Capsulitis adhesiva de hombro: conceptos actuales

Luciano Andrés Rossi, Agustín Bertona, Ignacio Tanoira, Maximiliano Ranalletta
Instituto de Ortopedia y Traumatología Prof. Carlos E. Ottolenghi, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Luciano Andrés Rossi
luciano.rossi@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN
La capsulitis adhesiva de hombro se caracteriza por la inflamación crónica de la capa subsinovial de la cápsula articular que produce fibrosis, contractura y adherencia de la cápsula a sí misma y al cuello anatómico del húmero. La rehabilitación enfocada en optimizar el rango de movilidad en forma activa y pasiva es la base del tratamiento, independientemente de la etapa. Sobre la base de la historia natural de la enfermedad, la inyección con corticoides en forma precoz tiene utilidad en acortar la duración general de los síntomas, y permite a los pacientes trabajar el rango de movilidad en las etapas de rehabilitación y así volver a sus actividades cotidianas más rápidamente. La mayoría de los pacientes tratados con terapia física logran la resolución completa de síntomas. En casos con rigidez refractaria, puede estar indicada la manipulación bajo anestesia o la liberación capsular artroscópica; debido a varios riesgos potenciales de complicaciones con las manipulaciones, se prefiere esta última. Existen escasos estudios con alto nivel de evidencia que comparen diferentes técnicas para la liberación capsular: tanto la liberación circunferencial como la capsular anteroinferior han demostrado ser efectivas como técnica quirúrgica. La cirugía debe ser seguida de forma temprana por una terapia física diligente y dirigida a prevenir la rigidez recurrente.

Palabras clave: Capsulitis Adhesiva; Hombro Congelado; Liberación Capsular.

ABSTRACT
Adhesive capsulitis is characterized by chronic inflammation of the capsular subsynovial layer, which produces capsular fibrosis, contracture, and adherence of the capsule to itself and to the anatomic neck of the humerus. Physical therapy is the mainstay of treatment, regardless of stage. Based on the natural history of the disease, early corticosteroid injection has a role in shortening the overall duration of symptoms allowing patients to move faster in the stages of rehabilitation and thus return to their daily life activities more rapidly. Most patients will see complete resolution of symptoms with nonsurgical management. In cases with refractory stiffness, manipulation under anesthesia or arthroscopic capsular release may be indicated. Because of various potential risks of complications with manipulations, arthroscopic capsular release is preferred. There is a lack of high-level studies comparing different techniques for capsular release. Both circumferential and anteroinferior release have proven to be effective. Surgery should be followed by early, diligent and directed therapy to prevent recurrent stiffness.

Keywords: Adhesive Capsulitis; Frozen Shoulder; Capsular Release.

INTRODUCCIÓN
La capsulitis adhesiva (CA) se define como “una condición de severidad variable caracterizada por la pérdida gradual de la movilidad activa y pasiva del hombro en forma global en ausencia de alteraciones radiográficas”.1 La CA puede ser clasificada como primaria o secundaria: la primaria se presenta de forma insidiosa y es idiopática y, si bien no tiene una etiología definida, existe una ligazón de mayor severidad en pacientes con patologías asociadas endocrinológicas con diabetes mellitus o enfermedades tiroideas;2, 3 la secundaria se presenta posterior a un estímulo traumático o período de inmovilización del hombro, principalmente por fracturas de húmero o posterior a una intervención quirúrgica.2, 3
La mayoría de los casos de CA primaria se da en pacientes de sexo femenino entre los cuarenta y sesenta años, y afecta principalmente el brazo no dominante. Se presenta con mayor frecuencia en población con actividades laborales sedentarias en comparación con aquella que realiza trabajos manuales.1, 2 La diabetes como patología asociada se relaciona significativamente con peor pronóstico, mayor requerimiento de tratamiento quirúrgico y resultados definitivos subóptimos.4
La fisiopatología de la CA no es completamente conocida. El desarrollo de un proceso inflamatorio que ocurre inicialmente entre la cápsula articular y el líquido sinovial, seguido por la fibrosis y la adhesión reactiva del revestimiento sinovial de la articulación,4, 5 es la hipótesis más aceptada (fig. 1). La inflamación inicial genera dolor, y el proceso de fibrosis y adhesión produce limitación en el rango de movilidad.5, 6


Figura 1: Visión intraarticular artroscópica de hombro con capsulitis adhesiva. H: Húmero. G: Glena. F: Fibrosis sinovial.

