Preparación del injerto con vancomicina y su incidencia en la disminución de infección luego de la reconstrucción del LCA

Ignacio García-Mansilla, Andrés Zuain, Juan Pablo Zícaro, Carlos Yacuzzi, Matías Costa-Paz
Hospital Italiano de Buenos Aires, C.A.B.A, Argentina

Nivel de Evidencia: III
Palabras clave: LCA; Vancomicina; Artritis Séptica; Injertos

ABSTRACT
Introduction: postoperative septic arthritis (SA) after anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR) is a rare but potentially devastating complication. To decrease this risk in 2019 we started presoaking ACL grafts with vancomycin prior to implantation. The purpose of this study was to compare the rate of postoperative SA with and without vancomycin presoaked grafts.
Materials and methods: a retrospective cohort study was conducted including all patients who underwent primary ACLR. Consecutive periods were studied, inclusive of January 2016 through February 2019 (group without vancomycin) and March 2019 through March 2021 (group with vancomycin protocol). The final outcome studied was occurrence of postoperative SA in both groups. Cases of superficial wound infection and cases of postoperative arthrofibrosis were also recorded.
Results: a total of 808 patients were included in the study: 551 (68%) in the group without vancomycin and 257 (32%) in the vancomycin protocol group. Seven cases of postoperative SA were noted in the first group (rate 1.27%, IC95%: 0,5% - 2,5%), while no cases of SA were noted in the vancomycin group during the study period (p = 0.07). Regarding superficial wound infection, four cases were noted, all of them in the first group (p = 0.17). A total of fourteen cases of arthrofibrosis were treated with a mobilization under anesthesia, twelve from the first group (2.1%) and two from the vancomycin group (0.78%) (p = 0.156).
Conclusion: presoaking of autografts in vancomycin for primary ACLR prevented the occurrence of postoperative SA during the study period as compared with no soaking of the grafts.

Level of evidence: III
Keywords: ACL; Septic Arthritis; Vancomycin; Grafts

INTRODUCCIÓN
La artritis séptica (AS) posterior a la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (RLCA) es una complicación infrecuente pero potencialmente devastadora.^1–5 Según diferentes publicaciones, la incidencia de infección puede ser del 0.14 al 1.8% y típicamente el origen es bacteriano.^6–8 Un tratamiento integral de esta complicación ha demostrado tasas de curación de alrededor del 100%, sin embargo, los resultados clínicos luego de una AS son peores que los de los pacientes sin infección, incluso en seguimientos a largo plazo.^9–12
Clásicamente se describen la utilización de injerto de isquiotibiales, los procedimientos abiertos asociados, el uso de drenajes y las cirugías previas en la misma rodilla como los principales factores de riesgo generales para AS luego de la RLCA.^{1, 6, 13–15} Dentro de los factores propios del paciente, el antecedente de diabetes o tabaquismo y el sexo masculino han sido reportados también como posibles factores de riesgo de infección.^{16, 17}
Una probable fuente de infección es la contaminación del injerto con flora bacteriana de la piel. A pesar de la administración de antibiótico endovenoso de forma profiláctica previo, o durante la cirugía, la pobre vascularización de los tendones utilizados como injerto llevan a dosis insuficientes de antibiótico intratendón. A partir de esta teoría es que se implementó la técnica del tratamiento local de los injertos con vancomicina previo a la reconstrucción del LCA.¹⁸ En los últimos años, múltiples estudios han sido publicados utilizando esta técnica con resultados significativos en la disminución de la tasa de infección luego de la RLCA.^19–26 En una encuesta publicada en el 2020, casi el 40% de los miembros de un grupo de estudio internacional de LCA (“ACL study group”) ya habían incorporado esta práctica en los últimos cinco años.²⁷
A partir del 2019 y a raíz de esta reciente evidencia científica, decidimos comenzar a utilizar de forma sistemática esta técnica de embebido en vancomicina de los injertos empleados en la RLCA. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue comparar la incidencia de artritis séptica postoperatoria en pacientes en los que se utilizó este protocolo comparado con el período inmediatamente anterior, en el que no lo usamos.

