Factores determinantes del rango de movimiento postoperatorio en artroplastia total de rodilla primaria

David Figueroa,¹ Rodrigo Guiloff,^{1, 2} Nicolás Zanolli,¹ Alex Vaisman,^{1, 3} Carolina Avilés,¹ Rafael Calvo¹
1 Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
2 Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.
3 Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.

Rodrigo Guiloff
rguiloff@gmail.com

Los doctores David Figueroa y Rafael Calvo son consultores de la empresa Stryker.

RESUMEN
El objetivo de este trabajo es describir e identificar variables determinantes de la progresión del rango de movilidad articular (RMA) postoperatorio en artroplastia total de rodilla primaria (ATRp).
Estudio prospectivo de pacientes con gonartrosis, operados de ATRp por un mismo equipo quirúrgico, implante y protocolo de rehabilitación. Se excluyeron pacientes con seguimiento menor a seis meses. Se midió el RMA (extensión-flexión) preoperatorio durante la hospitalización y al primer, tercer y sexto mes postoperatorio. Se definió RMA funcional y satisfactorio como 5-95º y 0-120º, respectivamente. El análisis estadístico incluyó modelos mixtos, buscando relación entre la progresión del RMA postoperatorio y variables demográficas, pre, intra y postoperatorias externas a la técnica quirúrgica (p <0.05).
Cincuenta pacientes (53 ATRp), edad mediana 68 (49-91), 75.5% mujeres. Al sexto mes, el 100% presentó un RMA funcional y un 72.2% un RMA satisfactorio. Un umbral de 105º de flexión al tercer mes fue significativo para discriminar aquellos pacientes que alcanzaron un RMA favorable al sexto mes (sensibilidad = 97.1%; especificidad = 75%).
La progresión del RMA postoperatorio de ATRp fue determinante del RMA satisfactorio (0-120º) a los seis meses. Un umbral de 105º de flexión al tercer mes postoperatorio posee una excelente capacidad de identificar aquellos pacientes que no lograrán el RMA apropiado.
Nivel de evidencia: Estudio pronóstico Nivel I

Palabras clave: Artroplastia Total de Rodilla; Rodilla; Rango de Movilidad; Determinantes.

ABSTRACT
This study aims to describe and identify determinants for the postoperative RMA progression after a primary total knee arthroplasty (pTKA).
Prospective study in patients with knee osteoarthritis who underwent pTKA. Patients were operated by the same surgical team, implant, and followed the same rehabilitation protocol. Exclusion criteria included a follow-up of less than six months. The RMA (extension-flexion) was evaluated preoperatively, during the hospital stay, and postoperatively (first, third and sixth months). Functional and satisfactory RMA were established as 5-95º and 0-120º, respectively. Statistical analysis included mixed models for association between postoperative RMA and demographic, pre, intra, and postoperative non-related surgical technique variables (p <0.05).
Fifty patients (53 pTKA), median age 68 (49-91), 75.5% females. At six months, 100% of patients presented with functional RMA, and 72.2% with satisfactory RMA. A threshold of 105º of flexion at the third postoperative month, was statistically significant for identifying patients who achieved an acceptable RMA at six months (sensitivity = 97.1%; specificity = 75%).
The postoperative RMA progression was determinant for a satisfactory RMA at six months after pTKA. A threshold of 105º of flexion at the third postoperative month has an excellent accuracy to identify patients who will not achieve an acceptable RMA.
Level of evidence: Prognostic study Level I

Keywords: Total Knee Replacement; Knee; Range of Motion; Determinants.

