ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 30-34 | 2019

Reporte de caso

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Presentación Inusual de Condromatosis Sinovial de la Rodilla: Caso Reportado

Horacio F. Rivarola Etcheto, Cristian Collazo, Gonzalo Escobar
Hospital Universitario Austral, C.A.B.A., Argentina.
Hospital Universitario Fundación Favaloro, C.A.B.A., Argentina.

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RESUMEN
La condromatosis sinovial se caracteriza por la formación de múltiples nódulos cartilaginosos intraarticulares del tejido subsinovial, que puede ser diagnosticada erróneamente debido a la ausencia de un examen físico, o de hallazgos en RM característicos en etapas iniciales.
Se presenta un caso de una mujer de 33 años que consulta por dolor, pseudobloqueo y contractura en flexión de rodilla izquierda sin antecedente traumático previo. Debido a la sospecha de condromatosis sinovial de rodilla, se indicó la exploración artroscópica.
Intraoperatoriamente se identificaron múltiples cuerpos sueltos intra y extraarticulares cartilaginosos: se realizó una sinovectomía radical y extracción de cuerpos libres. Al año de seguimiento, el paciente recuperó el rango completo de movimiento y retornó íntegramente a la actividad deportiva. Los resultados del presente informe indican que, en casos en los que existe una sospecha de condromatosis sinovial, la exploración artroscópica es un método eficaz para el diagnóstico y tratamiento con resultados satisfactorios.

Tipo de estudio: Reporte de caso
Nivel de evidencia: IV
Palabras Claves: Condromatosis Sinovial, Menisco, Rodilla

ABSTRACT
We report an unusual presentation of synovial chondromatosis of the knee in a 33-year-old women. At this unusual age and location, there is a greater probability of missed diagnosis, due to the lack of definite informative incidence, and difficulty in finding the lesions. In this case, intra and extraarticular multiple loose bodies were hidden. After careful arthroscopic inspection, we found numerous cartilaginous loose bodies and removed them with arthroscopy in association with sinovectomy.
Synovial chondromatosis, is a rare, benign condition characterized by the formation of multiple intraarticular cartilaginous nodules from the subsynovial tissue. Synovial chondromatosis can be often misdiagnosed due to the lack of a specific physical exam or MRI findings in early stages.
The present report examines a 33-year-old female with symptoms of left knee flexion contracture, pain mechanical locking without previous traumatic event. Following admittance, an arthroscopic exploration was conducted. Multiple cartilage-like intra and extraarticular loose bodies were identified in the patient’s joints during surgery. Radical synovectomy and removal of loose bodies were performed. Following one year follow-up, the patient recovered full range of motion and returned to sports activities. The results of the present report indicate that, in cases where synovial chondromatosis is suspected, arthroscopic exploration is an effective method for diagnosis and treatment with satisfactory results.

Type of Study: Case report
Level of evidence: IV
Keywords: Synovial chondromatosis, Meniscus, Knee

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Horacio F. Rivarola Etcheto
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Recibido: 19 de marzo de 2019. Aceptado: 3 de abril de 2019.

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INTRODUCCIÓN

La condromatosis sinovial de rodilla es una patología benigna de naturaleza infrecuente, descripta originalmente como la presencia de cuerpos libres intraarticulares originados de tejido subsinovial. ¹ Se caracteriza por la formación de cuerpos libres tanto cartilaginosos como osteocondrales que, aunque típicamente se hallan intraarticulares, se han descripto en localizaciones extraarticulares, y originados de estructuras tenosinoviales de la misma manera.²
La condromatosis sinovial afecta mas comúnmente articulaciones axiales diartrodiales entre los 30 y 50 años de edad. La incidencia reportada se estima en base a 1.8 por millón de individuos por año en determinadas poblaciones. Afecta en una tasa de 1.8 a 3.0 veces mas a hombres que a mujeres. Las articulaciones mas frecuentemente afectadas son la rodilla (70%), cadera (20%), hombro, codo, tobillo y muñeca.³
El diagnóstico de esta patología es complejo. Los pacientes pueden presentarse de manera asintomática, con síntomas mecánicos asociados a la presencia de cuerpos libres, o eventualmente con clínica asociada a la erosión irreversible de la superficie condral en estadios avanzados.⁴
El tratamiento es controversial. La extracción de los cuerpos libres es requisito para el alivio de la sintomatología mecánica, pero presenta una tasa de recidiva alta en comparación con otras patologías, y aun no se ha demostrado de manera contundente la disminución de la recurrencia al asociar sinovectomías parciales y totales al tratamiento.^5,6
En este trabajo, presentamos un caso de condromatosis sinovial de presentación intra y extraarticular en el paquete adiposo de Hoffa, con resolución satisfactoria mediante extracción de cuerpos libres y sinovectomía extensa de forma exclusivamente artroscópica.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente de sexo femenino de 33 años de edad quien realiza una consulta de segunda opinión al servicio de rodilla por gonalgia izquierda, contractura en flexión, y episodios de pseudobloqueos articular sin antecedente traumático previo.
Como antecedente de relevancia, fue atendida en otra institución, donde no se logró diagnóstico de certeza tras una resonancia magnética nuclear con ausencia de datos positivos, por lo que se encontraba en tratamiento con kinesiología.
Al examen físico, presentaba una rodilla estable, derrame articular 1/3, limitación de la extensión activo-pasiva asociada a una contractura en flexión de 20º (fig. 1).
Se realizó laboratorio y un perfil reumatológico, donde se descartó la presencia de infección u artritis inflamatoria.
La radiografía de rodilla no evidencia ningún tipo de lesión ósea asociada. En la resonancia magnética, se observan múltiples imágenes nodulares en la grasa infrapatelar de Hoffa y en recesos laterales (fig. 3).
Debido a la sospecha diagnóstica de condromatosis sinovial de rodilla, se indicó el tratamiento quirúrgico que incluya la exéresis y estudio histopatológico de las piezas para obtener alivio de sintomatología y diagnóstico de certeza.
Se realizó tratamiento artroscópico de la rodilla izquierda a través de dos portales habituales AM y AL. Se constató indemnidad meniscoligamentaria y del cartílago articular de la rodilla y la presencia de múltiples cuerpos libres condrales de aspecto arrosado, y material cartilaginoso aglomerado tipo roseta a nivel pre LCA y en contacto con la grasa de Hoffa. Adicionalmente, presentaba cuerpos adosados a la sinovial inframeniscal, en pliegues y en fondo de saco (fig. 4).
Mediante la utilización de equipo motorizado (shaver), se retiraron los cuerpos condrales, se resecó el cuerpo libre aglomerado, y se realizó una sinovectomía amplia, dejando una articulación remanente de aspecto normal (figs. 5 y 6).
El informe histopatológico confirmó el diagnóstico, condromatosis sinovial de rodilla, H-E 100X Membrana sinovial con proliferación de nódulos de cartílago con clones de condrocitos (fig. 7).
En el postoperatorio se indicó apoyo parcial por 2 semanas con uso de muletas, no se restringió la movilidad de entrada y al mes se encontraba dambulando sin dolor, con rango de movildad completa y al examen la rodilla estaba sin derrame y aun con ligera perdida de masa muscular en relación a la contralateral.
Actualmente, a un año de la resolución quirúrgica, el paciente se encuentra con un rango de movilidad completo, ausencia de dolor, y con un retorno completo a la actividad física.

Figura 1: Rodilla izquierda. Limitación de la extensión, contractura en flexión de 20°.

Figura 2: Rx rodilla izquierda. Frente, Perfil y Merchant.

Figura 3: Visión artroscopica del ligamento sintético roto.

Figura 4: A) Presencia de tornillo Biodegradable en Tunel femoral. B) Extracción de tornillo Biodegradable en tibia.

Figura 5: Visión de tunel Femoral A, y tunel tibial B, luego de extracción de injerto y tornillos.

Figura 6: Aspecto macroscópico de fragmento condral, formado por múltiples fragmentos condrales.

Figura 7: A) Comp. Interno, B. Pivot central, C. Comp. Externo, D. Fondo de saco, sin presencia de cuerpos libres, aspecto limpio.

Figura 8: H-E 100X Membrana sinovial con proliferación de nódulos de cartílago con clones de condrocitos.

DISCUSIÓN

La condromatosis sinovial es una patología de naturaleza compleja que involucra el desarrollo de focos cartilaginosos a partir de membranas sinoviales, pero que también se pueden hallar proveniente de bursas y vainas tendinosas.^1,2 Los focos de condromatosis sinovial inicialmente se gestan como cuerpos cartilaginosos sésiles que se mantienen en contacto con la sinovial adyacente. A medida que continuan creciendo, se desprenden para transformarse en cuerpos libres.⁷
Dos tercios de estos focos atraviesan un proceso de osificación endocondral, mientras que el resto se mantienen no osificados.⁸ Una vez libres, estos cuerpos se mantienen nutridos a partir del líquido sinovial y continuan su crecimiento.^7,8 De esta manera, el desarrollo en localizaciones extraarticulares puede ser por dos vías: Migración a localizaciones atípicas o crecimiento de novo a partir de las vainas tendinosas o bursas.^3,7,8 Este marco teórico explica la potencial localización extra e intraarticular de la condromatosis sinovial en nuestro caso reportado.
La condromatosis sinovial se ha clasificado en dos subtipos.⁷ La entidad primaria no tiene una asociación particular con el trauma, la irritación sinovial, genética o infección. Suele ocurrir durante la tercer o cuarta década de la vida. La condromatosis sinovial secundaria se presenta entre la quinta y sexta década de vida, y es una entidad asociada a una patología articular o proceso intraarticular preexistente y conlleva a la erosión articular. Tradicionalmente, la condromatosis sinovial primaria presenta cuerpos libres más pequeños, uniformes y redondos en comparación a la secundaria, en la cual se puede ver gran variabilidad en el tamaño y distribución de los mismos. Por este motivo, la corroboración imagenológica de pequeños cuerpos libres condales puede ser dificultosa mediante estudios imagienológicos particularmente en casos de condromatosis sinovial primaria, y en ellos la sospecha diagnóstica adquiere relevancia.⁹
Según la clasificación de Milgram, la condromatosis sinovial se divide en tres etapas.¹⁰ En la fase I, se observa un proceso sinovial inflamatorio activo sin signos de cuerpos libres. Los pacientes presentan dolor y tumefacción localizada, aunque en casos pueden presentarse asintomáticos. En la fase II, hallamos la proliferación sinovial activa con los cuerpos libres de transición. En esta fase, los pacientes presentan signos mecánicos y disminución del rango de movilidad. En la fase III, encontramos la presencia de múltiples cuerpos libres quiescentes con inflamación mínima. Estos pacientes pueden encontrarse asintomáticos de la misma manera, ya que potencialmente sus únicos síntomas pueden ser mecánicos asociados a la presencia de cuerpos libres.⁴ Esto explica adicionalmente el desafío diagnóstico que representa la condromatosis sinovial, particularmente en los estados I y III de la enfermedad.
Dependiendo de la fase en la que se halle a la enfermedad, se encontraran distintos diagnósticos diferenciales. Entre ellos se suelen incluir: tendinosis calcárea, osteocondritis disecante, artritis de origen diverso (neurotrófica, reumatoide, degenerativa, tuberculosa) fracturas osteocondrales, tumores de partes blandas y patología de la membrana sinovial como hemangioma, lipoma arborescens y sinovitis vellonodular pigmentaria.³
Los hallazgos radiológicos son patognomónicos: la presencia de múltiples cuerpos libres osificados es característico de condromatosis sinovial.⁷ La dificultad radica en que hasta en un 20% de casos la osificación no se encuentra presente ya que la mineralización de los cuerpos es dependiente del tiempo.⁹ En la resonancia magnética, los cuerpos libres se observan hipointensos en T1 e hipertensos en T2 debido al gran contenido de agua presente en el cartílago. En casos de mineralización, las secuencias son hipointensas en T1 y T2, y son observables en las TAC.⁴
En términos de tratamiento, el único tratamiento efectivo es la extracción quirúrgica de cuerpos libres con o sin sinovectomía asociada.3 La naturaleza etiológica de esta patología supone que la sinovectomía asociada conlleva a una disminución de las tasas de recidiva. No obstante, la evidencia es controversial en cuanto a su recomendación definitiva. Se han realizado publicaciones donde se ha concluido que la extracción de cuerpos extraños es tratamiento suficiente para esta condición.^11,12
Por el otro lado existe evidencia que demuestra una disminución considerable de la tasa de recurrencia en casos de condromatosis sinovial de rodilla tratados con sinovectomía asociada. Sin embargo, estos estudios son limitados: Son cohortes retrospectivas carentes de randomización y ajustes de doble ciego.⁵
La extracción de cuerpos extraños y sinovectomía artroscópica ha sido una alternativa de tratamiento probada por multiples autores.^5,13,14 En términos generales, la resolución artroscópica resulta en menor morbilidad, un retorno a la función precoz, un periodo de rehabilitación mas corto, menor dolor postoperatorio y mayor rango de movilidad en comparación al tratamiento abierto, y es por ello que es nuestro tratamiento de elección^.4,5,13,14