MATERIALES Y MÉTODOS
Luego de la aprobación por el comité de Ética del Hospital Italiano de Buenos Aires, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con inclusión de todos los pacientes a los que se les efectuó una RLCA primaria en nuestra institución. Se excluyeron aquellos pacientes con historia de infección previa, revisiones de LCA y los que no presentaran un seguimiento mínimo de tres meses. Los pacientes fueron divididos en dos períodos consecutivos: enero de 2016 a febrero de 2019 (grupo 1, sin tratamiento local con vancomicina) y marzo de 2019 a marzo de 2021 (grupo 2, protocolo con vancomicina).

Protocolo de profilaxis antibiótica
De forma rutinaria se efectuó en ambos grupos una profilaxis antibiótica, la cual consistió en la administración de 2 g de cefazolina endovenosa (EV) preoperatoria una hora antes del procedimiento. Se utilizó clindamicina como alternativa en pacientes con alergia conocida.
El tratamiento local del injerto con vancomicina (grupo 2) fue realizado de la siguiente manera en todos los casos, sin importar el tipo de injerto utilizado: posteriormente a la toma del injerto, se lo colocó en una solución con 500 mg de vancomicina diluida en 100 ml de solución fisiológica por cinco minutos, y luego se mantuvo en una gasa impregnada con la esta solución, hasta su implantación. Se evitó en todo momento el contacto del injerto con la flora contaminante de la piel.

Variables analizadas
Se estimó la incidencia de artritis séptica postoperatoria en ambos grupos. Se evaluó el tipo de injerto utilizado, los procedimientos asociados y si la cirugía fue hecha de forma ambulatoria o con internación. Dentro de las variables demográficas analizamos la edad al momento de la cirugía, el sexo, el antecedente de tabaquismo o diabetes. Se registraron también los casos de infección superficial del sitio quirúrgico, tratadas con antibióticos vía oral sin necesidad de cirugía, y los casos de rigidez postoperatoria que requirieron de una movilización bajo anestesia (MBA).
El diagnóstico probable de artritis séptica postoperatoria fue definido como la aparición de síntomas compatibles con infección profunda de la rodilla (derrame articular, pérdida de amplitud de movimiento, edema con supuración, o sin esta), asociado a aumento de reactantes de fase aguda. En todos los casos sospechosos se realizó una artrocentesis con análisis citológico y cultivo. El recuento de células >50.000/ml, más de 90% de neutrófilos y/o un cultivo positivo fueron los criterios diagnósticos de AS que indicaron un tratamiento quirúrgico y antibiótico endovenoso.²⁸ En estos casos se evaluaron los días que transcurrieron desde la cirugía primaria, el número de toilettes realizadas y los microorganismos aislados en los cultivos.

Muestreo y análisis estadístico
El análisis estadístico se efectuó con Stata® (versión 14.0; StataCorp). Se incluyó la totalidad de los pacientes que cumplieron con los criterios de selección de manera consecutiva. Las variables categóricas se expresan en número absoluto y porcentajes. Las variables numéricas se expresan en promedio y desvío estándar. Para comparar las variables entre los dos grupos se utilizo el test de Chi-cuadrado, Fisher, o T-test según la naturaleza de las variables y los supuestos. La significación estadística se fijó en p <0.05.

RESULTADOS
Durante el período de estudio se realizó un total de ochocientas treinta RLCA. Se excluyeron veintidós (2.6%) pacientes por no cumplir con el seguimiento mínimo de tres meses. La figura 1 muestra el flujo de pacientes y la distribución por grupos. El grupo sin vancomicina quedó conformado por quinientos cincuenta y un (68%) pacientes y el grupo con vancomicina por doscientos cincuenta y siete (32%). El promedio de edad fue de 31 ± 9.51 años y el 83% fueron hombres. El injerto utilizado con mayor frecuencia fue isquiotibial (STRI) (88%), seguido por tendón rotuliano (H-T-H) (10%). La tabla 1 muestra los datos demográficos y quirúrgicos de la población.

