Validación de la versión en español para Colombia de la escala ASES

Paulo José Llinás,^{1, 2} Sara Sofía Escobar,³ Renato López,² Álvaro Caicedo,¹
Gilberto Herrera,^{1, 2} Juan Pablo Martínez-Cano^{1, 2}

¹Ortopedia y Traumatología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
²Universidad Icesi, Cali, Colombia
³Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

RESUMEN

Introducción: la escala de ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) es una herramienta de medición funcional para evaluar problemas alrededor del hombro. Desarrollada en inglés, se utiliza desde 1993 en su idioma original. Está conformada por datos demográficos, una sección de evaluación médica y otra sección autodiligenciada por el paciente. El objetivo de este estudio es la traducción al español de Colombia de la escala ASES y su validación.
Materiales y métodos: estudio de traducción al español y validación de la escala de ASES. Se incluyeron pacientes con patología en el hombro entre diciembre de 2015 y marzo de 2016. Los pacientes respondieron la escala en dos ocasiones, con diferencia de 7-14 días entre una y otra. Se calculó el alfa de Cronbach (AC) y el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para determinar la consistencia interna y la confiabilidad test-retest. Se utilizó el gráfico de Bland-Altman para determinar el error de medición. 
Resultados: sesenta y cinco pacientes con patología de hombro fueron incluidos en el estudio, la lesión del manguito rotador (27%) fue la patología más frecuente. El alfa de Cronbach fue de 0.76 y el coeficiente de correlación intraclase fue de 0.74. El gráfico de Bland-Altman determinó la ausencia de error sistemático. 
Conclusiones: la versión en español para Colombia de la escala de ASES es una herramienta válida y confiable para evaluar calidad de vida en pacientes con patología en el hombro y puede ser aplicada en pacientes de habla hispana en Colombia.

ABSTRACT
Introduction: the ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) score, is a measurement tool developed in English for evaluating function around the shoulder. It has been used since 1993 in its original language. It is made up of demographic data, a medical evaluation section and another section self-completed by the patient. The aim if the study was to translate the ASES score to Colombian Spanish and validate it.
Materials and methods: this is a translation and validation study of Spanish of the ASES score. Patients with shoulder problems were included between December 2015 and March 2016. Patients answered the score twice, during the first consultation and again 7-14 days after. Statistical analysis was performed with Stata 13.0. Cronbach's alpha (AC) and intraclass correlation coefficient (ICC) were calculated to determine internal consistency and test-retest reliability. The Bland-Altman plot was used to determine the measurement error. 
Results: sixty-five patients were included in the study. The first cause of consultation was rotator cuff tear (27%). Cronbach's alpha was 0.76 and the intraclass correlation coefficient was 0.74. The Bland-Altman showed absence of systematic error. 
Conclusion: the Colombian Spanish version of the ASES score is a valid and reliable tool to assess the quality of life in patients with shoulder pathology and can be used in Colombia on Spanish speaking patients.

Keywords: Validation Study; Shoulder Pain; ASES Scale; Translations

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro es una afección musculoesquelética común, y es clasificada como la tercera más prevalente e incapacitante.^{1, 2} Tiene una incidencia anual en atención primaria de 14.7 por mil pacientes por año, con una prevalencia de por vida de hasta el 70%.¹ La patología del manguito rotador es una de las causas principales de dolor de hombro, al menos el 30% de las personas mayores de sesenta años la padecerán, ocasionándoles dolor crónico, debilidad y disfunción de la extremidad superior, obteniendo como resultado pérdida de la funcionalidad del hombro.³ La evaluación objetiva enfermedad-específicos permite cuantificar el progreso y evolución de los pacientes con patología de hombro.
Anteriormente, la efectividad del tratamiento médico o quirúrgico se determinaba mediante análisis radiográficos o pruebas clínicas, sin embargo, estas mediciones no permitían evaluar todas las áreas funcionales del hombro. Por esto, en los últimos veinte años, se han desarrollado medidas validadas a través de cuestionarios orientadas al paciente, las cuales han agregado otra dimensión a la evaluación de resultados clínicos, de modo que la eficacia del tratamiento se analiza más a menudo utilizando resultados que son específicos y relevantes para los pacientes.⁴
Entre los instrumentos que miden los síntomas y la función del hombro se pueden encontrar más de treinta herramientas diferentes, dentro de estas, mencionamos la escala de ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons). Esta es una herramienta de medición desarrollada en inglés que se caracteriza por la facilidad de uso. Evalúa las actividades de la vida diaria, incluye una sección de autoevaluación del paciente y contempla la calidad de vida del paciente con hombro doloroso.⁵ Otra de las escalas específicas de hombro es la escala WORC de manguito rotador (Western Ontario rotator cuff) que ya ha sido traducida y validada.⁶
La escala de ASES se utiliza desde 1993 en su idioma original. En el año 2002 fue validada con un adecuado alfa de Cronbach (0.86) y coeficiente de correlación intraclase (0.84).⁷ Ha sido validada al alemán,⁸ italiano⁴ y finlandés,⁹ entre otros, con alfa de Cronbach respectivos de 0.96, 0.85 y 0.88. Está conformada por datos demográficos, una sección de evaluación médica y otra sección autodiligenciada por el paciente. La primera incluye movilidad, signos clínicos y fuerza muscular. La segunda tiene la escala visual análoga para dolor y diez preguntas sobre actividades diarias, para un valor total de 100 puntos, donde 0 es el peor estado y 100 el ideal. La traducción se hace de la totalidad de la escala, pero la validación es de la sección autodiligenciada, que es la que da el valor numérico de la escala. Esta es la fórmula para el puntaje de la escala de ASES: [(10 – puntaje en escala visual análoga de dolor) × 5] + (5/3) × (puntaje en actividades de la vida diaria) = puntaje ASES (0-100).
Existen otras validaciones al español de la escala de ASES. Hay una versión al español de España, otra al de Argentina y la más reciente al de inmigrantes de habla hispana en Florida, Estados Unidos.^10-12 Estas versiones han arrojado buenos resultados en su validación. Debido a los modismos propios de los diferentes lugares donde se habla español, se considera necesaria esta versión que se adapte culturalmente a Colombia para su uso en este país.
El objetivo de este estudio es traducir, adaptar culturalmente y validar la escala de ASES al español de Colombia para su uso en investigación y práctica clínica en pacientes de habla hispana.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de validación de la escala de ASES que contó con dos etapas: 1) la traducción y adaptación cultural de la escala a original al español y 2) la evaluación de las propiedades de medición de la escala traducida. La escala se aplicó a una cohorte transversal de pacientes, con patología de hombro, de al menos dieciocho años de edad, del servicio de ortopedia de la Fundación Valle del Lili, en Cali, Colombia, que consultaron por dolor en el hombro por cualquier patología. Los pacientes fueron invitados a participar por su médico tratante. Se excluyeron pacientes cuya primera lengua no fuera el español o que fueran analfabetos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Biomédica de la institución.

