Evaluación de la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial en esqueleto inmaduro. Estudio comparativo de dos técnicas

Juan Del Castillo,¹ Martín Sierra,² Marcelo Dupont,² Juan Kenny,¹ Johan Von Heideken²
1. Clínica de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
2. Clínica de Traumatología y Ortopedia Pediátrica, Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

RESUMEN
La luxación patelofemoral representa el 3% de las lesiones traumáticas de la rodilla. Dos tercios se producen en menores de veinte años. La recidiva luego del segundo episodio supera el 50%, lo que puede causar gran limitación funcional en pacientes jóvenes, disminuyendo su calidad de vida. El ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el principal estabilizador medial de la rótula a 30° de flexión. En la actualidad su reconstrucción anatómica, preservando la fisis, parece ser la mejor opción en los pacientes con esqueleto inmaduro. Estudiamos el resultado funcional de dos grupos de pacientes tratados con dos técnicas diferentes de reconstrucción del LPFM, una anatómica con semitendinoso autólogo (ST) y otra no anatómica con hemitendón cuadricipital autólogo (QT). Ambos grupos fueron evaluados mediante el score de Kujala antes de la cirugía y durante el seguimiento. Las medias y los ítems del score se compararon utilizando la prueba de Wilcoxon.
Veintidós rodillas fueron evaluadas, once en cada grupo. La edad de los pacientes varió entre ocho y quince años. La media de seguimiento fue de 19.4 meses. Los resultados muestran una mejora en la media del score de Kujala de 51 a 88 en el grupo QT, y de 52 a 97 en el grupo ST (ambos con valor p = 0.003). No se encontró una diferencia significativa entre ambas técnicas. Solo se registró un caso de reluxación (grupo QT). Podemos afirmar que la reconstrucción del LPFM es una opción válida para la luxación patelofemoral, y las técnicas propuestas son confiables.

Palabras clave: Inestabilidad Patelofemoral, Luxación de Rótula, Ligamento Patelofemoral Medial, Reconstrucción Anatómica.

ABSTRACT
Patellofemoral dislocation accounts for 3% of traumatic knee injuries, with two-thirds occurring in patients under twenty years of age. Recurrence after the second episode is greater than 50%, which can cause great functional limitation in young patients, reducing their quality of life. Medial patellofemoral ligament (MPFL) is the main medial stabilizer of the patella at 30° flexion, currently its anatomic reconstruction preserving the physis appears to be the best option in patients with immature skeleton. Functional results of two groups of patients treated by two different techniques of MPFL reconstruction were evaluated. One anatomic technique, with autologous Semitendinosus (ST) and the other non-anatomic, with autologous quadricipital hemi tendon (QT). Both groups were evaluated through the Kujala score before surgery and during follow-up. Means and score items were compared using Wilcoxon signed-rank test.
Twenty-two knees were evaluated, eleven in each group. Patient’s age ranged between eight and fifteen years old. The mean follow-up was 19.4 months. An improvement in the average Kujala scores for the ST group from 51 to 88 and in the QT group from 52 to 97 was shown. Kujala score was statistically significantly higher in the postoperative evaluation with both technics (p-value 0.003 for both groups), no differences were found between both technics. Only one case of patella redislocation was registered during the study period (QT group). We can affirm that MPFL reconstruction is a valid therapeutic option for patellofemoral dislocation and the proposed techniques are reliable choices.

Key words: Patellofemoral Dislocation; Medial Patellofemoral Ligament; Anatomical Reconstruction.

