ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 2 : 81-86 | 2016

REPORTE DE CASO

Rotura de LCP por Avulsión Tibial en Deportistas de Contacto Esqueléticamente Inmaduros. Presentación de un Caso y Revisión Bibliográfica
 
Mario V. Larrain, Eduardo L. Di Rocco, Facundo E. Ferreyra, Juan S. Cianciosi
 
Centro de Artroscopía y Cirugía Deportiva, CABA, Argentina

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RESUMEN
Introducción: Dado lo infrecuente y la falta de consenso del tratamiento de niños y adolescentes con estas lesiones, decidimos redactar esta publicación con el objetivo de presentar un caso avulsión tibial de LCP en adolescente deportista de contacto con fisis abierta y realizar una revisión de la bibliografía publicada.
Materiales y Métodos: RF. masculino, 13 años, rugby, sufre tackle francés y caída sobre rodillas en flexión. Consulta 3 meses post-trauma con gonalgia izquierda, derrame y limitación deportiva. Sin inestabilidad pero “no la siente bien”. Al examen cajón posterior ++/++++, test gravitacional+. Rx cajón posterior: 8 mm de diferencia entre ambas rodillas. RMN: avulsión tibial LCP. Se interpreta como lesión sintomática del LCP en deportista, se decide cirugía (artroscopia + abordaje posterior) con reinserción de fragmento condral en 1 tiempo. P.OP: sin carga 4 semanas. Calza de yeso en extensión 6 semanas, luego inmovilizador 3 meses y movilidad pasiva progresiva.
Resultados: Logro movilidad 0-90° en 8ª semana. Al 3ª mes cajón Rx traslación posterior de 4 mm. RMN al 4ª mes reinserción de LCP con anclaje suprafisario. Sexto mes cajón posterior mínimamente alargado con tope neto, 11ª mes actividades deportivas recreativas y continúa fortalecimiento.
Discusión y Conclusión: La mayoría de avulsiones de LCP en pacientes con fisis abiertas probablemente sea por mayor fuerza y resistencia del ligamento respecto fisis y hueso a esta edad. Debemos sospecharlo en pacientes con gonalgia vaga, con o sin inestabilidad, con antecedente traumático y Rx normal, siendo indispensable un correcto examen y RMN para su diagnóstico. Creemos que en deportistas con fisis abiertas, debido al riesgo de degeneración articular, se justifica la cirugía para restaurar la cinemática, evitar artrosis y retomar la actividad previa a la lesión.
 
Tipo de estudio: Reporte de caso y Revisión bibliográfica.
Nivel de evidencia: IV
Palabras claves: LCP; Fisis Abierta; Avulsión Tibial
 
ABSTRACT
Introduction: Given the infrequency and lack of consensus in the treatment of children and adolescents with these injuries, we decided to write this report with the aim of present a case of PCL tibial avulsion in a contact athlete teen with open physis and a review of the literature published.
Materials and Methods: RF. male, 13 years, rugby, suffers French tackle and fall on knees flexed. 3 months post-trauma consultation with left knee pain, joint fluid and sport limitation. Whidout instability but “not feeling well”. The posterior drawer test ++ / ++++, gravitational test +. Rx posterior drawer: 8mm difference between the two nenes. MRI: tibial avulsion PCL. We interpreted as symptomatic PCL injury in athletes, surgery (arthroscopy + posterior approach) is decided reintegration of chondral fragment in 1 time P.OP: no load 4 Weeks. Plaster wedge extension 6 weeks, then 3 months and passive immobilizer progressive mobility.
Results: 0-90 mobility achieving in 8th week. The 3rd month drawer Rx 4 mm. MRI posterior translation of the 4th month reintegration of LCP with anchor. 6ª month later minimally elongated drawer with stop net. 11th month continuous strengthening recrearional and sports activities.
Discussion and Conclusion: Most avulsion of PCL in patients with open physis probably be for greater strength and endurance ligament compared with the phisis and bone at this age. We suspected in patients with vague knee pain, with or without instability, history of trauma and normal Rx a correct examination and MRI to be essential for diagnosis. We believe that athletes with open physis, because of the risk of joint degeneration, surgery is justified to restore kinematics, prevent osteoarthritis and resume activity prior to the injury.
 
