ARTROSCOPIA | VOL. 18, Nº 3 : 108-113 | 2011

ARTICULO ORIGINAL

Plástica del Ligamento Cruzado Anterior utilizando Tendones Isquiotibiales Comparación de la fijación inicial entre 2 sistemas de fijación femoral transversal 

Dr. Cristian C. Collazo Blanchod, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Nicolás Raimondi, Dr. Carlos M. Autorino y Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto 

RESUMEN

Objetivo: analizar prospectivamente, en forma comparativa, los resultados clínicos de la fijación inicial dentro del año postoperatorio de dos sistemas diferentes de fijación transversal, uno transfixiante y otro colgante.

Material y Método: Se seleccionaron en forma randomizada 44 casos para su análisis. En 24 casos se utilizó el sistema de fijación transversal tipo transfixiante “Rigid Fix” Johnson & Johnson, Mitek; y en los 20 restantes el sistema de fijación transversal tipo colgante “Biosteon Cross- Screw” Stryker. Se evaluó el rango de movilidad, diámetro cuadicipital, maniobras de estabilidad (test de Lachman y pivot shift), laxitud anteroposterior (artrómetro manual KT1000), utilizamos los escores de Lysholm, IKDC y una escala de satisfacción.

Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para las diferentes variables analizadas.

Conclusión: La fijación en los injertos isquiotibiales es un factor fundamental en el comportamiento biomecánico inicial del injerto previo a su incorporación. Estudios biomecánicos recientes muestran resultados inferiores con el uso de sistemas de fijación femoral transfixiantes en comparación a los colgantes. En nuestras manos ambos sistemas de fijación, con sus características propias, nos permiten realizar plásticas ligamentarias con resultados clínicos iniciales satisfactorios, sin diferencias entre ambos grupos. Ambos sistemas proveerían “in vivo” una fijación inicial eficaz.

 

Diseño de estudio: Trabajo de cohorte prospectivo.

Nivel de evidencia: II. 

Palabras clave: reconstrucción del LCA, injerto isquiotibial, fijación.

 

ABSTRACT

Purpose: To prospectively and comparatively analyze two different fixation techniques: cross-pin and suspensory, and the clinical results related to initial fixation within the first postoperative year.

Methods: 44 cases of ACL reconstruction with hamstring autograft were randomized into 2 groups. One used the double cross-pin system (Rigid Fix-Mitek) and the other the suspensory technique (Biosteon Cross-Screw- Stryker).Evaluation criteria were objective (range of motion, Lachman´s test and pivot shift test, KT1000 arthrometer) and subjective (IKDC, Lysholm Score and a Satisfaction Score). Results: There were no statistically significant differences between the groups regarding IKDC, Lysholm score (P< .05, Mann-Whitney test) or arthrometric evaluation (P<.05, chi square test).

Conclusion: Fixation is a key factor in the initial biomechanical behavior of this graft prior to incorporation. Recent biomechanical studies have shown poorer results with cross-pin fixation than with suspensory fixation methods. In our hands, both fixation systems, each with its own characteristics, allow to perform ACL reconstructions with satisfactory initial clinical results, and no differences between groups.

Design de study: Prospective cohort.
Level of Evidence: II.

Key words: ACL reconstruction, hamstrings, fixation.

 

INTRODUCCIÓN

El empleo del injerto de tendones isquiotibiales ha surgido,como una alternativa, procurando disminuir la morbilidadde la zona dadora descripta con el uso del tendón patelar enla plástica del ligamento cruzado anterior.^1,2

Desde el punto de vista biomecánico, se ha visto que el injerto de isquiotibiales cuádruple ha demostrado tener unamayor resistencia a la falla y una mayor rigidez (4140 Ny 807 N/mm respectivamente), sin embargo su fijación esmenos estable, la incorporación más prolongada y la movilidad del mismo en el túnel perjudicaría, aún más, su incorporación.³

La fijación inicial de los injertos isquiotibiales en plásticasdel ligamento cruzado anterior es un factor fundamental enel comportamiento biomecánico inicial del injerto, previo ala incorporación del injerto dentro del túnel, que se completaría a los 3 meses de realizada la misma. Es por esto que lafijación inicial es provista y depende exclusivamente de losdiferentes sistemas de fijación.

Existen diferentes sistemas de fijación femoral, las corticales, las transversales colgantes, las transversales transfixiantes o los sistemas interferenciales.

