ARTROSCOPIA | VOL. 27, N° 1: 5-8 | 2020
NOTA TÉCNICA

Reparación Meniscal con Técnica Todo Adentro

Pablo Rainaudi, Matías Medus, Zaira Lamar, Jorge Batista, Rodrigo Maestu
Centro de Estudio y Tratamiento de Enfermedades Articulares, CETEA. C.A.B.A., Argentina.

RESUMEN
Es fundamental la conservación del menisco, ya que es una estructura cartilaginosa que cumple funciones muy importantes relacionadas a la preservación del cartílago articular y estabilización de la rodilla.
La técnica de sutura meniscal todo adentro, tiene la ventaja de poder utilizarse en cualquier zona del menisco.
Hay evidencia de mejores resultados con la sutura meniscal versus la meniscectomía.
Se evaluó 28 pacientes con sutura meniscal, técnica todo adentro.
Se utilizaron las escalas subjetivas de Lysholm y Tegner. Del total de la muestra, hubo 2 fracasos de la sutura que requirieron cirugía, sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentaron una clara mejoría.
La sutura meniscal todo adentro tiene la ventaja de ser una técnica rápida, segura, que no suele requerir incisiones adicionales.

Palabras Clave: Sutura Meniscal; Todo Adentro

ABSTRACT
Meniscus conservation is essential because it is a cartilaginous structure that fulfills very important functions related to the preservation of articular cartilage and stabilization of the knee.
The all-inside meniscal suture technique has the advantage that can be use in any area of the meniscus.
There is evidence of better results with meniscal suture versus meniscectomy.
We evaluated 28 patients with meniscal suture with all inside technique. We used Tegner and Lysholm subjective score.
Of the total of the sample there were 2 patients that required a second surgery due to suture failure, however most of the patients experienced a clear improvement.
The all-inside meniscal suture has the advantage of being a fast, safe technique, which usually does not require additional incisions.

Key words: Meniscal Suture; All Inside

Rodrigo Maestu
rmaestu@intramed.net
Recibido: Diciembre 2019. Aceptado: Enero 2020.

INTRODUCCIÓN
El menisco es una estructura cartilaginosa que cumplen funciones muy importantes relacionadas a la preservación del cartílago articular. Soportan entre un 40 y un 70% del peso que pasa por la rodilla, aumentando la superficie de contacto femoro tibial y de esa manera distribuye la carga articular.1-3
Cumple un importante rol en la estabilización de la rodilla, especialmente el cuerno posterior del menisco medial.2,3
El desconocimiento de estas funciones meniscales, hizo que años atrás se adoptaran conductas quirúrgicas agresivas con amplias resecciones meniscales. Las consecuencias de esto se fueron viendo con el seguimiento de los pacientes a mediano y largo plazo.2-4 El desarrollo de artrosis precoz, la inestabilidad asociada a amplias resecciones del menisco interno, etc. hizo revisar el abordaje terapéutico de las lesiones meniscales y se fueron desarrollando métodos diagnósticos y principalmente técnicas quirúrgicas con el objetivo de conservar al menisco.5,6
Cada menisco, es una estructura en forma de semiluna insertado a través de la unión menisco capsular y por el ligamento coronario. A su vez, sus raíces anteriores y posteriores se unen firmemente al platillo tibial. En su estructura microscópica se destaca un andamio de fibras de colágeno con una disposición principalmente longitudinal, unidas por otras transversales.2,7,8 Esta disposición de la estructura de colágeno es la responsable de la eficacia del menisco para absorber impactos y la compresión axial. Las lesiones de la rampa y de la raíz meniscal, de la misma manera que las lesiones meniscales radiales, alteran las fibras de colágeno longitudinales, provocando la ineficiencia en la función de absorción de impacto disminuyendo el área de contacto femorotibial y, por ende, aumentando el pico de presión condral dentro de la articulación, lo que llevará con el tiempo, a una degeneración artrósica precoz.9-11
En 1982, Arnoczky y col., describen la vascularización meniscal. Reportaron que el aporte sanguíneo del menisco interno, involucra el 20% a 30% de su periferia, mientras que en el menisco externo es de un 10% a 25%, siendo la zona más central de ambos meniscos, avasculares, por lo tanto, con una capacidad de cicatrización muy escasa.12 Esto marcó durante mucho tiempo, un límite en la indicación de la sutura meniscal, limitándose a lesiones que involucren una zona vascularizada para asegurar una cicatrización eficaz.
Los malos resultados obtenidos con las menisectomías parciales y totales, especialmente con seguimientos a mediano y largo plazo, fueron ampliando las indicaciones de sutura, especialmente en pacientes jóvenes.13
Los puntos de suturas verticales han demostrado ser superiores a los demás.15
La técnica de sutura meniscal todo adentro, tiene la ventaja de poder utilizarse en cualquier zona del menisco, pero principalmente en los cuernos posteriores, ya que con cualquier otra técnica (adentro-afuera o afuera-adentro) el riesgo de lesión neurovascular es mayor. También evitan tener que utilizar incisiones adicionales, permiten reducir los tiempos quirúrgicos.
Como desventajas, para realizar suturas meniscales todo adentro se necesita la utilización de dispositivos específicos que lleva a un aumento de los costos. Además, la utilización de éstos puede generar daño tanto en el tejido meniscal como el cartílago articular. También se describieron reacciones a cuerpo extraño y migración de los mismos.14