Traducción y adaptación cultural
Tras obtener autorización por parte de los autores originales para traducir la escala, esta se realizó siguiendo las recomendaciones de la literatura.¹³ Se tradujo al español por tres médicos cuya primera lengua era el español, de manera independiente. Se hizo entonces una versión conciliada entre los tres. Esta se tradujo de vuelta al inglés por tres personas de lengua materna inglesa, evaluando si había cambios en el significado original de la escala. Se concilió esta para tener una versión preliminar que se administró en una prueba piloto a cinco pacientes, con quienes se verificó si las preguntas eran fáciles de entender. Tras los últimos ajustes, se obtuvo una versión final que fue utilizada en el estudio con los pacientes. La versión final en español de la escala de ASES se encuentra incluida en esta publicación como Anexo 1 y el documento en Excel que permite registrar los datos y calcular el resultado como Anexo 2.

Evaluación de las propiedades de medición
Las propiedades de medición incluyen la confiabilidad de la escala y su consistencia interna. El tamaño de muestra fue calculado en cincuenta pacientes, con 90% de poder para detectar un coeficiente de correlación intraclase tan bajo como 0.4 en dos pruebas diferentes. El software utilizado fue Stata® 13.0. 

Consistencia interna
Utilizando la primera prueba recolectada de la escala de ASES, se calculó el Alfa Cronbach. Se consideraron valores entre 0.7 y 0.95 como adecuados.¹⁴ Valores inferiores a 0.7 sugieren pobre correlación entre los ítems de la escala y limitarían la interpretación del resultado global. Un resultado muy elevado sugiere redundancia entre las preguntas.

Confiabilidad test-retest
El coeficiente de correlación intraclase (CCI) fue utilizado para evaluar la confiabilidad. Para este cálculo, los participantes debían contestar la escala en dos ocasiones, una medición basal y otra vez entre 7-14 días después. La confiabilidad entre la medición inicial y de seguimiento fue evaluada con el CCI. Durante este período no debía haber intervención que pudiera variar el estado y las respuestas del participante. Valores ≥0.7 se consideraron adecuados.¹⁴ El gráfico de Bland-Altman se utilizó para confirmar la homocedasticidad.¹⁵

Interpretación
Se definió el efecto techo y cielo como un porcentaje del 15% o mayor con un puntaje mínimo o máximo posible para la escala de ASES.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron sesenta y cinco pacientes que consultaron al servicio de ortopedia de la Fundación Valle del Lili entre diciembre de 2015 y marzo de 2016 con patología de hombro. El 100% contestó la escala de ASES en dos oportunidades, en la evaluación basal y entre 7-14 días después. El diagnóstico principal fue lesión del manguito rotador (27%), seguido por tendinopatía del manguito rotador (25%) y tendinopatía bicipital (12%) (Tabla 1). La edad promedio de los pacientes fue de 49.6 ± 15.4 años y los hombres representaron el 53.8%. El puntaje promedio en la escala de ASES para la evaluación basal fue de 47.1 ± 17.2 puntos y en el seguimiento de 46.9 ± 21 puntos.

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE ENFERMEDADES DEL HOMBRO EN LOS PACIENTES QUE RESPONDIERON LA VERSIÓN EN ESPAÑOL DE LA ESCALA DE ASES

Consistencia interna

La consistencia interna fue aceptable con un alfa de Cronbach en 0.76. 