INTRODUCCIÓN
La luxación patelofemoral representa el 3% de las lesiones traumáticas de la rodilla. Es la lesión aguda de esta articulación más frecuente en niños y adolescentes, con una incidencia de 5.8 casos cada cien mil habitantes.^1-3 Dos terceras partes se producen antes de los veinte años.1 Como refiere Fithian, es dos a tres veces más frecuente en mujeres entre los diez y los diecisiete años, también plantea que la recidiva luego del primer episodio es cercana al 17% a los cinco años, y que su incidencia se aproxima al 50% una vez producido el segundo episodio.^{4, 5} Para Cash y Hughston, el riesgo de recidiva es del 52 al 60% en los pacientes menores de quince años frente al 26 al 33% entre los de quince y dieciocho.^{3, 4}
Además, esta afección puede ser causa de lesiones osteocondrales que se generan hasta en un 30% de los primeros episodios, dolor o artrosis femoropatelar, lo que repercute en la calidad de vida del niño o adolescente en plena etapa de su desarrollo.^{4, 6, 7}
La etiopatogenia es de causa multifactorial, intervienen tanto las estructuras óseas como las partes blandas que conforman la articulación de la rodilla. La rótula alta, deformidad torsional y angular de los miembros inferiores, displasia troclear, desequilibrio muscular y laxitud ligamentosa pueden contribuir a la inestabilidad lateral de la rótula.⁸
A lo largo de la historia se han llevado a cabo múltiples técnicas quirúrgicas con el fin de corregir los componentes afectados capaces de causar esta lesión con diferentes tasas de éxito. Los procedimientos que involucran los componentes óseos, como la técnica de realineación distal de Fulkerson, están contraindicados en los pacientes esqueléticamente inmaduros por el riesgo de compromiso fisario. Por ende, en este rango etario los procedimientos que actúan sobre las partes blandas adquieren un rol preponderante.^9-12
En la actualidad, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) es una técnica validada, esta estructura es el principal estabilizador medial de la patela en 30° de flexión y soporta del 53 al 60% de la fuerza de desplazamiento lateral de la rótula.13 Además, mediante este procedimiento no se compromete la fisis del paciente.⁹
Existen muchas técnicas descriptas para la reconstrucción del LPFM, pero básicamente se pueden dividir en dos grandes grupos: las anatómicas y las no anatómicas. Es importante destacar que no existe en la bibliografía actual ningún trabajo con alto nivel de evidencia que justifique la realización de un tipo de técnica por sobre la otra.
En nuestro trabajo se analizan dos series de pacientes esqueléticamente inmaduros, con inestabilidad patelofemoral recurrente, tratados mediante la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial empleando dos técnicas diferentes: una anatómica usando injerto autólogo de semitendinoso, confección de un túnel patelar y femoral; la otra no anatómica mediante la utilización de hemitendón cuadricipital anclado a la patela y túnel femoral anatómico. El objetivo es comparar los resultados clínicos y funcionales de estos dos grupos. En ambas cohortes los injertos en los túneles son fijados con tornillos de interferencia.

MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios de inclusión:

• Pacientes operados entre enero de 2016 y enero de 2018 por el mismo cirujano.
• Con dos, o más, episodios de luxación patelofemoral.
• Consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con madurez esquelética.
• Pacientes en quienes no se realizó rehabilitación fisiátrica.

Estudio de diseño experimental, con dos grupos tomados por conveniencia, en el que se incluyeron diecinueve pacientes; se destaca que tres de ellos fueron intervenidos bilateralmente, se suman así un total de veintidós rodillas operadas.
A los primeros nueve pacientes, dos intervenidos bilateralmente, (once rodillas en total) entre enero de 2016 y septiembre de 2017, se les realizó la reconstrucción del LPFM mediante la técnica anatómica con injerto de semitendinoso autólogo y la conformación de un túnel femoral y uno patelar, utilizando tornillo de interferencia como medio de fijación.
A los siguientes diez pacientes, uno de ellos intervenido bilateralmente, (once rodillas en total) entre noviembre de 2017 y enero de 2018, se les realizó la reconstrucción del LPFM con injerto autólogo de hemitendón cuadricipital y túnel femoral fijado con tornillo de interferencia.
Se lograron de esta manera dos cohortes de similares características poblacionales, con once rodillas operadas en cada una (Tabla 1).

TABLA 1. COMPARACIÓN DE LOS VALORES MEDIOS PARA LAS DISTINTAS SUBSECCIONES DEL SCORE DE KUJALA, TOMADAS EN AMBOS GRUPOS

*Diferencia estadísticamente significativa en los valores preintervención.