Figura 1: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.

TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS Y QUIRÚRGICOS DE TODA LA POBLACIÓN, DE ACUERDO A LOS GRUPOS DE ESTUDIO (n = 808)

Las variables categóricas son expresadas en números absolutos (porcentajes); las variables continuas en promedio y desvió estándar. TBQ: tabaquismo; DBT: diabetes; STRI: semitendinoso recto interno; H-T-H: hueso-tendón-hueso.

No se observaron diferencias significativas en los grupos en cuanto a la edad, los antecedentes de tabaquismo o de diabetes y la cantidad de cirugías de LCA aisladas (sin procedimientos asociados). Sin embargo, sí se observaron diferencias significativas en el sexo, el tipo de injerto utilizado, la cantidad de casos con internación y el tipo de procedimiento asociado. El grupo sin vancomicina presentó un mayor porcentaje de hombres comparado con el grupo con vancomicina. En cuanto al tipo de injerto, se observó mayor representación de STRI en el grupo sin vancomicina y mayor representación de H-T-H en el grupo sin vancomicina. En el grupo 1 se realizó un mayor porcentaje de cirugías con internación comparado con el grupo 2. En relación con los procedimientos asociados a la RLCA, se observó un mayor porcentaje de meniscectomías en el primer grupo y un mayor porcentaje de suturas meniscales en el segundo.
En total, siete de los quinientos cincuenta y un pacientes en los cuales no se utilizó vancomicina desarrollaron AS, y arrojaron una incidencia del 1.27% (IC 95%: 0.5% - 2.5%), mientras que no se registraron casos de AS en el grupo de pacientes en los cuales se utilizó el protocolo con vancomicina, con una incidencia del 0% (p = 0.07).
Con respecto a las infecciones superficiales, se registraron cuatro casos, todos también en el grupo sin vancomicina (p = 0.17). En cuanto a la rigidez postoperatoria tratada con MBA, se consignaron en total catorce casos, doce del primer grupo (2.1%) y dos del segundo con vancomicina (0.78%) (p = 0.156) (tabla 2).

TABLA 2. INCIDENCIA DE ARTRITIS SÉPTICA, INFECCIÓN SUPERFICIAL Y RIGIDEZ EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO, GLOBAL Y POR GRUPOS (n = 808)

Las variables categóricas son expresadas en números absolutos (porcentajes).

Características de los pacientes que desarrollaron AS postoperatoria
De los siete casos de AS, seis fueron hombres con una edad promedio de 29.2 años (rango 18-45). Ninguno de estos pacientes tenía antecedentes de tabaquismo o diabetes. Todos se produjeron en los que se había utilizado injerto de isquiotibiales (STRI). Tres fueron reconstrucciones de LCA aislados; tres, asociados a meniscectomía parcial y uno, a una sutura meniscal. El tiempo promedio desde la cirugía de LCA a la toilette fue de veintiséis días (rango 13-45). En dos casos se requirieron dos toilettes para controlar la infección, en los otros cinco, solo una. Los microorganismos aislados fueron Staphylococus aureus en cuatro casos y Staphylococus epidermidis en tres. Solo un paciente requirió un nuevo procedimiento debido a artrofibrosis, el resto evolucionó de forma favorable.