CONCLUSIÓN

La condromatosis sinovial de rodilla es una patología de diagnostico complejo que puede hallarse de manera intraarticular, extraarticular o combinada. El tratamiento de preferencia es la extracción artroscópica de cuerpos libres asociada a una sinovectomía amplia para obtener un resultado satisfactorio con menor morbilidad, mejor rango de movilidad, y retorno precoz a las actividades de la vida diaria.

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BIBLIOGRAFÍA

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ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1 | 2019

EDITORIAL

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Un Encuentro entre ISAKOS y la Sociedad de la Cultura Maya

La sociedad de la cultura Maya representa una de las comunidades más asombrosas y originales que por cerca de 2600 años existieron en la historia de la humanidad. No hablamos de un grupo homogéneo si no de un conjunto de diferentes etnias con distintas lenguas y costumbres pero integradas en una misma cultura.
Cuales fueros las virtudes y aportes inigualables de esta sociedad: Crearon un sistema calendario de enorme precisión, un sistema de numeración vigesimal, desarrollaron una escritura jeroglífica, fueron grandes estudiosos del universo y expertos arquitectos así como también incansables agricultores.
Cual fue la causa de la decadencia de semejante cultura: el agotamiento de las tierras fértiles, la competencia por territorios de producción ya agotados, la mayor distancia social entre los cada vez más numerosos grupos de elite y la clase trabajadora cada vez más explotada, la quiebra de las sociedades comerciales y las presiones de otras sociedades del mundo con nuevas y atractivas ideas.
La Sociedad Internacional de Artroscopia, Cirugía de Rodilla y Medicina del Deporte (ISAKOS) nace en 1995, hace 24 años, cuando en Hong Kong se unen en un congreso la Sociedad Internacional de Artroscopia (IAA) y la Sociedad Internacional de Rodilla (ISK).
Su misión al ser creada fue: el avance, intercambio y diseminación de la educación, investigación y cuidado de los pacientes en artroscopia, cirugía de rodilla y medicina del deporte, y actualmente la componen más de 3000 miembros de 93 países alrededor de todo el mundo.
Desde Buenos Aires, Argentina en 1997 hasta Cancún, México en el 2019, pasaron 11 congresos, todos desarrollados en otros diversos países del mundo, la búsqueda en cada uno de ellos fue siempre preservar su misión al ser creada como Sociedad Médica.
Yuval Noah Harari en su libro “De Animales a Dioses”, en el capítulo “El árbol del saber” habla de los logros sin precedentes obtenidos por los homo sapiens entre hace unos 70.000 y 30.000 años. La mayoría de los científicos creen que fueron producto de una revolución en la capacidad cognitiva de los mismos. Esto implica una nueva manera de pensar y comunicarse, transformando al homo sapiens en un animal social clave para la supervivencia y la reproducción.
A partir de aquí y debido a la aparición del lenguaje, la evolución del mundo cambia, podemos hablar de cosas que realmente existen o contar relatos efectivos que convencen, gracias a esta segunda forma de lenguaje, el sapiens, obtuvo un enorme poder porque le permitió trabajar hacia objetivos comunes y crear sociedades, naciones o grande corporaciones.
El tipo de cosas que nosotros creamos de estas narraciones se conoce como constructos sociales o “Realidad imaginada”. Una realidad imaginada no es una mentira es algo en que todos creen y ejerce una gran fuerza en la sociedad.
También habla de la “Realidad dual” en que los seres humanos vivimos, por un lado la realidad objetiva de la naturaleza y los seres vivos y por otro lado la realidad imaginada de los dioses, las naciones y las corporaciones.
A medida que pasa el tiempo la realidad imaginada se hizo cada vez más poderosa, de modo que en la actualidad la supervivencia de la naturaleza y los seres vivos depende de la gracia de entidades imaginadas como las corporaciones.
Este capítulo del libro, leído en el interior del avión que me trajo de vuelta de Cancún, me dejo reflexionar y entender que la verdad no tiene discusión, los relatos efectivos pueden ser verdades si el que los escucha es cómplice del relato y se convence que es verdadero.
Los relatos efectivos suelen ocupar horario central, atrapan al distraído, convocan al socio y a los amigos y siempre buscan un objetivo. Las verdades son solo verdades, no intentan convencer, solo son expresadas para ser escuchadas.
Las verdades no tiene estructuras de ingeniería que la soportan, comúnmente suelen salir de bocas casi anónimas, no están acompañadas de música, colores o números imaginarios que por desgracia nunca son los míos, los nuestros, los cotidianos, los de los mortales.
A veces escucho demasiados relatos efectivos y pocas verdades, quizás la realidad sea así, en el mundo actual los grandes líderes suelen ser los que mejor cuentan las historias y no los que siempre dicen la verdad.
La vida para mí se trata de una serie de acontecimientos encadenados a lo largo del tiempo, mientras pensamos en otra cosa.
Durante mis primeros años de formación solo deseaba en mis pensamientos ser como aquellos artroscopistas a quien admiraba (realidad imaginada), y al llegar a casa hoy después de tantos años de actividad y encontrarme con mi realidad social, económica y cultural, la realidad imaginada se transforma en mentira.
La educación científica debe ir de la mano de la realidad cultural y social de quien la recibe, la educación científica no debe ser un relato efectivo para convencer, tampoco siempre una verdad si no la tenemos.
Finalmente experimenté la sensación de la “Realidad dual”, por un lado profesionales de la salud en sus consultorios con pacientes angustiados y por el otro, sociedades médicas y corporaciones que han acumulado tanto poder que terminan definiendo nuestra supervivencia.
El caribe es realmente convocante, arenas blancas interminables que terminan en aguas transparentes, temperaturas templadas y tequila. La otra parte de la “realidad dual” son las Sociedades y grandes corporaciones, probablemente ninguno a esta altura de los acontecimientos existiría sin la otra.
El agotamiento de las tierras fértiles, las luchas de poder, el abismo entre las distintas clases sociales y el crecimiento y desarrollo de nuevas comunidades quizás provocaron la decadencia y desaparición de la cultura Maya.
Creo primordial que podamos reflexionar acerca de esto y aprendamos para poder cambiar y sobrevivir.

Fernando Barclay
Editor en Jefe Revista Artroscopia

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 26-29 | 2019

Reporte de caso

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Reparación Primaria de Ligamento Colateral
Medial de Rodilla

René Ochoa Cázares, Marvin Antonio Acosta González
Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México.

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RESUMEN
Introducción: El ligamento colateral medial (LCM), es el más frecuentemente lesionado a nivel de la rodilla.
Caso clínico: Masculino con ruptura aislada grado III de LCM, atléticamente activo, a quien se le realizó cirugía de reparación primaria con uso de ancla biocompuesta.
Conclusión: En las lesiones grado III del LCM se recomienda el tratamiento quirùrgico. Con la técnica descrita en el presente caso se logró reparar adecuadamente la lesión del LCM de la rodilla y se consiguió estabilidad en valgo y rotacional además de recuperar toda la amplitud de movilidad articular.

Tipo de estudio: Reporte de caso
Nivel de evidencia: IV
Palabras claves: Ligamento Colateral Medial;Lesión Grado III; Tratamiento Quirúrgico

ABSTRACT
Introduction: The medial colateral ligament (MCL) is the most frecuently injured ligament at the knee.
Clinical case: male with isolated MCL rupture grade III, athletically active, who went to primary repair surgery with use of a biocomposite anchor.
Conclusion: In the grade III MCL injuries it is recommended surgical treatment. With the discribed technique in the present case we properly repaired the MCL injury at the knee and we got a valgus and rotacional stability, also the patient recovered full range of motion of the joint.

Type of study: Case report
Level of evidence: IV
Keys words: Medial Collateral Ligament; Injury Grade III; Surgical Treatment

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René Ochoa Cázares
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Recibido: 19 de marzo de 2019. Aceptado: 28 de marzo de 2019.

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INTRODUCCIÓN

El ligamento colateral medial (LCM) es el más frecuentemente lesionado a nivel de la rodilla. Usualmente ocurre en población activa y atlética como resultado de actividades deportivas de contacto y no contacto. Es crucial la evaluación de lesión de estructuras asociadas tales como: ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento oblicuo posterior, menisco medial y lesiones condrales, sobre todo en aquellas lesiones de alta energía.¹
El examen físico es el método de elección inicial para el diagnóstico de las lesiones mediales de la rodilla mediante la aplicación de una carga en valgo con la rodilla, tanto en extensión completa como en flexión de 20° a 30°.² Las imágenes de resonancia magnética nuclear son de gran utilidad como estudio complementario al examen físico.³ La Nomenclatura estándar de lesiones deportivas de la Asociación Médica de los Estados Unidos (American Medical Association Standard Nomenclature of Athletic Injuries) estableció una escala muy utilizada para la clasificación de las lesiones mediales de rodilla. Con este sistema, un desgarro de primer grado aislado, grado I, se manifiesta por dolor localizado a la palpación sin laxitud. Un desgarro de segundo grado aislado, grado II, se manifiesta por dolor localizado a la palpación y desgarro parcial de fibras laterales internas y oblicuas posteriores. Las fibras todavía están opuestas y pueden presentar, o no, laxitud patológica.³ Los desgarros aislados, grado III muestran ruptura completa y laxitud con la aplicación de un estrés en valgo.
La indicación del tratamiento quirúrgico de las lesiones de alto grado del LCM continúa siendo un tema de discusión en la medicina ortopédica ya que múltiples series han demostrado excelentes resultados con el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.⁴ Actualmente la indicación quirúrgica de la lesión aislada grado III del LCM se ha resumido a pacientes atletas con persistencia de la inestabilidad en valgo que limita su correcto rendimiento y a la lesión por avulsión.^5,6

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, activo deportivamente, practica football americano desde los 11 años. Acude a nuestro consultorio 1 semana posterior a trauma en rodilla izquierda mientras jugaba football americano, con lesión directa con la rodilla fija y estrés en valgo de la misma.
Al examen físico se identifica rodilla con derrame articular, tensión de la misma, dolor y limitación funcional para la flexión y apoyo del miembro inferior izquierdo. Estudio de imagen con rayos X se descarta fractura asociada. Se procede a realizar drenaje de líquido articular de características hemáticas para un total de 50 ml. Se inmoviliza nuevamente con vendaje de Robert Jones y rodillera de tres paneles.
De inmediato se indica tratamiento antiinflamatorio, medios físicos, reposo, uso de muletas y no apoyo de miembro inferior izquierdo. Se valora paciente nuevamente en una semana con gran mejoría del edema de la rodilla izquierda. Al examen físico se identifica prueba positiva de inestabilidad medial franca (fig. 1), tanto en extensión como en flexión de 30 grados. En resonancia magnética se confirma diagnóstico de lesión del ligamento colateral medial grado III con desinserción del mismo a nivel del cóndilo femoral medial (figs. 2A, 2B). No se identifica ni al examen físico ni por estudios de imagen otra lesión asociada de la rodilla.
Tomando en cuenta el grado de inestabilidad, la edad del paciente y la actividad deportiva del mismo, se decide programar para procedimiento quirúrgico de reparación del ligamento colateral medial de la rodilla izquierda, el cual se realiza a la tercera semana de la lesión.