No existe consenso en relación al mejor sistema para la fijación de los mismos.^4,5

Al momento de realizar este trabajo en nuestro hospitalutilizábamos, en forma indistinta, dos sistemas de fijaciónfemoral transversal para la fijación de los tendones isquiotibiales, uno transfixiante “Rigid Fix” provisto por Johnson &Johnson y otro colgante “Cross Screw” provisto por Stryker (Fig. 1).

 

 

Figura 1: Sistemas de fijación utilizados. 1a. Rigid Fix (J&J) y 1b. Biocross-screw (Stryker).

 

Estudios biomecánicos recientes muestran resultados inferiores con el uso de sistemas de fijación femoral transfixiantes en comparación a los colgantes,⁶ pero existen pocos estudios clínicos que comparan los resultados de dichossistemas en relación a la fijación inicial.

Nos propusimos analizar prospectivamente, en formacomparativa, los resultados clínicos de la fijación inicialdentro del año postoperatorio y previa al alta deportiva, dedos diferentes sistemas de fijación transversal, uno transfixiante y otro colgante.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero del 2007 y enero del 2008 realizamos, en nuestro hospital, 90 plásticas del LCA de las cuales en 47 casosse utilizaron injertos a los tendones de isquiotibiales, en 40casos se utilizaron injertos patelares y en 3 casos se utilizaron aloinjertos. Se aplicaron criterios de inclusión: a) lesión sintomática del LCA y b) rodilla contralateral normal. Criterios de exclusión: a) enfermedad reumática, b) rodilla concirugías previas, c) lesiones ligamentarias asociadas que requieran reparación. Se evaluaron 44 casos en forma randomizada con método alternante. De los mismos en 24 casos se utilizó el sistema de fijación transversal tipo transfixiante “Rigid Fix”, Johnson & Johnson (GRUPO 1); y en los20 restantes el sistema de fijación transversal tipo colgante “Biosteon Cross- Screw”, Stryker (GRUPO 2) (Tabla 1).

 

 

Técnica quirúrgica

Los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico, según técnica sistematizada. Bajo bloqueo raquídeo asociado a bloqueo regional periférico del nervio femoral, se practicó el examen semiológico para confirmar eldiagnóstico de inestabilidad de rodilla. Se realizó la exploración artroscópica, realizando los procedimientos complementarios según necesidad. Se procedió a la obtención delos injertos isquiotibiales (semitendinoso y recto interno)según técnica descripta por E. Wolff.⁷ En ambos grupos losinjertos fueron preparados en forma similar, cuádruple, salvo en aquellos en que se utilizó el sistema de fijación transfixiante (RigidFix) en los que se solidarizó a nivel proximallos cuatro haces con sutura reabsorvible (vicryl 1) para disminuir el “slipagge” (Fig. 2). Pretensado en mesa de trabajo.Se practicó la intercondiloplastia a demanda. Con técnicatranstibial anatómica se labraron los túneles tibial y femoral,según el diámetro del injerto obtenido. Introducido el injerto en los túneles, se realizó la fijación proximal con el sistema transversal correspondiente y a distal doble fijación, contornillo interferencial biodegradable, de ser posible 2 mmmayor al diámetro del túnel, mas grapa de bajo perfil (IQL).

 

 

Figura 2: Preparación de los injertos. 2a: para RigidFix (J&J) y 2b: para Biocross Screw (Stryker).

 

Protocolo de rehabilitación

Consistió en la colocación de una férula inmovilizadora para la marcha y uso nocturno en extensión durante 2 semanas, la movilidad pasiva asistida comenzó entre el cuartoy septimo día postoperatorio.

Actividad en gimnasio con supervisión del Kinesiólogohasta el tercer mes postoperatorio.

Luego de dicho periodo, se autorizó trote en terreno llano, a velocidad constante sin cambios bruscos de velocidad.

Progresivamente se incrementó el nivel de actividad, hastaretornar a la práctica de deportes de contacto entre los 6 y 7meses postoperatorios.

 

Evaluación

La evaluación preoperatoria se realizó en la última consulta previa a la cirugía y la evaluación postoperatoria se realizó previa al alta para la práctica de deportes de contacto. Deesta forma disminuimos variables que pudieran modificarlos resultados, ya que con el alta deportiva la exigencia de laplástica es mayor como así también la posibilidad de ruptura, y consideramos que dentro de este periodo la estabilidadde la plástica depende exclusivamente de la fijación inicialprovista por el sistema de fijación.