Evaluación
Todos los pacientes fueron evaluados en forma pre y postoperatoria mediante la aplicación del score de Kujala, un test sencillo de trece preguntas que son respondidas por el paciente y que ha probado ser una herramienta válida y confiable para evaluar su calidad de vida con dolor patelofemoral. El resultado varía del 0 al 100 para cada paciente, y es mayor cuanto mejor es su calidad de vida (Anexo 1).
La evaluación imagenológica incluyó radiografías de frente, perfil y axial de rótula a 30° realizadas en forma pre y postoperatorias y resonancia magnética preoperatoria con el fin de confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas, fundamentalmente lesiones osteocondrales que se producen hasta en un 30% de los episodios de luxación patelar.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Todos los pacientes fueron sometidos a una artroscopía para confirmar el diagnóstico y valorar lesiones asociadas.
Grupo 1 (semitendinoso)
Se realizó la toma de injerto de semitendinoso autólogo a través de una incisión de 1 cm medial a la tuberosidad anterior de la tibia que se continúa distalmente, se disecó la pata de ganso, su bursa, y se liberó al semitendinoso de los demás tendones. Delicadamente, se realizó la toma de injerto con un stripper abierto. Luego se efectuó un abordaje parapatelar interno de aproximadamente 3 cm y se identificaron bien los bordes de la patela. Si se toma la altura de la patela como el 100% del sitio de inserción del LPFM, se encuentra en el 41% tomando como referencia el polo proximal.
Se usó una guía de reconstrucción de ligamento cruzado anterior para pasar un Kirschner transversalmente a través de esta; este gesto evita lesionar el cartílago rotuliano. Se utilizó una mecha de 7 mm para realizar el único túnel patelar de la técnica; a continuación, se midió la longitud total del túnel para seleccionar el tornillo adecuado para su fijación. Seguidamente, se realizó una incisión sobre el epicóndilo medial del fémur, se disecó por planos y mediante la guía radiográfica, utilizando el punto de Schöttle distal a la fisis bajo control radiológico, se introdujo un Kirschner. Se empleó mecha canulada de 7 mm cuidando de no comprometer el intercóndilo y se efectuó un túnel de aproximadamente 3 cm de profundidad. Se fijó el injerto a nivel rotuliano, luego, a través de una corredera fibromuscular que se realiza con tijera de punta roma por debajo del retináculo medial, se pasó el injerto para finalmente fijarlo a nivel femoral con tornillo, en ambos casos de 7 por 20 mm, a 30° de flexión de rodilla. El injerto debe medir al menos 16 cm para permitir una correcta fijación (fig. 1).

Figura 1: A) Injerto autólogo de semitendinoso preparado. B) Guía de ACL para realizar túnel patelar. C) Injerto fijado por su extremo patelar. D) Paso del injerto.

Grupo 2 (tendón cuadricipital)
Para la extracción del injerto de tendón de cuádriceps, se realizó un abordaje suprarrotuliano central de aproximadamente 4 cm de longitud, se disecó por planos, identificando dicha estructura, se incidió el tendón longitudinalmente desde proximal a distal creando un injerto de alrededor de 8 mm de espesor por 10 cm de longitud que comprende el borde medial del tendón cuadricipital, dejando libre su extremo proximal y manteniendo la inserción rotuliana del injerto. Posteriormente, se preparó el cabo proximal de forma tal que fuera capaz de pasar por el túnel femoral donde sería fijado.
En un segundo tiempo femoral, se realizó un procedimiento similar al utilizado en la técnica descripta previamente. Se efectuó un túnel femoral con mecha canulada de 7 mm por 3 cm de profundidad usando el punto de Schöttle como referencia. Se pasó el injerto desde el borde superior de la rótula hacia el interior del túnel femoral. Para dicho procedimiento se confeccionó mediante disección roma una corredera fibromuscular ya mencionada. A través de la corredera se pasó un loop de Ethibond para sujetar el injerto y pasarlo hacia el sector medial donde se procedió a la fijación (fig. 2). Para esto, se utilizó un tornillo de interferencia de 7 mm por 20 mm, que fue colocado con la rodilla en flexión de 30°.

Figura 2: A) Sección de tendón cuadricipital para obtener injerto. B) Injerto de tendón de cuádriceps preparado. C) Medición del injerto. D) Injerto posicionado en su sitio de fijación.

Al finalizar, en ambos grupos se testeó la patela con traslación lateral, variando el ángulo de flexión de la rodilla para confirmar que la excursión femoropatelar fuese estable, sin presentar ningún tipo de tilt. Normalmente la patela debe lateralizarse 1 a 2 cuadrantes con una suave presión aplicada a la faceta medial con 20° de flexión.