Figura 1: Lesión LCM por RMN A: corte axial, B: corte coronal. 

Figura 2: Evidencia clínica. Test de inestabilidad medial positivo.
Técnica quirúrgica
Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general y con manguito de isquemia del miembro afectado, se procedió a realizar tour artroscópico mediante portales anteromedial y anterolateral. Se identificó una lesión parcial de la zona blanca del cuerno posterior del menisco lateral que ameritó realizar meniscoplastia. No se identificó otra lesión asociada. Menisco medial con buena inserción sin lesiones, al igual que el ligamento cruzado anterior y ligamento cruzado posterior.
Posteriormente se realiza abordaje posteromedial de 10 cms. (fig. 3A). Por planos se identifican estructuras ligamentarias mediales, encontrando desinserción del ligamento colateral medial en su porción condilar femoral. Se procede a realizar la liberación del mismo, a la vez que se desbrida y se prepara la huella de inserción femoral.
Con el uso de material de sutura resistente tipo fiber tape se realiza sutura tipo Krackow, luego se fija ligamento colateral medial a cóndilo femoral medial con ancla 5.5 mm, tipo Swivelock (Arthrex Inc. Naples, FL) sin nudo (fig. 3B), realizando flexión de rodilla de 30 grados y estrés en varo, para lograr tensión del LCM. Luego se procedió a realizar reforzamiento de LCM con sutura fiber tape a fibras del semimembranoso, quedando estable (fig. 3C). Se realizó posteriormente cierre por planos y se inmovilizó la rodilla con rodillera articulada en 30 grados de flexión (fig. 3D).

Figura 3: A: abordaje posterolateral, B: sutura Krawkow con ancla Swivelock y fijación a cóndilo femoral medial, C: retensado con fibras de semimembranoso, D: estabilización con rodillera mecánica.

Seguimiento y rehabilitación
Se dio seguimiento al paciente a los 7 días de la cirugía, a la segunda, cuarta y octava semana, se iniciaron ejercicios isotónicos e isométricos desde el primer día de la cirugía, con progresión gradual de los grados de flexión de la rodilla, llegando a extensión y flexión total a las 4 semanas de la intervención quirúrgica, en donde se inició el apoyo parcial, con protección de rodillera.
A la octava semana se comprueba estabilidad de la rodilla, el paciente con los rangos de movilidad completos, sin dolor y con apoyo total sin muletas (fig. 4). Se le recomienda integrarse a sus actividades físicas y deportivas (Football americano) de pivoteo al sexto mes de la cirugía previa valoración. Se integra a actividades físicas que no implican pivoteo, como correr, bicicleta, natación.

Figura 4: Estabilidad en valgo de rodilla, 8 semanas pos operado.
DISCUSIÓN

Pese al hecho de que las estructuras mediales de la rodilla son las lesionadas con mayor frecuencia, persiste la controversia respecto de su tratamiento. Tradicionalmente, el tratamiento de las lesiones agudas del ligamento colateral medial se ha centrado en medidas conservadoras con movimiento temprano controlado y soporte de peso protegido, y se han comunicado resultados buenos y excelentes para el paciente. En términos generales, hay consenso en que el tratamiento conservador debe ser el primer paso del tratamiento de las lesiones de grado I o II agudas, aisladas, porque el resultado clínico suele ser aceptable. No así para las lesiones grado III en donde se recomienda el tratamiento quirúrgico.⁷ Como lo vemos en el presente caso en donde hay franca inestabilidad medial y la resonancia magnética apoya el diagnóstico.
Después del tratamiento, es esencial restablecer lo antes posible el movimiento de la rodilla de manera que no se formen adherencias intraarticulares.⁸ Es importante informar a los pacientes antes de la operación que su regreso a la actividad completa puede demandar de seis a nueve meses después de la cirugía.^9,10 Siguiendo dicho protocolo consideramos importante en el presente caso dar prioridad a la recuperación del rango de movimiento de la rodilla y ejercicios para fortalecer cuádriceps, protección de rodilla con inmovilizador que evite el varo/valgo y esperar al menos 6 meses para regresar a la actividad deportiva que implique estrés al colateral medial y de pivoteo de la rodilla.

CONCLUSIÓN

Con la técnica descrita en el presente caso se logró reparar adecuadamente la lesión del ligamento colateral medial de la rodilla y se consiguió estabilidad en valgo y rotacional además de recuperar toda la amplitud de movilidad articular.
Consideramos que la técnica utilizada con ancla Swivelock armada con Fibertape, Arthrex Inc. Naples, FL, en los casos de lesiones agudas de LCM en rodilla es de gran utilidad siendo una alternativa en este tipo de lesiones, no obstante es necesario dar seguimiento al presente caso con mayor tiempo y reportar su evolución. Consideramos que el presente estudio será pauta para realizar una investigación con mayor casuística que demuestre tanto las ventajas y desventajas del uso de la técnica utilizada.

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8. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, et al. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligament of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint article. J Bone Joint Surg [Am]. 1996; 78:169–176.
9. DeLong JM, Waterman BR. Surgical techniques for the reconstruction of medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee: A systematic review. Arthroscopy 2015; 31:2258-2272.
10. Coen A. Wijdicks, PhD, Chad J. Griffith, MD, Steinar Johansen, MD, Lars Engebretsen, MD, PhD y Robert F. LaPrade, MD, PhD. Lesiones del ligamento lateral interno y de las estructuras mediales asociadas de la rodilla. JBJS 2010 Departamento de Cirugía Ortopédica, Universidad de Minnesota, Minneapolis Minnesota, y en el Hospital y la Facultad de Medicina de la Universidad de Oslo, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega.

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 24-25 | 2019

Reporte de caso

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Fibroma Desmoplástico

Rafael Lucero
Instituto de Traumatología y Ortopedia de la Provincia de San Juan, San Juan, Argentina.

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RESUMEN
El Fibroma Desmoplástico es una patología poco frecuente y de localización mas conocida en maxilar inferior y pocos casos en tibia, fémur y otros huesos. En rótula no se encontraron casos en la abundante bibliografía consultada.
Se presenta un caso en un paciente de 15 años que después de un año de tratamiento médico y fisiokinésico se hace RMN y TAC encontrando una imágen osteolítica en rótula izquierda, por lo que después de interconsulta con Ortopedista y Traumatólogo Infantil, se resuelve tratamiento quirúrgico. El objetivo de esta presentación es llamar la atención sobre dolor que se interpreta como tendinitis cuadricipital, con Rx. neg. y dolor en borde proximal de rótula y borde externo de la misma, pero los estudios mencionados nos orientan a una patología muy poco frecuente. Además se destaca que no se encontró en la bibliografía antecedente de otro caso similar en rótula. Se hace resección con margen de seguridad de la zona afectada incluyendo hueso y cartílago articular. La evolución fue satisfactoria, controlado a los 3 años no hay dolor ni limitación funcional.

Tipo de estudio: Reporte de caso
Nivel de evidencia: IV
Palabras clave: Rodilla, Fibroma Desmoplástico, Rótula

ABSTRACT
The Desmoplastic Fibroma is an unfrequent pathology and the most common location is in the lower jaw (there are a few cases in the tibia, femur and other bones). There wasn’t found a case in the kneecap, despite the extensive bibliography consulted. It is presented a case of a 15 years old patient who after a year of medical and physio-kinesic treatment, underwent MRI and CT scans, finding an osteolytic image in the left patella. After consulting with an Orthopedist and a Child Traumatologist, it was resolved a surgical treatment. The purpose of this presentation is to draw attention to a pain in the proximal and outer edges of the patella interpreted as quadriceps tendonitis, without seeing anything in a radiography. It was made a resection, with a safety margin of the affected area, including bone and articular cartilage. There was a satisfying evolution, checked after 3 years, without pain or functional limitation.

Type of Study: Case report
Level of evidence: IV
Key Words: Knee, Desmoplastic Fibroma, Kneecap

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Rafael Lucero
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Recibido: 19 de marzo de 2019. Aceptado: 28 de marzo de 2019.

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INTRODUCCIÓN

Se presenta este caso por ser muy poco común su observación y no encontrar en la bibliografía ningún caso en rótula, lo que hace mas difícil su diagnóstico.
El fibroma desmoplástico es una lesión muy rara que se considera tumor primario del hueso.¹ Generalmente sin dolor. Histológicamente formado por abundante matriz y fibras colágenas. Es un tumor benigno, pero localmente agresivo. Descripto por Jaffe1 en 1958, afecta principalmente maxilar inferior o superior y raras veces tibia y fémur, Martinez Mosquera.² Se presenta con mayor frecuencia en la segunda y tercer década de la vida.

REPORTE DE CASO

Se trata de un varón de 15 años con un año de dolor en rodilla izquierda que empieza después de hacer atletismo en forma sistemática. El dolor se localiza en la zona de inserción del tendón del cuádriceps en el borde proximal de la rótula. La RX es negativa por lo que se diagnostica tendinitis y como tal se trata. Después de tres meses el paciente manifiesta que no siente dolor, hasta que la madre descubre que se ponía hielo a escondidas porque seguía el dolor igual. Se indica RMN y por consejo del ortopedista infantil TAC. En la RMN y en la TAC mejor (fig. 1), se observa lesión osteolítica en la zona proximal y lateroexterna de la rótula, próxima al cartílago articular sin alterarlo. Al reexaminar se encuentra test de SAGE positivo, choque rotuliano negativo. Después de intercambiar imágenes e información con otros colegas se resuelve realizar tratamiento quirúrgico. Con anestesia peridural y hemostasia previa se aborda por incisión pararotuliana externa y 1cm sobre tendón cuadricipital. Este abordaje permite bascular la rótula hasta ver la cara articular y por transparencia (fig. 3) se observa la lesión que se circunscribe con bisturí eléctrico y se completa con pequeño y delicado escoplo laminar lo que permite resecar la lesión completamente, incluído el cartílago articular por su proximidad a la lesión (fig. 4). Queda un faltante de la superficie articular de aproximadamente 25%. Cierre por planos y se deja drenaje durante 24 hs. Inmovilizador largo durante 3 semanas. A 3 años de evolución la movilidad es completa, sin dolor (fig. 2).

 

Figura 1: TAC preoperatoria.

Figura 2: TAC a 3 años de operado.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5: Anatomía patológica. Exámen microscópico. Informe Dra. Alicia Videla de Roses “La lesión está constituída por escasas células fusadas sin atipías nucleares ni mitosis, rodeadas de abundantes fibras de colágeno acidófilo de distribución desordenada. Hay además vasos neoformados, de luces pequeñas, en la periferia. El hueso esponjoso muestra trabéculas adelgazadas rodeadas de osteoblastos benignos y zonas de médula ósea amarilla, con vasos linfáticos de luces ectásicas. El cartílago y el periostio no muestran lesiones.”

TAC y RMN
En en la TAC se observa lesión radiolúcida en rótula izquierda de forma ovalada de 10 x 13 x 12 mm.

