Tríada terrible de hombro: reporte de un caso
Víctor Naula, Ernesto Villavicencio, Walter Mariscal, José Marazita
Centro Integral Miniinvasivo & Artroscópico (CIMA), Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
La luxación glenohumeral (GH) anteroinferior del hombro es una patología frecuente en la emergencia de hospitales, viene precedida de un evento traumático y está acompañada de una avulsión labral conocida como Bankart y una fractura posterolateral de la cabeza humeral denominada “lesión de Hill–Sachs”. Cuando la luxación GH se asocia a una rotura del manguito rotador o fractura de tuberosidades humerales y lesión neurológica del plexo braquial se conoce como tríada terrible del hombro.
Se describe el caso de una paciente que acude a emergencias con trauma agudo de hombro derecho, se corroboró la presencia de luxación glenohumeral anterior con fractura avulsión de la tuberosidad mayor con exámenes complementarios y no se diagnosticó la lesión del nervio axilar hasta después de la primera consulta en nuestro centro. La luxación fue reducida bajo anestesia en emergencia y posteriormente la lesión del manguito rotador se trató con suturas transóseas y asistencia artroscópica; la paciente presentó compromiso del nervio axilar o circunflejo que se diagnosticó clínicamente en nuestra primera valoración con el protocolo A.R.A.R.A.I. (A: anestesia cara lateral del brazo (dermatoma del axilar). R: radiografía AP verdadera y perfil escapular. A: anestesia para su reducción. R: reducción con la maniobra de elección del cirujano. A: axilar comparativas. Radiografías para evidenciar si existe compromiso óseo de la lesión de Bankart. I: inmovilización) y se comprobó que se trataba de neuropraxia con electromiografía, por lo que se resolvió espontáneamente con medicación y fisioterapia.
Por lo tanto, se recomienda a todo paciente con trauma de hombro que asiste a emergencia iniciar con la valoración neurológica, si esta pasa desapercibida podría convertirse en una secuela para el paciente, o un problema legal para el médico tratante.
Palabras clave: Luxación Anterior de Hombro; Tríada Terrible de Hombro; Lesión Nerviosa; A.R.A.R.A.I.
ABSTRACT
Anteroinferior Glenohumeral (GH) dislocation of the shoulder is a common pathology in emergencies rooms. It is preceded by a traumatic event and is accompanied by a labral avulsion known as Bankart and a posterolateral fracture of the humeral head known as Hill-Sachs lesion. When GH dislocation is accompanied by rotator cuff tear or fracture of humeral tuberosities and neurological injury to the brachial plexus, it is known as terrible shoulder triad.
We describe the case of a patient who came to the emergency room with acute trauma to the right shoulder. The presence of anterior glenohumeral dislocation with avulsion fracture of the greater tuberosity was confirmed with complementary examinations and the axillary nerve injury was not diagnosed until after surgery first visit at our center. The dislocation was reduced under anesthesia and the rotator cuff injury was subsequently treated with trans-osseous sutures and arthroscopic assistance. The patient presented involvement of the axillary or circumflex nerve that was diagnosed clinically in our first evaluation with the A.R.A.R.A.I. protocol and was proven to be neuropraxia with electromyography, so it resolved spontaneously with medication and physiotherapy.
Therefore, every patient with shoulder trauma who attends the emergency room is recommended to start with a neurological assessment; if this goes unnoticed, it could become a sequela for the patient or a legal problem for the physicians.
Keywords: Anterior Dislocation of the Shoulder; Terrifying Triad of the Shoulder; Nerve Injury; A.R.A.R.A.I.
INTRODUCCIÓN
La primera descripción en la literatura de la lesión del manguito rotador asociada a luxación glenohumeral anterior la realizó Neviaser en 1988.1 En 1994, Güven reporta un caso llamado “tríada infeliz del hombro”.2,3
La “tríada terrible de hombro” como concepto en la literatura médica es tratada y citada por Groh y Rockwood en 1995 en un informe de dos pacientes y la definieron como un trauma agudo de hombro en asociación con tres lesiones: luxación anterior de hombro, rotura del manguito rotador y lesión del plexo braquial.4,5
En el estudio prospectivo más grande y actualizado a la fecha se encontró una incidencia de tríada terrible del hombro del 2.1%, y el grupo etario más afectado entre los 59.8 a 66.3 años; la proporción hombres / mujeres es de 1.2 / 1 y la caída de propia altura, el mecanismo de trauma más frecuente.6,7
La luxación glenohumeral anterior postraumática del hombro es una patología de relativo fácil diagnóstico, pero existen lesiones concomitantes que pueden pasar desapercibidas, entre ellas: lesiones del manguito rotador, lesiones del plexo braquial o fracturas con pérdidas óseas bipolares que nos llevarían a un tratamiento incompleto, complicando el pronóstico, la recuperación y la prevalencia de secuelas que afectarían las actividades de la vida diaria.8,9
REPORTE DE CASO
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de cincuenta y cuatro años que sufrió un accidente de tránsito en diciembre del 2020, en el momento, acudió a emergencias en otro centro de salud con dolor y deformidad de hombro derecho (dominante). En la radiografía AP se evidencia luxación glenohumeral anteroinferior (fig. 1).
Figura 1: Radiografía AP (no verdadera) de hombro se comprueba luxación glenohumeral anteroinferior.
El hombro fue reducido bajo sedación en el quirófano, se colocó cabestrillo, se tomó radiografía de control (fig. 2) y fue dada de alta con medicación.
