Osteotomía Desrotadora Supratuberositaria de Tibia para mal Alineación Patelofemoral. Técnica Bajo Asistencia Artroscópica
Dr. Ricardo Manilov
RESUMEN
Introducción: Los síntomas patelofemorales como dolor y/o inestabilidad son causados por múltiples factores etiológicos, uno de los principales es el componente rotacional, que produce intrarrotación de la rodilla durante la marcha con el consiguiente desgaste prematuro, dolor y/o inestabilidad patelofemoral.
Material y Método: Entre 2001 y 2010 se efectuaron 25 osteotomías desrotadoras supratuberositaria tibial, se logró evaluar en forma retrospectiva 17 casos operados por dolor y/o inestabilidad patelofemoral en pacientes con extrarrotación tibial aumentada donde fracaso el tratamiento conservador, la cantidad de corrección de rotación se verificó bajo control artroscópico. Los resultados se evaluaron con scores de Kujala y Fulkerson. El score preoperatorio de Kujala fue de 41,4 y el de Fulkerson fue 36,6; el score post-op de Kujala 94,9 y Fulkerson 93,6. El seguimiento fue de 37,4 meses. Se describe indicación, técnica quirúrgica, algoritmo para tratamiento de trastorno patelofemoral.
Conclusión: La osteotomía desrotadora supratuberositaria logra excelentes resultados en casos de extrarrotación tibial aumentada y aumento de ángulo Q, logrando corregir el dolor, la inestabilidad y la capacidad para subir escaleras. La artroscopia es útil para tratar lesiones asociadas y evitar hipo e hipercorrecciones.
Diseño del estudio: retrospectivo.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras clave: Osteotomía desrotadora, supratuberositaria tibial, inestabilidad patelofemoral.
ABSTRACT
Introduction: The patellofemoral sympthoms like pain and/or instability are caused by multiple etiologic factors, one of the most important is the torsional component, that produce knee medial rotation during gait resulting in degenerative changes, pain and /or patellofemoral instability.
Material y Method: Between 2001 and 2010 we made 25 high tibial rotational osteotomies, we could studied 17 cases operated for pain and /or instability in patients with excessive lateral tibial torsion were conservative treatment fail. The amount of rotational correction was control under arthroscopy. The results were evaluated with Kujala and Fulkerson- Shea scores. The preop Kujala value was 41,4 and preop Fulkerson–Shea score was 36,6; the post-op Kujala score was 94,9, post-op Fulkerson-Shea score 93,6. Follow up 37,4 months. We describe surgical technique, indication, and algorithm for treatment of patellofemoral pathology.
Conclusion: High tibial rotational osteotomy has excellent results in cases with high lateral tibial torsion and high Q angle, emproving pain, instability and stairs claim hability. Arthroscopy is usefull for treating associated lesions and avoid under or overcorrection.
Study design: Retrospective.
Evidence level: IV.
Key words: Tibial rotational osteotomy, patellar instability.
INTRODUCCIÓN
Los síntomas patelofemorales como dolor y/o inestabilidades la manifestación de la pérdida de homeostasis articular.1 Es sabido que en la biomecánica patelofemoral influyenmúltiples factores,2 por lo tanto se han descripto cientos detécnicas para intentar resolver la pérdida de este equilibrio(homeostasis), que en un momento determinado se pierde ya sea por: perdida de la capacidad del cartílago articular deabsorber las demandas fisiológicas, insuficiencia ligamentaria, pérdida del control neuromuscular, mal alineación ósea;como grandes factores a considerar antes de enfocar el tratamiento de esta patología. Se sabe que las partes blandas seadaptan a la anatomía ósea y es por ello que es “fundamental corregir las causas óseas en primer lugar” para respetar laanatomía y la biomecánica, y así lograr resultados duraderosen el tiempo.