DISCUSIÓN

El fibroma desmoplástico es un lesión poco frecuente y de mayor localización en maxilar inferior o superior con pocos casos en fémur y tibia, prevalente en la segunda y tercer década de la vida. En rótula no se encontró ningún caso en la bibliografía revisada. El tratamiento es quirúrgico con especial cuidado de una resección total para evitar recidivas. En el caso presentado se obtuvo la completa resección de la lesión y una recuperación total de la función.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Jaffe HL. Tumors and tumorous conditions of the bones and joints. Philadelphia: Lea & Febiger; 1958. p. 298. [ Links ]
2. Martínez Mosquera, Valentin; Furneo, Horacio; Schajowicz, Fritz; Stanek, Carlos. Fibroma desmoplastico de hueso. Fuente: Bol. Trab. Soc. Argent. Ortop. Traumatol;42(5): 374-81.;465,sept.-oct.1977

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 19-23 | 2019

Artículo original

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Eficacia de la Prueba de Palanca para el Diagnóstico de Lesión del Ligamento Cruzado Anterior

Camilo Hernández Córdoba
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
UNAM, Ciudad de México, México.

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RESUMEN
Introducción: La lesión del ligamento cruzado anterior es la lesión ligamentaria más frecuente en la rodilla. En gran número de pacientes, en especial en lesiones parciales del LCA o en casos agudos, no hay una correlación clara entre las pruebas clínicas habituales y las imágenes de resonancia magnética. La prueba de palanca fue descrita y publicada inicialmente por Alessandro Lelli.
El objetivo de este estudio es demostrar la eficacia de la prueba de palanca en relación con las pruebas clínicas tradicionales.
Material y Métodos: En este estudio se seleccionaron 120 pacientes,remitidos con trauma en rodilla y sospecha de lesión del LCA. Todos los pacientes fueron examinados en 3 escenarios: consulta preoperatoria,en quirófano con el paciente anestesiado y en el posoperatorio inmediato.
Resultados: Fueron evaluados los resultados clínicos en los 120 pacientes objeto del estudio. En todos los casos se comparó la prueba de palanca con las de cajón anterior, Lachman y desplazamiento del pivote, encontrándose mayor sensibilidad de la prueba de palanca, tanto en pacientes con y sin anestesia. Se realizó un análisis estadístico en los diferentes momentos del examen.
Conclusión: Se comprobó la eficacia de la prueba de palanca para el diagnóstico de rupturas del LCA, por lo que se considera una prueba sensible y sencilla de realizar en el diagnóstico de rupturas del LCA y se propone su utilización junto con las otras pruebas clásicas, para tener un parámetro clínico adicional en la elección de candidatos a reconstrucción de LCA.

Tipo de Estudio: Serie de Casos
Nivel de Evidencia: IV
Palabras clave: Lesión LCA; Signos de Palanca; Lachman; Cajón Anterior; Desplazamiento del Pivote

ABSTRACT
Introduction: The injury of the anterior cruciate ligament is the most common ligament injury in the knee. In large numbers of patients, especially partial lesions of the ACL or in acute cases, there is no clear correlation between usual clinical tests and magnetic resonance imaging. The lever test was originally described and published by Alessandro Lelli. of this study is to demonstrate the effectiveness of the lever test in relation to traditional clinical tests.
Material and methods: In this study, 120 patients were selected, referred with knee trauma and suspected ACL injury. All the patients were examined in 3 scenarios: preoperative consultation, in the operating room with the anesthetized patient and in the immediate postoperative period.
Results: The clinical results were evaluated in the 120 patients studied. In all cases the lever test was compared with those of the anterior drawer, Lachman and pivot displacement, with greater sensitivity of the lever test, both in patients with and without anesthesia. A statistical analysis was performed at the different moments of the examination.
Conclusion: The effectiveness of the lever test for the diagnosis of ACL ruptures was proven, so it is considered a sensitive and simple test to perform in the diagnosis of ACL ruptures and its use is proposed along with the other classic tests, to have an additional clinical parameter in the election of candidates for ACL reconstruction.

Type of Study: Case Series
Level of Evidence: IV
Keywords: ACL Injury; Lever Signs; Lachman; Anterior Drawer and Pivot Displacement

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Camilo Hernández Córdoba
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Recibido: 18 de febrero de 2019. Aceptado: 1 de abril de 2019.

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INTRODUCCIÓN

La ruptura del LCA es la lesión ligamentaria más frecuente en la rodilla. El aumento de la participación en deportes y otras actividades recreativas expone a más personas al riesgo de ruptura del LCA. A pesar de la mejora que se ha producido en los últimos años en las técnicas de imagen, la evaluación clínica que incluye una anamnesis y una exploración física es el primer paso para establecer un diagnóstico preciso después de una lesión del LCA.
Una evaluación clínica incluyendo una historia cuidadosa y un examen físico es el primer paso para establecer un diagnóstico después de la lesión del LCA. Se debe comenzar con una historia completa de los síntomas y una descripción completa del mecanismo de la lesión. En general el 50-80% de las lesiones del LCA puede ocurrir en situaciones sin contacto.¹ Por lo tanto, el paciente puede describir un patrón de lesión pivotante en un pie fijo, una desaceleración brusca, o hiperextensión.
Kennedy y Fowler demostraron que el LCA puede estar lesionado sin afectación de las estructuras capsulares internas.² En los años siguientes, Galway y MacIntosh dieron a conocer el fenómeno de desplazamiento de pivote,³ que Hughston y Slocum pronto incorporaron a su teoría de la inestabilidad rotacional, también denominada «inestabilidad rotacional antero-externa», atribuyendo el fenómeno a la rotura de la cápsula externa que se ve aumentada con la lesión del LCA.^4,5 MacIntosh describió la prueba del pívot shift (desplazamiento de pivote) modificada posteriormente por otros autores, como patognómico de la rodilla con insuficiencia por rotura del LCA. Por su parte, Torg describió la prueba de Lachman y demostraron su superioridad biomecánica frente a la prueba del cajón anterior.⁶
El desplazamiento anormal tibial anterior de una rodilla con LCA deficiente puede diagnosticarse clínicamente mediante el uso de las pruebas de cajón Lachman y anterior y mediante instrumentos como el KT-1000 y KT-2000 artrómetros de rodilla.
La prueba de Lachman tiene una alta sensibilidad y especificidad de alrededor del 95%, mientras que los resultados falsos negativos pueden encontrarse en concomitantes en asa de cubo roturas de menisco con la traslación anterior de la tibia, aunque otros datos indican que las lesiones adicionales no alteran sensibilidad de la prueba.7-10

OBJETIVO

Evaluar la eficacia del signo de la palanca para el diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior,comparando su especificidad y sensibilidad en relación con las pruebas tradicionales de diagnóstico: cajón anterior, Lachman y desplazamiento del pivote, en tres escenarios diferentes, preoperatorio, paciente anestesiado y posoperatorio; efectuando una correlación de los hallazgos clínicos, imagenológicos y artroscópicos.

MATERIALES Y METODO

Fundamento prueba de la palanca
En diciembre de 2014 Alessandro Lelli publicó una nueva prueba clínica para el diagnóstico de la ruptura del LCA describiendo: el llamado “Signo de la palanca”.^11,12
La prueba de palanca consiste en colocar un punto de apoyo en virtud de la pantorrilla del paciente en posición supina y la aplicación de una fuerza hacia abajo en el cuádriceps. Dependiendo de si el LCA está intacto o no, el talón del paciente o bien elevarse fuera de la mesa de examen o permanecer abajo (fig. 1).

Figura 1: A) Diagrama de fuerza de la prueba de signo de palanca negativa. Con el puño actuando como un fulcro debajo de la pantorrilla y una segunda mano que empuja abajo en el cuádriceps (flecha grande), el LCA es capaz de contrarrestar la Fuerza sobre el pie debido a la gravedad (pequeña flecha). B) Diagrama de fuerzas de la prueba positiva de signo de palanca. Con el puño actuando como fulcro bajo. La mano empujando hacia abajo en el cuádriceps (flecha grande), la ruptura del ACL no es capaz de contrarrestar la Fuerza sobre el pie y el pie permanece en la mesa de examen (flecha pequeña).

Este estudio incluyó 120 pacientes que fueron evaluados por el autor en consulta externa y posteriormente en quirófano. La edad de los incluidos en el trabajo osciló entre los 17 a 48 años. Todos con historia previa de trauma en rodilla y referidos con sospecha de lesión de ligamento cruzado anterior. En todos los pacientes se efectuó la evaluación clínica y búsqueda de signos de inestabilidad incluyéndose: prueba de cajón anterior, prueba de Lachman, prueba desplazamiento de pivote y prueba de palanca, realizándose con la técnica rutinaria.
En todos los casos se efectuaron las cuatro pruebas evaluadas en la extremidad contralateral sana.
En todos los pacientes se realizaron radiografías de rodilla afectada AP y Lateral al igual que Resonancia Magnética Nuclear.
El examen específico con los tres signos clínicos mencionados se realizó en tres momentos diferentes:
En la primera consulta.
Paciente anestesiado.
Posoperatorio inmediato reconstrucción LCA (figs. 2, 3 y 4).
En los 120 pacientes se corroboró en el procedimiento artroscópico una lesión parcial o completa del ligamento cruzado anterior.

Figura 2: Prueba de palanca positiva, lesión LCA.

Figura 3: Prueba de palanca positiva, lesión LCA.

Figura 4: Prueba de palanca negativa, LCA indemne.

RESULTADOS

El objetivo del presente estudio fue evaluar la sensibilidad de la prueba de palanca y las pruebas básicas ampliamente utilizadas como las pruebas de Lachman, cajón anterior y desplazamiento de pivote, bajo anestesia y sin anestesia, y relacionarlos con los resultados de las imágenes artroscópicas en pacientes sometidos a reconstrucción del ligamento cruzado anterior. La hipótesis del estudio fue que la prueba de signo de palanca tenía mayor sensibilidad que las otras tres pruebas y fue menos afectada por factores relacionados con el paciente en los momentos bajo anestesia y sin anestesia.
Del total de pacientes evaluados 85 fueron hombres y 35 mujeres, con una edad promedio de 32,39 años y una desviación estándar de 8,9 años (gráf. 1).
De ellos se identificaron 40 casos con lesiones parciales y 80 casos con lesiones completas. Para el caso de lesiones parciales se presentaron 11 casos de Haz Posterolateral y 29 casos de Haz Antero medial (gráf. 2).
Al igual del total de pacientes examinados se presentaron 31 casos de lesiones agudas y 89 casos de lesiones crónicas (gráf. 3).
Para el análisis estadístico de la muestra fue utilizado un intervalo de confianza del 95% el cual permitirá tener un intervalo estimado con un nivel de confianza alto en el cual se encontrará el parámetro de estudio.
Las variables de análisis fueron: la sensibilidad y la especificidad, con el fin de conocer que proporción de pacientes clasificados como positivos o negativos respectivamente son correctamente diagnosticados.
Con la ayuda de tablas de contingencia se realizó un análisis de las variables de estudio para cada una de las pruebas (Tablas 1, 2, 3, y 4).
A continuación se muestra en la tabla ⁵ el resumen de los análisis de sensibilidad y especificidad efectuados para los cuatro tipos de prueba en los escenarios de pacientes con y sin anestesia.
En pacientes sin anestesia la prueba con mayor sensibilidad fue la de palanca (93,26%) y la de mayor especificidad la de desplazamiento de pivote (95,45%).
En pacientes con anestesia la prueba con mayor sensibilidad fue la de palanca (96,88%) y la de mayor especificidad la de cajón anterior (95%).

Gráfico 1.

Gráfico 2.

Gráfico 3.

Tabla 1: Prueba de palanca.