Los pacientes con CA generalmente presentan un empeoramiento progresivo de dolor de hombro durante meses, seguido de una limitación manifiesta en la movilidad. Con frecuencia, hay una reducción significativa en el rango de movimiento activo y pasivo en dos o más planos en comparación con el lado no afectado. En general, este rango de movimiento se pierde en el siguiente orden: rotación externa, abducción, rotación interna, flexión anterior.7 En la evolución de la enfermedad se describen tres fases cínicas:8

El diagnóstico de la CA es principalmente clínico. En la primaria, las radiografías son típicamente normales y son útiles para descartar otras causas de dolor de hombro como procesos artríticos, tendinitis calcificante o fracturas ocultas. Puede existir osteopenia por desuso en pacientes con larga evolución de hombro congelado.9 La resonancia magnética en pacientes con CA puede demostrar engrosamiento capsular y del ligamento coracohumeral, hipertrofia sinovial y obliteración del intervalo de los rotadores.9, 10

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Tratamiento no quirúrgico
La fisioterapia combinada con un programa de ejercicios en el hogar son los pilares del tratamiento, independientemente de la etapa.11, 12 Jain y cols.11 realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron treinta y nueve artículos sobre la mejor evidencia de la aplicación de terapia física en CA. La rehabilitación kinesiológica y los ejercicios en domicilio resultaron ser una recomendación mayor para disminuir el dolor, prevenir la pérdida y optimizar el rango de movilidad de los pacientes durante los estadios 2 y 3 de la enfermedad. La acupuntura se definió como una recomendación moderada para aliviar el dolor. La electroterapia y las terapias con calor profundo podrían tener algún efecto beneficioso en el alivio del dolor en el corto plazo. Las terapias con ultrasonido resultaron no recomendadas en este análisis. Los antiinflamatorios orales, tanto esteroides como no esteroides (AINES), pueden tener un efecto beneficioso en reducir los síntomas durante el tratamiento con terapia física.11 Las inyecciones de corticoides fueron más efectivas para la etapa 1: hombro congelado.

Inyecciones con corticoides
Diferentes estudios han demostrado que la infiltración intraarticular de corticoides guiada por ecografía provee beneficios significativos en relación con el dolor y el rango de movilidad en comparación con pacientes tratados solo con terapia física.13-15 Esta mejoría en el corto plazo tiene relevancia clínica ya que los pacientes presentan mayor tolerancia a la terapia física y retornan a sus actividades cotidianas en forma precoz.13, 14 Wang y cols., en un reciente metanálisis, evaluaron la aplicación de corticoides intraarticulares en CA, y reportaron que esta intervención es efectiva para el alivio del dolor en el corto plazo y se relaciona con mejores resultados funcionales en corto y también a largo plazo.14
En el Hospital Italiano de Buenos Aires realizamos un ensayo clínico, randomizado y controlado en el que comparamos pacientes con CA primaria intervenidos con una dosis de corticoide intraarticular sin guía ecográfica previo al inicio de fisioterapia (grupo 1), con pacientes tratados con AINES y fisioterapia (grupo 2). El resultado fue que la aplicación de una dosis de corticoide intraarticular sin guía ecográfica se relacionó con mayor alivio del dolor y mejoría precoz de la función en comparación con pacientes tratados con AINES. La necesidad de guía por método de imagen para la inyección intraarticular presenta controversia:16 Raeissadat y cols., en un reciente estudio randomizado y controlado sobre infiltraciones intraarticulares con guía ecográfica comparadas con infiltraciones intraarticulares sin guía de imagen, llegaron a la conclusión de que no hay diferencias entre los dos métodos en relación con la disminución del dolor y los resultados funcionales posteriores.  

Otros tratamientos no quirúrgicos
La hidrodistensión guiada por ultrasonografía describe un proceso en el que la distensión capsular se logra mediante inyección de aire o líquido bajo guía ecográfica y anestesia local para estirar la cápsula contraída y así aumentar el volumen intracapsular.17 Mum y cols., en un ensayo clínico de ciento veintisiete pacientes con CA, compararon aquellos sometidos a hidrodistensión sumado a movilización articular bajo anestesia, con los tratados con inyección intraarticular de corticoides. Los pacientes del primer grupo presentaron mejores resultados en el corto plazo en cuanto al dolor y la función, sin diferencias entre ambos grupos luego de los doce meses.17

Inyecciones con ácido hialurónico
Las inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico (AH) han sido propuestas como adyuvante potencial en el tratamiento de la CA. Existen autores que reportan efectos beneficiosos en disminuir la inflamación capsular.18 Sin embargo, Lee y cols.,19 en una revisión sistemática sobre cuatro ensayos clínicos que evalúan el efecto del AH en CA, reportaron que su aplicación no aporta ningún beneficio al tratamiento convencional de la patología. 

Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
Generalmente, y antes de cualquier indicación de tratamiento quirúrgico, se recomienda cumplir con un régimen de terapia física mínimo de seis semanas a tres meses. Levine y cols.,19 en un análisis retrospectivo de ciento cinco pacientes demostraron que 90% logró buenos resultados sin tratamiento quirúrgico. Los pacientes con mala respuesta a la terapia física de rehabilitación son candidatos a la opción quirúrgica, o aquellos que presentaron un cuadro clínico más severo desde el inicio o con alteración de la movilidad luego de cuatro meses posteriores al comienzo de los síntomas requirieron tratamiento quirúrgico con más frecuencia.20

Manipulación bajo anestesia
Previo al uso de la artroscopía en la patología del hombro, la manipulación bajo anestesia fue el tratamiento más utilizado para los casos de capsulitis adhesiva refractarios a la terapia física. Dodenhoff y cols.21 reportaron una tasa de satisfacción de 94% en pacientes tratados con movilización bajo anestesia en un seguimiento mínimo de seis meses, y lograron que la mayoría retomara sus actividades cotidianas la misma semana de la intervención. Sin embargo, Loew y cols., en un análisis artroscópico posterior a la realización de movilización bajo anestesia, reportaron múltiples lesiones iatrogénicas potenciales, entre las más frecuentes: las del labrum superior, tercio superior del subescapular y ligamento glenohumeral medio.22 Existen reportes de fracturas de glena, fracturas de húmero y neuropraxias asociadas a movilización bajo anestesia en capsulitis adhesiva.1
En muchas instituciones la liberación capsular artroscópica ha suplantado la movilización bajo anestesia, ya que que la artroscopía permite una evaluación articular completa, confirmar el diagnóstico en forma directa y la liberación capsular en forma precisa sin los riesgos asociados de la movilización.23, 24

Liberación capsular artroscópica
La liberación capsular artroscópica como un método seguro y efectivo para el tratamiento de la capsulitis adhesiva refractaria fue reportada en numerosos estudios.23, 25-27 Existen algunos puntos de discusión en la literatura sobre el método óptimo: algunos autores recomiendan la liberación parcial del subescapular,28 la cápsula inferior,29 la cápsula posterior,23, 25 o la liberación capsular global26 para el rango de movilidad. Si bien algunos estudios han demostrado beneficios en el corto plazo en pacientes sometidos a capsulotomía anterior y posterior, los resultados a largo plazo son similares en aquellos sometidos a capsulotomía anteroinferior selectiva.16, 30-33
Existe poca bibliografía que reporte los resultados a mediano o largo plazo posteriores a una liberación capsular artroscópica en CA. En el Hospital Italiano de Buenos Aires evaluamos a treinta y dos pacientes con capsulitis adhesiva refractaria tratados mediante liberación capsular anteroinferior artroscópica con un seguimiento promedio de sesenta y tres meses. En nuestra serie reportamos que la liberación selectiva anteroinferior de la cápsula en forma artroscópica (fig. 2) se relacionó a resultados favorables en cuanto al dolor y el rango de movilidad, los cuales se mantuvieron en el seguimiento a mediano plazo. Resultados similares han sido descriptos por otros autores.34 Finalmente es importante destacar que se debe tener especial atención con los pacientes diabéticos tratados quirúrgicamente. Una revisión reciente de la literatura comparó los resultados de la liberación capsular artroscópica entre pacientes diabéticos y no diabéticos, los autores reportaron que el dolor recurrente fue más alto en pacientes diabéticos (26%) en comparación con el grupo de capsulitis idiopática (0%).35

Figura 2: Liberación selectiva anteroinferior de la cápsula en forma artroscópica. H: Húmero. G: Glena. E: Electrocauterizador. C: Cápsula hiperémica en proceso de liberación.

Rehabilitación
En relación con la rehabilitación postoperatoria, la liberación capsular artroscópica debe ser seguida inmediatamente por un protocolo de terapia física, ya sea monitoreada por un rehabilitador, o mediante un plan domiciliario.2, 19 Los objetivos para la fase temprana de rehabilitación son controlar el dolor y la inflamación, prevenir el tejido cicatricial y adherencias y aumentar el rango de movimiento del hombro.2 Neviaser y Neviaser7 recomiendan un período de inmovilización en el postoperatorio inmediato con el brazo en 90º de abducción, sin embargo, no existe consenso en la literatura sobre la necesidad de inmovilización en ninguna etapa del postoperatorio. La mayoría de los autores recomiendan un programa de rehabilitación intensivo inmediatamente después de la cirugía.2, 16, 30-32

CONCLUSIONES
La terapia física kinesiológica sumada a un programa de ejercicios domiciliarios de elongación son los pilares del tratamiento de la CA, independientemente del estadio. La infiltración intraarticular con corticoides provee beneficios en el corto plazo en relación con el manejo del dolor y la función del hombro. A pesar de que numerosos estudios han respaldado el papel de la liberación capsular artroscópica como un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de la CA refractaria a corto plazo, hay controversia en la literatura en cuanto al método óptimo de liberación y no existen estudios con alto nivel de evidencia que comparen los resultados de las diferentes técnicas de liberación. Un programa de rehabilitación postoperatoria precoz es crucial para evitar recurrencias.

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