Uso del tendón peroneo lateral largo para la reconstrucción del LCA: evaluación de la morbilidad del sitio dador
Facundo Manuel Segura,¹ Florencio Pablo Segura,¹ Florencio Vicente Segura,¹ María Paz Lucero Zudaire,² Rodrigo Pflaum²
1. Centro Privado de Ortopedia y Traumatología Segura, Córdoba, Argentina
2. Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina

RESUMEN
Introducción: convencionalmente, la reconstrucción del LCA ha sido tratada mediante diversas reconstrucciones con injertos, como el tendón rotuliano (H-T-H), el tendón semitendinoso recto interno del músculo isquiotibial (ST-RI), el tendón cuadricipital (TC) o, en algunas ocasiones, con aloinjertos (Alo), entre otros. Sin embargo, todos estos injertos están asociados con algunas complicaciones. El uso del tendón peroneo lateral largo (PLL) fue descripto por primera vez por Kerimoğlu et al. en 2008 y los resultados comparativos funcionales de trabajos en revistas científicas recientes lo posicionan como una alternativa válida para la reconstrucción del LCA, ya que proporcionó mejores resultados clínicos en la rodilla, aunque con una puntuación ligeramente inferior en el score AOFAS en comparación con el preoperatorio.
Objetivo: reportar nuestra experiencia inicial usando el tendón peroneo lateral largo (PLL) como alternativa en las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior (LCA), evaluando la morbilidad del sitio donante.
Materiales y métodos: entre junio de 2023 y julio de 2024 se realizaron veintinueve reconstrucciones de LCA utilizando injerto del tendón PLL como injerto de elección. Los criterios de inclusión para evaluar la morbilidad del sitio donante fueron haber cumplido tres meses postoperatorios. Se excluyeron pacientes con inestabilidad crónica de tobillo o pie plano en el lado intervenido. Para la evaluación de la morbilidad del sitio dador se utilizó el score AOFAS y el score de FADI.
Resultados: diecisiete pacientes cumplieron con el criterio de inclusión (seguimiento mayor a tres meses). El score AOFAS promedio a los tres meses fue de 92.25 ± 5.18, y el score FADI fue de 94.37 ± 4.18, sin diferencias significativas entre revisiones y plásticas primarias, ni entre sexos.
Conclusión: en el presente trabajo, los resultados clínicos obtenidos son similares a los de la literatura actual en la evaluación a los tres meses postquirúrgicos utilizando el PLL para la reconstrucción del LCA. Al existir una baja morbilidad del sitio donante y con resultados funcionales similares a los autoinjertos habituales a largo plazo, podríamos considerarlo como una opción válida, en particular en casos de revisión donde la plástica primaria se realizó utilizando injertos alrededor de la rodilla. Los resultados a mediano y largo plazo se encuentran en estudio.

Palabras claves: Peroneo Lateral Largo; Plástica Ligamento Cruzado Anterior; Morbilidad del Sitio Dador
Nivel de evidencia: IV. Serie de casos

ABSTRACT
Introduction: reconstruction of the ACL has conventionally been approached through various graft reconstructions, such as the patellar tendon graft (BPTB), the quadruple hamstring tendon graft (STG), the quadriceps tendon (QT), or occasionally with allografts (Allo), among others. However, all these grafts are associated with many complications. The use of the peroneus longs tendon (PLT) was first described by Kerimoğlu et al. in 2008. Functional comparative results obtained by He et al. between BPTB and PLT position the latter as a valid alternative for ACL reconstruction, as it provided better clinical results in the knee, although with a slightly lower American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score compared to the preoperative score.
Objective: to present our initial experience using the peroneus longus tendon (PLT) as an alternative in anterior cruciate ligament (ACL) reconstructions, evaluating donor site morbidity.
Materials and methods: between June 2023 and July 2024, twenty-nine anterior cruciate ligament reconstructions were performed using the peroneus longus tendon as the graft of choice. The inclusion criteria for evaluating donor site morbidity were having completed three months postoperatively. Patients with chronic ankle instability or flatfoot on the side to be operated on were excluded. Donor site morbidity was evaluated using the AOFAS score and the FADI score.
Results: seventeen patients met the inclusion criteria (follow-up of more than three months). The mean AOFAS score at three months was 92.25 ± 5.18, and the mean FADI score was 94.37 ± 4.18, with no significant differences between revision and primary reconstructions or between sexes.
Conclusion: in our case series, our clinical results are similar to those of current literature in the evaluation at three months post-surgery using PLT for ACL reconstruction. With low donor site morbidity and functional outcomes like those of usual autografts in the long term, we could consider it as a valid option, particularly in revision cases where primary plastic was performed using grafts around the knee. Mid-term and long-term results are under study.