Postoperatorio
En ambos grupos se siguió el mismo protocolo. No se utilizó inmovilización en el postoperatorio inmediato, y los pacientes fueron motivados a comenzar la movilidad precoz, tan pronto el dolor lo permitiera, a través de ejercicios de cadena cerrada para el cuádriceps. El apoyo se prohibió por seis semanas; no se realizó tromboprofilaxis. A partir de la sexta semana se comenzó con apoyo parcial asistido progresivo. La vuelta a la actividad deportiva se autorizó a los seis meses de la cirugía.

Procesamiento estadístico
Los datos fueron registrados en planillas de Microsoft Office Excel®. El procesamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 23.0 para Windows. Se realizó comparación de proporciones, de medias dependientes o de medias independientes con el test t de Student, según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor p menor a 0.05.

RESULTADOS
Destacamos que los diecinueve pacientes completaron el seguimiento. Fueron en total catorce niñas, de las cuales tres fueron intervenidas en forma bilateral, y cinco niños. Solo uno de los pacientes presentó una lesión osteocondral que fue diagnosticada preoperatoriamente y tratada con osteosíntesis con tornillos HCS (headless canullated screws) en el mismo acto quirúrgico.
El seguimiento medio fue de quince meses (7-25 meses) para los pacientes tratados con la técnica anatómica con injerto de semitendinoso; y de veinticuatro meses (17-30 meses) para los pacientes tratados mediante la técnica no anatómica con injerto de hemitendón cuadricipital. El promedio para ambos grupos fue de 19.4 meses en el follow-up total.
Según el score de Kujala, todos los pacientes obtuvieron mejores resultados en el postoperatorio en comparación con el preoperatorio. Para los pacientes tratados con la técnica que utilizó semitendinoso como injerto, cabe destacar que la diferencia fue significativa con un score de Kujala total entre rodillas en el preoperatorio medio de 52 (rango 19-86) versus en el postoperatorio medio de 97 (rango 88-100) (valor p = 0.003). Cuando se consideran los distintos ítems del score por separado, valorando la diferencia entre el pre y postoperatorio, se destaca que esta fue significativa para todos los ítems, a excepción de “Soporta peso” y “Flexión” (Tabla 2) (graf. 1).

TABLA 2. COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS ÍTEMS DEL SCORE DE KUJALA PARA LA TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN DEL LPFM CON INJERTO DE SEMITENDINOSO

GRÁFICO 1. COMPARACIÓN DE MEDIA PRE Y POSTCIRUGÍA PARA CADA VARIABLE DEL TEST - RECONSTRUCCIÓN CON ST

Para los tratados con la técnica de tendón cuadricipital, la diferencia también fue significativa en el score postoperatorio, con una media de 51 en el preoperatorio, (rango 18-72) versus un postoperatorio medio de 88 (rango 44-100) (valor p = 0.003). En esta técnica todos los ítems comparados del pre y el postoperatorio resultaron con una mejoría estadísticamente relevante (Tabla 3) (gráf. 2).

TABLA 3. COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS ÍTEMS DEL SCORE DE KUJALA PARA LA TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN DEL LPFM CON INJERTO DE HEMITENDÓN CUADRICIPITAL

GRÁFICO 2. COMPARACIÓN DE MEDIA PRE Y POSTCIRUGÍA PARA CADA VARIABLE DEL TEST - RECONSTRUCCIÓN CON TC

El análisis de los resultados nos muestra que la mayor diferencia se refleja en el ítem correspondiente a las luxaciones: no se observaron en los pacientes tratados mediante técnica anatómica y solo se registró un caso de luxación postquirúrgica en aquellos tratados con la técnica de tendón cuadricipital. Lo siguen en orden de importancia las diferencias obtenidas en los ítems “Correr” y “Saltar”. Mientras que la diferencia fue menos relevante en ítems como “Caminar” o “Agacharse” (gráf. 3).