Se evaluaron el rango de movilidad, diámetro cuadicipital, maniobras de estabilidad (test de Lachman y pivot shift), laxitud anteroposterior mediante el artrómetro manual(KT1000 dif ). La diferencia lado a lado en el desplazamiento anteroposterior fue considerado normal (<3 mm),cercano a normal (3-5 mm), anormal (6-10 mm), y severamente anormal (>10 mm).

Utilizamos los escores de Lysholm,⁸ IKDC⁹ y una escala de satisfacción.¹⁰

El criterio clínico que se utilizó para definir falla de plástica ligamentaria fue:

a) Lachman test ≥ 2, combinado con test pivot shift (+).

b) Lachman test 2, pivot shift (-) con percepción de inestabilidad.

c) KT1000 (dif. lado a lado) ≥ 6 mm.

 

Análisis estadístico

La información fue procesada mediante el Programa GraphPad Version 4.0, bajo supervisión de personal especializado dela Unidad de Investigación Clínica del Hospital UniversitarioAustral.

Se compararon entre ambos grupos los resultados correspondientes a los scores de Lysholm e IKDC mediante el test deMann-Whitney, definiendo el nivel de significación de p<0.05.Para la evaluación comparativa de las fallas y el KT100 entrelos grupos de pacientes se aplicó el test de chi².

 

RESULTADOS

No se registraron complicaciones “mayores” (sinovitis, infección, artrofibrosis, fractura, trombosis).

En la evaluación de la movilidad, obtuvimos una perdidacomparativa de flexión de 1,5 grados (rango: 0 grados a 10grados) para el grupo I y 1 grado (rango: 0 grado a 5 grados)para el grupo II, mientras que de extensión fue de 0 gradosy 0.33 grados, respectivamente (Tabla 2).

 

 

El test de Lachman postoperatorio fue negativo en 23 casos y en 1 caso grado 1 para el grupo I; en 19 casos negativos y 1 caso grado 2 para el grupo II.

Para el test de pivot shift obtuvimos 23 casos en el grupo Iy 19 casos del grupo II negativos, y 1 caso en ambos gruposcon esbozo de pivot que fueron considerados fallas de plásticas. El análisis estadístico entre ambos grupos para la variable “fallas” mostró un chi² de 0.4 (p= 0.49) (Tabla 3 y 4).

En la evaluación artrométrica, utilizando el KT 1000, el promedio para el grupo I fue 3.17± 1.64 mm y para el grupo II 3.05± 1.85 mm. El análisis estadístico entre ambosgrupos para la variable “KT1000” mostró un chi² of 4.28 (p=1.0) (Tabla 5).

 

 

Para la evaluación subjetiva se utilizaron los scores de Lysholm con valores de 90 (80-100) para el grupo I y 90 (81100) para el grupo II. El IKDC mostró un promedio de84,4 para el grupo I y 83,6 para el grupo II (Tabla 6 - Gráfico 1).

Dentro de la escala de satisfacción obtuvimos 18 casos (78,2%) para el grupo I y 14 casos (70%) para el grupo IIcompletamente satisfechos, 5 casos en ambos grupos ma-yormente satisfechos, 1 caso algo satisfecho en ambos grupos y no se registraron pacientes insatisfechos (Tabla 7).

 

Gráfico 1

 

  

DISCUSIÓN

El objetivo de los diferentes sistemas de fijación es proveer una adecuada fortaleza en la fijación inicial hasta lograrse la incorporación biológica del injerto con el hueso nativo. Dicha incorporación tendón-hueso, según diferentes estudios experimentales, se lograría no antes de los 3 meses postoperatorios.¹¹ Es por esto que la fijación de los injertos isquiotibiales es considerada la parte más débil del complejo injerto-fijación en los primeros meses de la rehabilitación.¹²

La fuerza de fijación inicial requerida por los injertos ha sido ampliamente estudiada experimentalmente (in situ),sin embargo la fuerza exacta a la cual es sometido in vivo el injerto es aún materia de estudio.