Confiabilidad test-restest

La escala ASES en español demostró una confiabilidad test-retest sustancial, con un CCI de 0.74. Adicionalmente, el gráfico de Bland-Altman no encontró diferencias sistemáticas entre la primera y la segunda medición de los participantes (fig. 1).

Figura 1: Gráfico de Bland–Altman para el acuerdo entre la medición inicial y posterior (test-retest). 

No hubo efecto techo o cielo en los puntajes obtenidos para la versión en español de la escala de ASES.  

DISCUSIÓN

Este estudio presenta una versión en español de Colombia de la escala de ASES que permitirá evaluar de forma más objetiva a pacientes con patología de hombro en su seguimiento clínico y en el desarrollo de estudios clínicos con ellos. Esto puede ayudar a cerrar la brecha que existe en investigación en América Latina ya que es fundamental tener escalas traducidas que estén validadas. La traducción realizada del cuestionario demostró buenas propiedades de medición dadas por su consistencia interna, confiabilidad test-retest e interpretabilidad. Esto es acorde con la versión original de ASES.⁷ Con resultados ligeramente inferiores al de la escala en inglés.
Al confrontar los resultados de este estudio con otras traducciones validadas, encontramos que nuestros resultados son comparables. Con relación a la escala validada al turco,¹⁶ nuestro resultado contó con un CCI más bajo (0.94 versus 0.74), que puede deberse a que se permitía responder la escala por segunda vez hasta catorce días después, mientras que para la escala turca se respondió por segunda vez entre el tercer y séptimo día. Este tiempo pudo habilitar que los síntomas cambiaran para algunos de nuestros pacientes, explicando los resultados diferentes y el CCI más bajo. Sin embargo, tanto el alfa de Cronbach como el CCI se encuentran dentro de los rangos recomendados para las validaciones de escalas.¹⁴ La escala en su versión en árabe contó con alfa de Cronbach de 0.76 y 0.54 al dividir los ítems en dos componentes, y el CCI fue de 0.96.17 Para la escala en alemán, el alfa de Cronbach (0.96) y el CCI (0.94) fueron muy altos, así como para las escalas en italiano y en finlandés, con alfa de Cronbach en 0.85 y 0.88, CCI 0.91 y 0.83, respectivamente.^{4, 8, 9}
En el 2021 fue publicada una versión en español, validada en pacientes de habla hispana en Estados Unidos.¹² Dicha versión también contó con altos valores de alfa de Cronbach y CCI. Aunque las versiones son similares, existen algunos términos o expresiones que son diferentes entre ambas. La mayoría de los pacientes (52%) eran originarios de Cuba y Estados Unidos. Vrotsou et al. realizaron en 2016 una traducción y validación de la Escala de ASES en español para España, encontrando un alfa de Cronbach alto (0.91), pero no hubo evaluación de la confiabilidad test-retest.¹⁰ Poliocastro et al. publicaron en 2019 una versión para el español de Argentina;¹¹ en esta encontraron adecuados valores en alfa de Cronbach (0.85) y en el CCI (0.83), así como correlación con las escalas de GROC, DASH y SF-36. Las escalas previamente publicadas en español tienen resultados en el rango recomendado que confieren validez a la escala traducida, de forma similar a nuestra escala. Sus diferencias radican en los modismos que se pueden encontrar en cada región. Se recomienda, entonces, utilizar la escala en el idioma que se adapte mejor al español del grupo que se va a extrapolar o aplicar. Siempre que se encuentren diferencias significativas en el lenguaje, que puedan dificultar el entendimiento de una versión en español por parte de los pacientes, puede surgir la necesidad de buscar una adaptación cultural para dicha zona poblacional.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra que el tiempo de latencia entre la primera y la segunda aplicación del cuestionario pudo ser larga, llegando hasta los catorce días en algunos de los pacientes. Esto pudo disminuir la confiabilidad test-retest porque pudo haber cambios en el paciente entre ambos momentos. Sin embargo, pese a este posible impacto, el valor de CCI se mantuvo en niveles adecuados para este tipo de validación de instrumentos de medición. El grupo de pacientes del estudio incluía personas con dolor en el hombro de cualquier etiología, lo que significó que hubiera diagnósticos heterogéneos, lo que pudo afectar la consistencia interna de las preguntas. Sin embargo, esto es semejante al tipo de pacientes incluidos en el estudio original en inglés, cuyos resultados son similares a los nuestros. Los ítems podrían haber obtenido un resultado más consistente de tener menos variabilidad en los diagnósticos. Por otro lado, es una ventaja que esta versión en español logre tener un alfa de Cronbach en un valor deseable, incluyendo un amplio espectro de patología de hombro, ya que permite que los resultados puedan ser extrapolables a este mismo espectro de pacientes.

CONCLUSIÓN
La versión en español para Colombia de la escala de ASES es una herramienta válida y confiable para evaluar la calidad de vida en pacientes con patología en el hombro y puede ser aplicada en pacientes de habla hispana en ese país.

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