GRÁFICO 3. COMPARACIÓN DE MEDIA PRE Y POSTCIRUGÍA PARA CADA VARIABLE DEL TEST EN AMBOS ESTUDIOS

Todos los pacientes quedaron satisfechos con los resultados obtenidos, con una franca mejoría en las actividades de la vida diaria; la mayoría retomó la actividad deportiva.
Como complicación severa se advierte una paciente de sexo femenino, tratada mediante la técnica con túnel patelar, que presentó un traumatismo anteroposterior directo de rodilla que produjo una fractura transversa de patela mientras cursaba el décimo mes del postoperatorio, la cual se trató con cerclaje de alambre y retrasó los tiempos de su rehabilitación.
Por su parte, en el grupo tratado mediante la técnica no anatómica, una paciente de sexo femenino, que fue intervenida en forma bilateral y que previamente presentaba una cirugía de cierre fisario con placa en 8, presentó un episodio de inestabilidad, con una nueva luxación a los seis meses de postoperatorio.
No se presentaron pacientes con artrofibrosis postoperatoria ni infecciones superficiales o profundas, tampoco se registró, a lo largo del seguimiento, ningún compromiso de la fisis o alteraciones del crecimiento en nuestros pacientes.

DISCUSIÓN
En nuestros pacientes, indistintamente de la técnica utilizada, la reconstrucción del LPFM redujo la inestabilidad sin causar complicaciones mayores, lo que va en consonancia con múltiples estudios que afirman que este procedimiento es la mejor opción quirúrgica para pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad recurrente.
Trabajos como los de Bitar et al. y Dodwell et al. muestran resultados funcionales, valorados mediante diferentes scores, significativamente mejores en los pacientes tratados con este tipo de procedimientos quirúrgicos en comparación con los obtenidos con los tratamientos conservadores.^{14, 15}
Según describen Arendt y sus colaboradores,¹⁶ el solo hecho de presentar la fisis abierta constituye un factor de riesgo para que se produzca una luxación patelofemoral. Estiman que el riesgo de luxación luego del segundo episodio es mayor al 50%.9 Cuando nos enfrentamos a pacientes esqueléticamente inmaduros, las técnicas quirúrgicas que implican osteotomías, como la medialización de la tuberosidad anterior de la tibia o la trocleoplastia, no son recomendadas en la literatura. Por este motivo, el paradigma de tratamiento actual en el grupo de pacientes con fisis abierta es la intervención sobre las partes blandas. El procedimiento de realineación proximal de Insall era el preferido, pero se observó que tenía pobres resultados, con baja satisfacción por parte de los pacientes y una tasa de reluxación de un 22%.⁴
La reconstrucción del LPFM se postula actualmente como el método más prometedor para este tipo de patología. Su lesión es esencial para que exista inestabilidad luego de la luxación.⁹ Según Hautamaa y cols., esta estructura anatómica brinda aproximadamente el 50% de la resistencia a la luxación patelofemoral y su reconstrucción puede restablecer una función normal.¹⁷ Cabe señalar que en nuestro medio no contamos con aloinjerto para este tipo de cirugía, por ende, en todos nuestros pacientes, se utilizó injerto autólogo. Existen múltiples técnicas quirúrgicas descriptas para realizar este procedimiento, cada una con sus ventajas y sus desventajas.
La técnica de doble banda con semitendinoso ha mostrado tener buenos resultados en adolescentes y adultos con fisis cerrada. En cambio, este procedimiento es cuestionado en los pacientes esqueléticamente inmaduros, fundamentalmente debido al gran riesgo de debilitamiento de la patela, que es más pequeña en este grupo etario.^{3, 18} Por consiguiente, ninguno de nuestros procedimientos fue llevado a cabo con doble túnel patelar.
En cuanto a la realización de técnicas anatómicas, en comparación con las no anatómicas, la mayor parte de la bibliografía coincide en que los procedimientos que intentan reproducir la anatomía normal son de elección, por lo que se le ha prestado especial interés al punto de fijación femoral. Según los estudios anatómicos de LaPrade et al., tomando como referencias el tubérculo del aductor mayor y el epicóndilo medial, el sitio de inserción del LPFM está localizado 1.9 mm anterior y 3.8 mm distal al tubérculo del aductor mayor.¹⁹ Los estudios recientes sugieren que la malposición del túnel femoral puede resultar en una anisometría del injerto, llevando a su laxitud y falla, o excesiva compresión patelofemoral y fractura iatrogénica. Varios estudios demostraron que la reconstrucción del LPFM, específicamente el túnel femoral bien emplazado, es segura en el esqueleto inmaduro. Sin embargo, debe tenerse en cuenta de no perturbar la fisis o el anillo pericondral, inclusive si el túnel no puede ser realizado de forma segura se aconseja una posición menos anatómica, usando anclas como método de fijación, o directamente se describen técnicas sin túnel femoral.
En nuestra experiencia, indistintamente del injerto y técnica utilizada, todos nuestros pacientes obtuvieron buenos resultados luego de la plastia del LPFM en comparación con el preoperatorio, sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los scores funcionales. A continuación, una breve reseña de las ventajas y desventajas de cada uno.

