Tratamiento artroscópico de las fracturas de la eminencia intercondílea
Marcelo Juárez, Juan del Castillo
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay

RESUMEN
Introducción: las fracturas de la eminencia intercondílea son fracturas por avulsión del ligamento cruzado anterior (LCA). Las opciones terapéuticas en las fracturas desplazadas consisten en un abordaje artroscópico y fijación de las fracturas. Actualmente se debate sobre la técnica quirúrgica y el material de fijación. El objetivo de nuestra revisión bibliográfica es analizar los diferentes métodos de fijación artroscópica disponibles en la actualidad para el tratamiento de las fracturas de la eminencia intercondílea.
Materiales y métodos: se realizó una revisión sistemática de la bibliografía con el formato PRISMA. Se incluyeron fracturas de la eminencia intercondílea en adultos tratados mediante artroscopía.
Resultados: se analizaron dieciséis artículos, con un total de quinientas cincuenta y una fracturas. El método de fijación más utilizado fue la sutura (31%), cerclaje (25%), anclas (22%), fijación con Kw (8%), Endobutton® (6.3%), tornillos (4.5%) y alambre (3%).
Conclusión: ningún método de fijación demostró superioridad en cuanto a porcentajes de estabilidad, consolidación y tiempo de inmovilización.

Nivel de Evidencia: III
Palabras clave: Tratamiento Artroscópico; Eminencia Intercondílea; Fractura; Espina Tibial

ABSTRACT
Introduction: fractures of the intercondylar eminence are avulsion fractures of the anterior cruciate ligament (ACL). Treatment options for displaced fractures consist of an arthroscopic approach and fracture fixation. There is currently debate about the surgical technique and the fixation material. The aim of our literature review is to analyze the different methods of arthroscopic fixation currently available in the treatment of fractures of the intercondylar eminence.
Materials and methods: a systematic review of the bibliography was carried out using the PRISMA format. The inclusion criteria were fractures of the intercondylar eminence in adults treated by arthroscopy.
Results: sixteen articles were analyzed, with a total of 551 fractures. The most affected knee was the right with 66% of cases. The most used fixation method was suture (31%), cerclage (25%), anchors (22%), Kw fixation (8%), Endobutton® (6.3%), screws (4.5%) and wire (3%).
Conclusions: no fixation method showed the superiority in terms of percentages of stability, consolidation, and immobilization time.

Level of Evidence: III
Keywords: Arthroscopic Treatment; Intercondylar Eminence; Fracture; Tibial Spine

INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la eminencia intercondílea son fracturas por avulsión del ligamento cruzado anterior (LCA) de su inserción de la eminencia intercondílea. La primera descripción de estas fracturas fue hecha por Poncet en 1875.¹ Son lesiones poco frecuentes, con una incidencia significativamente menor a las aisladas del ligamento cruzado anterior (LCA).² Estas lesiones son más frecuentes en la población pediátrica, en adultos estas fracturas pueden asociarse a otras lesiones del menisco, cápsula o ligamentos colaterales.^3-5
La clasificación más utilizada es la de Meyers y McKeever, modificada por Zaeicznyj.^6,7 Las opciones terapéuticas en el tipo I son ortopédicas; de reducción y fijación en el tipo II que no se logran reducir y en el tipo III y IV.⁸ Sin una fijación estable, estas fracturas pueden ocasionar dolor, inestabilidad y limitación del rango de movilidad.^9-11
Recientes estudios subrayan las ventajas de la fijación interna mediante artroscopía (ARIF) comparado con la reducción abierta y fijación interna (RAFI), como la rápida recuperación, reducción de la comorbilidad y menor tiempo de hospitalización.^12,13 Se han reportado múltiples técnicas de fijación mediante artroscopía con la utilización de Kirschner, tornillos canulados, suturas, suturas con anclas, botones, tornillos bioabsorbibles y Tighrope®.^14-17 Existe consenso en tratar de forma ortopédica las fracturas sin desplazamiento, pero permanece en debate qué método de fijación ofrece los mejores resultados cuando se decide tratar de forma quirúrgica.^18,19

Objetivo general
El objetivo de nuestra revisión bibliográfica es comparar los diferentes métodos de fijación disponibles en la actualidad en el tratamiento de las fracturas de la eminencia intercondílea en la población adulta abordados artroscópicamente.

Objetivos específicos
Determinar qué implante ofrece mayor estabilidad. Evaluar consolidación y tiempo de inmovilización.

Pregunta de investigación
Entre los diferentes métodos de fijación mediante artroscopía en el tratamiento de las fracturas de las espinas tibiales, ¿existe alguno que otorgue mayores beneficios? (fig. 1).