INTRODUCCIÓN
Existe una proporción variable entre 11-20% de insatisfacción posterior a una artroplastia total de rodilla primaria (ATR).^1-3 Una causa importante de insatisfacción es la disminución del rango de movimiento articular (RMA), pues se relaciona directamente con la funcionalidad de los pacientes.⁴ Pacientes que no logran alcanzar el RMA necesario para las actividades de la vida cotidiana (5º de extensión y 90-95º de flexión)^{5, 6} tienen una limitación significativa de su funcionalidad.⁷ Esta restricción del RMA en sus estados más severos es conocida como artrofibrosis y puede requerir de procedimientos adicionales, tales como manipulaciones bajo anestesia y artrofibrolisis.^8-10
Por estas razones, es importante la búsqueda de variables determinantes del RMA postoperatorio. Se han estudiado extensamente determinantes de la técnica quirúrgica, tales como el alineamiento,¹¹ posición, estabilidad y constricción de los implantes,^12-14 reemplazo patelar,¹⁵ liberación de partes blandas¹⁶ y la línea articular.¹⁷ Todas variables que pueden ser planificadas y modificadas por el cirujano, sin embargo, existe escasa evidencia sobre aquellas variables externas a la técnica quirúrgica. Si bien hay acuerdo en que el RMA preoperatorio es la variable más determinante,^{15, 18-25} no hay consenso respecto de otros condicionantes.
La evidencia en población latinoamericana y países de habla hispana que evalúen el RMA posterior a una ATR es escasa, y al conocimiento de los autores, ningún artículo describe específicamente los determinantes de esta variable. Por este motivo, se desconoce si los determinantes del RMA postoperatorios encontrados en estudios internacionales son extrapolables para estas poblaciones.
El objetivo de este estudio es describir la progresión del RMA postoperatorio de pacientes operados de ATR primaria en un país de Latinoamérica e identificar variables determinantes externas a la técnica quirúrgica. La hipótesis es que el RMA preoperatorio y la depresión son variables determinantes del RMA postoperatorio. Reconocer dichos determinantes permitiría, en caso de ser posible, intervenir en ellos con el objetivo de mejorar la evolución de los pacientes sometidos a ATR.

MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de la investigación
Estudio analítico de una cohorte prospectiva.

Selección de pacientes
Se incluyeron pacientes con gonartrosis (GA) degenerativa tricompartimental sintomática (Kellgren-Lawrence ≥3), operados de ATR primaria con el mismo implante (Triathlon® PS, Stryker® Orthopaedics, Mahwah, NJ, EE. UU.), durante 2017 y 2018 en un mismo centro, por el mismo equipo quirúrgico de dos cirujanos senior. Se excluyeron pacientes con implantes de mayor constricción y que tuvieran un seguimiento menor a seis meses.

Variables medidas
Método de obtención de datos: las variables a analizar se obtuvieron a través de evaluaciones clínicas realizadas por los dos cirujanos senior y la revisión del registro clínico electrónico. Se buscaron variables demográficas, pre, intra y postoperatorias externas a la técnica quirúrgica que pudiesen determinar la evolución del RMA de los pacientes.
Variables demográficas: edad, género, lateralidad, IMC, tabaquismo, depresión, American Society of Anesthesiologist Score (ASA), cáncer y capacidad funcional.
Variables preoperatorias: necrosis avascular (NAV), cirugías previas ipsilateral y contralateral, eje coronal y tiempo de síntomas (años).
Variables intraoperatorias: tiempo de isquemia y uso de drenaje.
Variables postoperatorias intrahospitalarias: requerimiento de transfusión, uso de opioides (uso de bomba de analgesia controlada por paciente, número de rescates de la bomba y uso de parche de buprenorfina) y días de hospitalización.
RMA: medido en el preoperatorio, postoperatorio intrahospitalario (previo al alta), al primer, tercer y sexto mes postoperatorio. Todas las mediciones fueron realizadas por los mismos cirujanos utilizando un goniómetro estándar.

Técnica quirúrgica
Protocolo anestésico: todos los pacientes fueron operados con anestesia general y previo a la colocación de los componentes recibieron una infiltración local en la cápsula posterior, espacios medial y lateral con una combinación de chirocaína, dexmedetomidina y ketorolaco. Se administró antibiótico profiláctico en una dosis preoperatoria y tres dosis postoperatorias. Se indicó 1 g de ácido tranexámico endovenoso durante la inducción anestésica y al momento de la liberación de la isquemia.
Protocolo quirúrgico: todas las ATR fueron realizadas en decúbito supino, con uso de isquemia y siguiendo una técnica de resección por medición. Se usó un abordaje parapatelar medial estándar con mínima liberación medial. Se realizó reemplazo patelar y cementación de los componentes en todos los pacientes. El cierre se efectuó en forma hermética por planos y se instaló un drenaje según preferencia del cirujano.