Semitendinoso anatómico
Esta técnica permite obtener un injerto de alta calidad de forma relativamente sencilla y con baja morbilidad para la zona donante. En su trabajo de cadavérico, Schuck G. et al., comparan la resistencia a la luxación patelar lateral de cuatro injertos utilizados para la reconstrucción del LPFM, el semitendinoso, el tendón patelar, el sector medial del tendón cuadricipital y el sector medio de dicho tendón, y concluyen que el más resistente es el semitendinoso. Añaden, además, el concepto de que el mecanismo extensor ejerce un elemento estabilizador de la patela al ser un vector de fuerza hacia posterior, y que la preservación de este mecanismo agrega mayor estabilidad.²⁰ Una de las principales desventajas de este procedimiento es que requiere de la realización de un túnel patelar, que puede causar fragilidad a este nivel y, como nos sucedió en uno de nuestros pacientes, aumenta el riesgo de posibles fracturas, especialmente en los pacientes con rótulas pequeñas, como las que vemos en aquellos con físis abierta.

Tendón cuadricipital no anatómico
La técnica que utiliza como injerto el tendón cuadricipital tiene, según lo describe la bibliografía, algunas ventajas: no requiere de la realización de un túnel óseo en la patela, lo cual disminuye el riesgo de fractura, y su longitud permite fijarlo en el punto de Schöttle a nivel femoral. Otro aspecto a tener en cuenta es que la estructura anatómica del injerto cuadricipital es más similar a la del LPFM, con una forma más aplanada que la del semitendinoso, que tiene una forma de tipo cordón, lo que puede llevar a irritar las partes blandas periinjerto. Además, el semitendinoso es más fuerte, por lo que hay menos margen de error a la hora de la tensión necesaria para fijar el injerto, dado que puede llevar a una sobrecarga de tensión en la articulación femoropatelar. El injerto cuadricipital no requiere de fijación rotuliana, lo que lo hace una técnica más económica. Preservar el semitendinoso, útil para otros procedimientos futuros ante una eventual lesión, es otra ventaja teórica de esta técnica.¹⁸
Una de las principales desventajas es la importante atrofia muscular que causa, en especial en los primeros meses postoperatorios, haciendo más lenta la rehabilitación. Otros autores, como Schuck et al., remarcan la importancia del tendón cuadricipital como un importante vector de fuerza posterior en flexión, por lo que esta técnica, al debilitar el tendón cuadricipital, aumentaría el riesgo de inestabilidad.²⁰

Comparación
En ambas cohortes de pacientes obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mejoría de los scores funcionales en el postoperatorio en comparación con el preoperatorio. A nuestro entender, el ítem más relevante, y quizá el que más justifica la decisión de realizar una cirugía, es el de luxación, en la que la tasa de recidiva fue muy baja, y solo se produjo una en un paciente que presentaba factores de riesgo asociados para esta complicación. “Correr” y “Saltar” fueron los dos ítems que mostraron mayor diferencia comparando el pre y el postoperatorio, lo que se traduce en una mejora en la calidad de vida de estos pacientes.
Todo lo expuesto sugiere que, indistintamente del procedimiento realizado, la reconstrucción del LPFM es una técnica que brinda buenos resultados funcionales para los pacientes esqueléticamente inmaduros con inestabilidad patelofemoral, lo que va en concordancia con la mayor parte de la bibliografía analizada, donde el porcentaje de resultados buenos a excelentes es de 80 a 96%.²¹