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Es importante planificar la sutura haciendo un diagnóstico de la lesión en la artroscopía (fig. 1).


Figura 1: Visión artroscópica lesión cuerno posterior menisco medial rodilla izquierda.

Luego cruentar ambas superficies meniscales. Se puede realizar con raspas y curetas adecuadas para este fin o con shaver 3,5 con la succión cerrada, para no resecar colágeno meniscal (fig. 2).


Figura 2: Visión artroscópica raspa meniscal.

Para usar los dispositivos todo adentro es fundamental haberlos utilizado antes en work shops o cadaver labs, o sea conocer como funcionan antes de utilizarlos en el paciente, ya que son costosos.
Es importante lograr un punto perpendicular a la lesión para lograr mayor estabilidad. Si es necesario se realizará un portal accesorio para tener un ángulo de ataque adecuado.
También, es importante balancear la sutura para que el menisco quede regular. Para esto, si tenemos que dar varios puntos, algunos lo hacemos en cara superior y otros en inferior (figs. 3 y 4). La cantidad de puntos va a depender del tipo y tamaño de la lesión, y del tipo de dispositivo meniscal con que contamos en la cirugía. Con dispositivos todo adentro también se puede realizar sutura de lesiones horizontales (fig. 5).


Figura 3: Visión artroscópica sutura cara superior menisco medial rodilla izquierda.


Figura 4: Visión artroscópica sutura cara inferior menisco medial rodilla izquierda.


Figura 5: Visión artroscópica sutura lesión radial menisco lateral rodilla derecha.

Si estamos trabajando en el menisco medial y no hay buen espacio para realizar la sutura, se pueden realizar varias perforaciones en el ligamento colateral medial y así elongarlo para aumentar la apertura del compartimiento medial. De esta manera se evita el daño condral por el instrumental.
Si estamos haciendo una sutura meniscal aislada, está indicado hacer unas microfracturas con un punzón en intercóndilo o utilizar PRP para aporte biológico y ayudar en la cicatrización (ver video).