Keywords: Peroneus Longus Tendon; ACL Reconstruction; Donor Site Morbidity
Level of evidence: IV. Case series

INTRODUCCIÓN
La lesión del ligamento cruzado anterior es una de las más comunes en la rodilla, el LCA es uno de sus estabilizadores primarios y tiene gran importancia en su biomecánica.¹ Diversos injertos autólogos son utilizados para la reconstrucción del LCA, como el de tendón rotuliano (H-T-H), el injerto de tendón del músculo isquiotibial (ST-RI), el tendón del cuádriceps (TC) o, en algunas ocasiones, aloinjertos (Alo), entre otros. Sin embargo, todos estos pueden estar asociados con complicaciones relacionadas al momento de la toma de estos, o complicaciones postoperatorias a mediano y largo plazo.²
El cirujano artroscopista, en oportunidad de la elección del injerto, debe considerar la resistencia, el tamaño y la extracción de manera segura y sencilla, minimizando la morbilidad en el sitio donante. La selección del injerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior sigue siendo un tema de interés entre los cirujanos ortopédicos porque aún no se ha encontrado una opción ideal.³
El H-T-H tiene la ventaja de la cicatrización hueso a hueso permitiendo que el túnel y el injerto se incorporen fácilmente, lo que puede ayudar a una rehabilitación más agresiva y a un retorno deportivo más rápido.⁴ Sin embargo, es el de mayor morbilidad en el sitio donante, incluida la pérdida de movilidad, molestias patelofemorales y fractura de la rótula.
En el caso del autoinjerto ST-RI, pueden ser fácilmente extraídos, con poca morbilidad en el sitio donante y tienen características similares al LCA nativo. Pero si el paciente tiene, además, una lesión del LCA asociada al ligamento lateral interno, el uso de ST-RI podría aumentar esa inestabilidad medial. Al mismo tiempo, si se lesiona el nervio safeno interno, puede llevar a una paresia de la cara anteromedial de la rodilla. El tamaño del injerto luego de su extracción a veces resulta impredecible, y la capacidad muscular de la cara posterior del muslo puede verse disminuida, lo cual es importante para ciertos atletas que requieren de este grupo muscular.⁵ Finalmente, se debe tener en cuenta que la función normal de los músculos isquiotibiales es importante en pacientes sometidos a una reconstrucción del LCA ya que protege el ligamento cruzado anterior recién reconstruido de la fuerza de tracción anterior que se ejerce debido a la contracción de los músculos cuádriceps.²
La toma del injerto del tendón cuadricipital puede generar, a largo plazo, una disminución de su fuerza que es perjudicial para la función de la rodilla y podría ser una de las razones por las que lleva más tiempo alcanzar los objetivos en las pruebas funcionales luego de su utilización.⁶
El uso del PLL fue descripto por primera vez por Kerimoğlu et al. en 2008.⁷ Los resultados comparativos funcionales obtenidos por He et al. entre el H-T-H y el PLL lo posicionan hasta este momento como una alternativa válida para la reconstrucción del LCA ya que proporcionó mejores resultados clínicos en la rodilla, aunque una puntuación ligeramente inferior de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) en comparación con la puntuación preoperatoria.⁸
Las complicaciones enumeradas anteriormente al momento de la toma de autoinjertos más habituales (ST-RI, H-T-H, TC) pueden justificar la búsqueda de una alternativa como el PLL. Zhao y Huangfu⁹ concluyen que el PLL tiene suficiente longitud y fuerza para ser efectivo como un autoinjerto de elección en la reconstrucción del LCA. Keyhani et al. muestran en su trabajo que los pacientes en los que se utilizó PLL tienen una extensión de rodilla más rápida, con menor dolor anteromedial y menor hipotrofia del músculo isquiotibial, es un injerto de fuerza tensil y diámetro adecuado para la reconstrucción del LCA.¹⁰
Nuestro objetivo es reportar nuestra experiencia inicial usando el tendón peroneo lateral largo como alternativa en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y evaluar la morbilidad del sitio donante con el score AOFAS y el score FADI a los tres meses postoperatorios luego de la reconstrucción.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una serie de casos con una muestra de veintinueve pacientes operados entre junio de 2023 y julio de 2024 en dos instituciones de la ciudad de Córdoba por el mismo equipo quirúrgico. Todos los pacientes tenían diagnóstico de lesión del ligamento cruzado anterior producto de un trauma agudo, inestabilidad crónica con lesiones asociadas o inestabilidad residual posterior a una plástica de ligamento cruzado anterior, el análisis se realizó sobre la base de las historias clínicas, el examen físico y las imágenes de resonancia magnética.
Los criterios de inclusión para la selección del tendón peroneo lateral largo como injerto fueron pacientes con inestabilidad rotacional de rodilla por insuficiencia del LCA. Además, el criterio de inclusión para la evaluación de la morbilidad del sitio dador fue que los pacientes debían haber cumplido los tres meses postoperatorios. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes que tuviesen antecedente de inestabilidad crónica de tobillo o clínica de pie plano del lado a operar.
Para la evaluación de la morbilidad del sitio donante se utilizó el score AOFAS. Este score, desarrollado por la American Orthopaedic Foot and Ankle Society, es la herramienta más empleada para medir el resultado del tratamiento en pacientes con una lesión compleja del tobillo o del pie e incorpora información tanto subjetiva como objetiva. Los pacientes advierten sobre su dolor y el cirujano evalúa la alineación. Las puntuaciones varían de 0 a 100, la máxima para tobillos sanos es 100 puntos.
También para la evaluación se usó el score de FADI (Foot and Ankle Disability Index). Descripto inicialmente por Martin et al.,¹¹ corresponde a un autoinforme de función específico de tobillo y pie. El FADI es un cuestionario de 34 ítems divididos en dos subescalas: el Índice de Discapacidad de Pie y Tobillo y el Índice de Discapacidad de Pie y Tobillo Deportivo. Tiene una puntuación mínima de 0 y una máxima de 104 puntos. En este caso se utilizó el primer índice ya que eran pacientes que todavía, por su tiempo de evolución, no habían retornado a la actividad deportiva.

