ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 3 : 132-135 | 2016

NOTA TÉCNICO

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es un procedimiento frecuente en la práctica diaria; en Estados Unidos se registran más de 400.000 reconstrucciones de LCA al año con un 75 al 97% de resultados excelentes a largo plazo.^1-3 En ciertos casos, a pesar de haber sido operados con técnicas adecuadas, algunos pacientes siguen padeciendo de inestabilidad rotacional y no solo les impide regresar a su nivel de entrenamiento previo sino que además pueden presentar una disrupción de la plástica del  LCA, por tal motivo  la tasa de revisión puede llegar a ser del 10 al 15%.4 La revisión del LCA con reconstrucción extrarticular del ligamento anterolateral (LAL), mejoraría la estabilidad rotacional.

El concepto de inestabilidad rotacional asociada a lesión de LCA lleva más de una década desde su primera descripción. Sin embargo, no hay consenso sobre como cuantificar el déficit de estabilidad rotacional en lesiones asociadas de LCA; así como tampoco en como asociar una técnica extracapsular a la plástica del LCA. En la actualidad no se cuenta con ensayos controlados aleatorios disponibles que comparen la plástica de LCA aislada y asociada a la reconstrucción modificada del LAL que nos permita definir conductas terapéuticas.

Según diversos autores, el LAL se encuentra presente en el 96% de las rodillas; su principal función es la de proveerle a la rodilla  estabilidad anterolateral. 

Su inserción proximal es en el borde distal del epicóndilo femoral; se dirige de manera oblicua hacia el extremo proximal de la tibia donde se inserta a mitad de distancia entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné. Su longitud es aproximadamente de 40.3 +/- 6.2 mm; sus puntos de inserción se alejan a 90° y se aproximan en extensión completa. Se describen “expansiones” hacia el menisco lateral 5 (fig. 1).

Si bien el LAL es una estructura anatómica que ganó “popularidad” recientemente, es justo reconocer que ya fue descripta por el Dr. Paul Segond, quien en 1879 lo describió como una “banda fibrosa” asociada a una avulsión ósea en el tercio proximal de la tibia cuando la misma realizaba rotación interna forzada. Dicha avulsión ósea fue reconocida como “Fractura de Segond” y se la adjudicó a una lesión asociada del LCA.^6-8 Con el paso de los años numerosos estudios se han llevado a cabo investigando las estructuras ligamentarias alrededor de la rodilla y fue así como en el año 2007 el Dr. Vieira y col. denominó en su trabajo científico a dicha banda fibrosa como “Ligamento anterolateral de rodilla”.⁹

El objetivo de la presente publicación es describir la técnica de reconstrucción del LAL de preferencia del autor por vía mini invasiva con doble incisión. 

 

 

Figura 1: Anatomía del Ligamento antero-lateral.

 

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

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En todos los casos se practicó la semiología bajo anestesia en quirófano, con el paciente en decúbito dorsal. Se exploraron la traslación rotacional y la ausencia de lesiones ligamentarias asociadas aplicando un protocolo de maniobras clásicas: Lachman, Pivot-Shift, Dial test, Slocum test.

El miembro a ser operado se montó sobre un soporta muslo de tal manera que permita una movilidad entre 0 y 120°. Se practicó isquemia preventiva aplicando manguito neumático en muslo. Se realizaron un primer tiempo artroscópico y un segundo tiempo extraarticular.

 

Tiempo artroscópico

A través de portales clásicos (antero lateral y antero medial) se exploró la articulación, procurando identificar lesiones asociadas. 

La reconstrucción del LCA fue practicada con técnica transtibial modificada o transportal, optando intraoperatoriamente aquella que permitiera cubrir mejor la huella femoral. 

Para la reconstrucción del LCA se utilizó autoinjerto o aloinjerto dependiendo si era revisión o re-revisión. En el caso de las revisiones el injerto de elección dependió del utilizado en la cirugía previa: si era el rotuliano se indicó isquiotibiales cuádruples y si era isquiotibiales en la cirugía primaria se utilizó rotuliano homolateral en la revisión. 