De acuerdo a diferentes estudios biomecánicos las fuerzas a la que es sometido el injerto en las diferentes actividades de la vida diaria (caminar, incorporarse, usar escaleras, trotar) se encuentran entre los 30 a 450 N.^13-16 Por lo que es necesario sistemas de fijación que provean una resistencia mayor a 450 N para soportar el plan de rehabilitación inicial.

En la fijación del injerto patelar existe consenso en relación a la fijación con tornillos interferenciales, debido a que la unión hueso-hueso se realiza dentro de las primeras 6 semanas, fecha en la cual el paciente se encuentra normalmente rehabilitando la movilidad y la marcha, actividades estas de baja demanda para la plástica ligamentaria.No existe el mismo consenso en relación a la fijación de los injerto isquiotibiales, siendo este el punto más débil en la estabilidad de la plástica ya que, como se mencionó anteriormente, el injerto tendinoso se incorpora más lentamente en el túnel y la movilidad del injerto en el mismo llevaría al agrandamiento del túnel con el consiguiente retardo de su incorporación.³

Dichas fijaciones varían tanto en los sistemas como en el nivel de fijación (anatómico vs. extraarticular) e incluyen los sistemas de fijación transversales, los sistemas de fijación cortical y la fijación interferencial.¹³

Diferentes estudios biomecánicos comparan los dos sistemas de fijación femoral estudiados en nuestro trabajo concluyendo que ambos sistemas estudiados presentan una rigidez suficiente para soportar la demanda, si bien el sistema de fijación transfixiante (Rigid Fix) presentaría un desplazamiento intratunel (slippage) mayor (>5mm), que si se manifiesta clínicamente sería compatible con una plástica incompetente. Según Ahmad esto se debería a que los pines atraviesan las fibras del injerto en línea con las fibras de colágeno posibilitando el slippage al someter al injerto a tensión.⁶

Recientemente Dargel y colaboradores realizaron un estudio biomecánico en donde se concluyó que la solidarización de los 4 haces del injerto a nivel proximal con sutura,disminuye el desplazamiento intratúnel descripto al utilizar dicho sistema de fijación, igualando al descripto para los sistemas de fijación colgante (Fig. 3).¹⁷ Cabe destacar que la fijación del injerto no solo debe cumplir los requerimientos biomecánicos, sino que también debe facilitar la incorporación biológica y en este sentido creemos que el sistema de fijación transfixiante cumple mejor estos requerimientos en comparación con el colgante, ya que con el primero logramos una fijación más anatómica (más cercana a la articulación) y el sistema nos posibilita realizar un mejor “press-fit” entre el injerto y el túnel facilitando de esta forma una más rápida incorporación.

 

 

Figura 3: Desplazamiento intratunel descripto por Dargel y col. Izq.: preparación sin suturas, der.: preparación con suturas. 3a: Antes y 3b: Después de los test biomecánicos.

 

Nuestro estudio muestra “in vivo” que no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los resultados en relación a la estabilidad inicial y funcional utilizando ambos sistemas de fijación femoral. Merece aclararse que la evaluación clínica a menos del año de operado y previa al alta deportiva, se debe a que buscamos disminuir las variables que modifiquen los resultados, ya que con el alta deportiva la exigencia de la plástica es mayor como así también la posibilidad de ruptura. Buscamos de esta forma correlacionar clínicamente los resultados de los diferentes estudios biomecánicos que mostraban alguna diferencia entre ambos sistemas de fijación femoral. En la preparación del injerto al utilizar el sistema Rigid Fix ( Johnson & Johnson) es de protocolo la realización de la solidarización de los haces con sutura lo cual, como se ha estudiado recientemente, es un factor importante para disminuir el desplazamiento intratúnel descripto en estudios biomecánicos.

En relación a las fallas las mismas se registraron dentro de los 3 meses de la cirugía, lo cual creemos puede ser debido a: en el caso del grupo I por causal traumático ya que la inestabilidad se presentó luego de una caída por escalera a los 2 meses postoperatorios, y en el otro caso (grupo II) se interpretó como causal biológica y se manifestó a los 3 meses postoperatorio.

 

CONCLUSIÓN

Los resultados obtenidos en la presente serie no permiten documentar una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos en relación a la estabilidad y resultados funcionales iniciales. Ambos sistemas proveerían “in vivo” una fijación inicial eficaz.

 

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Dr. Cristian C. Collazo

Hospital Universitario Austral.

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Tel.: +54 2322 482000 

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