La artroplastia total bilateral de rodilla en un acto anestésico.
Un procedimiento seguro, comparable a la artroplastia de rodilla unilateral
David Figueroa Poblete,¹ Tomás Prado Ceroni,² Juan José Sotomayor Ghiringhelli,¹ Alberto Alarcón,^1,3 Manuel Lira,¹ Rodrigo Guiloff Krauss,^1,2 Rafael Calvo Rodríguez,¹ Francisco Figueroa Berrios^1,2
1. Departamento de Traumatología, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile, Chile
2. Complejo Asistencial Hospital Doctor Sótero del Río, Servicio de Traumatología, Santiago de Chile, Chile
3. Departamento de Traumatología, Facultad de Medicina Campus Norte, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile

Palabras Clave: Bilateral; Rodilla; Artroplastia Total de Rodilla; Seguridad; Satisfacción

ABSTRACT
Introduction: the aim of this study is to compares the clinical results and complications of bilateral total knee arthroplasty (BTKA) with unilateral total knee arthroplasty (UTKA).
Materials and methods: case control study. Fifteen patients (thirty knees) with BTKA and hundred two patients with UTKA were analyzed, operated from March 2016 to August 2018 by the same surgical team, center and prosthetic model. Arthroplasties with constrained components were excluded. Demographic data, length of hospital stay (LOS), hematocrit drop, need for blood transfusion, days with drainage, post-operative complications, mortality, tourniquet time and range of motion (ROM) were analyzed. KOOS Jr. survey was answered, and satisfaction was reported. Statistical analysis was performed with t-Student, Fisher's test and mixed models (p <0.05).
Results: the groups were comparable (age, BMI, smoking, anesthetic risk according to the classification system of the American Society of Anesthesiology (ASA), depression, hematocrit). The BTKA group presented LOS, drainage days, decrease in post operative hematocrit and need for transfusions significantly higher. There were no significant differences in terms of tourniquet time, post-operative complications, mortality and ROM achieved at short term. There is a tendency to achieve the target ROM (0-120 °) earlier on the BTKA group. There were no significant differences in functional results or satisfaction.
Conclusion: In our center and in selected patients, the BTKA is a safe procedure without a higher rate of complications or associated mortality, with clinical results similar to the UTKA.
Level of Evidence: III

Keywords: Bilateral; Knee; Total Knee Arthroplasty; Safety; Satisfaction

INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla es el tratamiento de elección en artrosis avanzada tricompartimental con falla a tratamiento conservador, alivia significativamente el dolor, reestablece la función física y mejora la calidad de vida de estos pacientes.¹
Según registros, hasta un 25% de las artroplastias totales de rodilla (ATR) corresponden a casos bilaterales, ya sean simultáneas o diferidas.² La artroplastia total de rodilla bilateral (ATRB) en el mismo acto anestésico es un procedimiento habitual en países desarrollados. En Estados Unidos aproximadamente un 6% de las artroplastias de rodilla son realizadas de forma simultánea,³ pero en Latinoamérica parece ser poco frecuente ya que existe escasa bibliografía donde se reporte esta cirugía.
Las ventajas potenciales de realizar la ATRB en un tiempo anestésico descriptas en la literatura son: una mayor sobrevida de los implantes, exposición a un solo evento anestésico, menor estadía hospitalaria acumulada, un menor costo económico total y rehabilitación total más corta en comparación con la artroplastia bilateral diferida.^4,5
Sin embargo, este procedimiento ha sido cuestionado por sus complicaciones, entre las que se destacan un aumento en la necesidad de transfusiones sanguíneas, un mayor estrés fisiológico inducido por la cirugía simultánea y mayor mortalidad asociada.^6-9 Otras complicaciones, como un incremento en tasas de infección, enfermedad tromboembólica, eventos cardiovasculares o artrofibrosis, también han sido señaladas como un crecimiento en el riesgo en relación a artroplastias unilaterales,^8,10-12 pero al considerar el riesgo acumulado de dos artroplastias de forma diferida algunos de estos se equiparan o incluso disminuyen.^13-16
Publicaciones recientes demuestran que la ATRB es un procedimiento seguro. Metaanálisis y cohortes que incluyen ATRB operadas después del 2000 consideran una mejor selección de pacientes, avances tanto en anestesia como en la técnica quirúrgica, el uso de ácido tranexámico y su efectividad en disminuir el sangrado y, en consecuencia, el estrés fisiológico del paciente y hospitalizaciones menos prolongadas, los cuales, entre otros, explican esta disminución de las complicaciones y mortalidad perioperatoria asociadas.^13,17-19
El objetivo principal de este estudio es comparar las complicaciones y mortalidad de una cohorte local de ATRB con ATRU. De forma secundaria se comparan variables como tiempo de isquemia por rodilla, EH, ROM logrado, resultados funcionales y satisfacción.
Nuestra hipótesis es que, en un centro con la infraestructura adecuada, un equipo quirúrgico con experiencia en cirugía protésica y acceso oportuno a programas de rehabilitación, la artroplastia total de rodilla en pacientes seleccionados es un procedimiento seguro, comparable en cuanto a complicaciones con las ATRU.

MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Estudio caso control retrospectivo. Se confeccionó una base de datos a partir del registro clínico electrónico de nuestra institución. Se identificaron los pacientes a los que se les realizó artroplastia total de rodilla, operados con prótesis Triathlon® (Stryker™, Mahwah, NJ, EE. UU.) estabilizada posterior, con instrumentación manual, en un período de dos años y medio, entre marzo de 2016 y agosto de 2018, operados por un mismo equipo quirúrgico.
Se incluyeron pacientes con artrosis primaria sometidos a artroplastia total. Se excluyeron artroplastias de revisión y aquellas primarias complejas donde se utilizaron vástagos o aumentaciones.
Fueron incluidos en este estudio un total de ciento diecisiete pacientes: quince (treinta rodillas) sometidos a artroplastia bilateral secuencial en un mismo tiempo anestésico y ciento dos pacientes a los que se les realizó una artroplastia unilateral de rodilla, con un seguimiento promedio de 31.2 meses (22 - 47).
Con respecto a la selección del paciente candidato a artroplastia bilateral, es una decisión tomada en conjunto entre él y el cirujano, considerando candidatos a pacientes con artrosis avanzada tricompartimental bilateral, sin antecedentes mórbidos o con comorbilidades sistémicas leves controladas (ASA I y II), menores de ochenta años, sin patología siquiátrica ni trastornos ansiosos no compensados y con un buen entendimiento y predisposición a la rehabilitación.

Técnica quirúrgica
Se realiza en pabellón con flujo unidireccional de presiones, utilizando torniquete en todos los casos. Se efectúa abordaje en línea media y artrotomía parapatelar medial, se resecan los osteofitos y liberan las partes blandas. Se ejecutan los cortes según las guías para resección por medición, y se completa la liberación de partes blandas para obtener un balance adecuado en flexión y extensión. Se posicionan los componentes de prueba y si el rango de movilidad y balance en extensión y flexión es adecuado se sigue con la cementación y colocación de los implantes definitivos. Se libera la isquemia, se realiza hemostasia y se instala un drenaje intraarticular. En el caso de artroplastias bilaterales, se dispone un solo campo estéril bilateral y la segunda cirugía procede inmediatamente terminada la primera.