En el caso de las re-revisiones se utilizó aloinjerto fresco congelado de tibial anterior como primera elección. 

Se evaluaron la estabilidad anteroposterior, rotacional. A continuación se procedió a reconstruir el LAL.

 

Reconstrucción extraarticular del Ligamento Antero-Lateral

Para reconstruir al LAL es menester contar con un injerto cuya longitud mínima sea de 70 mm. Se utilizó como injerto un muñón remanente del tendón semitendinoso cuando se realizó la reconstrucción del LCA con semitendinoso y Recto interno autólogo; si se utilizó aloinjerto, se optó por tendón de tibial posterior. 

Se identificaron en la piel los puntos anatómicos de referencia.

El punto de fijación femoral se localiza inmediatamente por delante del epicóndilo femoral lateral. A nivel tibial el punto de inserción se ubica a mitad de distancia entre tubérculo de Gerdy´s y la cabeza de peroné, 11 mm distalmente a la interlínea articular, la cual fue identificada por medio de una aguja hipodérmica (fig. 2)

La fijación del injerto fue practicada mediante dos tornillos para biotenodesis (Swive Lock Biocomposite, Arthrex®).

Para la fijación femoral se practicó una incisión longitudinal de 1.5 cm de longitud sobre el epicóndilo lateral. Se implantó una clavija roscada de 2.4 mm inmediatamente anterior y proximal con respecto a inserción del ligamento lateral externo (LLE). Luego se procedió a realizar una tunelización de 20-22 mm de profundidad, con mecha canulada de 4,5 mm y fijamos uno de los extremos del injerto con un tornillo (fig. 3).

A nivel tibial realizó una incisión longitudinal también de 1.5 cm a nivel del punto de inserción descripto, se implantó una clavija guía roscada de 2.4 mm, se practicó una tunelización de 20-22 mm de profundidad con mecha canulada de 4,5 mm. Acto seguido, se deslizó por debajo de la cintilla iliotibial el injerto de semitendinoso (fig. 4) el cual fue fijado con otro tornillo manteniendo la rodilla en 30 ° de flexión, con el pie en posición neutra (fig. 5). 

Se evaluó la tensión final del injerto y su comportamiento en flexo extensión (fig. 6). Luego se procedió a la síntesis de partes blandas (fig. 7).

 

 

Figura 2: Se identifica epicóndilo lateral, interlinea articular, tubérculo de Gerdy´s y Cabeza de peroné.

 

 

Figura 3: Fijación del injerto a nivel femoral con SwiveLock Biocomposite (Arthrex®).

 

 

Figura 4: Deslizamiento del injerto por debajo de la cintilla iliotibial.

 

 

Figura 5: Fijación a nivel tibial a 30° de flexión de rodilla con el pie en posición neutra.

 

 

Figura 6: Evaluación de la tensión final del injerto.

 

 

Figura 7: Resultado final incisión a nivel de epicondilo femoral y en extremo proximal anterolateral de tibial.

 

RESULTADOS

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Con el advenimiento de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior por vía artroscópica, las técnicas extracapsulares en inestabilidades de rodillas habían pasado a un segundo plano. Sin embargo, actualmente muchos cirujanos están asociando una tenodesis lateral modificada a la reconstrucción del LCA para mejorar la estabilidad rotacional en pacientes seleccionados. A la fecha no hay trabajos científicos que comparen los resultados funcionales de una plástica aislada del LCA versus una plástica de LCA mas aumentación extracapsular anterolateral modificada del LAL. A pesar de esto, el procedimiento combinado se considera una opción útil para ciertos casos ya que diferentes estudios han demostrado que con técnicas extracapsulares que refuercen la estabilidad rotacional en casos de revisión de LCA se logra mejorar el resultado funcional. 