Cuidados postoperatorios
Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de manejo del dolor y de rehabilitación estandarizados en el equipo quirúrgico.^{26, 27}
Manejo del dolor: se instaló una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina endovenosa, programada a 0 – 1 – 8, es decir, sin infusión continua y bolos de 1 mg a demanda del paciente espaciados por al menos ocho minutos, la cual se mantuvo hasta lograr la deambulación con menos de cuatro purgas en veinticuatro horas. Adicionalmente se administró de forma horaria pregabalina y tramadol de liberación prolongada por vía oral, paracetamol y dos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) de diferentes modos de acción, inicialmente por vía endovenosa y luego por vía oral al tercer día del postoperatorio en caso de presentar un dolor bien tolerado. En la situación de no manifestar alivio, se realizó un manejo multidisciplinario con la unidad del dolor del centro. La evaluación del dolor se realizó mediante la escala visual análoga (EVA) y se registró a diario el número de purgas de PCA.
Rehabilitación intrahospitalaria: se aplicó frío local intermitente, movilizador pasivo continuo por dos horas al menos dos veces al día desde la llegada a la sala de recuperación postquirúrgica, ejercicios de movilidad articular activa y carga a tolerancia con dos bastones desde el día de la cirugía. Se realizaron dos sesiones de fisioterapia al día durante toda la hospitalización. Cada sesión tuvo una duración de veinte a treinta minutos y fueron realizadas por el mismo equipo kinésico.
Criterios de alta: los pacientes fueron dados de alta al lograr un adecuado manejo del dolor con analgesia oral, menor o igual a EVA 4/10, con buena tolerancia a la marcha asistida con dos bastones y una flexión de rodilla mayor o igual a 60°.
Rehabilitación y controles ambulatorios: se indicó paracetamol, AINEs y pregabalina para el manejo del dolor. Se permitió carga a tolerancia, con el uso de bastones canadienses o un andador fijo durante una a tres semanas, según la necesidad de cada paciente. Se prosiguió con fisioterapia durante mínimo tres meses y se realizaron controles clínicos mensuales hasta el sexto mes, que luego continuaron anualmente.

Análisis estadístico
Para buscar asociación entre las variables medidas (demográficas, pre, intra y postoperatorias) con la progresión del RMA, se realizó una regresión univariable y posteriormente multivariable por modelos mixtos. Se consideró variable determinante a aquella que fue significativa durante todo el seguimiento. En base a lo reportado por Schiavone et al.⁵ y Miner et al.⁷ se estratificó entre aquellos pacientes que lograron un RMA mínimo funcional (5-95º) y satisfactorio (0-120º) al sexto mes de seguimiento. Se realizó un análisis con curvas ROC de acuerdo con los criterios de Hosmer y Lemeshow para buscar un punto de corte en la progresión del RMA que logre discriminar entre aquellos pacientes que alcanzaron un RMA satisfactorio de aquellos que no.
Se estableció significancia estadística con un p <0.05. Los datos fueron analizados con el programa STATA® 15.0 (StataCorp LLC, 2017, Texas, EE. UU.).

RESULTADOS
El estudio incluyó cincuenta pacientes (53 ATR), las características de la cohorte se describen en la Tabla 1.
TABLA 1. CARACTERIZACIÓN DE LA COHORTE

ATR: Artroplastia total de rodilla. IMC: Índice de masa corporal. DE: Desviación estándar.