Figura 1: Pregunta PICO.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en septiembre de 2021 utilizando como motor de búsqueda las plataformas Pubmed, Lilacs y Scielo. Se emplearon términos Mesh para Pubmed y DeCS para Lilacs. Dichos términos fueron: “Arthroscopy” y “Tibial fractures”, como operador booleano se empleó el término “AND”. Se limitó la búsqueda a artículos originales, publicados en los últimos quince años y sobre pacientes adultos. Se tuvieron en cuenta trabajos en idioma inglés, español y portugués. Se incluyeron aquellos artículos que realizaron abordaje artroscópico para el tratamiento de fracturas de la eminencia intercondílea. Se excluyeron artículos sobre pacientes con fracturas de platillo tibial asociado, publicaciones con menos de seis pacientes, y aquellos con menos de seis meses de seguimiento. También trabajos sobre lesiones del ligamento cruzado posterior. No se tuvieron en cuenta revisiones bibliográficas ni estudios biomecánicos. Para la selección de los artículos se utilizó la estrategia PRISMA²⁰ (fig. 2).

Figura 2: Flujograma formato PRISMA.²⁰

Estrategia de búsqueda
Empleando los términos Mesh seleccionados se obtuvieron en Pubmed cuatrocientos cuarenta y ocho artículos, en las plataformas Lilacs y Scielo, veintiocho y dos, respectivamente. Luego de aplicar los filtros y eliminar los resultados duplicados llegamos a un total de ciento veintitrés artículos. Se leyeron títulos y luego resúmenes, y se seleccionaron diecinueve artículos. Tras la lectura de los trabajos llegamos al total de dieciséis artículos elegibles para el análisis, se eliminaron tres que no cumplían con los criterios de inclusión. La búsqueda fue realizada por dos revisores independientes.
De cada publicación se extrajeron las siguientes variables: año de publicación, diseño de estudio, número de participantes, método de fijación y resultados (Tabla 1).
En resumen, se analizan dieciséis artículos con un total de quinientos cincuenta y una fracturas, la edad promedio es de 30.74 años. Doscientos ochenta y dos pacientes son de sexo masculino, ciento setenta y uno, femenino (tres artículos no especifican sexo).^21,22 La rodilla más afectada fue la derecha en el 66% de los casos. En cuanto al tipo de fractura encontrado, según la clasificación Meyers y McKeever, ciento cincuenta y una (51.18%) corresponden al tipo III, noventa y cuatro (31.86%) al tipo II y cincuenta (16.9%) al tipo IV. Tres publicaciones no diferencian en los datos en cuanto al tipo de fractura. Cuarenta y dos pacientes presentaron lesiones asociadas. Ocho artículos no especifican si los pacientes presentaban otras lesiones.
El método de fijación más utilizado fue la sutura (31%), cerclaje (25%), anclas (22%), fijación con Kirschner (8%), Endobutton® (6,3%), tornillos (4,5%) y alambre (3%). El promedio de días desde la fractura hasta la resolución quirúrgica fue de 8.6 (2.25-14.7). Nueve artículos no lo definen, si bien se trata de fracturas agudas. El Lysholm postoperatorio promedio fue 91.5 (85-98).
El tiempo medio de consolidación fue 3.5 meses, en seis publicaciones no lo determinan.
De los trabajos analizados, ninguno reporta complicaciones mayores (infección profunda, TVP/TEP, fallo de la síntesis), la tasa de complicaciones es del 6.8%, de estas la más frecuente fue la rigidez en un 46%, dolor en un 20.5%, retiro del material de osteosíntesis en un 20% y hemartrosis con un 10%.

TABLA 1. ARTÍCULOS SELECCIONADOS PARA REVISIÓN

Técnica quirúrgica
Para facilitar el análisis de las publicaciones se dividieron según método de fijación (Tabla 2).

TABLA 2. MÉTODOS DE FIJACIÓN UTILIZADOS

* Tiempo de inmovilización expresado en semanas.