Los primeros resultados satisfactorios datan de 1967 cuando Lemaire describió un procedimiento complementario extraarticular mediante la utilización de un colgajo de fascia lata, para lograr mejorar la estabilidad rotacional en rodillas con deficiencias crónicas del LCA, obteniendo así buenos resultados.¹⁰

En 2009 Marcacci y col. evaluaron los resultados de 54 atletas de alta competencia a quienes se les realizó una técnica propia de plástica intraarticular del LCA asociada a una tenodesis extraarticular con 10 y 13 años de seguimiento.³ El score de IKDC (International Knee Documentation Committee) demostró de buenos a excelentes resultados en el 90.7% de los pacientes. La artrometría ligamentaria demostró que en solo 2 pacientes tuvieron más de 5 mm de diferencia de laxitud con respecto al contralateral. La puntuación media de actividad según el score de Tegner fue de 4.5, mientras que la puntación media del score de Lysholm fue de 97.3 y la puntuación subjetiva media fue del 90.0%. Dichos autores concluyeron que asociar una tenodesis extraarticular a la plástica del LCA genera resultados satisfactorios y mantiene la estabilidad de la rodilla a largo plazo. 

En 2012 Dejour et al. comparó tres grupos de pacientes con lesiones de LCA, un grupo tratados con doble banda, otro grupo con técnica hueso tendón hueso (HTH) y un grupo con técnica HTH más técnica de Lemaire´s modificada con un mínimo de 2 años de seguimiento.¹¹

A todos los pacientes se les evaluó la traslación anterior de la tibia en dirección medial y lateral, cuando se compararon los valores medios de traslación de la tibia en relación al compartimiento lateral este obtuvo mejores resultados en el grupo de HTH asociado a Lemaire´s modificada con respecto a los otros dos. 

En 2013 Valada y col. en su estudio sobre mujeres atletas con lesiones del LCA, concluyó que aquellas que se sometieron a un refuerzo extra-articular tenían una menor tasa de inestabilidad rotatoria residual.¹² 

Teniendo en cuenta los buenos resultados obtenidos en refuerzos extracapsulares como se concluyó en los estudios precedentemente mencionados, los autores consideran que la técnica descripta ofrece como ventaja principal, la reproducción fiable de la anatomía del LAL con invasión reducida, con tiempo quirúrgico adicional breve y con técnica quirúrgica accesible a equipo quirúrgico entrenado. 

Estos hallazgos son comparables con nuestra serie de casos en la cual obtuvimos resultados excelentes con control de la estabilidad antero posterior y rotacional luego del procedimiento.  

Es razonable indicar la reconstrucción del LAL en los siguientes casos:

1. En atletas jóvenes con altas demandas de pie fijo y rotación.
2. Lachman y Pívot-Shift grado III. 
3. En casos de revisiones de LCA con correcta posición de túneles asociados a meniscectomía externa/interna. 
4. Re-Revisiones de Plásticas de LCA. 

 

CONCLUSIÓN 

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La inestabilidad rotacional no es suficientemente tratada mediante la reconstrucción aislada del LCA. En tal caso se considera fundamentado asociar la reconstrucción de LAL en pacientes jóvenes activos. 

Se describe una técnica de reproducción anatómica del LAL con invasión reducida, con tiempo quirúrgico adicional breve y con técnica quirúrgica accesible a equipo quirúrgico entrenado.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Marcacci M, Zaffagnini S, Giordano G, et al. Anterior cruciate ligament reconstruction associated with extra-articular tenodesis: a prospective clinical and radiographic evaluation with 10- to 13-year follow-up. Am J Sports Med 2009;37:707-14.
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10. Lemaire M. Rupture ancienne du ligament croiséantérieur du genou; fréquence, clinique, traitement (46 cas). J Chirurgie 1967:311-20.
11. Dejour D, Vanconcelos W, Bonin N, Saggin PR. Comparative study between monobundle bone-patellar tendon-bone, doublebundle hamstring and mono-bundle bonepatellar tendon-bone combined with a modified Lemaire extra-articular procedure in anterior cruciate ligament reconstruction. IntOrthop 2013;37:193-9.
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