Sin anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	83	5	88
Negativo	6	26	32
Total	89	31	120
Sensibilidad	93,26%	Especificidad	83,87%
Con anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	93	2	95
Negativo	3	27	30
Total	96	29	125
Sensibilidad	96,88%	Especificidad	93,10%

Tabla 2: Prueba de Lachman.

Sin anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	79	7	86
Negativo	8	26	34
Total	87	33	120
Sensibilidad	90,80%	Especificidad	78,79%
Con anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	81	5	86
Negativo	7	27	34
Total	88	32	120
Sensibilidad	92,05%	Especificidad	84,38%

Tabla 3: Prueba de desplazamiento de pivote.

Sin anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	52	2	54
Negativo	24	42	66
Total	76	44	120
Sensibilidad	68,42%	Especificidad	95,45%
Con anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	54	6	60
Negativo	16	44	60
Total	70	50	120
Sensibilidad	77,14%	Especificidad	88,00%

Tabla 4: Prueba de cajón anterior.

Sin anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	48	5	53
Negativo	29	38	67
Total	77	43	120
Sensibilidad	62,34%	Especificidad	88,37%
Con anestesia
Resultados de prueba	Con lesión (+)	Sin lesión (-)	Total
Positivo	60	2	62
Negativo	22	38	60
Total	82	40	122
Sensibilidad	73,17%	Especificidad	95,00%

Tabla 5.

Tipo de prueba	Sin anestesia	Con anestesia
	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)
Palanca	93,26	83,87	96,88	93,1
Lachman	90,8	78,79	92,05	84,38
Desplazamiento del pivote	68,42	95,45	77,14	88
Cajón anterior	62,34	88,37	73,17	95

 

 

DISCUSIÓN

Desde que se publicó el trabajo original de Lelli describiendo el “signo de la palanca ” en 2016, no han sido muchos los trabajos posteriores. Como se describe en el Metaanálisis publicado en 2018 y revisados trabajos en inglés y francés por Reiman,¹³ en sólo 7 estudios se cumplieron los criterios para evaluar la sensibilidad y especificidad de la prueba incluyendo el de Lelli. En estudios como el de Mulligan14 sólo se realizó un examen clínico efectuado por un fisioterapista sin correlacionar los resultados con RNM o visión artroscópica,por lo que los resultados son poco específicos y dando una baja sensibilidad a la prueba de palanca. En estudios como el de Thapa¹⁵ y Lichtenberg¹⁶ se incluyeron pacientes con patología de rodilla en general,con lesiones comprobadas del LCA sólo en 35 y 48 pacientes respectivamente. La sensibilidad en el artículo de Thapa fue de 86% y la especificidad de 91%. En el trabajo de Lichtenberg los resultados fueron menores, pero se concluyó una alta confiabilidad de la prueba de la palanca entre diferentes evaluadores.
Jarbo¹⁷ en un estudio de 102 pacientes, incluyendo pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, no se encontraron diferencias en cuanto a la realización de la prueba con el paciente despierto o dormido,en cuanto a sexo o diferencia significativa entre evaluadores incluyendo estudiantes de medicina y residentes de Ortopedia. Deveci¹⁸ en su estudio de 117 pacientes, todos con lesión del LCA, incluyendo lesiones parciales y completas, pero sólo lesiones crónicas encontró una sensibilidad mayor del signo de palanca en relación a las otras pruebas tradicionales,con una comprobación artroscópica de las lesiones; pero, sin medir la especificidad de la prueba. Massey incluyendo en su trabajo 91 pacientes con lesiones de rodilla con resultados de alta sensibilidad y especificidad y con una precisión similar a la prueba de Lachman; efectuando la determinación de la lesión mediante la resonancia magnética como en el estudio de Lelli.
El estudio actual tiene como fortalezas: la correlación tanto clínica, imagenológica y artroscópica de los 120 pacientes estudiados. Además, el incluir tanto casos de lesiones agudas,como crónicas y la realización de la prueba en 3 escenarios diferentes con la comprobación de la negativización de la misma luego de la reconstrucción del LCA.
Como limitaciones se puede mencionar,a pesar de haber usado como control la extremidad sana, el haber sido realizada la prueba por un solo examinador sin contar con el análisis inter observadores. Tanto en pacientes despiertos y anestesiados la prueba de la palanca tuvo mayor sensibilidad,siendo superada en especificidad con el paciente despierto por el desplazamiento del pivote y en el anestesiado por el cajón anterior. Este resultado reafirma que para determinar el componente rotacional, la prueba del desplazamiento del pivote sigue siendo la prueba de mayor especificidad.
Un consenso en todos los artículos mencionados, al igual que el actual, fue la facilidad de ejecución de la prueba de la palanca, su confiabilidad y la mejor tolerancia del paciente tanto en casos agudos como crónicos y con el paciente despierto.
En estudios futuros se debería profundizar en la explicación biomecánica de la prueba de la palanca, para comparar estos resultados con los ya realizados en las pruebas tradicionales para diagnóstico de lesión de LCA.

CONCLUSIONES

La prueba de palanca para diagnosticar lesión de LCA, demostró en este estudio tener mejor sensibilidad que las pruebas de cajón anterior, lachman y desplazamiento de pivote; tanto en pacientes agudos y crónicos, al igual que pacientes con y sin anestesia. Además, es una prueba sencilla de realizar y sin mayor incomodidad para el paciente.
Por lo anterior, la prueba de palanca debería ser incluida en el examen clínico habitual en pacientes con historia de trauma en rodilla y datos de inestabilidad, lo que ayudará a una mejor definición clínica preoperatoria y una comprobación posoperatoria adicional.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Katz, Jerald W, and Richard J. Fingeroth. “The diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament comparing the Lachman test, the anterior drawer sign, and the pivot shift test in acute and chronic knee injuries.” The American journal of sports medicine 14.1 1986; 88-91.
2. Kennedy JC, Fowler PJ. Medial and anterior instability of the knee. J Bone Joint Surg (Am) 1971; 53-A:1257-70
3. Galway HR, MacIntosh DL. The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin Orthop Rel Res 1980; 147:45-50.
4. Hughston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Classification of knee ligament instabilities. I. The medial compartment and cruciate ligaments. J Bone Joint Surg 1976; 58 A: 159
5. Slocum DB, James SL, Larson RL, Singer KM. Clinical test for anterolateral rotary instability of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1976; 63-69.
6. Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athl 14: 1151-1158ete. Am J Sports Med. 1976; 4:84-93.
7. Noyes FR, Mooar LA, Moorman CT, III, McGinnis GH. The parcial tears of the anterior cruciate. The deficiency complete progression of ligament. J Bone Joint Surg Br. 1989.
8. Benjaminse, Gokeler A, van der Schans CP. The clinical diagnostic of rupture of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. J Phys Ther orthop Deportes. 2006; 36 (5): 267-288.
9. Umans H, Wimpfheimer O, N Haramati, Applbaum YH, Adler M, J. Bosco. The diagnostic of parcial tears of the anterior cruciate ligament in the knee: The value of the RM. AJR Am J Roentgenol. 1995; 165 (4): 893- 897.
10. DeFranco MJ, Bach BR Jr (2009) An exhaustive revision of parcial tears of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 91: 198-208.
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13. Reiman MP, Reiman CK1, Décary S2. Accuracy Of The Lever Sign To Diagnose Anterior Cruciate Ligament Tear: A Systematic Review With Meta-Analysis. Int J Sports Phys Ther. 2018 Aug;13(5):774-788.
14. Mulligan EP Anderson A Watson S Dimeff RJ. The diagnostic accuracy of the lever sign for detecting anterior cruciate ligament injury. Int J Sports Phys Ther. 2017;12(7):1057-1067.
15. Thapa SS Lamichhane AP Mahara DP. Accuracy of Lelli test for anterior cruciate ligament tear. J Inst Med.2015;37(2):91-94.
16. Lichtenberg MC Koster CH Teunissen LPJ, et al. Does the Lever Sign Test Have Added Value for Diagnosing Anterior Cruciate Ligament Ruptures? Orthop J Sports Med. 2018;6(3) 10.1177.
17. Jarbo KA Hartigan DE Scott KL Patel KA Chhabra A. Accuracy of the lever sign test in the diagnosis of anterior cruciate ligament injuries. Orthop J Sports Med. 2017;5(10) 10.1177.
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ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 14-18 | 2019

Artículo original

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¿Afecta el Apoyo Temprano la Estabilidad de la Rodilla, en Cirugía Reconstructiva de Esquinas?
Estudio Clínico Comparativo, Aleatorizado

Manuel Fernando Mosquera Arango, Fta. Yessica Paola González Fang, David Portilla Maya, Juan Manuel Mosquera Fernández De Castro, Fta. Orval Saurith Cera
Clínica La Carolina Bogotá, Valledupar, Colombia
Clínica Erasmo Valledupar, Valledupar, Colombia

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RESUMEN
Introducción: El objetivo de este estudio fue comparar en un grupo de pacientes sometidos a cirugía reconstructiva de las esquinas postero medial (EPM), y posterolateral de la rodilla (EPL), el efecto en la estabilidad medio-lateral con dos métodos de rehabilitación diferentes, en el que a un grupo de pacientes se les asigno aleatoriamente el apoyo temprano (grupo A) y a otros el apoyo tardío a partir de la 6 semana (Grupo B) de la extremidad intervenida.
Métodos: Estudio prospectivo donde se incluyeron a todos los pacientes tratados con cirugía reparativa/reconstructiva de la EPM y EPL de la rodilla, en el periodo comprendido entre enero del 2016 a Septiembre del 2017. El procedimiento quirúrgico utilizado en la EPM fue la plicatura del ligamento colateral medial/profundo y Ligamento Oblicuo Posterior (LOP), y en la EPL, la reconstrucción ligamentaria utilizando las técnicas de Arciero (no anatómica) y LaPrade (anatómica) según el caso. Todos los pacientes tuvieron asociado una reconstrucción del ligamento cruzado anterior y/o posterior.
Resultados: De un total de 104 pacientes intervenidos por cirugía ligamentaria de rodilla, 31 pacientes cumplían con los criterios de inclusión, solo 20 pacientes completaron la evaluación y seguimiento en un periodo no menor a 6 meses del post operatorio. Diez pacientes conformaron el Grupo A o de apoyo temprano inmediato y 10 del Grupo B o de apoyo tardío. De los cuales 10 fueron del género masculino y 10 del género femenino con una edad que oscilo entre los 20 y 50 años con promedio de 35 años. Se evaluó a los 6 meses la estabilidad medio/lateral medida con las pruebas del bostezo lateral/medial en extensión y flexión de 30 grados, el dial test a 30 grados para la esquina posterolateral, el cajón Postero lateral y el dial test reverso para la esquina posteromedial. El estudio mostró que los pacientes que recibieron apoyo temprano tienen un riesgo mayor de afectarse la estabilidad lateral de la rodilla comparado con los que apoyaron después de la 6 semana. El estudio mostro que los pacientes a los que se les practico reconstrucción medial el apoyo no afecto su estabilidad a los 6 meses.
Conclusiones: Este estudio soporta la hipótesis que el apoyo temprano de la extremidad intervenida en cirugía de esquinas posterolateral de la rodilla tiene un efecto negativo en la estabilidad articular lateral.