Anatomía y función del peroneo lateral largo (PLL)
El músculo peroneo lateral largo (PLL) tiene su origen en la cabeza del peroné y del lado proximal y lateral, y se inserta en la base del primer metatarsiano y la cuneiforme medial. Su ubicación es adyacente al músculo peroneo corto en el lado lateral de la extremidad inferior, discurre hacia abajo y se estrecha en una porción tendinosa larga y delgada que desciende hacia el pie por detrás del maléolo lateral antes de cruzar debajo del pie y llegar a su inserción distal.⁹
El PLL tiene como función evertir y realizar la flexión plantar del pie mientras complementa la estabilidad lateral del tobillo.¹² Debido a su inserción en la cara medial del pie y su recorrido por la parte lateral de la pierna, la contracción muscular eleva el pie hacia arriba (flexión plantar) y hacia afuera (eversión). El tendón del PLL puede lesionarse comúnmente por una inversión forzada y dorsiflexión del tobillo en el contexto de un traumatismo.

Técnica quirúrgica para la toma del injerto
La toma del injerto se realiza de acuerdo a la técnica descripta por Budhiparama et al.¹³ El paciente es colocado en decúbito dorsal con anestesia raquídea y con manguito hemostático a nivel del muslo. En todos los casos se realiza primero la toma del injerto y luego los abordajes artroscópicos anteromedial y anterolateral.
La toma del injerto PLL es de la pierna ipsilateral. La incisión es de aproximadamente 1.5 cm longitudinal en la cara posterolateral del peroné, 5 cm proximal al borde distal del maléolo externo y 1 cm por detrás del borde posterior del maléolo externo (fig. 1). Luego de disecar el tejido subcutáneo y abrir la fascia, se expone el tendón PLL (fig. 2). Se identifica el peroneo lateral corto (PLC) por debajo y se realiza una tenodesis laterolateral entre el PLL y el PLC (fig. 3). A continuación, se efectúan puntos de sutura tipo Krackow por encima de dicha tenodesis y se secciona transversalmente el PLL entre las suturas al PLL y la tenodesis distal (fig. 4). Utilizando un stripper cerrado y manteniendo la tensión en el PLL, se extrae el tendón en dirección distal (fig. 5). Se deben mantener dos dedos en la marca proximal realizada a 4 cm por debajo de la cabeza del peroné y detener el stripper en la marca para evitar causar lesiones al nervio peroneo común.