Clásicamente las técnicas se dividen en realineación de aparato extensor proximales, distales y combinadas, peroun factor muy importante como el rotacional, causante dela intrarrotación de la rodilla que lleva a mal alineación de “las fuerzas de reacción articular” no se corrige con estas técnicas, es fundamental corregirlo para obtener una rodillaalineada en plano frontal respecto al ángulo de progresiónde la marcha (normal 10-15 grados).3,4 Las osteotomías son consideradas, tanto por el paciente como por el cirujano, como una cirugía con gran morbilidad, y esto lleva muchas veces a efectuar técnicas alternativas artroscópicas, queno corrigen la anomalía de base o alteran la biomecánica, locual llevaría a un desgaste prematuro de la articulación condolor y artrosis y un nuevo problema difícil de resolver sobretodo en pacientes jóvenes.
Hay pocos trabajos en la bibliografía que comunican resultados obtenidos con osteotomía desrotadora ya sea femoral o tibial.
El objetivo de este trabajo es analizar los resultados en forma retrospectiva de 17 casos de osteotomía desrotadora supratuberositaria tibial operados por dolor y/o inestabilidadpatelofemoral, donde la cantidad de corrección se verificóbajo control del tracking patelar artroscópico antes de efectuar la osteosíntesis. También se describe la indicación, técnica quirúrgica y algoritmo de tratamiento de mal alineación patelofemoral.
MATERIAL Y MÉTODO
Se efectuaron entre 2001 y 2010, 25 osteotomías desrotadoras supratuberositarias de tibia en 24 pacientes. Se pudoevaluar 17 casos, 2 pacientes no se pudieron localizar y6 casos se descartaron por tener menos de 6 meses de seguimiento. 13 casos fueron de sexo femenino y 4 de sexomasculino. La edad promedio fue de 27,65 y el rango entre 18 y 56 años. El seguimiento promedio fue de 37,4 meses, con un mínimo de 6 meses y mayor seguimiento de 80meses. 3 casos habían sido operados previamente con técnicas de partes blandas (liberación de retináculo externo yplicatura medial). Todos los pacientes presentaban dolory/o inestabilidad patelofemoral sin respuesta al tratamiento conservador por al menos 6 meses, el cual consistió enfisiokinesioterapia, antiinflamatorios no esteroideos, limitación de actividades que requieran flexión de rodillas mayora 30 grados como: bicicleta, escaleras, step, sentadillas; se indicó ejercicios de fortalecimiento de glúteo medio, rotadores externos de cadera, vasto medial oblicuo en ángulos de0 grados a 30 grados, cadena cerrada, caminatas, reducciónde peso, elongación de cadena posterior, isquiotibiales, cuádriceps, fascia lata, tríceps sural.5 Se indicaron plantillas correctivas de pronación subastragalina con cuña supinadora en retropié en casos de pie plano valgo.6
Indicación de Osteotomía Desrotadora Tibial
Para efectuarla nos basamos principalmente en el “examenfísico”. Métodos de diagnóstico: radiología, TAC que es fundamental para cuantificar la rotación y efectuar un planpreoperatorio, pero la decisión final de efectuar o no la osteotomía la tomamos intraoperatoriamente según el tracking artroscópico buscando el centrado entre 20 grados y30 grados de flexión de rodilla y con el pie en rotación externa de 10-15 grados (variable según progresión de marchade cada paciente).