Variables y análisis estadístico
Se compararon los datos demográficos: edad, género, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, depresión y riesgo anestésico (ASA).
Los resultados medidos fueron: EH, tiempo de torniquete en cada rodilla, tiempo de utilización de drenaje postoperatorio, caída del hematocrito y necesidad de transfusión de hemoderivados, número de complicaciones menores y mayores, mortalidad perioperatoria, rango de movilidad logrado y tiempo para lograr el ROM objetivo que se consideró como 0° de extensión y 120° de flexión.
De manera transversal, mediante contacto telefónico y correo electrónico, se realizó la encuesta KOOS Jr. y otra de satisfacción diseñada por nuestro grupo. Esta consta de cinco preguntas de selección múltiple que indagan sobre el estado actual del paciente en relación con el momento previo a la cirugía, su capacidad para realizar tareas de la vida diaria, el cumplimiento de sus expectativas en cuando a actividades deportivas o de alta demanda y, por último, si volverían a operarse, o no (fig. 1).

Figura 1: Encuesta diseñada en nuestro centro para evaluar la satisfacción del paciente después de una artroplastia total de rodilla (ATR).

Análisis estadístico
El análisis de los datos fue realizado con el software SPSS®, se utilizaron las pruebas de t de Student y prueba exacta de Fischer. Para el análisis de rango de movilidad postoperatorio se utilizaron modelos mixtos.

Ética
Antes de reclutar a los pacientes, se obtuvo la aprobación del comité de ética de nuestra institución. Todos fueron informados adecuadamente y firmaron un consentimiento informado para participar.

RESULTADOS
Ambos grupos resultaron comparables en cuanto a edad, IMC, tabaquismo, riesgo anestésico ASA, depresión y hematocrito preoperatorio. Se observó una cantidad significativamente mayor de pacientes de sexo femenino en el grupo de ATRU y de pacientes de sexo masculino en el grupo ATRB (Tabla 1).

TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS

ATRU: artroplastia total de rodilla unilateral. ATRB: artroplastia total de rodilla bilateral. N: número de pacientes. ASA: American Society of Anesthesiology. IMC: índice de masa corporal. DE: desviación estándar.

El grupo ATRB presentó una estadía hospitalaria significativamente mayor, con una media de 6.8 días (DE ± 1.49) en comparación con el grupo ATRU con 4.93 días de promedio (DE ± 1.16) (p <0.001). En cuanto al tiempo de utilización de drenaje postoperatorio, este fue mayor en el grupo ATRB con una media de 1.69 días (DE ± 0.69) versus 1.26 días (DE ± 0.54) para el grupo ATRU (p = 0.008). Se observó un descenso del hematocrito considerable en el grupo ATRB con una media de 13.8 puntos (DE ± 4.62), mientras que el descenso en el grupo ATRU fue de 8.73 puntos (DE ± 3.7) en promedio (p = 0.006). Además, la transfusión de glóbulos rojos fue indicada en un 61.1% de los pacientes del grupo ATRB y en un 4.93% de los del grupo ATRU (p <0.001) (Tabla 2).

TABLA 2. RESULTADOS

ATRU: artroplastia total de rodilla unilateral. ATRB: artroplastia total de rodilla bilateral. N: número de pacientes. GR: glóbulos rojos. ROM: rango de movilidad. DE: desviación estándar.