Figura 1: A) Imagen intraoperatoria con marcación de puntos anatómicos e incisión quirúrgica en el tobillo ipsilateral. B) Marcación en el extremo proximal del peroné a 4 cm de este.

Figura 2: Identificación del peroneo lateral largo por delante y peroneo lateral corto por detrás.

Figura 3: Imagen intraoperatorio de tenodesis laterolateral entre el PLL y el PLC. PLL: peroneo lateral largo. PLC: peroneo lateral corto.

Figura 4: A) Preparación del tendón para su extracción con puntos Krackow de Ethibond N.º 2®. B) Tenotomía entre la tenodesis distal y el tendón preparado.

Figura 5: Extracción del tendón peroneo lateral largo con stripper cerrado. Se deben mantener dos dedos en la zona demarcada previamente en el peroné proximal para evitar el daño de estructuras nerviosas.

Luego de limpiar el tendón, se realiza la medición del largo para posteriormente plegarlo de manera longitudinal por el medio de este, suturando el cabo proximal con hilo Ethibond N.º 2®.
La fijación del injerto se efectúa mediante endobutton autoajustable y tornillo de titanio del mismo diámetro del injerto en todos los casos. Luego, intraoperatoriamente, se hace una prueba de pivot shift para evaluar la estabilidad rotacional obtenida.

RESULTADOS
Entre el 20 de julio de 2023 y el 20 de julio de 2024 se realizaron veintinueve reconstrucciones del ligamento cruzado anterior utilizando el PLL como injerto de elección. De ellos, diecisiete cumplieron con el criterio de inclusión (seguimiento mayor a tres meses) para la evaluación de la morbilidad del sitio dador. Seis casos fueron revisiones de plástica de LCA asociadas a otros procedimientos (tres cirugías de revisión de plástica primaria asociada a osteotomía de tibia y tres revisiones con tenodesis lateral de Lemaire asociada), mientras que en once casos fueron el injerto de elección para la plástica primaria del ligamento cruzado anterior (Tabla 1) (fig. 6). Catorce pacientes eran de sexo masculino y tres, de sexo femenino. La edad promedio fue de 33 años ± 11.06 (rango 18 - 54 años) (fig. 7). El largo promedio del tendón PLL fue de 269 mm ± 2.92 mm y el diámetro promedio obtenido fue de 8.62 mm ± 0.6 mm en todos los casos. Si tomamos solamente a los pacientes de sexo masculino, el diámetro del injerto doble fue de 8.28 mm ± 0.26 mm, y en el caso de los de sexo femenino el diámetro fue de 7.25 mm ± 0.15 mm (fig. 8). Un solo caso presentó infección superficial de la herida que fue tratado con antibiótico (cefalexina 1 g) resuelta luego del tratamiento. Ninguno de los pacientes presentó déficit neurológico postquirúrgico.
TABLA 1. PACIENTES OPERADOS CON INJERTO DE PLL

Datos de los pacientes operados, divididos por sexo, edad y tipo de patología previa. Además, se documentó el diámetro del injerto y su longitud. * en milímetros.

Figura 6: Distribución de los pacientes de acuerdo al procedimiento quirúrgico. Seis casos fueron revisiones de plásticas previas y en tres de esos seis casos se realizó osteotomía de tibia por genu varo. Los once casos restantes fueron plásticas primarias (z_stat: 2.061, valor p: 0.039).

Figura 7: Boxplot de distribución de edad de acuerdo al sexo de los pacientes. Total: diecisiete pacientes, catorce de sexo masculino y tres, femenino (z_stat: 4.535, valor p: 0.005). Edad promedio: 33 años ± 11.06 (rango 18 - 54 años).

Figura 8: Correlación entre la longitud del injerto con respecto a su diámetro.