Type of study: Case report and literature review.
Level of evidence: IV
Keywords: LCP; Open Physis; Tibial Avulsion
 
 
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de LCP son poco comunes en adultos, especialmente al compararlas con las lesiones del LCA, y más infrecuentes aún en niños y adolescentes.1,2 En adultos las lesiones del LCP son típicamente intrasustancia, aunque también se han descripto avulsiones óseas con desprendimiento del sitio de inserción del LCP.3-6 Probablemente debido a la elasticidad del ligamento, en pacientes esqueléticamente inmaduros las lesiones del LCP intrasustancia son poco comunes, siendo la lesión más frecuente la avulsión osteocondral, por la debilidad de la fisis y el hueso en comparación con el ligamento.7-10 Las avulsiones femorales del LCP son descriptas como más frecuentes respecto a las avulsiones tibiales.10-12
Dado lo poco común de esta patología y la falta de consenso en cuanto a que tratamiento proponer a los niños y adolescentes con estas lesiones, decidimos redactar esta publicación con el objetivo de presentar un caso de lesión de LCP por avulsión de la inserción tibial, en un adolescente deportista de contacto con fisis abierta y realizar una revisión de la bibliografía publicada. 
 

CASO CLÍNICO

R.F. paciente de sexo masculino de 13 años de edad, jugador de rugby infantil, que sufrió un tackle francés con caída sobre las rodillas en flexión. El motivo de consulta a los 3 meses post-trauma es gonalgia izquierda y derrame, lo que le dificultaba la práctica deportiva. No refiere un cuadro claro de inestabilidad solo manifiesta que “no la siente bien”. Al examen físico presenta la rodilla fría, seca, movilidad completa, normoeje, cajón posterior ++/+++, test gravitacional + y sin laxitudes periféricas. Se realizaron radiografías de frente y perfil no observándose lesiones óseas, radiografías con cajón posterior comparativas encontrándose 8 mm de diferencia entre ambas rodillas (fig. 1), y RMN que confirma avulsión tibial del Ligamento Cruzado Posterior (figs. 2 y 3), sin evidencia de otras lesiones.
Se interpreta el cuadro como una lesión sintomática del LCP en un paciente deportista por lo cual se decide el tratamiento quirúrgico.  
 
 
Figura 1: Radiografías con cajón posterior comparativas encontrándose 8 mm de diferencia entre ambas rodillas.
 
 
Figura 2 y 3: RMN que confirma avulsión tibial del Ligamento Cruzado Posterior, sin evidencia de otras lesiones.
 
 
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realizó tratamiento quirúrgico con técnica combinada; artroscopia y cirugía abierta por abordaje posterior con reinserción de fragmento condral con un anclaje biocompuesto de 5.5 mm con sutura Fiber Wire (Arthrex®) en 1 solo tiempo.
Se realiza inicialmente artroscopia de rodilla izquierda con el paciente en decúbito dorsal, anestesia raquídea y manguito hemostático. Examen bajo anestesia y evaluación artroscópica con artroscopio de 30° a través de 2 portales Standard, donde se observa indemnidad de ambos meniscos y LCA. Se observa avulsión del LCP en su inserción tibial y elongación del mismo a través de un portal posterointerno. Se realiza liberación artroscópica del fragmento condral dejando una sutura de reparo utilizando pinza Caspari® (figs. 4-6). 
A continuación, con el paciente en decúbito ventral, se realiza abordaje curvilíneo o en “S” sobre el hueco poplíteo con una rama proximal, siguiendo distalmente al tendón del músculo semitendinoso hasta la altura de la articulación, donde se curva hacia lateral y se continúa distalmente sobre la región externa del gemelo. Se identifica mediante sutura de reparo la avulsión tibial del LCP y se realiza reinserción/tensado del fragmento con un anclaje óseo biocompuesto de 5.5 mm con sutura Fiber Wire (Arthrex®) pasando las suturas a través del fragmento condral (figs. 7 y 8).
 