No hubo diferencias significativas en cuanto a tiempo de torniquete, complicaciones postoperatorias ni en el ROM logrado.
Las complicaciones postoperatorias en el grupo ATRU correspondieron a un desgarro de la unión miotendínea del cuádriceps, dos artrofibrosis, dos tendinopatías de la pes anserina, tres síndromes de fricción de la banda iliotibial y una sinovitis no infecciosa. En el grupo ATRB, se registraron un síndrome de fricción de la banda iliotibial y una prótesis dolorosa bilateral al año postoperatorio en la que se descartó infección, inestabilidad y aflojamiento (ver Tabla 2).
No se registraron complicaciones mayores ni mortalidad en ninguno de los grupos.
Se observó una tendencia a lograr antes el ROM objetivo (0-120°) en los pacientes del grupo ATRB, con una media de 2.73 meses (DE ± 1.76), versus una media de 3.56 meses (DE ± 4.18) para el grupo ATRU, sin embargo, sin alcanzar significancia estadística (p = 0.101) (ver Tabla 2).
En cuanto a los resultados reportados por los pacientes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. El KOOS Jr. promedio en el grupo ATRB fue de 3.4 (DE ± 4.42), lo que representa un KOOS de 78.123; y de 2.99 (DE ± 4.25) para al grupo ATRU, que implica un KOOS de 79.914 (p = 0.389). Para evaluar la satisfacción se consideraron positivas las respuestas 1 y 2 para cada pregunta de la encuesta (ver fig. 1): un 94.9% de los pacientes del grupo ATRU y un 92.9% de los del grupo ATRB refieren encontrarse mejor que antes de su cirugía de remplazo articular de rodilla (p = 0.494). En cuanto a la función de su extremidad para llevar a cabo actividades habituales de su vida diaria, el 91% de los pacientes del grupo ATRU y el 92.9% de los del grupo ATRB mencionan que mejoró luego de la artroplastia de rodilla (p = 0.707). Un 79.5% de los pacientes del grupo ATRU y un 92.9% del grupo ATRB refieren una mejoría en su capacidad para realizar tareas de la vida diaria, ya sea en intensidad y/o frecuencia (p = 0.285). Un 80.5% de los pacientes del grupo ATRU y un 85.7% de los del grupo ATRB señalan haber cumplido sus expectativas para realizar actividades deportivas o de alta demanda (p = 0.584). Por último, un 88.5% de los pacientes del grupo ATRU y un 88.7% de los del grupo ATRB dicen que volverían a someterse a la cirugía de recambio articular (p = 0.418) (fig. 2).

Figura 2: Gráfico de columnas en el que se representa la satisfacción después de ATRU y ATRB. Ninguna de las comparaciones alcanzó significancia estadística (p <0.05).