Complicaciones
Una paciente sufrió una fractura de rótula en la evolución. Si bien fue producto de un traumatismo directo en la cara anterior de la rodilla, luego de una caída de su altura, no podemos negar que la presencia de un túnel patelar y la fijación del injerto con tornillo de interferencia de acero fueran los causantes de una debilidad intrínseca a dicho nivel. La fractura de rótula es una de las complicaciones descriptas en la bibliografía más temidas para esta técnica.¹⁸ Quizá la utilización de tornillos bioabsorbibles, o eventualmente anclas, como sugieren Arendt et al., sean de elección con respecto a los implantes metálicos, pero resultan muy costosos para nuestro medio.⁹
Una paciente presentó un nuevo episodio de luxación en la técnica de tendón cuadricipital. Vale la pena aclarar que era portadora de una deformidad en valgo constitucional bilateral, y que inclusive había sido intervenida previamente de ambas rodillas mediante la realización de una hemiepifisiodesis bilateral con placa en 8. Pese a ello, la paciente mantuvo la inestabilidad y por eso se decidió la realización del procedimiento. Como describen Arendt et al. en sus estudios, la presencia de una patela alta, un ángulo Q aumentado y una distancia TAT-GT >15 mm como presentaba esta paciente, son factores de riesgo independiente para que se produzca una inestabilidad patelofemoral.⁹ El conocido “le menu à la carte”, descripto por la escuela de Lyon,²² no puede ser llevado a cabo en los pacientes esqueléticamente inmaduros, por lo que quizá en esta paciente la reconstrucción del LPFM fue una técnica de salvataje, y esta fue insuficiente para tratar tan compleja inestabilidad.

Fortalezas y limitantes
Toda la serie de casos fue diagnosticada, intervenida, seguida y evaluada por el mismo equipo tratante. Esto puede verse como una fortaleza, como también podrá discutirse que puede ser un sesgo de selección y de evaluación.
Cabe aclarar que la indicación quirúrgica fue tomada en ateneo multidisciplinario con traumatólogo ortopedista infantil y fisiatra presentes. Se utilizó un único score validado especialmente para patología patelofemoral. En ambas series se obtuvieron seguimientos de más de un año, sin perder ningún paciente.
Nuestra principal limitante es que se trata de un estudio experimental con grupos tomados por conveniencia, no aleatorizado, y donde además no se cuenta con un grupo control de pacientes tratados ortopédicamente. Otro inconveniente es que son series relativamente pequeñas, lo que disminuye el valor estadístico del trabajo.

CONCLUSIONES
La inestabilidad patelofemoral supone un problema terapéutico, principalmente en los pacientes esqueléticamente inmaduros, dada la limitación del empleo de técnicas quirúrgicas que puedan comprometer el cartílago de crecimiento. Nuestro estudio experimental evidencia que la reconstrucción del LPFM se presenta como una buena opción terapéutica, con resultados funcionales estadísticamente significativos.
Ambas técnicas utilizadas permitieron lograr mejoras funcionales en forma estadísticamente significativa, cada una de ellas con sus ventajas y complicaciones, entre las que se destacan una fractura de rótula y un episodio de recidiva. No se obtuvieron diferencias estadísticamente relevantes en cuanto a los resultados funcionales según la técnica utilizada, y en ambos casos mejoraron francamente la función.
Se pudo comprobar que son procedimientos seguros, pero que no están exentos de complicaciones que se deben intentar minimizar.
Finalmente, podemos afirmar que esta técnica probada forma parte del arsenal terapéutico del traumatólogo para ofrecerles a niños y adolescentes la posibilidad de desarrollarse con una buena calidad de vida hasta adquirir la madurez esquelética y ser pasibles de otras intervenciones de ser necesarias.