Tipo de estudio: Serie de casos
Nivel de Evidencia: III
Palabras claves: Cirugía Multiligamentaria de Rodilla; Esquina Posteromedial; Esquina Posterolateral; Rehabilitación

ABSTRACT
Introduction: The purpose of this study was to compare in a group of patients undergoing reconstructive postero- lateral and postero-medial knee corners, the effect of the medio-lateral stability with two different methods of rehabilitation in which a group of patients were assigned randomly early weight bearing and ( group A) and late weight bearing after 6 weeks (group B).
Methods: The study included all patients treated with postero-lateral and postero-medial knee corner reconstruction between January 2016 and September 2017. Surgical technique in the postero-medial side consisted in a plication of the deep and superficial Medial Collateral Ligament (MCL) and Posterior oblique ligament (POL), and on the postero-lateral side using the Arciero or LaPrade technique according to the case. All patients had an anterior cruciate ligament (ACL) and/or Posterior Cruciate Ligament reconstruction.
Results: 103 patients were operated for reconstructive knee ligament surgery in that period, 31 patients met the inclusion criteria and 20 patients completed the evaluation and follow up of 6 months post operatory. 10 patients formed the group A or early weight bearing and 10 patients group B or late weight bearing, 10 Men and 10 Women, in ages between 20-50, average 35. All patients were evaluated 6 months after the surgery with the standard test for postero-lateral and postero-medial instability; For the lateral side we used the opening test in flexion of 30 grades and in full extension, postero-lateral drawer test and dial test in 30 and 90 degrees and for the medial side we used the medial opening test in 30 degrees of flexion and full extension and the reverse Dial test. The study showed that patients undergoing postero-lateral corner reconstruction and early weight bearing have a higher risk of presenting residual lateral instability measure 6 months post op compared with the patients who their weight bearing was late.
Conclusions: This study support the hypothesis of early weight bearing will produce a negative effect of the Lateral Stability in patients undergoing postero-lateral but no in patients undergoing to postero-medial plication.

Type of study: Case series
Level of evidence: III
Keywords: Multi-ligament Knee surgery; Postero-lateral and Postero-medial Corner Reconstruction; Rehabilitation

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Manuel Fernando Mosquera Arango
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido: 19 de marzo de 2019. Aceptado: 5 de abril de 2019.

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INTRODUCCIÓN

La cirugía multiligamentaria (dos o más ligamentos) de la rodilla es una entidad menos frecuente que la cirugía aislada ligamentaria, estimándose su incidencia en 0.07 x 100 personas/año, en contraste con la cirugía aislada que se presenta hasta en un 0.7 x 1000 personas/año.^1,2 Lo anterior puede explicar las pocas publicaciones encontradas en la literatura con respecto a cuál es el tratamiento ideal de rehabilitación en este tipo de pacientes y especialmente en lo que se refiere al momento de iniciar el apoyo de la extremidad intervenida. La mayoría de los artículos reportados en la literatura tienen un nivel de evidencia de III/IV y no hay estudios nivel I publicados.
A pesar de este déficit de evidencia, diferentes autores como Fanelli GC. Han recomendado en general, adoptar protocolos de rehabilitación menos agresivos en términos de inicio de la movilidad y el apoyo, comparado con cirugía reconstructiva de ligamento cruzado anterior². Se considera que el apoyo temprano en cirugía reparadora o reconstructiva de ligamentos colaterales, ocasiona sobre tensiones en las estructuras reparadas y en los injertos, que pueden producir elongación y por último inestabilidad residual; sin embargo, no hay un estudio publicado nivel I que confirme esta aseveración.³ El objetivo de esta investigación es comparar la estabilidad de la rodilla en pacientes con cirugía reconstructiva de esquinas, esquina postero lateral y esquina posteromedial (EPL/EPM) con apoyo temprano (inmediato) y apoyo tardío (6 semanas) en pacientes operados en un periodo de 15 meses.
Siendo la hipótesis, que en los pacientes a quienes se les ha realizado reconstrucción ligamentaria de EPL/EPM de rodilla, el apoyo inmediato después de la cirugía puede afectar negativamente la estabilidad medio-lateral alcanzada en el intraoperatorio.

Relevancia Clínica
A los pacientes sometidos a cirugía reconstructiva de la esquina Postero-lateral de la rodilla, debe retardarse el apoyo de su extremidad al menos 6 semanas posterior a su intervención para disminuir la sobre tensión y elongación del tejido reconstruido y la consecuente inestabilidad residual lateral.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio clínico experimental prospectivo, pseudo aleatorizado, doble ciego en 31 pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesión crónica multiligamentaria definida esta última, como la ruptura o insuficiencia de 2 o más de los ligamentos mayores de la rodilla con 2 meses o más de evolución, y a quien se les había practicado reconstrucción de la EPL/EPM asociado a cirugía de alguno de los ligamentos cruzados.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Edad entre los 20 y 50 años. Reconstrucción ligamentaria de la esquina Postero medial y Postero Lateral aislada o combinada. Seguimiento mínimo de 6 meses. Firma del Consentimiento Informado. Criterios de exclusión: Lesiones Agudas con menos de 6 semanas de evolución. Cirugía previa ligamentaria de la misma rodilla.
Entre enero 2016 y septiembre 2017, se operaron 104 pacientes con lesiones de esquinas y de ellas 20 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Diez pacientes iniciaron el apoyo inmediato al día siguiente de su intervención, y 10 pacientes iniciaron el apoyo después de la 6 semana de la cirugía.
La Reconstrucción de la esquina Postero medial (EPM), para todos los casos, consistió en una plicatura del Ligamento Oblicuo Posterior (LOP) y del ligamento colateral medial profundo y superficial a nivel de la interlínea articular medial. Se crearon dos flaps, uno superior o proximal y otro inferior o distal, realizándose un avance de posterior a anterior y de inferior a superior, con 4 suturas de alta tensión de un implante de titanio de 5.5 mm fijado en el epicóndilo medial 1 cm por encima de la articulación. La fijación medial siempre fue realizada después de fijar los ligamentos cruzados, en flexión de 10 grados y varo.
La cirugía de la esquina Posterolateral varió según la asociación ligamentaria. En casos de lesiones KDIII/KDIV se utilizó la técnica de LaPrade o anatómica,⁴ y en casos de asociación solo con LCA, la técnica de Arciero o no anatómica.⁵ Para ambas técnicas quirúrgicas los injertos de la EPL fueron fijados en flexión, valgo y Rotación interna de 20 grados.
La muestra se asignó por una secuencia pseudo aleatoria a dos grupos de estudio; los usuarios intervenidos quirúrgicamente los días pares realizaban apoyo temprano y los intervenidos quirúrgicamente los días impares realizaban apoyo tardío. El cirujano no conoció previamente esta aleatorización, excepto el grupo de rehabilitación. La evaluación post operatorio fue realizada siempre por el cirujano a partir de la 6 semana de cirugía. Todos los pacientes fueron operados por un mismo cirujano (MMA) y la decisión de apoyar o no de manera temprana fue aleatorizada sin que el cirujano tuviera conocimiento a que pacientes se le ordeno apoyo temprano o tardío durante los 6 meses de post operatorio. El cirujano evaluó los pacientes pre y post y el método de evaluación objetiva fue el test clínico de bostezo en extensión y flexión de 30 grados; sólo el fisioterapeuta conocía los grupos aleatorizados para efecto de rehabilitación.

Análisis estadístico
Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Se realizó análisis descriptivo para las variables independientes, tipo de apoyo, género, edad, diagnóstico inicial, lateralidad y procedimiento. El supuesto de normalidad de los datos fue evaluado con la prueba parametrizada de Shapiro Wilk arrojando normalidad. Posteriormente se aplicó pruebas T para muestras independientes y relacionadas y se realizó el cálculo de Riesgo Relativo (OR).

RESULTADOS

Desde enero del 2016 hasta septiembre del 2017, 20 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión; se dividieron en dos grupos el 50% de los pacientes fueron del grupo A y el 50% del grupo B como se muestra en la tabla 1. Se recolectaron los datos demográficos de ambos grupos tal como se aprecia en la Tabla ².
El tipo de procedimiento quirúrgico con mayor prevalencia fue el de ligamento cruzado anterior más esquina postero medial tal como se aprecia en la tabla 3.
En la tabla 4 se evidencia que los valores de P (P= 0,05) indican significancia estadística en la estabilidad en ambos grupos exceptuando en la prueba del dial test reversa (grupo apoyo tardío) y bostezo medial (apoyo temprano).
En la tabla 5 se muestra que el apoyo temprano genera más riesgo de sufrir problemas en la estabilidad según el OR estratificado calculado para las pruebas bostezo (75%), dial test reversa (25%) y cajón posterolateral (75%), y para las pruebas de Bostezo medial y Dial test es un factor protector para la estabilidad. Al realizar el cálculo de los OR estratificados para cada una de las pruebas se evidencia que el apoyo temprano genera más riesgo en la estabilidad de la rodilla en comparación con el apoyo tardío en el lado lateral.

Tabla 1: Tipo de apoyo    

APOYO
Válidos	Frecuencia	Porcentaje
APOYO TEMPRANO	10	50
APOYO TARDÍO	10	50
Total	20	100

Tabla 2: Distribución de frecuencias variables. Datos demográficos.

GÉNERO
Válidos	Frecuencia	Porcentaje
FEMENINO	10	50
MASCULINO	10	50
Total	20	100
EDAD
Válidos	Frecuencia	Porcentaje
23	2	10
24	1	5
26	2	10
28	1	5
29	1	5
31	1	5
32	2	10
34	1	5
35	3	15
38	2	10
43	1	5
47	2	10
49	1	5
Total	20	100
DIAGNÓSTICO
Válidos	Frecuencia	Porcentaje
S835	5	25
M235	15	75
Total	20	100
LATERALIDAD
Válidos	Frecuencia	Porcentaje
DERECHA	11	55
IZQUIERDA	9	45
Total	20	100

Fuente: elaboración propia

Tabla 3: Procedimiento

Válidos	Frecuencia	Porcentaje
LCA + EPM	9	45
LCA + EPL	5	25
LCA + EPL + EPM	1	5
LCP + EPL	4	20
LCA + LCP + EPL + EPM	1	5
Total	20	100

LCA+EPM: ligamento cruzado anterior más esquina postero medial, LCA + EPL: Ligamento cruzado anterior más esquina postero lateral, LCA+ EPL + EPM: Ligamento cruzado anterior más esquina postero lateral más esquina postero medial, LCP + EPL: Ligamento cruzado posterior más esquina postero lateral, LCA + LCP + EPL + EPM: Ligamento cruzado anterior más ligamento cruzado posterior más esquina postero lateral más esquina postero medial.

Tabla 4: Tabla de resultados. Análisis de P.