PUBLICACIONES QUE UTILIZAN ANCLAS
Ji Li et al.³⁵ realizan un trabajo comparativo sobre dos grupos de pacientes, en el grupo I efectúan una fijación con tres anclas de 2.3 mm bioabsorbibles logrando una configuración triangular en forma de puente, mientras que en el grupo II se hace la fijación mediante dos anclas de 2.3 mm colocadas posteromedial y anterolateral. Luego de pasar la sutura por la base del LCA se hacen dos túneles tibiales para amarrar la sutura. Ambos grupos se sometieron al mismo seguimiento y protocolo postoperatorio. Los investigadores no encontraron evidencia estadísticamente significativa en ambos grupos en cuanto al score de Lysholm (90.79 versus 90.64) e IKDC (90.4 versus 90.34) (p >0.005) en un seguimiento de treinta y siete meses. Todas las fracturas consolidaron. Concluyen que ambos métodos logran una fijación estable con resultados satisfactorios.
She et al.²² presentan su experiencia sobre veintitrés lesiones tratadas mediante anclas, realizan dos túneles tibiales para pasar la sutura a la base del LCA y posteriormente fijar el ancla en la tibia. Al final del seguimiento el score de Lysholm fue de 93.1; no encontraron diferencias significativas con la rodilla contralateral. Obtuvieron un IKDC 21A y 2B.
Resultados similares reportan Chu et al.³⁴ en su serie de siete pacientes y Jaramillo et al.²⁸ en veinticuatro pacientes tratados. Los autores concluyen que es una técnica segura, rápida y con bajo riesgo de daño del cartílago articular.

PUBLICACIONES QUE UTILIZAN SUTURAS
El uso de sutura es el método de fijación más encontrado en nuestra revisión.
Liao et al.³¹ realizaron un trabajo comparativo entre suturas no absorbibles y anclas absorbibles, de un total de cuarenta y un pacientes, veintidós son tratados mediante sutura y diecinueve con anclas. El seguimiento promedio fue de 33.7 meses. El score de Lysholm postoperatorio en el grupo sutura fue 91.5 (p <0.001), mientras en el grupo anclas, 89.9. Se encontró una diferencia estadísticamente no significativa. Los autores concluyen que la fijación mediante sutura o anclas son equivalentes para el tratamiento de las fracturas de la eminencia intercondílea.
Koukoulias et al.²⁹ evalúan la fijación con suturas en una serie de doce pacientes a los cuales les realizan un túnel tibial con la guía de LCA, refieren 100% de consolidación a los tres meses. Como complicación, un paciente desarrolló rigidez. El score de Lysholm postoperatorio fue de 98 y el IKDC de 94.7. Resultados similares reportan T. Huang²⁶ y Jang,²⁷ quienes concluyen que las suturas ofrecen una opción de tratamiento con resultado reproducible, restaurando la estabilidad y la función. En esta misma línea, Thaunat y cols.²¹ coligen que la fijación debe ser seguida de una rehabilitación rigurosa para evitar la rigidez articular como principal complicación.

TRABAJOS QUE COMPARAN DOS MÉTODOS DE FIJACIÓN
Pan y cols.³⁰ comparan una serie de pacientes fijados con tornillos canulados versus suturas. Reportan un menor tiempo quirúrgico en el grupo tratado con tornillos en comparación con sutura (75 minutos versus 92 minutos (p = 0.006). No reportan pseudoartrosis, el score de Lysholm fue superior en el grupo en el que se utilizaron tornillos canulados, 95 versus 90. Concluyen que el grupo tratado con tornillos canulados mostró mejores resultados de Lysholm e IKDC, además de un menor tiempo quirúrgico. Si bien los resultados funcionales son comparables, siete pacientes fueron reintervenidos en el grupo tratado con tornillos.
En la misma línea, Sang et al.¹⁰ comparan de forma retrospectiva veintidós pacientes fijados con sutura y veinte, con alambre. Luego de preparar el lecho de fractura realizan dos túneles tibiales, en el grupo I efectúan fijación con sutura y en el segundo, con alambre. Reportan buenos resultados, con un Lysholm de 92 en ambos grupos. El IKDC en el grupo tratado con sutura fue 20A, y en el grupo tratado con alambre fue 19A. Concluyen que la fijación con alambre es una alternativa para el tratamiento de estas lesiones. Cabe mencionar que en esta serie dos pacientes fijados con alambre debieron ser intervenidos para retiro del material de síntesis.