La progresión del RMA postoperatorio se representa en la figura 1 y el porcentaje de la cohorte que alcanzó el RMA mínimo funcional y satisfactorio a lo largo del seguimiento en la figura 2. Cabe destacar que al sexto mes de seguimiento el 100% de la cohorte alcanzó un RMA mínimo funcional, mientras que un 71.7% un RMA satisfactorio.
Al estratificar según aquellos pacientes que alcanzaron el RMA satisfactorio al sexto mes de seguimiento y aquellos que no, se aprecia una diferencia en la progresión de la flexión, principalmente entre el primer y tercer mes de seguimiento (fig. 3). La tasa de crecimiento diaria extrapolada de las mediciones de los pacientes que alcanzaron un RMA satisfactorio fue de 0.3º diarios, equivalente a 9º mensuales, versus sin variación en los que no lo hacen. Además, se encontró un umbral de 105º de flexión al tercer mes de seguimiento como un punto de corte significativo, con una sensibilidad de 97.1%, especificidad de 75% y área ROC de 0.95 (IC 0.88 – 1), para discriminar entre aquellos pacientes que alcanzaron el RMA satisfactorio durante el seguimiento y aquellos que no (fig. 4). No se encontraron otras variables determinantes para alcanzar RMA satisfactorio (Tabla 2).

Figura 1: Tendencia de la extensión y flexión promedio de la cohorte. Se presenta el promedio en el preoperatorio al primer, tercer y sexto mes de seguimiento. En la extensión se observa una progresión lineal a la mejoría, mientras que en la flexión se aprecia una progresión parabólica a la mejoría. RMA promedio extensión: 2.5º ± 3.8º (preoperatorio), 0.1º ± 0.7º (alta), 0.2º ± 1º (1.^er mes), 0.4º ± 1.4º (3.^er mes), 0.1º ± 0.8º (6.^to mes). RMA promedio flexión: 121º ± 11.3º (preoperatorio), 74.2º ± 15.2º (alta), 102.1º ± 11.6º (1.^er mes), 115.5º ± 12.3º (3.^er mes), 121.4º ± 10.6º (6.^to mes). RMA: rango de movimiento. Op: operatorio.

Figura 2: Porcentaje de la cohorte que alcanza RMA mínimo funcional y RMA satisfactorio durante el seguimiento postoperatorio. El porcentaje de la cohorte que alcanza RMA mínimo funcional (5 – 95º) durante el seguimiento fue de 81.1% al primer mes, 96.6% al tercer mes y 100% al sexto mes postoperatorio. Por otra parte, el porcentaje de la cohorte que alcanza RMA satisfactorio (0 - 120º) fue de 15.1% al primer mes, 56.6% al tercer mes y 71.7% al sexto mes postoperatorio. ROM (Range of motion): rango de movimiento.

Figura 3: Progresión de la flexión postoperatoria estratificada según logro de RMA satisfactorio. Se muestra la flexión alcanzada durante el seguimiento. A la izquierda aquellos pacientes que no alcanzaron el RMA satisfactorio (0-120º) y a la derecha aquellos que sí. Se aprecia cómo la flexión promedio de los que no alcanzaron el RMA satisfactorio permanece constante durante el seguimiento, mientras que la de aquellos pacientes que sí lograron el RMA satisfactorio muestra una tasa de crecimiento de 0.3º diarios (9º mensual) entre el primer y tercer mes. RMO (Range of motion): rango de movimiento.

Figura 4: Distribución estratificada en torno al umbral de 105º de flexión al tercer mes de seguimiento. Se aprecia cómo los pacientes que no lograron el RMA satisfactorio (0-120º) al sexto mes de seguimiento quedan mayoritariamente por debajo del umbral de los 105º de flexión al tercer mes, mientras que aquellos pacientes que sí lo lograron quedan sobre dicho umbral. RMO (Range of motion): rango de movimiento.

TABLA 2. VARIABLES DETERMINANTES PARA ALCANZAR RMA SATISFACTORIO

(*) Valor constante, sin variabilidad. RMA: Rango de movimiento articular; NAV: Necrosis avascular; PCA: Bomba de analgesia controlada por el paciente.

Ninguna variable fue determinante para la extensión (Tabla 3) ni flexión durante todo el seguimiento (Tabla 4). Se encontró que el uso de PCA fue significativo para una mayor flexión al primer mes de seguimiento (p = 0.008); la cantidad de drenaje para la flexión del tercer y sexto mes de seguimiento (p = 0.02; p = 0.02) y el tiempo de isquemia para el tercer mes (p = 0.01) (Tabla 4).