Prueba de muestras relacionadas Apoyo temprano
		Diferencias relacionadas	Sig. (bilateral)
		Media	Desviación típ.
Par 1	BOSTEZO_LATERAL_A - BOSTEZO_LATERAL_D	1,1	0,8756	0,003
Par 3	BOSTEZO_MEDIAL_A - BOSTEZO_MEDIAL_D	0,5	0,84984	0,096
Par 4	CAJON_POSTEROLATERAL_A - CAJON_POSTEROLATERAL_D	0,8	0,78881	0,011
Par 5	DIAL_TEST_A - DIAL_TEST_D	0,5	0,52705	0,015
Prueba de muestras relacionadas Apoyo tardío
		Diferencias relacionadas	Sig. (bilateral)
		Media	Desviación típ.
Par 1	BOSTEZO_LATERAL_A - BOSTEZO_LATERAL_D	0,7	0,94868	0,045
Par 2	DIAL_TEST_REVERSA_A - DIAL_TEST_REVERSA_D	0,2	0,421637	0,168
Par 3	BOSTEZO_MEDIAL_A - BOSTEZO_MEDIAL_D	1,4	0,84327	0,001
Par 4	DIAL_TEST_A - DIAL_TEST_D	0,4	0,5164	0,037
Par 5	CAJON_POSTEROLATERAL_A - CAJON_POSTEROLATERAL_D	0,5	0,70711	0,052

Fuente: elaboración propia

ANALISIS DE P

 

PRUEBAS	APOYO TARDÍO	APOYO  TEMPRANO
Bostezo lateral	0,045*	0,003*
Dial test reversa	0,168	No se calculó ya que el error típico de la diferencia es 0
Bostezo medial	0,001*	0,096
Cajón posterolateral	0,052*	0,011*
Dial test	0,037*	0,015*

Fuente: elaboración propia

Tabla 5: OR estratificado

PRUEBAS	OR
Bostezo lateral	1,75
Dial test reversa	1,25
Bostezo medial	0,62
Cajón posterolateral	1,75
Dial test	0,5

DISCUSIÓN

La mayoría de los algoritmos de tratamiento de la inestabilidad multiligamentaria de la rodilla, entendida como la lesión de 2 o más ligamentos mayores, incluyendo las luxaciones, se basan en trabajos de nivel IV serie de casos, de allí que no exista en la actualidad evidencia de cuál es el mejor tratamiento de rehabilitación para este grupo de pacientes. Se ha considerado en esta entidad, que la movilidad precoz y el apoyo temprano facilitan la elongación de las estructuras reconstruidas y esto explicaría en parte el porcentaje elevado de inestabilidad residual cuando se compara con la cirugía uni-ligamentaria. De ahí que la mayoría de los protocolos de rehabilitación demoran tanto el inicio de la movilidad articular como el apoyo de la extremidad operada.^6,7
Otros advocan apoyo parcial progresivo⁸ y muy poco apoyo inmediato a tolerancia.⁹
Gorneli y col. recomiendan apoyo temprano, e ir avanzando de acuerdo a la tolerancia del dolor y a la inflamación. Otros autores aconsejan el apoyo parcial progresivo de acuerdo a tolerancia y a la presencia de dolor, o signos de inflamación con el uso de una rodillera bloqueada en extensión.¹⁰
También se ha sugerido que la movilidad precoz en estos pacientes puede generar sobre tensiones en las estructuras medio/laterales reconstruidas, debido a que aun en las técnicas anatómicas no se restituye perfectamente la biomecánica de las esquinas y que además es difícil conseguir la isometría de los injertos, esto podría ocasionar elongaciones con la consecuente inestabilidad residual,² sin embargo, los pacientes del grupo A o de apoyo temprano iniciaron movilidad con incremento gradual después de la tercera semana y los del grupo B o de apoyo tardío, iniciaron movilidad después de la sexta semana.
Todos los pacientes incluidos en este estudio tuvieron asociado una cirugía de ligamentos cruzados. Sin embargo, no era el motivo de este estudio evaluar el efecto del apoyo en la estabilidad antero posterior. Se piensa que en cirugía de LCA y LCP, el apoyo temprano tiene un efecto positivo en la rehabilitación del paciente y en la homeostasis articular, sin afectar la estabilidad de la rodilla.
Los resultados arrojados en este estudio nos muestran que el apoyo inmediato en cirugía de esquina Posterolateral tiene un efecto negativo en la estabilidad posterolateral de la rodilla medido a los 6 meses del post operatorio con las pruebas del bostezo lateral, el dial test y el cajón posterolateral. No sucedió lo mismo con la reconstrucción medial, pues no hubo diferencias significativas en las pruebas del bostezo medial y el dial test reverso a los 6 meses entre los dos grupos. Esta diferencia pudiera explicarse en parte por el hecho de que del lado medial no se utilizaron injertos sino los propios tejidos comprometidos.
Una de las debilidades de este trabajo es que solo se pudieron incluir 20 pacientes, lo cual no nos permite ser taxativos en las conclusiones.
Una de las fortalezas de este trabajo es que el cirujano no conoció el protocolo de rehabilitación que había sido asignado aleatoriamente antes de la cirugía ni en los controles post operatorios, sino hasta los 6 meses. Todos los criterios utilizados para la evaluación objetiva pre y post operatoria fueron los mismos y son los aceptados por la literatura.
Basados en los resultados obtenidos en este trabajo de investigación, recomendamos que a todos los pacientes sometidos a cirugía de esquina Posterolateral, se les restringa el apoyo por 6 semanas con el propósito de generar menos tensión sobre las estructuras reconstruidas en la fase temprana de cicatrización y así evitar el mayor riesgo de inestabilidad residual.

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos muestran que el apoyo temprano en pacientes con intervención de reconstrucción de esquina postero lateral afecta negativamente la estabilidad de la rodilla medido a los 6 meses del post operatorio, pero no se afecta la estabilidad medial en pacientes a los cuales se les practica plicatura.
Los autores del trabajo no reportan tener conflicto de interés en la realización de este trabajo de investigación.

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BIBLIOGRAFÍA

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2. Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operatie intervention and postoperative rehabilitation. Mook WR, Miller MD, Diduch DR, Hertel J, Boachie-Adjei Y, Hart JM. 91, 12 de 2009, J Bone Joint Surg Am, págs. 2946-2957.
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7. Primary repair of knee dislocations: results in 25 patients (28 Knees) at a mean follow-up of four years. Owens BD, Neault M, Benson e, Busconi BD. 21, 2007, J Orthop Trauma, Vol. 2, págs. 92-96.
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10. Star Trial Investigators current Concepts and in Rehabilitation After Sugery for Multiple Ligament Knee Injuri. Lynch Ad, Chmielewski T, Bailey L, Stuart M, Cooper J, Coady C, Sgroi T, Owens J, Schenck R, Whelan D, Musahi V, Ingang J,. 10, septiemgre de 2017, Musculoskelet Med, Vol. 3, págs. 328-345.
11. Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation. Mook WR, Miller MD, Diduch DR, Hertel J, Boachie-Adjei Y, Hart JM. 91, 2009, JBone joint Surg, Vol. 12, págs. 2946-2957.

 

 

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 1-5| 2019

Artículo original

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Lesiones Asociadas a Inestabilidad Anterior de Hombro: Frecuencia y Relevancia Clínica en Relación al Número de Episodios

Rafael Martinez Gallino, Manuel I. Olmos, Pablo A. Narbona
Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

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RESUMEN
Introducción: La inestabilidad anterior de hombro está frecuentemente asociada a lesiones secundarias a nivel de los tejidos blandos y a nivel óseo. La inestabilidad recurrente podría generar o agravar estas lesiones y así afectar la decisión terapéutica y sus resultados.
Objetivos: Comparar las lesiones asociadas en pacientes intervenidos quirúrgicamente de reparación artroscópica de lesión de Bankart anterior luego del primer episodio de inestabilidad anterior vs. inestabilidad recurrente y evaluar la tasa de recidiva.
Materiales y Métodos: Retrospectivamente, los pacientes intervenidos quirúrgicamente de reparación artroscópica de lesión de Bankart anterior fueron incluidos. Los pacientes fueron divididos en tres grupos dependiendo el número de episodios: Grupo A: un episodio; Grupo B: entre dos a cuatro episodios; Grupo C: cinco o más episodios.
Resultados: Ciento ochenta y siete pacientes con inestabilidad anterior post-traumática de hombro fueron incluidos. La asociación entre el número de episodios y la frecuencia del defecto óseo glenoideo (p < 0.01), la distensión capsular (p = 0.02) y las lesiones clínicamente relevantes (p < 0.01) fue estadísticamente significativa. Una Tasa de recidiva global de 10.9% con seguimiento mínimo de 12 meses (media = 33 meses) no fue estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0.52).
Conclusión: La inestabilidad anterior recurrente comparada a la inestabilidad primaria estuvo asociada a una mayor frecuencia de defectos óseos glenoideos y distensión capsular. La tasa de recidiva global de 10.9%, con seguimiento promedio de 33 meses, no fue significativa entre los grupos.

Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectivo.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras clave: Luxación de Hombro; Inestabilidad Anterior de Hombro; Artroscopía; Reparación Artroscópica de Lesión de Bankart; Lesiones Asociadas; Inestabilidad Recurrente; Defectos Óseos

ABSTRACT
Introduction: Anterior shoulder instability is frequently associated with secondary soft tissue and osseous lesions. Recurrent instability could generate or worsen these injuries and modify treatment and clinical results.
Purpose: The aim of this study is to compare associated lesions in patients who underwent arthroscopic Bankart repair after first instability episode vs. recurrent instability and to evaluate recurrent rate.
Materials and Methods: Retrospectively, patients who underwent arthroscopic Bankart repair due to anterior shoulder instability were included. Patients were divided in three groups according to the number of dislocations: Group A: one episode; Group B: two to four episodes; Group C: five or more episodes.
Results: One hundred and eighty-seven patients with anterior traumatic shoulder instability were included in this study. Glenoid bone loss (p < 0.01), capsular laxity (p = 0,02) and clinically important secondary injuries (p < 0.01) were statistically difference in association with the number of episodes. Global recurrence rate of 10.9% at minimum one year follow-up no statistically significant difference between groups (p = 0.52).
Conclusions: Recurrent anterior shoulder instability compared to primary instability was associated with higher rates of glenoid bone loss and capsular laxity. Global recurrence rate of 10.9% at minimum 12 months follow-up (mean = 33 months) with no differences among groups.

Level of evidence: IV
Type study: Cohort Study
Keywords: Shoulder Dislocation; Anterior Shoulder Instability; Arthroscopy; Arthroscopic Bankart Lesion Repair; Associated Lesions; Recurrent Instability; Bone Loss

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Rafael Martinez Gallino
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Recibido: 18 de febrero de 2019. Aceptado: 1 de abril de 2019.

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INTRODUCCIÓN

La tasa de recidiva luego de un primer episodio de luxación anterior glenohumeral en pacientes jóvenes varía entre 38% y 50%.^1,2 Pacientes masculinos menores de 20 años, deporte de contacto y determinadas características de las lesiones son considerados factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer inestabilidad recurrente de hombro.^3–6 Por esta razón, se intenta identificar a aquellos pacientes que luego del primer episodio traumático de luxación anterior de hombro van a desarrollar una inestabilidad recurrente.^7–10
Es materia de debate, si se debe realizar la estabilización primaria o esperar la confirmación de inestabilidad recurrente luego de un segundo episodio de luxación glenohumeral.^2,11–13 Uno de los argumentos a favor de la reparación primaria es la mejor calidad de tejidos a reparar y la menor incidencia de defectos óseos y lesiones asociadas.^14–18 Sin embargo, no se ha podido determinar cuántos episodios de inestabilidad podrían generar o agravar las lesiones secundarias asociadas a la inestabilidad anterior de hombro con significancia clínica que podrían comprometer el resultado de la reparación.¹⁹
Por lo anteriormente expuesto, se decidió comparar las lesiones asociadas luego del primer episodio de luxación anterior de hombro con la inestabilidad recurrente en pacientes intervenidos quirúrgicamente por artroscopía. El segundo objetivo fue evaluar la tasa de recidiva. Nuestra hipótesis es que hay una correlación entre la cantidad de episodios de luxación anterior de hombro y la aparición y/o agravación de lesiones secundarias.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio
Retrospectivamente, analizamos la base de datos recolectada prospectivamente de pacientes no consecutivos intervenidos quirúrgicamente por inestabilidad anterior de hombro entre enero 2006 y diciembre 2013 en nuestra institución.
Incluimos aquellos pacientes entre 16 y 45 años de edad intervenidos quirúrgicamente por reparación artroscópica de inestabilidad anterior de hombro; cirugía primaria con historia clínica y estudios complementarios completos (Resonancia Magnética Nuclear).
Los criterios de exclusión utilizados fueron cirugía de revisión, reparación labral sin antecedente previo de luxación anterior de hombro, cirugía a cielo abierto, inestabilidad multidireccional.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo al número de episodios de luxación antero-inferior de hombro previos a la cirugía:
Grupo A (un episodio);
Grupo B (entre dos y cuatro episodios);
y Grupo C (cinco o más episodios).
Durante el procedimiento artroscópico, todas las lesiones que consideramos productoras de inestabilidad anterior de hombro fueron registradas: lesión de Bankart anterior, lesión tipo ALPSA (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion), lesión de Bankart ósea, lesión de Bankart posterior, lesión tipo SLAP (Superior Lesion from Anterior to Posterior), lesión tipo HAGL (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament), lesión de Hill-Sachs, defecto óseo glenoideo, distensión capsular y rupturas parciales o completas del manguito rotador. En los casos de defectos óseos glenoideos y lesiones de Bankart óseas, se realizó la medición artroscópica de dichos defectos de acuerdo a lo recomendado por Burkhart y Lo.²⁰
La lesión capsulo-labral antero-inferior (lesión de Bankart) es considerada la lesión esencial en la inestabilidad anterior de hombro y su reparación suele ser suficiente en ausencia de lesiones óseas y tegumentarias asociadas al daño primario. Debido a esto, consideramos que las lesiones clínicamente relevantes fuesen aquellas lesiones ósteo-tegumentarias que podrían modificar este tratamiento inicial. Por lo tanto, a nuestro criterio, las siguientes lesiones fueron consideradas clínicamente relevantes ya que podrían generar la necesidad de gestos quirúrgicos adicionales: lesión de Bankart óseo crónica, defecto óseo glenoidea, lesión tipo de HAGL, lesión de Hill-Sachs Off-Track y rupturas completas del manguito rotador. Estas lesiones las agrupamos como lesiones asociadas severas (LAS).
Asimismo, en aquellos pacientes cuyo seguimiento era mayor a 12 meses, la tasa de recidiva fue evaluada teniendo en cuenta el numero de episodios de inestabilidad previos a la cirugía.