Examen Físico
Comienza con el paciente parado con los pies juntos mirando al frente, se suele observar en estos pacientes estrabismo rotuliano convergente (intrarrotación de rodilla), alpedirle que sus rótulas miren al frente se observa mayor rotación externa del pie (rotación normal 15 grados); se les solicita que realice sentadillas repetidas buscando la apariciónde síntomas y documentando el ángulo de flexión donde estos aparecen. Se evalúa la presencia de varo, valgo y recurvatum asociado además del trofismo muscular. También, se documenta la presencia de pronación de retropié. Se realizaun examen de marcha buscando la alineación de la rodilla respecto al ángulo de progresión de la marcha, que no debesuperar 10-15 grados de rotación interna. Luego se examina al paciente acostado, evaluando movilidad, presencia dederrame articular (el cual puede corresponder a lesión condral abierta o lesión meniscal asociada), se realiza maniobrasde eversión de rótula, maniobra de Puddu de compresiónfemoropatelar para localizar el ángulo de flexión en el quemás se genera dolor, test de aprehensión y maniobra de sageen 20 grados de flexión documentando tanto la retraccióndel retináculo externo, el cual liberamos sólo cuando se desplaza la rótula menos de un cuadrante hacia medial o existeinclinación patelar; también se evalúa la insuficiencia de estructuras mediales desplazando la rótula hacia afuera en 20grados de flexión de rodilla, se considera positiva cuando selogra desplazar la rótula más de 3 cuadrantes del ancho rotuliano. Se mide el ángulo Q (formado por la línea entreespina ilíaca anterosuperior, centro de rótula y tuberosidadanterior de tibia) en extensión y en 30 grados de flexión derodilla, ya que en esta posición se centra la rótula en trócleay es más útil y representativo que en extensión.7, 8
El ángulo Q aumentado puede deberse a una lateralización de TAT o a trastorno rotacional ya sea tibial o femoral.Esto se diferencia al proyectar una línea imaginaria desde elpolo inferior de la rótula hacia distal paralelo al eje longitudinal del cuerpo, donde se corresponde con el segundo dedodel pie en casos de lateralización de la TAT, o medial al primer espacio interóseo en casos de extrarrotación tibial (Fig.1). Puede haber extrarrotación tibial sin aumento de ánguloQ (ej. fractura mal consolidada tibial) y en ese caso se indicaosteotomía desrotadora infratuberositaria. Luego con el paciente en decúbito prono, rodilla en 90 grados y tobillo neutro: se mide el ángulo muslo-pie formado entre el eje del fémur y el eje longitudinal del pie (normal 15-20 grados). Unaumento del ángulo muslo-pie nos confirma aumento de laextrarrotación tibial (Fig. 2). También se mide en decúbitoprono, la rotación de las caderas con la maniobra de Staheli donde debe ser mayor la rotación externa que la interna9 o iguales, y sospechamos anteversión femoral aumentada enlos casos donde la rotación interna de cadera es mayor quela externa.10 En casos de anteversión femoral aumentada puede estar indicada osteotomía desrotadora femoral rotando el fragmento distal hacia externo.3, 4, 11
Figura 1: prolongación de polo inferior de la rótula paralelo a eje longitudinal de la tibia. Nótese que confirma que el aumento de Angulo Q se debe a trastorno rotacional y es una clara indicación de osteotomía desrotadora, contraindica anteromedialización de TAT.
Figura 2: ángulo muslo-pie corregido por osteotomía en miembro izq. (normal 10-15 grados).
Examen Radiológico
En todos los casos se efectuaron Rx de frente monopodálica, perfil en 30 grados de flexión donde se ve altura rotuliana y displasia troclear.12 Rx axial de rótulas en posición deMerchant que nos sirve para detectar tilt, subluxación o am-bas. Se solicita pangonograma de frente con pies juntos paradetectar deformidad varo-valgo asociada. En esta posiciónante la presencia de trastorno rotacional se observa, además,la posición estrábica de las rotulas hacia medial, la deformidad de la escotadura intercondilea de fémur, y también seobserva el fémur de frente y la tibia oblicua o viceversa (sig-no de seudo subluxación femorotibial) (Fig. 3).
Figura 3: RX post-operatoria derecha, fíjese como la osteotomía corrige el signo de subluxación femorotibial.
Tomografías
Se efectuaron TAC patelofemoral en 30 grados de flexióncon equipo mx twin picker doble helicoidal, cortes de 1,5mm, fov 430 mm, donde se utilizó protocolo para medir anteversión femoral tomando como referencia la fosita digital, el centro de cabeza y la línea que une a los cóndilos posteriores de fémur, inclinación patelar (entre cara anterior decóndilos femorales y eje mayor longitudinal de rótula, distancia surco-tuberositaria, rotación tibial externa entre ejebimaleolar y borde posterior de platillos tibiales en su cm superior,13, 14 ángulo de surco troclear que se considera normal menor de 145 grados12 (Fig. 4).
