Extracción de proyectil acetabular por artroscopía de cadera
Francisco Nally, Juan Ignacio Pedernera, Carlos Blas Vottola
RESUMEN
La extracción artroscópica de un proyectil articular de cadera por herida de bala se introdujo por primera vez por Cory y cols. en 1998. El misil puede ubicarse flotando libremente dentro de la articulación, ubicado cercano a esta o alojado dentro del hueso del acetábulo o de la cabeza femoral. Se presenta el caso de un paciente de treinta y dos años, quien fue asaltado. El proyectil se alojaba en el trasfondo del acetábulo luego de un trayecto abdominal.
La artroscopía de cadera es un procedimiento mínimamente invasivo que resultó efectivo para el retiro de un proyectil articular, resultando menos cruento que una artrotomía. No se encontraron complicaciones.
Palabras clave: Artroscopía; Cadera; Herida de Bala; Reporte de Caso
Tipo de estudio: Reporte de caso y revisión de literatura
Nivel de evidencia III
ABSTRACT
Arthroscopic removal of a bullet from the hip joint was introduced first by Cory et al. in 1998. The missile can be located freely floating within the joint, located close to the joint, or lodged within the acetabulum bone or the femoral head. A case is presented in a thirty-two-year-old patient, who was assaulted. The projectile lodged in the background of acetabula fossa after an abdominal trajectory.
Hip arthroscopy is a minimally invasive procedure that was effective for the removal of a joint projectile resulting in less morbidity than an arthrotomy. No complications were found.
Keywords: Arthroscopy; Hip; Gunshot Wound; Case Report
INTRODUCCIÓN
La extracción artroscópica de un proyectil articular de cadera por herida de bala fue introducida por primera vez por Cory y cols. en 1998, cuando se extrajo un proyectil de 44 mm de la cabeza de un fémur.1 Algunas publicaciones reportan como procedimiento comenzar con artroscopía, y finalizar con una artrotomía de cadera para lograr retirarlo.1-8
El misil puede ubicarse flotando libremente dentro de la articulación, ubicado cercano a esta o alojado dentro del hueso del acetábulo o de la cabeza femoral. Los misiles que están envueltos por el hueso de la cabeza femoral, sin exposición a la articulación de la cadera, pueden dejarse, pero aquellos que flotan dentro de la articulación dañan el cartílago por la presencia de plomo.
El objetivo principal de este trabajo es presentar el caso de un paciente de treinta y dos años, quien fuera asaltado y herido de bala. El proyectil se alojaba en el trasfondo del acetábulo luego de un trayecto abdominal que requirió una laparotomía exploradora.
REPORTE DE CASO
Se trata de un paciente masculino de treinta y dos años, chofer de camión, quien recibió un impacto de bala en abdomen sin orificio de salida al momento de ser asaltado. Se trató inicialmente con laparotomía exploradora en otro centro donde requirió resección intestinal con anastomosis in situ (figs. 1 y 2).
Figura 1: Radiografías de frente y perfil de la cadera derecha donde se visualiza el proyectil en el trasfondo acetabular.
Figura 2: Tomografía computada que muestra la ubicación parcialmente intraósea en cótilo derecho asomando hacia el trasfondo del acetábulo.
Luego de su adecuada recuperación intestinal, a los seis meses del evento, se estudió su cadera derecha con radiografía y tomografía. Al examen físico, el dolor se manifestaba con las máximas rotaciones y sin dolor a la carga. Se encontró el proyectil en el trasfondo acetabular en contacto con la cabeza femoral y pequeños fragmentos intraarticulares.
Se planificó una artroscopía con pinzas adecuadas y un portal accesorio posterolateral con el fin de recoger el proyectil una vez liberado del trasfondo acetabular. Se utilizó una camilla de tracción que permite al menos 1 cm de distracción articular. La bomba de fluidos utilizó presión menor a 40 mmHg. Se realizó anestesia peridural y sedación completa para lograr analgesia postoperatoria y relajación muscular.
Al realizar los portales anterior y anterolateral se encontró una sinovial hipertrófica sin visualización del proyectil. Dicha sinovial resultó hipervascularizada: al leve contacto generaba intenso sangrado articular que dificultaba la visión (fig. 3). Con shaver y radiofrecuencia, que puede ser moldeada para lograr mayor ángulo de ataque para realizar la cauterización de la sinovial, logramos exponer el proyectil. El empleo de pinzas Grasper anguladas y el punzón resultó de utilidad para retirar el proyectil impactado en el trasfondo acetabular. Este era de una contextura muy blanda, asemejándose a una goma de mascar. La cabeza del fémur no presentaba lesiones visibles.
Figura 3: En la imagen de la izquierda se visualiza la hipertrofia sinovial del trasfondo acetabular al comenzar la artroscopía. A la derecha se visualiza el proyectil una vez liberado con un punzón del trasfondo acetabular.
A través del portal posterolateral se logró tomar el fragmento y retirarlo sobre una hemicánula para evitar perderlo por el trayecto de partes blandas. Con shaver se realizó una limpieza articular de las partículas metálicas y se procedió al control radiográfico para descartar posibles fragmentos libres (fig. 4).
