo de los nuevos instrumentales y aumentar nuestra curva de aprendizaje nos permite realizar procedimientos anatómicos para restituir la funcionalidad de la rodilla.
La técnica todo-adentro descripta para las lesiones aisladas del LCP es un procedimiento reproducible, con buenos resultados clínicos y funcionales. La guía anatómica tibial y el sistema FlipCutter® nos brindan una mayor seguridad al realizar el orificio tibial sin la necesidad de utilizar control radioscópico.

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