Análisis estadístico
Se utilizó el programa Instat versión Demo (Bélgica). Se compararon los tres grupos. Para las variables numéricas continuas se utilizó el test de ANOVA de una vía. Para las variables categóricas se utilizó el test de Fisher o Chi-cuadrado según corresponda. Se consideró un valor p < 0.05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

De la población analizada, ciento ochenta y siete pacientes (n = 187) fueron incluidos y agrupados en los tres grupos: Grupo A (n = 58); Grupo B (n = 55); y Grupo C (n = 74). La edad media fue igual o menor a veintiséis años en todos los grupos (Grupo A = 24.1 ± 5.7 desvío estándar (DS); Grupo B = 24.5 ± 5.7 DS; Grupo C = 26.6 ± 6.8 DS (Tabla 1). En cuánto a la distribución por sexo y la dominancia, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0.43 y p = 0.84, respectivamente) siendo la mayoría de los pacientes de sexo masculino (Grupo A = 92%; Grupo B = 94%; Grupo C = 88%).

Tabla 1: Datos demográficos

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	p
Edad
(Media ± DS)	24.1 ± 5.7	24.5 ± 5.7	26.6 ± 6.8	0.94
Sexo (M/F)	54/4	52/3	65/9	0.41
Hombro (Dominante/No dominante)	20/38	17/38	32/42	0.59

Lesiones Asociadas
En cuanto a las lesiones asociadas identificadas durante el procedimiento, varias tuvieron una frecuencia similar y sin diferencias estadísticamente significativas como lo fue el caso de la lesión de Bankart ósea (p = 0.44), compromiso del labrum posteroinferior (p = 0.86), lesión SLAP tipo II (p = 0.55), lesión tipo ALPSA (p = 0.38), lesión de Hill-Sachs (p = 0.99) y variantes anatómicas del labrum (p = 0.72). En cambio, la diferencia fue estadísticamente significativa respecto a la presencia de defecto óseo glenoideo < a 25%. Esta relación mostró una tendencia en aumento en relación a la cantidad de los episodios de luxación. (p < 0.01). De igual forma, la distensión capsular y las LAS aumentaron en forma significativa con la cantidad de episodios de luxación sufridos (p = 0.02 y p < 0.01, respectivamente). Sólo se observaron dos lesiones de manguito rotador en el grupo A que requirieron reparación (Tablas 2 y 3).

Tabla 2: Lesiones Asociadas a Inestabilidad Anterior de Hombro

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	Total	p
ALPSA	2 (3%)	4 (7%)	7 (9%)	13	0.38
Bankart Óseo	6 (10%)	11 (20%)	10 (13%)	27	0.44
Bankart Posterior	20 (34%)	17 (31%)	29 (39%)	66	0.86
Defecto Óseo Glenoideo <25%	5 (8%)	8 (15%)	21 (28%)	34	< 0.01
Distensión Capsular	4 (7%)	17 (31%)	21 (28%)	42	0.02
Lesión de HAGL	4 (7%)	1 (2%)	1 (1%)	6	-
Lesión de Hill-Sachs	55 (95%)	51 (93%)	71 (96%)	177	0.99
Ruptura Parcial de Manguito Rotador	5 (8%)	1 (2%)	0	6	-
Ruptura Completa de Manguito Rotador	2 (3%)	0	0	2	-
SLAP tipo II	16 (26%)	17 (31%)	17 (22%)	50	0.55
SLAP tipo III/IV	6 (10%)	0	2 (3%)	8	-
Variantes anatómicas	12 (20%)	10 (18%)	18 (24%)	40	0.72

Tabla 3: Lesiones Asociadas Severas en relación al número de episodios de luxación

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	p
LAS (Presentes/Ausentes)	sep-49	18/37	35/39	< 0.01

LAS: Lesiones Asociadas Severas (clínicamente relevantes)

Recurrencia
Sólo 110 pacientes (58.82%) tenían seguimiento mínimo de 12 meses (media = 33 meses) con una tasa de recidiva global de 10.9%. La distribución por grupos de la tasa de recidiva (Grupo A = 9.1%; Grupo B = 17.2%; Grupo C = 8.3%) no fue estadísticamente significativa (p = 0.52) (Tabla 4).

Tabla 4: Tasa de Recidiva con seguimiento mínimo de 12 meses

	Grupo A	Grupo B	Grupo C	p
Episodios (Recidiva/Total)	3/33 (9.1%)	5/29 (17.2%)	4/48 (8.3%)	0.52

DISCUSIÓN

En nuestro estudio observamos que la inestabilidad recurrente anterior de hombro está asociada con mayor frecuencia a lesiones clínicamente importantes como lo serían el defecto óseo glenoideo con cinco o más episodios de luxación y la distensión capsular en aquellos pacientes con dos o más episodios. Las consideramos importantes ya que su presencia o magnitud puede modificar y/o complejizar el tratamiento de estabilización recomendado inicialmente. A pesar de esto, la cantidad de episodios de luxación no parecería modificar la tasa de recidiva luego del tratamiento artroscópico ya que en nuestro caso, la diferencia no fue estadísticamente significativa al comparar la tasa de recidiva entre los tres grupos.
La desinserción labral es considerada la lesión esencial para que se produzca una luxación glenohumeral y su presencia es fundamental para generar inestabilidad. Si bien esto es importante, no parecería ser determinante, ya que existe evidencia que la alteración capsular también es necesaria para que esto suceda. Estudios cadavéricos han demostrado que biomecánicamente la luxación no se produce en ausencia de distensión o lesión capsular.²¹ El grado o magnitud de la distensión/laxitud capsular es difícil de cuantificar en forma objetiva ya que el volumen capsular es muy variable entre individuos. A pesar de esta variabilidad, se puede apreciar subjetivamente un exceso de laxitud capsular en estos casos. Nuestros resultados son similares a los reportados por Yiannakopoulos y col.²² que describen mayor laxitud capsular con inestabilidad recurrente. Por otra parte, y en coincidencia con nuestro reporte, éstos autores describen una frecuencia similar de compromiso labral posterior y lesiones tipo SLAP. En contraste, Gutierrez y col.²³ encontraron mayor cantidad de lesiones SLAP en pacientes con inestabilidad recurrente, a diferencia de los que sufrieron sólo un episodio de luxación glenohumeral anterior.
En relación al defecto óseo glenoideo, existen múltiples métodos para cuantificar en forma objetiva el porcentaje de pérdida del reborde anterior asociado a inestabilidad recurrente. En nuestro estudio, se realizó la técnica de medición artroscópica de acuerdo a lo recomendado por Burkhart y Lo²⁰ y observamos un aumento estadísticamente significativo de la pérdida ósea en relación al número de episodios. Resultados similares han sido reportados previamente, confirmando la correlación entre luxaciones recurrentes y los defectos óseos.^24,25 Si bien la influencia negativa de los mismos en los resultados de las cirugías de estabilización artroscópica ha sido bien documentada,^26–30 todavía no existe consenso para definir el porcentaje crítico de la perdida de stock óseo glenoideo. De acuerdo a diferentes autores, el mismo varía entre 15% y 30%.³⁰ DDI Publicaciones recientes, han sugerido que defectos de sólo 13% podrían afectar los resultados clínicos33 y estudios biomecánicos31 han mostrado que la reparación de Bankart no sería suficiente para restablecer la mecánica articular en defectos que superen el 15%. Por lo tanto, la medición y cuantificación del defecto óseo es importante, ya que sólo 2 a 4 mm de deficiencia en el stock óseo podrían influir de manera significativa. Es por esto que, Sugaya y col.³⁴ cuestionan la validez de la evaluación artroscópica porque podría subestimar los defectos óseos en algunos casos. Estos autores identificaron mediante Tomografía Axial Computada (TAC) una alteración ósea en el 90% de los casos de inestabilidad recurrente de hombro (defecto óseo en el 40% de los casos y lesión de Bankart ósea en 50% de los casos). Existe consenso en que las imágenes pre-operatorias son el mejor método de valoración de defectos glenoideos. Actualmente se considera a la TAC con reconstrucción tridimensional como el gold standard para su cuantificación.³⁴
Por lo tanto, el número de episodios de luxación debería limitarse a la menor cantidad posible ya que se ha establecido una estrecha relación entre la presencia de defecto óseo glenoideo y cantidad de episodios de luxación. Milano³² y otros autores,^24,25,35,36 identificaron esta asociación sin definir el número de episodios que aumentarían el riesgo de desarrollar defecto óseo glenoideo. Por otro lado, Denard y col.¹⁹ proponen que tan sólo un episodio de luxación podría afectar negativamente una situación inicial favorable de no realizarse la estabilización primaria en grupos de riesgo. En este contexto, la controversia de estabilización primaria o bien aguardar un segundo episodio de inestabilidad aún persiste. El análisis de la evidencia disponible sugiere que debería ser corregida tempranamente para limitar el daño óseo secundario. Todavía es difícil generar consenso con respecto a cuántos episodios pueden generar defecto óseo significativo y modificar el pronóstico de la lesión.
Como fortalezas de este estudio podemos mencionar la cantidad de pacientes evaluados como así también la homogeneidad del grupo seleccionado con un registro prospectivo de los hallazgos durante el procedimiento artroscópico.
Dentro de las limitaciones, podemos decir que es un trabajo retrospectivo. Así también, otra limitación es la ausencia de datos sobre la medición en milímetros de los defectos óseos a nivel glenoideo y humeral (lesión de Hill-Sachs) y el no haber discriminado con mayor precisión el porcentaje de perdida ósea glenoidea (solo consideramos mayor o menor de 25%). Otra de las limitaciones fue no haber realizado una evaluación de la variabilidad inter-observador de los hallazgos intraoperatorios, lo que podría haber fortalecido las conclusiones de este trabajo. Algo a considerar es el potencial sesgo de selección ya que sólo se incluyeron pacientes con tratamiento artroscópico.

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este trabajo demuestran que los casos de inestabilidad recurrente anterior de hombro se asocian con mayor frecuencia a lesiones con significancia clínica. Pacientes con cinco o más episodios presentaron defectos óseos glenoideos y aquellos con dos o más episodios presentaron una mayor incidencia de distensión capsular. El índice de recurrencia global fue de 10.9% con un seguimiento promedio de 33 meses, sin diferencias significativas entre grupos.

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