RESULTADOS
Actualmente existe evidencia del deterioro articular posterior a una resección meniscal parcial o total. También, hay evidencia de los mejores resultados de la sutura meniscal versus la meniscectomía en los scores subjetivos, y un mayor porcentaje de retorno a las actividades previa a la lesión a corto y mediano plazo. Por otra parte, la sutura meniscal ha mostrado una mayor incidencia de re operaciones que la meniscectomía.
Menos consistente y más discutida es la evidencia de la progresión de los cambios degenerativos articulares en una técnica comparada con la otra.
Stein y col. comparan en forma retrospectiva 42 paciente con lesiones aisladas de menisco interno con 39 pacientes con la misma lesión pero tratadas con menisectomia parcial. Los evalúan con scores subjetivos y con rx comparativas con la rodilla contralateral para evaluar la progresión de la artrosis. Dividen el seguimiento en mediano plazo (3.4 años de promedio) y en largo plazo (8.8 años de promedio). Concluyen que: la sutura meniscal presenta mejores resultados clínicos, con mayores porcentajes de retorno a las actividades previa a la lesión y con una significativa reducción de la incidencia de artrosis.16
Chala y col. comparan dos grupos de pacientes con lesiones multiligamentarias. Uno de ellas sin lesiones meniscales y el otro con lesiones suturadas con técnica adentro-afuera. Con un seguimiento promedio de tres años, concluyen que se logran resultados buenos a excelentes en ambos grupos, sin diferencias significativas en los mismos. Además, la incidencia de falla de la sutura meniscal fue baja, independientemente de la característica o lateralidad de la lesión meniscal.17
Hay evidencia de los mejores resultados de la sutura meniscal en el contexto de una reconstrucción de LCA comparado con la sutura meniscal aislada. Un metaanálisis publicado en 2011, concluye que el índice de re operaciones alcanza el 24% en suturas de lesiones meniscales aisladas y un 14% en lesiones meniscales combinadas con reconstrucción de LCA.18 Sin embargo, Dean y col. comparan dos grupos de pacientes con sutura meniscal. Uno con lesiones aisladas a los cuales durante la sutura se realizaron microfracturas en el intercóndilo con un punzón para obtener la presencia de médula ósea, y otro grupo de sutura meniscal en el contexto de reconstrucción de LCA. Concluyeron que no hay diferencias significativas entre ambos grupos, obteniendo un índice de falla de la sutura del 9.5%.19
Un meta análisis publicado por Napple y col., en 2012, concluye que el índice de falla de la sutura meniscal alcanza un 22.3%. Y éste índice fue similar en pacientes con lesiones aisladas y con reconstrucción concomitante de LCA.20
Bojunovic y col. comparan la sutura meniscal en lesiones aisladas y en pacientes con reconstrucción de LCA asociada. Utiliza una técnica todo adentro y obtiene un índice de falla del 16% sin diferencias significativas entre ambos grupos con un seguimiento a 5 años.21

NUESTROS RESULTADOS
Evaluamos 28 pacientes con sutura meniscal, utilizando la técnica todo adentro, realizadas entre noviembre de 2010 y noviembre de 2017. El promedio de edad de los mismos fue de 24 años (12-49). Dieciocho pacientes tuvieron lesión de menisco interno y en los restantes 10 casos se vio afectado el menisco externo. Ningún paciente de esta muestra era deportista profesional.
Cinco de los pacientes tuvo una lesión meniscal aislada. Los 23 restantes pacientes del seguimiento presentaron alguna lesión asociada.
De las lesiones asociadas hubo 12 rupturas primarias de LCA, 4 rerupturas de LCA, un caso asociado a reconstrucción de ligamento patelo femoral medial, uno asociado a reconstrucción de ligamento colateral medial, 2 a avulsión de la raíz meniscal y 2 casos asociados a una lesión del menisco contralateral, que requirió menisectomía parcial.
Para la evaluación de los pacientes se utilizaron las escalas sujetivas de Lysholm y Tegner.
Trece pacientes (46.4%) del seguimiento obtuvieron un resultado excelente según la escala de Lysholm, 10 pacientes (35.7%) con resultados buenos, 5 (17.8%) regulares y no hubo resultados malos.
Todos los pacientes experimentaron una clara mejoría superior a dos puntos según la escala de Tegner.
Del total de la muestra hubo 4 reoperaciones, pero de ellas, solo dos (7.14%) fueron por fallos de la sutura meniscal. En esos pacientes, se realizó una meniscectomía parcial. Los otros dos pacientes que fueron reoperados, tuvieron una reruptura de LCA sin fallo de la sutura.

CONCLUSIÓN
La sutura meniscal todo adentro tiene la ventaja de ser una técnica rápida, segura, que no suele requerir incisiones adicionales a los portales clásicos, con los que se obtiene un alto porcentaje de buenos y excelentes resultados. El costo económico y el potencial daño condral por el aflojamiento de los implantes son dos de las mas importantes desventajas de ésta técnica. El éxito o fracaso de la sutura tiene también una íntima relación con las lesiones asociadas, el tratamiento de las mismas, con el eje del miembro y el nivel de actividad física del paciente.

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