ANEXO 1
SCORE DE KUJALA ADAPTADO AL ESPAÑOL

BIBLIOGRAFÍA
1.        Besch S. Inestabilidad rotuliana. EMC - Apar Locomot, 2015; 48(3): 1–11.
2.        Fithian DC; Paxton EW; Stone M Lou; Silva P; Davis DK; Elias DA; et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med, 2004; 32(5): 1114–21.
3.        Vavken P; Wimmer MD; Camathias C; Quidde J; Valderrabano V; Pagenstert G. Treating patella instability in skeletally immature patients. Arthroscopy, 2013; 29(8): 1410–22.
4.        Efe T; Seibold J; Geßlein M. Non-anatomic proximal realignment for recurrent patellar dislocation does not sufficiently prevent redislocation. Open Orthop J, 2012; 6: 114-7.
5.        Edmonds EW; Glaser DA. Adolescent patella instability extensor mechanics: insall extensor realignment versus medial patellofemoral ligament reconstruction. J Pediatr Orthop, 2016; 36(3): 262–7.
6.        Kujala UM; Jaakkola LH; Koskinen SK; Taimela S; Hurme M; Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy, 1993; 9(2): 159-63.
7.        Gil-Gámez J; Pecos-Martín D; Kujala UM; Martínez-Merinero P; Montañez-Aguilera FJ; Romero-Franco N; et al. Validation and cultural adaptation of “Kujala Score” in Spanish. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016; 24(9): 2845–53.
8.        Seeley M; Bowman KF; Walsh C; Sabb BJ; Vanderhave KL. Magnetic resonance imaging of acute patellar dislocation in children: Patterns of injury and risk factors for recurrence. J Pediatr Orthop, 2012; 32(2): 145–55.
9.        Arendt EA; Fithian DC; Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med, 2002; 21(3): 499–519.
10.      Weber AE; Nathani A; Dines JS; Allen AA; Shubin-Stein BE; Arendt EA; et al. An algorithmic approach to the management of recurrent lateral patellar dislocation. J Bone Joint Surg Am, 2016; 98(5): 417–27.
11.     Panagopoulos A; van Niekerk L; Triantafillopoulos IK. MPFL reconstruction for recurrent patella dislocation: a new surgical technique and review of the literature. Int J Sports Med, 2008; 29(5): 359–65.
12.      Cordasco F; Green D. "Medial patellofemoral ligament reconstruction". En: Cordasco, FA y Green, DW (eds.). Pediatric and Adolescent Knee Surgery. Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2015; pp. 140-7.
13.      Arendt EA; Donell S; Sillanpää P;  Feller JA. The management of lateral patellar dislocation: state of the art. JISAKOS, July 2017.
14.      Bitar AC; D’Elia CO; Demange MK; Viegas AC; Camanho GL. Randomized prospective study on traumatic patellar dislocation: conservative treatment versus reconstruction of the medial patellofemoral ligament using the patellar tendon, with a minimum of two years of follow-up. Rev Bras Ortop (English Ed), 2011; 46(6): 675–83.
15.      Nwachukwu BU; So C; Schairer WW; Green DW; Dodwell ER. Surgical versus conservative management of acute patellar dislocation in children and adolescents: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2016; 24(3): 760–7.
16. Arendt EA; Askenberger M; Agel J; Tompkins MA. Risk of redislocation after primary tallera dislocation: a clinical prediction model based on magnetic resonance imaging variables. Am J Sports Med, 2018; 46(14): 3385-90.
17.      Hautamaa P V.; Fithian DC; Kaufman KR; Daniel DM; Pohlmeyer AM. Medial soft tissue restraints in lateral pateliar instability and repair. Clin Orthop Relat Res, 1998; (349): 174–82.
18.      Nelitz M; Williams SRM. Anatomic reconstruction of the medial patellofemoral ligament in children and adolescents using a pedicled quadriceps tendon graft. Arthrosc Tech, 2014; 3(2): e303–8.
19.      LaPrade RF; Engebretsen AH; Ly TV.; Johansen S; Wentorf FA; Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the knee. J Bone Joint Surg Am, 2007; 89(9): 2000–10.
20.      de Freitas GLS; Gomes JLE; Abdala CC. Mechanical testing of patellofemoral instability after induced failure of the patellofemoral ligament reconstruction using four differents cadavers grafts. J Orthop, 2015; 12(3): 130–6.
21.      Bicos J; Fulkerson JP; Amis A. Current concepts review: The medial patellofemoral ligament. Am J Sports Med, 2007; 35(3): 484–92.
22.      Dejour H; Walch G; Nove-Josserand L; Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Artrhosc, 1994; 2(1): 19–26.