TABLA 3. VARIABLES DETERMINANTES PARA LA PROGRESIÓN DE LA EXTENSIÓN POSTOPERATORIA

(*) Valor constante, sin variabilidad. NAV: Necrosis avascular; PCA: Bomba de analgesia controlada por el paciente.

TABLA 4. VARIABLES DETERMINANTES PARA LA PROGRESIÓN DE LA FLEXIÓN POSTOPERATORIA

(*) Valor constante, sin variabilidad. (^) Variables con asociación significativa, sin embargo, no consistentes, por lo tanto, no consideradas como determinantes. Se destacan en negrita los valores con asociación significativa. NAV: Necrosis avascular; PCA: Bomba de analgesia controlada por el paciente.

DISCUSIÓN
Se ha demostrado que una causa importante de insatisfacción luego de una ATR es la disminución del RMA. Si bien existe amplia evidencia que el RMA preoperatorio determina el RMA postoperatorio^{15, 18–25} y que la depresión puede influir negativamente en los resultados funcionales,^28–32 no existe consenso sobre otras variables externas a la técnica quirúrgica. No se encontraron estudios en población latinoamericana ni de habla hispana que describan tales determinantes, por lo que se imposibilita la extrapolación de los resultados en estas poblaciones.
El resultado principal de este estudio es que se encontró un umbral de 105º de flexión al tercer mes de seguimiento, con una tasa de crecimiento extrapolada de 0.3º diarios (9º mensuales), que permiten determinar con excelente capacidad de discriminación qué pacientes no alcanzarán un RMA satisfactorio (0-120º) a los seis meses de seguimiento. Este resultado puede tener una importante aplicación clínica, pues si bien la evolución del RMA postoperatorio es progresiva, hasta la fecha se dispone de escasa evidencia que permita predecir a través de esta progresión qué pacientes alcanzarán un RMA satisfactorio. Por lo tanto, ante casos de limitación del RMA dentro de los primeros meses postoperatorios, el tratante se encuentra en la disyuntiva sobre proceder con un manejo conservador expectante u optar por una movilización bajo anestesia (MBA). Para evitar complicaciones, la MBA debe realizarse antes del tercer mes postoperatorio, de lo contrario se debería proceder con una artrofibrolisis, procedimiento más agresivo y con mayores costos.^8–10 El umbral de los 105º y la tasa de crecimiento de 0.3º diarios pueden ser utilizados de referencia para resolver la disyuntiva del tratante y apoyar una MBA frente a pacientes que no alcanzan este umbral, o se encuentran por debajo de la tasa de progresión esperada, y así evitar conductas expectantes que puedan terminar en una artrofibrolisis.
Similar a los resultados del presente estudio, Kornujit et al., en un estudio recientemente publicado, encontraron que la progresión del RMA durante las primeras semanas postoperatorias pueden ayudar a identificar a aquellos pacientes que evolucionarán de forma insuficiente respecto al RMA.³³
Contrario a la hipótesis planteada y a la gran mayoría de los estudios internacionales,^{15, 18–25} el RMA preoperatorio no fue determinante del RMA postoperatorio en este estudio. Es posible que no se haya encontrado significancia para esta variable debido a los valores y la pequeña dispersión existente en la cohorte respecto al RMA preoperatorio: promedio de 2.5-121º (± 3.8-11.3º), considerablemente mejores que los estudios reportados. Anouchi et al. encontraron que la flexión preoperatoria fue determinante de la flexión postoperatoria, solo cuando la primera era menor a 90º,¹⁸ apoyado por estudios posteriores que han encontrado que el RMA preoperatorio es determinante del RMA postoperatorio solo cuando el rango inical es bajo.^{19–21, 24}
En la institución de los autores existe un protocolo de tratamiento para la GA que comienza con un manejo conservador previo a la ATR.³⁴ Los pacientes trabajan en kinesioterapia, en la cual un punto central es mejorar el RMA, de manera de evitar las complicaciones halladas en los estudios internacionales.^{15, 18–25}