Figura 4A: TAC con medición de rotación tibial externa. Superposición de borde./ Figura 4B: medición de anteversión femoral normal 8-13 grados. posterior de platillos y eje bimaleolar. Normal: 20-23 grados.
Resonancia Magnética
Se realiza para ver partes blandas y cartílago articular, perono influye en la determinación de realizar esta técnica.
Basados en esta evaluación preoperatoria describimos algoritmo de tratamiento quirúrgico una vez que fracasó eltratamiento conservador (Graf. 1).
Gráfico 1
Técnica Quirúrgica
Se realiza artroscopía comenzando por portal superoexterno y documentando tracking patelar, luego se tratan lesiones asociadas. En caso de estar indicado (tilt y/o imposibilidad de desplazar rótula hacia medial más de un cuadranteen 20 grados de flexión), se procede a liberación de retináculo externo con electrobisturí artroscópico a 1 cm de rótula ysin comprometer en ningún caso las fibras del vasto externo.7, 8 Se chequea nuevamente el tracking patelar y si persiste el centrado tardío más allá de los 30 grados15 de flexión cuidando que la posición del pie este en ángulo de progresión de marcha, se procede a realizar la osteotomía. Abordaje anterolateral entre TAT y cabeza de peroné en palo dehockey, en los primeros casos y en los últimos, efectuamosabordaje recto de 6 a 8 cm, para permitir acceder a la articulación tibioperonea. Se desperiostiza con electrobisturíy legra la zona de inserción del tibial anterior, se protege eltendón patelar, legrando la grasa de Hoffa. Antes de la osteotomía de tibia se realiza la osteotomía de cabeza del peroné dejando intacta la inserción del ligamento lateral externo y bíceps, se efectúa con pequeña gubia y completamoscon escoplo delicado.16 En este paso es fundamental extremar las medidas para proteger el nervio ciático poplíteo externo. Luego con el uso del intensificador de imágenes colocamos 2 clavijas de Steinman, una por encima y otra pordebajo del sitio de la osteotomía supratuberositaria, 2 cmdistal a la línea articular, formando entre ambas el ángulode corrección de rotación deseado en el plano axial (Fig. 5).Se efectúa la osteotomía tibial completa con sierra y esco-plo, el corte es horizontal o inclinado hacia proximal en casode varo coexistente. En estos casos para lograr corregir ladeformidad en forma tridimensional es indispensable en elplano frontal inclinar a proximal, el corte y en el plano sagital hacia proximal el corte de atrás hacia adelante16,17 (Fig.6). Se rota la tibia hacia medial hasta que queden paralelaslas 2 clavijas (Fig.7), en este momento se chequea nuevamente el tracking patelar desde portal superoexterno artroscópico para evitar hipo o hipercorrección, buscando el centrado patelar en la tróclea entre los 20 grados-30 grados deflexión de rodilla.15. Luego se procede a la osteosíntesis conplaca en L tipo AO de 4,5 mm de diámetro o 2 grapas escalonadas bajo control de intensificador de imágenes. Se coloca drenaje aspirativo en el sitio de la osteotomía e intraarticular, se reinserta la fascia y los músculos desinsertados. Serealiza vendaje de Johnes compresivo y se coloca inmovilizador de rodilla inguinomaleolar. El drenaje se retira a las24 hs en todos los casos, momento en el que se suspende laantibioticoprofilaxis, y se da el alta hospitalaria con muletascon carga parcial de peso según tolerancia desde el primerdía, efectuando flexoextensión de tobillo, isométricos de cuádriceps y elevaciones de miembro. A los 7 días comienzaFKT con flexión de rodilla, discontinuando la férula, la cual se usa 20 días con carga parcial hasta consolidación radiográfica aproximadamente a las 6-8 semanas.