Figura 4: Izquierda: se documentó el momento donde con pinza Grasper lateralizada se logra tomar el proyectil. Derecha: control radioscópico que confirmaba la resección del proyectil articular en el que queda una esquirla intrapélvica inaccesible desde el compartimento central de la artroscopia.
DISCUSIÓN
La artroscopía de cadera se encuentra en auge para patologías como el síndrome de fricción femoroacetabular y displasia de cadera, pero solo se han reportado casos esporádicos de extracción de cuerpos extraños o proyectiles articulares.9-12 También se han recuperado, con buenos resultados, balas intraarticulares de otras articulaciones para evitar posibles secuelas de intoxicación por plomo.9,10,13-15
De forma similar, en nuestro caso se logró recuperar el proyectil articular, mediante artroscopía, luego de seis meses del disparo. La característica interesante de este caso fue la trayectoria inusual que realizó la bala a través de la vejiga urinaria y la pared interna del acetábulo antes de incrustarse dentro de este, aparentemente frenándose con la cabeza femoral, pero sin dañarla.
En este caso, consideramos que era radical evaluar el estado del cartílago articular, retirar la bala y lavar la articulación por dos razones: primero, el misil había atravesado el intestino antes de alojarse en el acetábulo y parecía comunicarse con la articulación de la cadera a través de una línea de fractura, lo que aumentaba sustancialmente el riesgo de contaminación séptica de la articulación. Se podría argumentar que se podía aspirar la articulación, controlar los cultivos y administrar los antibióticos apropiados, sin embargo, puede establecerse una analogía con los informes que detallan la osteomielitis de la columna después de que se retuvieron las balas que habían atravesado las vísceras. En estos casos, la mayoría de los cirujanos de columna recomiendan la irrigación quirúrgica y el desbridamiento con posterior extracción de la bala. El segundo fundamento de la intervención quirúrgica son las bien descriptas complicaciones a largo plazo de la toxicidad del plomo.14-18
El líquido sinovial actúa como disolvente del plomo, lo que le permite difundirse por toda la articulación y entrar en la circulación sistémica. Cory y Ruch9 informaron sobre la extracción artroscópica de una bala incrustada en la cabeza femoral mediante el uso de una gubia hipofisaria para agarrar el misil después de manipular el fémur en la posición adecuada. En nuestro caso, el plomo presentaba una consistencia elástica similar a una goma de mascar, razón por la cual se adhería, y el efecto deletéreo es importante para la salud de la articulación.14-16
Con una recuperación artroscópica exitosa pudimos evitar las varias desventajas de un procedimiento abierto, la pérdida de sangre significativamente menor, las incisiones cosméticas, la disminución del riesgo de osteonecrosis de la cabeza femoral y la reducción del tiempo de recuperación.9,10
Todas las potenciales complicaciones de la artroscopía de cadera fueron discutidas con el paciente antes de emprender el procedimiento. Existe un informe de paro cardíaco resultante de la extravasación del líquido de irrigación a través de la línea de fractura hacia el abdomen durante la extracción artroscópica de un cuerpo suelto de la articulación de la cadera de un paciente con una fractura acetabular.5 También se ha reportado un riesgo teórico de desarrollar la misma complicación por la introducción del líquido a través del trayecto de la bala.6-8,19 Al llevar más de seis meses desde el impacto del proyectil, consideramos que el riesgo de extravasación con el uso de solo 40 mmHg de presión en la bomba de agua era muy bajo, aun así se monitoreó clínicamente y por los parámetros cardíacos esta posibilidad. Además, se realizó drenaje intermitente postoperatorio de la vejiga para controlar que no tuviera contenido hemático y evitar que el paciente orinara por rebosamiento dado el tipo de anestesia utilizada.
La artroscopía proporcionó una excelente visualización de la superficie articular, permitió la extracción del objeto extraño y una alternativa mínimamente invasiva para irrigar y desbridar la articulación, así como para descartar un proceso infeccioso activo. Las ventajas incluyen una mínima alteración de los tejidos blandos, menos molestias postoperatorias y una movilización inmediata.
El paciente deambuló con muletas por una semana con carga parcial, a los quince días se retiraron los puntos y se permitió carga completa (fig. 5).
Figura 5: Radiografía frente y perfil de la cadera afectada a los quince días postoperatorios, se observa una esquirla extraarticular y pequeños fragmentos mediales al trasfondo acetabular.
Los cultivos resultaron negativos y la rehabilitación consistió en ejercicios de fortalecimiento muscular a través de bicicleta fija y ejercicios de pared abdominal y piso pelviano.
CONCLUSIÓN
La artroscopía de cadera es un procedimiento mínimamente invasivo que resultó efectivo para el retiro de un proyectil articular y la evaluación del daño por plomo. Existen posibles complicaciones, pero teniéndolas en cuenta, este resulta aún menos cruento que una artrotomía.
BIBLIOGRAFÍA