En nuestra serie de casos evaluados a los tres meses postquirúrgico, el score AOFAS promedio para los pacientes fue de 92.25 ± 5.18 (rango 89 - 100), y el score de FADI a tres meses fue de 94.37 ± 4.18. No existieron diferencias significativas cuando comparamos los resultados entre pacientes sometidos a revisión de ligamento cruzado anterior con aquellos a los que se realizó una plástica primaria. Tampoco existieron diferencias significativas cuando dividimos ambos grupos de acuerdo al sexo en cuanto al score obtenido (figs. 9 y 10).

Figura 9: Resultado de la evaluación con score AOFAS y FADI de acuerdo al sexo de los pacientes.

Figura 10: Resultado de la evaluación con score AOFAS y score FADI de acuerdo al sexo de los pacientes y distribuidos por el tipo de lesión (primaria versus revisión).

DISCUSIÓN
A través de la revisión de la literatura reciente queda claro que el injerto perfecto para la reconstrucción del LCA no existe. Por esta razón, el cirujano debe estar familiarizado con todas las opciones posibles.¹⁴ Al momento de elegir cuál utilizaremos para nuestra reconstrucción, la morbilidad del sitio donante continúa siendo uno de los factores fundamentales a la hora de la decisión.
La toma de injerto H-T-H permanece como una de las opciones más populares. Sin embargo, a pesar de su capacidad para estabilizar mejor la rodilla, ha demostrado una tasa significativamente mayor de dolor anterior de la misma,^15,16 además de asociarse a mayor debilidad e hipotrofia del muslo.
Los músculos isquiotibiales trabajan sinérgicamente con el LCA para prevenir la laxitud anterior de la pierna.¹⁷ El injerto del tendón de los músculos isquiotibiales (ST-RI) puede considerarse otra buena opción porque proporciona una mayor resistencia que el H-T-H; no obstante, existe un diámetro muscular variable en varios individuos que puede llevar a un rendimiento ineficiente o incluso al fracaso del injerto. Además, puede provocar una disminución significativa de la fuerza en el sitio original del músculo isquiotibial.
En cuanto el tendón cuadricipital, como se describe en el trabajo del Dr. Rivarola Etcheto et al., su extracción es técnicamente más exigente y el abordaje convencional deja una cicatriz en el muslo estéticamente desfavorable con respecto a otros injertos, a pesar de los buenos resultados clínicos.¹⁸
Recientes estudios sugieren que el tendón del peroneo lateral largo es una alternativa viable como autoinjerto para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: tiene un tamaño adecuado y las evaluaciones biomecánicas de sus propiedades revelaron que tiene la suficiente resistencia para utilizarlo en estos procedimientos. El PLL es un autoinjerto adecuado en cuanto a su diámetro y tiempo de recolección. En comparación con otros autoinjertos, todos funcionaron de manera similar a los veinticuatro meses del postoperatorio.¹⁹
Finalmente, Budhiparama et al. sugieren que el PLL es un procedimiento seguro con un resultado excelente. Además, se puede presentar como injerto alternativo en la reconstrucción del LCA de un solo haz recomendando más estudios sobre el resultado funcional y la evaluación de la estabilidad de la rodilla.¹³
En nuestra serie, uno de los principales objetivos del estudio fue evaluar la morbilidad del sitio donante en el grupo tratado con injerto de PLL. A los tres meses, las puntuaciones de la función del tobillo de la AOFAS fueron clínicamente excelentes, con un score promedio de 92.25, un resultado similar a las publicaciones internacionales. Keyhani et al. encontraron que el puntaje AOFAS postoperatorio fue de 93.42, el cual no fue significativamente diferente al del lado contralateral.¹⁰ Rhatomy et al. también describieron una función clínica similar del tobillo y una puntuación AOFAS de 98.93 en su seguimiento.⁵

CONCLUSIÓN
En nuestra serie de casos, reportamos que el tendón del peroneo lateral largo (PLL) podría ser una alternativa para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Nuestros resultados clínicos son similares a los de la literatura actual en la evaluación a los tres meses postquirúrgicos. Al existir una baja morbilidad del sitio donante y con resultados funcionales similares a los autoinjertos habituales a largo plazo, podríamos considerarlo como opción válida, en particular en casos de revisión donde la plástica primaria se realizó utilizando injertos alrededor de la rodilla. Los resultados a mediano plazo y largo plazo se encuentran en estudio.

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