Figura 5: se colocan 2 clavos de Steinman por encima y por debajo del sitio de la osteotomía formando entre ambas el ángulo de corrección deseado, al rotar deben quedar paralelas.
Figura 6: Solo se logra valguizar al efectuar rotación si el corte es inclinado tanto en el plano frontal como sagital. A): Inclinación solo en el frente, no valguiza. B): Inclinación en ambos planos valguiza al rotar hacia medial.
Figura 7: nótese como se corrige la rotación tibial interna y el signo de la prolongación polo-rótula segundo dedo.
RESULTADOS
Se utilizó para la evaluación de los pacientes los scores específicos para patología patelofemoral de Kujala18 y Fulkerson–Shea.19 También se utilizó el cuestionario subjetivode 4 preguntas para valorar si los resultados perduran en eltiempo (Tabla 1), todos los pacientes contestaron que la rodilla había mejorado con la cirugía y la mejoría se mantuvohasta el final del seguimiento.
Los datos se analizaron estadísticamente con el paired t-test paramétrico (95% confidencia) (prism 5 software). Elpromedio del score de Kujala preoperatorio fue de 41,4SD,14 con mínimo de 12 puntos y máximo de 59 puntos.En el postoperatorio el resultado promedio con score deKujala fue 94,9 SD 5.88 p=0,0001. El promedio de scoreFulkerson-Shea preoperatorio fue de 36,6 SD 13,9 puntos sobre 100, con mínimo de 13 puntos y máximo de 66. Elpromedio en score de Fulkerson-Shea postoperatorio fue93,6/100 SD 5,74 p=0,0001 (Gráfico 2). En 15 casos los resultados fueron excelentes con un puntaje mayor a 90 puntos; un caso bueno con 87 puntos que fue un caso con trasplante osteocondral autólogo de rótula, con taco de 9 mm;y un caso resultó regular con 78 puntos en una paciente queno corrigió el varo coexistente con trastorno rotacional porerror al efectuar la técnica valgoderrotativa, donde no se inclinó hacia proximal en el plano sagital el corte de la osteotomía y además el paciente tenía daño condral grado 3de Outerbridge, esta paciente requirió por dolor en el cóndilo femoral medial osteotomía valguizante mejorando sussíntomas, pero cabe destacar que previamente tenia un score de 17/100 puntos en Kujala y 20/100 puntos en Fulkerson-Shea. En 3 casos hubo una rotula alta e hiperlaxitudsin diferencias en los resultados obtenidos en estos pacientes, donde corrigiendo la rotación tibial sus otros factores noafectaron el resultado final.
Gráfico 2: Resultados pre y post operatorio, score de Kujala y Fulkerson-Shea.
Se comparó pre y postoperatoriamente también con elscore de Fulkerson-Shea, los ítems dolor, inestabilidad, crepitación y capacidad de subir escaleras. El dolor preoperatorio promedio fue de 8,16 SD 5, 58, el dolor postoperatoriopromedio fue de 31,1/35 SD 4,59 p=0,0001. La inestabilidad preoperatoria promedio fue 4 SD 4,58, y postoperatorio promedio fue 20 SD 0,01, p=0,0001; la crepitaciónpre-op fue de 2,42 SD 1,61 y la post- op de 3,95 SD 1,03p=0,002. La capacidad para subir escaleras pre fue 8,42 SD5,28 y post-op promedio 18,7/20, SD 2,81, p=0,0001. Siendo la p (diferencia) significativa en todos los casos (Gráfico 3).
En dos casos se efectuó, como técnica adjunta, reconstrucción de ligamento patelofemoral medial con recto interno. La indicación fue: insuficiencia de estructuras mediales (desplazamiento hacia lateral mayor a 3 cuadrantes), consubluxación provocada que no mejoró una vez corregido eltrastorno rotacional. Ambos casos tenían más de 20 episodios de luxación cada uno.20
3 casos tuvieron cirugía previa artroscópica efectuada porotros cirujanos con liberación de retináculo externo y 2 deestos con plicatura artroscópica de retináculo medial. En estos casos el promedio fue de 88 puntos menores al promedio del grupo completo.