DISCUSIÓN
Existe escasa literatura publicada en Latinoamérica respecto a la artroplastia bilateral de rodilla en un tiempo anestésico, se destacan un estudio realizado en México²⁰ y otro en Brasil²¹ como las únicas publicaciones en revistas indexadas en PubMed. Dobarganes-Barlow y cols.²⁰ comparan ATRB realizadas en forma simultánea, secuenciales en un mismo acto anestésico y diferidas, con buenos resultados y similar tasa de complicaciones. Borges y cols.²¹ comparan cuarenta ATRB realizadas en un mismo acto anestésico con treinta y cuatro ATRU, sin encontrar más complicaciones en el grupo de ATRB.
A pesar de una cantidad considerable de estudios durante los últimos años que comparan los resultados de prótesis de rodilla bilaterales en un acto anestésico y de forma diferida, siguen existiendo conclusiones dispares y siendo un tema de debate. Aunque la balanza parece inclinarse hacia la seguridad de este procedimiento, un estudio reciente de Pumo y cols.²² muestra resultados funcionales similares después de un año en pacientes sometidos a ATRB simultáneas y diferidas, con un costo económico ligeramente menor para las ATRB simultáneas, planteando el interrogante de si esto justifica el riesgo.
Entre los estudios que reportan una mayor tasa de complicaciones para ATRB en un tiempo anestésico destaca el de Fu y cols.,⁹ un metaanálisis que concluye que este grupo tiene mayor riesgo de embolia pulmonar, transfusiones y mortalidad asociada. Sin embargo, este incluye estudios publicados antes del 2000, lo que puede no reflejar la realidad actual. Liu y cols.¹² realizaron un metaanálisis que engloba estudios desde el 2000 al 2018, determinan que existen riesgos y beneficios para ambos procedimientos, y se destaca menor riesgo de infección y complicaciones respiratorias para las ATRB realizadas en un tiempo anestésico, pero uno mayor de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y mortalidad. Erossy y cols.,²³ en un estudio reciente que compara ATRB simultáneas y diferidas efectuadas en 2016 y 2017, muestran un mayor número de complicaciones intrahospitalarias para el grupo de ATRB simultáneas, sin embargo, estos grupos fueron pareados en relación al riesgo de complicaciones considerando comorbilidades y factores socioeconómicos, por lo que no consideraría la selección del paciente idóneo para ser sometido a una ATRB simultánea.^{17, 18}
Los resultados de nuestro estudio concuerdan con publicaciones recientes que demuestran que la ATRB es un procedimiento seguro, sin un mayor número de complicaciones ni mortalidad asociada.
Poultsides y cols.¹³ comparan las complicaciones de 3960 ATRB en un acto anestésico y 1705 ATRB realizadas de forma diferida, encuentran un mayor riesgo de transfusiones para el primer grupo, pero sin diferencias en mortalidad ni otras complicaciones. Concluyen que en un centro de alto volumen y en pacientes jóvenes y sanos, la ATRB en un acto anestésico parece ser un procedimiento seguro.
Wong y cols.¹⁷ presentan una cohorte de cuatrocientos trece pacientes sometidos a ATRB entre los años 2008 y 2013, con una baja tasa de complicaciones y sin mortalidad asociada a la cirugía. Determinan que es un procedimiento seguro con su protocolo quirúrgico y de selección de pacientes.
Malahias y cols.¹⁶ realizaron una revisión sistemática donde incluyen diecinueve estudios publicados después del 2009 en el que comparan ATRB en un tiempo anestésico y ATRB diferidas. Concluyen que existe evidencia moderada para decir que la ATRB en un tiempo es tan segura como la ATRB diferida.
Richardson y cols.¹⁵ efectuaron un estudio retrospectivo de 7747 pacientes sometidos a ATRB simultáneas y diferidas. Encontraron un mayor riesgo de transfusión y de readmisión en las ATRB simultáneas y un mayor número de complicaciones mecánicas e infecciones en las ATRB diferidas. No así diferencias en cuanto a trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o infarto del miocardio.
La fortaleza de nuestro estudio es que todas las cirugías fueron realizadas en un mismo centro, por un mismo equipo quirúrgico y con un mismo modelo de prótesis. Esto evita que los resultados se vean influenciados por factores como diferente técnica quirúrgica, experiencia de los cirujanos o por distintos modelos protésicos.
Las limitaciones del estudio son el tamaño de la muestra aunque, si bien es pequeño, creemos que es un aporte para la realidad local. En cuanto al diseño de este estudio, sería más representativo que el grupo de control hubiera correspondido a artroplastias bilaterales realizadas de forma diferida, sin embargo, al utilizarse esta base de datos no se alcanzaba un número de control adecuado. Aun así, consideramos que para el objetivo de este estudio y al encontrarse un número similar de complicaciones entre los grupos, este grupo es adecuado y uno de control con artroplastias bilaterales diferidas apoyaría aún más la seguridad de este procedimiento.
Resulta interesante la tendencia a lograr antes el ROM objetivo en el grupo de ATRB, sin embargo, no se obtuvo significancia estadística. Esto puede explicarse por el N pequeño en el grupo de casos. 
Con respecto a la selección del paciente candidato a una artroplastia bilateral, influyen tanto factores físicos como sicológicos o actitudinales, lo que con alta probabilidad repercute en equiparar las complicaciones y podría favorecer algunos resultados.^13,17
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados reportados por los pacientes en relación al KOOS Jr. y satisfacción. Gill y cols.,⁵ en un estudio caso control de ATRB diferidas y simultáneas, reportan mejores resultados funcionales para las ATRB simultáneas utilizando la escala de WOMAC, pero un similar resultado en cuanto a satisfacción, donde una proporción similar de pacientes refirieron que volverían a operarse.

CONCLUSIÓN
En un centro con la infraestructura adecuada, un equipo quirúrgico con experiencia en cirugía protésica, acceso oportuno a programas de rehabilitación y en pacientes cuidadosamente seleccionados, la ATRB en un acto anestésico es un procedimiento seguro, comparable a la ATRU.

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