DISCUSIÓN
El hallazgo más importante de nuestro trabajo es que desde la incorporación del tratamiento local del injerto con vancomicina en cirugía de reconstrucción del LCA no registramos ningún caso de AS postoperatoria; nuestra incidencia de infección previa era de 1.27%. Si bien nuestros resultados no fueron estadísticamente significativos consideramos que son clínicamente relevantes. Probablemente esto se deba a una falta de poder de la muestra: la incidencia de este evento es tan baja que requeriría de un estudio de un número muy elevado de pacientes para encontrar diferencias significativas.
Estos hallazgos confirman los resultados de un creciente volumen de literatura a favor del uso rutinario de este protocolo. Luego de la descripción de la técnica de embebido del injerto en vancomicina por Vertullo y cols. en 2012,¹⁸ estos mismos autores publicaron en 2015 la primera serie de 1135 pacientes donde ninguno presentó infección postoperatoria, comparado con una incidencia previa del 1.4% en doscientos ochenta y cinco pacientes.²⁴ De forma similar, en una serie de 1640 pacientes, Baron y cols. concluyeron que el uso de injertos impregnados en vancomicina se asoció a una reducción de diez veces en la infección tras la RLCA (0.1% frente a 1.2%; p = 0.032). Además, el IMC y el aumento del tiempo operatorio fueron señalados como factores de riesgo para una infección.²⁰ Al menos otras seis series más publicadas hasta la fecha han reportado resultados promisorios con la utilización de vancomicina en reconstrucción primaria del LCA^{19, 21, 22, 25, 29} y en casos de revisión de LCA.²⁶ Recientemente, Figueroa y cols. publicaron en esta revista las estrategias para minimizar el riesgo de infección posterior a una RLCA y recomiendan la incorporación de este protocolo de acuerdo con la evidencia científica actual.³⁰
La justificación del uso de este fármaco radica en su baja alergenicidad, su estabilidad térmica, la seguridad para su uso local y un gran volumen de distribución. Además, tiene una acción bactericida contra los patógenos más comúnmente aislados en infección luego de una RLCA (Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos).³⁰ Cuando el injerto es impregnado en vancomicina actúa como un reservorio de antibiótico que se diluirá durante horas sobre la CIM (concentración inhibitoria mínima) de los mencionados microorganismos. También actúa sobre la potencial contaminación que se produce durante la recolección y preparación del injerto.²³
A pesar de la eficacia en la prevención de la AS luego de la RLCA, podrían plantearse dudas sobre el uso rutinario de la vancomicina debido a su efecto tóxico en los condroblastos y osteoblastos y por el posible impacto negativo sobre las propiedades biomecánicas del injerto. Atherton y cols. evaluaron los efectos moleculares y estructurales de la vancomicina en un injerto isquiotibial humano y concluyeron que la vancomicina parece segura y no tiene efectos perjudiciales en la estructura celular o molecular del tendón utilizado para la RLCA.³¹ Por su parte, Xiao y cols. estudiaron tenocitos derivados de tendones rotulianos humanos expuestos a concentraciones relativamente altas de vancomicina durante períodos cortos de tiempo y observaron que no demuestran una muerte celular significativa ni toxicidad.³² Finalmente, estudios comparativos que evalúan la utilización de vancomicina no han encontrado diferencias significativas en cuanto al desarrollo de artrofibrosis postoperatoria y re-rupturas del injerto.^{25, 29, 33}
Nuestro trabajo presenta las limitaciones inherentes a los estudios de cohorte retrospectiva y la ausencia de randomización de los pacientes. Asimismo, debido a la incidencia tan baja de esta complicación se necesita un número de casos muy elevado para obtener resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, consideramos que la cantidad de pacientes incluidos es alta contemplando que se trata de una sola institución y con una pérdida de seguimiento inferior al 3%. Además, es el primer estudio a nivel nacional con la incorporación de este protocolo. Finalmente, la cantidad y variedad de procedimientos asociados a la reconstrucción del LCA genera heterogeneidad entre los grupos evaluados.

CONCLUSIÓN
El tratamiento local de los injertos con vancomicina previo a la reconstrucción del LCA evitó la artritis séptica postoperatoria durante el período de estudio, en comparación con el período inmediatamente anterior, en el que no se utilizó vancomicina. Consideramos que es un practica sencilla y económica, con evidencia científica suficiente a favor de su uso de forma rutinaria.

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