OTROS MÉTODOS DE FIJACIÓN ENCONTRADOS
Leie et al.³³ publican el resultado de su serie en la que efectuaron una fijación mediante agujas de Kirschner (Kw) en cuarenta y ocho pacientes, cabe mencionar que incluyen pacientes con fisis abiertas. El promedio de edad fue de 24.5 años. La técnica consiste en pasar de forma retrógrada cuatro agujas Kw con la guía en C con una angulación de 55°. Una vez en el lecho de fractura, se terminan de pasar y se curvan las puntas para luego traccionar los Kw. Al final del seguimiento logran un Lysholm e IKDC de 92 y 86, respectivamente. Determinan que la fijación con agujas Kw es aceptable y proporciona excelentes resultados clínicos y radiológicos. En esta publicación cinco pacientes presentaron lesión del LCA en la evolución y cuatro pacientes tuvieron un Lachman laxo, además, 56% de los pacientes refirió dolor a nivel de la rodilla.
Otro método de fijación³² encontrado es el cerclaje. Se presenta una serie de ciento cuarenta y ocho pacientes, con un promedio de edad de 38.5 años. Se realiza la reducción de la fractura y se fija con dos Kw y un cerclaje de alambre. Se mantiene la rodilla inmovilizada por seis semanas. A los tres meses se efectúa el retiro del material de osteosíntesis. Como complicaciones, encontraron tres pacientes con intolerancia al material y cinco presentaron un déficit en la extensión de 5°. En cuanto a los scores funcionales, el Lysholm postoperatorio fue de 97.5 al final de seguimiento, IKDC 132A y 8B. Concluyen que la utilización de cerclaje restaura la estabilidad y la función de la articulación en la mayoría de los pacientes.
Faivre,²⁵ por su parte, presenta su experiencia sobre ocho pacientes fijados con Tighrope® con una técnica similar, realizando un túnel tibial con la guía en C. Si bien todos los pacientes consolidaron, dos requirieron liberación artroscópica por fibrosis y una rodilla quedó con laxitud remanente.
Yıldırım y cols.,²⁴ en un estudio retrospectivo sobre trece pacientes, para la fijación de estas lesiones con la utilización de Endobutton® a través de un túnel tibial con la utilización de la guía en C, reportan una consolidación del 100% y Lysholm de 87.1 al final del seguimiento. Zhang²³ utiliza un método de fijación similar, pero agregando el uso de un ancla, procedimiento que aumenta el costo y el tiempo quirúrgico. Ambas publicaciones concluyen que este método es efectivo a pesar de ser series con pocos pacientes.

DISCUSIÓN
En nuestra revisión encontramos múltiples métodos de fijación, desde suturas, tornillos, anclas, agujas de Kirschner y alambres, o combinaciones de estos. Es motivo de controversia cuál método es el ideal para la fijación de estas fracturas.³⁷
El método de fijación ideal para estas lesiones tendría una fácil colocación mediante abordaje artroscópico, proporcionar estabilidad biomecánica y ser biocompatible. Las técnicas artroscópicas utilizadas para el tratamiento de estas lesiones permiten una mejor visualización, tratar lesiones asociadas, menos abordajes y menor estadía hospitalaria.^17,29,38,39
El uso de tornillos canulados es una técnica simple y reproducible, permite una fijación rígida, rápida movilización de la rodilla, con scores funcionales similares a la fijación con sutura. Pero tiene como inconveniente el retiro de los tornillos en caso de ser necesario, y presentan poco amarre en fracturas conminutas, esto sumado a que es un método que viola la fisis.¹⁷ En nuestra revisión, las suturas fueron el método más ampliamente utilizado, con resultados reproducibles y con una tasa de complicaciones comparables entre las diferentes series. Esto va en concordancia con Osti et al. en su revisión de veinticuatro artículos. Una de las ventajas de este método de fijación es que no necesita una segunda cirugía para el retiro del material. En modelos biomecánicos, las suturas mostraron superioridad en comparación con el uso de tornillos.^17,39
La fijación con anclas logra una fijación estable y comparable al uso de suturas en cuanto al score funcional y al tiempo de consolidación. Como desventaja, el uso de anclas aumenta el costo del procedimiento. El uso de cerclaje, alambres y fijación con agujas de Kirschner si bien muestra buena estabilidad y bajo costo, requiere una segunda intervención para el retiro del material, además se trata de publicaciones con bajo número de participantes o series que incluyen niños.
Aun cuando el tipo de fractura no parece ser determinante en la elección del implante, dos publicaciones excluyen las fracturas tipo IV a la hora de la fijación.^33,34 Es motivo de controversia la fijación de fracturas conminutas con tornillos.³⁵ Restaurar la longitud y la tensión del ligamento parece ser la clave de la fijación, independientemente del método e implante utilizado.
En cuanto al protocolo de rehabilitación para el postoperatorio encontramos diferencias respecto del tiempo de inmovilización, la carga de peso y vuelta a la actividad. Estas variables parecen depender del tipo de fractura y la calidad de la fijación. La baja incidencia de este tipo de lesiones hace que la bibliografía disponible sea limitada a estudios con bajo nivel de evidencia y pocos pacientes, lo cual es una debilidad importante de nuestra publicación.

CONCLUSIONES
Ningún método de fijación artroscópico demostró superioridad en cuanto a porcentajes de estabilidad, consolidación y tiempo de inmovilización.
Se necesitan estudios con mejor nivel de evidencia para definir el método de fijación para estas fracturas que obtenga los mejores resultados.

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