Está descrito que pacientes con trastorno depresivo presentan mayor dolor,^28–30 peores resultados funcionales^{28, 31, 32} y una mayor tasa de insatisfacción con la ATR,³⁵ incluso hasta seis veces más que aquellos pacientes sin depresión.³⁶ Contrario a la hipótesis de trabajo, esta patología no fue determinante del RMA postoperatorio en este estudio. Esto también se podría explicar por el protocolo preoperatorio de los autores, en el que se realiza un tamizaje de trastornos del ánimo y se establece como requisito su tratamiento antes de la cirugía. Los resultados del presente estudio apoyan lo encontrado por Kohring et al.³² quienes demostraron que los pacientes sin depresión y aquellos en tratamiento para esta patología presentan mejores resultados funcionales después de una ATR, en comparación con aquellos con depresión sin tratamiento.
En el presente estudio, con el objetivo de evitar sesgos, se consideró variable determinante del RMA postoperatorio a aquella que fue significativa durante todo el seguimiento. Si bien, el uso de PCA de opioide se asoció a mayor flexión al primer mes de seguimiento, esta no fue consistente para la progresión del RMA al tercer y sexto mes. Se ha reportado que un adecuado manejo del dolor perioperatorio permite una mejor rehabilitación postoperatoria.³⁷ Por este motivo, sería esperable que aquellos que usaron PCA tuvieran un mejor RMA al alta; sin embargo, en esta cohorte no hubo diferencias significativas entre aquellos pacientes que usaron una PCA y los que no (p = 0.5). En la misma línea, cabe destacar que el uso de parche de buprenorfina ambulatorio tampoco fue determinante de la progresión del RMA (p = 0.34). Por estas razones, los autores consideran que el uso de PCA no fue una variable determinante del RMA postoperatorio en esta serie. Una situación similar se observó para el tiempo de isquemia y el volumen extraído del drenaje a las veinticuatro horas.
Al entender de los autores, este es el primer estudio en encontrar determinantes del RMA postoperatorio en una cohorte latinoamericana operada de ATR, y suma a la escasa evidencia disponible en países de habla hispana. Sin embargo, existen limitaciones del estudio que deben ser consideradas. En primer lugar, el trabajo incluye una cohorte con un número de ATR menor a otros estudios reportados en la literatura internacional (53 en comparación con 73–475 ATR).^{4, 18, 20–25} No obstante, de manera de evitar sesgos y ser consistentes con el objetivo de buscar variables externas a la técnica quirúrgica, se decidió incluir solo artroplastias realizadas por el mismo equipo quirúrgico, usando el mismo implante y siguiendo el mismo protocolo de rehabilitación. En segundo lugar, si bien analizar a los pacientes en relación al RMA funcional y satisfactorio es una manera aceptada de evaluar la funcionalidad,^{5, 7} futuros estudios deben considerar comparar los hallazgos encontrados del RMA postoperatorio con pruebas funcionales y encuestas de satisfacción. Finalmente, el seguimiento del estudio es hasta los seis meses, por lo que es posible que los resultados puedan modificarse a lo largo del tiempo. Sin embargo, al final del seguimiento, el 100% de la cohorte ya presentaba un RMA funcional y 71.7% un RMA satisfactorio, de manera que el cambio que se podría presentar en uno o dos años de seguimiento podría no ser significativo, al igual que lo reportado en la literatura.^{20, 21, 38–41} Por lo demás, como ya fue explicado, en la práctica clínica la disyuntiva de manejo en la evolución del RMA se presenta alrededor de los tres meses y el seguimiento del presente estudio fue suficiente para encontrar un umbral y tasa de progresión que permitan asistir en la toma de decisiones.

CONCLUSIÓN
La progresión del RMA postoperatorio de ATRp fue determinante del RMA satisfactorio (0-120º) a los seis meses. Un umbral de 105º de flexión al tercer mes postoperatorio posee una excelente capacidad de identificar a aquellos pacientes que no lograrán el RMA satisfactorio.

AGRADECIMIENTOS
Marcela Naranjo, kinesióloga, asistente clínica, por la ayuda en la recolección de datos.
Gabriel Cavada, bioestadístico, por la ayuda en el análisis e interpretación estadístico.

FINANCIAMIENTO
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin fines de lucro.

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