 
Figura 4, 5 y 6: Vision Artroscópica: Se observa avulsión del  LCP en su inserción tibial y elongación del mismo a través de un portal posterointerno. Se realiza liberación artroscópica del fragmento condral dejando una sutura de reparo utilizando pinza Caspari.
 
 
 
Figura 7 y 8: Se identifica a traves de abordaje posterior la sutura de reparo de la avulsión tibial del LCP y se realiza reinserción/tensado del fragmento con un anclaje óseo biocompuesto Arthex de 5.5 mm pasando las suturas a través del fragmento condral.
 
 
Post operatorio
El paciente permaneció con muletas sin carga durante 4 semanas. Se colocó calza de yeso en extensión durante 6 semanas, luego se retiró el mismo pasando a inmovilizador largo de rodilla por 3 meses y comenzando con movilidad pasiva progresiva, logrando a la octava semana movilidad de 0-90°. Se realizaron a los 3 meses post operatorio radiografías comparativas con cajón posterior, observando una diferencia en la traslación posterior de 4 mm (fig. 9). Se realizó RMN control a los 4 meses postoperatorio, donde se constató posición suprafisaria del anclaje y reinserción de LCP (fig. 10).
A los 6 meses post operatorio, se constato cajón posterior mínimamente alargado pero con tope neto. El paciente de nuestro caso, con 11 meses post operatorio, se encuentra con movilidad completa y sin dolor, realizando actividades deportivas recreativas y continúa su rehabilitacion de fortalecimiento.
 
 
Figura 9: Se realizaron a  los 3 meses post operatorio  Radiografías comparativas con cajón posterior, observando una diferencia en la  traslación posterior de 4mm del lado operado.
 
 
Figura 10: Se realizó a los 4 meses post operatorio RMN control, donde se constató posición suprafisaria del anclaje y reinserción de LCP.
 