Figura 2: Radiografía AP (no verdadera) de control posreducción.
Más tarde, la paciente acude a interconsulta con nuestro equipo, se aplica el protocolo A.R.A.R.A.I.10 y se comprueba clínicamente anestesia de la cara lateral del brazo afectado, dermatoma correspondiente al nervio axilar o circunflejo (no diagnosticada previamente) confirmado posteriormente con electromiografía concluyente como neuropraxia del nervio axilar. Mediante resonancia magnética simple se detectaron lesiones concomitantes de hombro derecho y se evidenció: avulsión del supraespinoso e infraespinoso con fragmento óseo perteneciente a la tuberosidad mayor, compatible con el diagnóstico de tríada terrible del hombro (fig. 3).
Figura 3: RM en la que se observa avulsión del supraespinoso e infraespinoso con fragmento óseo perteneciente a la tuberosidad mayor. A) Corte coronal en T2. B) Corte sagital en T2. C) Corte axial en T2.
Se programó reparación quirúrgica de la avulsión y lesión del manguito rotador. En el procedimiento se encontró la avulsión ósea de 4 cm de longitud que comprometía parte del supraespinoso e infraespinoso. Como lesiones asociadas se encontraron rotura del subescapular grado II de la clasificación de Lafosse e inestabilidad de la porción larga del bíceps por compromiso a nivel de la polea.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realizó reducción y fijación de la avulsión del fragmento óseo con inserción del manguito rotador, con técnica transósea en longitudinal, plastia del subescapular y tenotomía de la porción larga del bíceps (fig. 4).
Figura 4: Artroscopía de hombro. Se realizó reducción y fijación de la avulsión del manguito con técnica transósea, plastia del subescapular y tenotomía de la porción larga del bíceps. A) Lecho de la lesión. B) Realización de túnel transóseo. C) Fragmento óseo avulsionado. D) Reconstrucción con suturas de polietileno de alta resistencia.
RESULTADOS
Posteriormente al procedimiento quirúrgico se aplicó el protocolo de tres semanas de inmovilización en posición neutra, luego, tres semanas de fisioterapia pasiva asistida con aumento progresivo y delicado con rangos de movimientos hasta 90°; después, tres semanas de fisioterapia activa asistida con aumento progresivo de los rangos de movimiento alcanzados en pasivo. En esa etapa la paciente presentó una limitación del rango del movimiento en abducción entre 45 y 65° entre el tercero y cuarto mes, logrando completar su rango de movimiento activo después del octavo mes. El último control se realizó a los 1.2 años con rango de movimiento completo, ausencia de dolor y sensibilidad recuperada completamente en la cara lateral del hombro derecho, por lo que fue dada de alta (fig. 5).
Figura 5: Movilidad completa en el último control. A) Flexión 160°. B) Abducción 90°.
DISCUSIÓN
La “tríada terrible del hombro” es una patología descripta en la bibliografía, pero subdiagnosticada en la práctica médica, sobre todo en las salas de urgencias.11 Nakaras y cols., en sus publicaciones, manifestaron que sus diagnósticos de lesiones del nervio axilar y supraescapular habían sido incompletos, debido a que ignoraban la asociación entre estas afecciones nerviosas ya citadas y la concomitancia con lesiones del manguito rotador posteriores a un trauma de hombro.12,13
Marsalli y cols., en un artículo con veintisiete pacientes con diagnóstico de tríada terrible del hombro, clasificaron esta lesión en tres componentes:
De las lesiones del complejo abductor, las que comprometen el manguito rotador tuvieron una incidencia del 83.3% y las de compromiso del troquiter llegaron al 16.7%, y se manifestó una mejoría en las escalas Constant y WORC posterior a la intervención quirúrgica artroscópica al final de seguimiento. Las lesiones nerviosas más frecuentes fueron las relacionadas con el nervio axilar (70%) seguidas de la lesión del nervio supraescapular (13%); las lesiones nerviosas mostraron al menos una recuperación parcial en los hallazgos electromiográficos y evidencia clínica de un proceso de reinervación durante su seguimiento, sin necesidad de cirugía. Como factor pronóstico, todos los pacientes con lesiones postganglionares evolucionaron satisfactoriamente mejorando las puntaciones en las escalas de Constant, WORC y ASES.
En nuestro caso clínico, la paciente fue intervenida con asistencia artroscópica a la tercera semana de evolución posterior a la luxación GH; con buenos resultados en cuanto al manejo del dolor, estado funcional y mejoría clínica de la lesión nerviosa durante su último seguimiento (1.6 años).14 Naula y cols., en la publicación “A.R.A.R.A.I. Guía práctica para el manejo de la luxación glenohumeral en emergencia”, mencionan que la valoración neurológica es el punto más importante en la evaluación de una luxación traumática del hombro.10
CONCLUSIONES
La valoración neurológica cuidadosa es el primer paso antes de solicitar exámenes radiológicos o medicación en un paciente que acude con trauma de hombro en emergencia, lo que nos permitirá excluir una posible secuela en la cual el paciente podría comprometer su calidad de vida en el futuro, o evitar que el médico pueda recibir una demanda por no diagnosticar esta lesión antes de cualquier maniobra de reducción.
La aplicación del protocolo A.R.A.R.A.I. es una herramienta útil para evitar errores diagnósticos en la luxación traumática del hombro.
BIBLIOGRAFÍA