DISCUSIÓN 

Las lesiones de LCP en pacientes con fisis abiertas son en su mayoría avulsiones, probablemente debido a la mayor fuerza y resistencia del ligamento en relación con la fisis y el hueso a esta edad. Es común que este tipo de lesiones pueda pasar desapercibida en la consulta ya que con las radiografías convencionales no se llega a apreciar el desprendimiento/avulsión condral o cuando se ve, parece ser menor al tamaño real y se subestima. Por este motivo, en este tipo de pacientes con antecedente traumáticos es indispensable un correcto examen físico y una RMN de rodilla para su diagnóstico.
En la revisión bibliográfica que realizamos, encontramos varios casos de lesiones de LCP en pacientes esqueléticamente inmaduros, siendo en su mayoría casos aislados o reportes de 1 caso.13-20 Solo encontramos 3 publicaciones con 2 o más casos reportados,21-23 lo que confirma lo poco frecuente de esta lesión. En su mayoría se trata de avulsiones del fémur distal y menos frecuentemente de la tibia proximal con el LCP intacto. Sin embargo, encontramos publicados algunos casos con lesión intrasustancia del LCP.15,18
El mecanismo de éstas lesiones, al igual que en adultos, puede estar asociado a traumas de alta energía (accidentes de motocicleta) o de baja energía (fútbol, esquí, trampolín, caídas), siendo la posición de la rodilla al momento del accidente en hiperextensión, por lo general relacionado con lesiones intrasustancia del LCP pero no con avulsiones. La caída con la rodilla en hiperflexión con el pie en flexión plantar y trauma directo en la cara anterior de la tibia, está relacionado con avulsiones femorales,24 y el trauma directo sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla en flexión se asocia a avulsión tibial.25,26
Si bien son infrecuentes las lesiones del LCP, deben descartarse lesiones asociadas en pacientes con sospecha de lesión de LCP, ya que ambas pueden ocurrir. En los trabajos publicados éstas son más comunes que las lesiones aisladas del LCP. Se describen lesiones meniscales, de ligamentos colaterales, condrales,13-17 y hasta lesiones vasculares.11
Los artículos son variados en cuanto al tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, resolución abierta o cerrada y a los diferentes métodos empleados.
Goodrich y Ballard,10 Ugutmen,16 y Pandya30 describen buenos resultados utilizando tanto anclajes óseos con suturas como tornillos de esponjosa de 3.5 mm. 
Lobenhoffer14 presenta un caso de un niño de 3 años con avulsión femoral de LCP sin fragmento óseo, resuelto con suturas pasadas a través de túneles óseos, con buenos resultados tras 2 años de seguimiento, con rodilla estable, movilidad completa y sin diferencias en radiografías con cajón posterior.   
Otros autores prefieren tratar las avulsiones de LCP en niños, con reparaciones abiertas utilizando suturas para atravesar el femur distal, reportando discrepancias de longitud con 1 a 1.5 cm mayor longitud del miembro operado.7,13,15
Los casos reportados donde se decidió no fijar las lesiones por avulsión del LCP, muestran resultados mixtos. Frank y Strother9 e Itokazu,12 describen bloqueos articulares por fragmentos osteocondrales en niños con lesiones aisladas del LCP, y mejoría de este síntoma luego de extraer el fragmento, pero sin tratar la inestabilidad. 
Según Kim y col.22 obtuvieron mejores resultados cuando la cirugía fue entre los 4 y 10 días posteriores a la lesión, que cuando la realizaron en forma retrasada luego de 9 meses de la lesión por fracaso del tratamiento médico. 
Nuestro caso presenta similitudes con los artículos publicados por Kim y Pandya, que describen avulsión cartilaginosa en la inserción tibial.22,30 Incluso Kim realiza todo por vía artroscopia con suturas, y estudia la naturaleza condral del fragmento avulsionado, realizando biopsia el margen avulsivo (“peel off”) donde se observa la falla en la unión fibrocartilaginosa y ósea. 
El pronóstico después de la rotura LCP en adultos con tratamiento conservador es muy variable. Algunos estudios a largo plazo, han sugerido dolor al menos de vez en cuando en hasta el 80% de los pacientes con deficiencia de LCP, y evidencia radiográfica de la degeneración del cartílago, aumentando con el tiempo de la lesión, particularmente en el compartimento medial y femoropatelar, con posterior desarrollo de artritis, rotura meniscal y atrofia cuadricipital. La reparación aguda de estas lesiones evita estos cambios. Sin embargo, muchos pacientes con deficiencia de LCP adultos no sufren ningún síntoma en absoluto.27-30 Los tamaños de muestra han sido pequeños en estos estudios y si estos principios se pueden aplicar a los pacientes esqueléticamente inmaduros también es poco clara cuál es la conducta a adoptar frente a este tipo de lesiones. 
MacDonald y colaboradores15 siguió la historia natural de una lesión del LCP en un niño de 6 años de edad que se cayó de un trampolín. Tres meses después de la lesión, continuaba con translación posterior, pero sin gonalgia. A los 5 años de seguimiento, el paciente refirió dolor anterior de rodilla e inestabilidad ocasional de rodilla. Al repetir la RNM encontraron un desgarro crónico de LCP y un pequeño desgarro radial parcial del menisco medial. Los autores concluyeron que el tratamiento no quirúrgico de las rupturas del LCP pueden ser satisfactorias en el corto plazo, pero puede haber consecuencias a largo plazo con la inestabilidad persistente al igual de lo que sucede en rodillas con LCA deficientes.
 

CONCLUSIONES 

Debemos considerar este tipo de lesiones en pacientes con un dolor vago de rodilla, con o sin inestabilidad, con antecedente traumático y radiografia normal, siendo indispensable un correcto examen físico y una RMN de rodilla para su diagnóstico.
Si bien la bibliografía es variable con respecto al tratamiento, creemos que en pacientes deportistas con fisis abiertas, debido al riesgo de degeneración articular derivada de la biomecánica de la rodilla anormal por un LCP deficiente, consideramos que un enfoque más agresivo en el tratamiento, se justifica a través de la intervención quirúrgica para restaurar la cinemática normal de la rodilla, evitar cambios degenerativos y que puedan retornar a su actividad deportiva previa a la lesión.
 

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