Gráfico 3: Resultados específicos de síntomas patelofemorales con score Fulkerson-Shea. Aumento significativo en todas.
Complicaciones
Hubo un caso de paresia transitoria del ciático poplíteo externo, que se recuperó totalmente a los 3 meses post-operatorio. Un paciente sufrió parálisis definitiva del extensordel hallux, debido seguramente al sitio de osteotomía delperoné. Un caso requirió artrolisis artroscópica a los 3 meses y recupero la movilidad completa. Un paciente sufrióuna fractura metafisaria oblicua de la tibia intraoperatoriaal realizar la rotación del fragmento distal realizándose osteosíntesis con reducción anatómica con misma placa en L,lo cual creemos que es una ventaja frente a la fijación congrapas en caso de tener que resolver esta posible complicación. No hubo casos de infección, tromboembolismo ni de seudoartrosis. Cabe aclarar que las complicaciones nerviosas fueron en los primeros casos de la serie y no tuvimosmas casos desde que efectuamos la osteotomía de peroné anivel de la cabeza del mismo.
DISCUSIÓN
Clásicamente para tratar la inestabilidad patelofemoral seutiliza como dogma: liberar retináculo externo, avanzar vas-to medial oblicuo (o aplicar estructuras mediales), y transferir la TAT. Generalmente se logra corregir la estabilidadpero efectuando estas técnicas, en presencia de trastornorotacional, se produce una alteración de la anatomía y de labiomecánica que lleva a una rótula estable, pero con artrosis y dolor a largo plazo.1,3 Es llamativo como se menosprecia la influencia del componente rotacional en las fuerzasde reacción articular patelofemoral, a pesar de los múltiplestrabajos que demostraron que el componente rotacionaltanto femoral como tibial tienen un rol preponderante.21-27
Es fundamental para el abordaje de esta patología tener encuenta el ángulo de progresión de la marcha (normal de 10 a 15 grados) y que es constante28 en todos los casos más allá de la existencia de trastorno rotacional femoral y/o tibial, loque lleva a intrarrotación de la rodilla con fuerzas resultantes laterales sobre la rótula, que en presencia de tróclea planase manifestara con inestabilidad y ante una tróclea profunda el paciente manifestara dolor o ambas.1,3,4 Es importanterecordar el concepto del Dr. W. R. Post de “mal alineaciónde fuerzas” y no de la rótula respecto a la tróclea, la mayoría de los pacientes de esta serie presentaban RX axial de rótulas normal sin tilt ni subluxación. La rótula actuará como un “fusible” manifestando síntomas, pero estos son secundarios a las fuerzas que interactúan, que a la vez dependen demás de 50 factores. Por lo tanto es una patología multifactorial donde el desafío mayor es identificar el factor preponderante.1- 5 Frecuentemente el cirujano se encuentra ante ladifícil situación de tener que plantearle a una paciente joven generalmente de sexo femenino, y en su comienzo delos síntomas donde el dolor es leve y esporádico, la necesidad de efectuar una osteotomía, lo cual es inaceptable parael paciente y su familia por la gran morbilidad que se creeque esta conlleva; y comete el error de efectuar una “simple”artroscopía con liberación de retináculo externo (que hoy sesabe tiene indicaciones muy precisas) sin resolver la causareal de sus síntomas.
El objetivo de nuestro tratamiento es alinear la rodilla enel plano frontal respecto al ángulo de progresión de la marcha, que ante un trastorno rotacional lleva a una intrarrotación de la rodilla, generando stress en el ligamento patelofemoral medial con el clásico dolor medial (Fig. 8) decomienzo en adolescencia,29 y que fue en la era de cirugíaabierta la causa principal de menisectomías y con meniscossanos. Esta intrarrotación lleva luego por compresión en lafaceta externa de la rótula e hiperpresión del hueso subyacente con dolor lateral y artrosis.1,2,4 El examen físico es generalmente suficiente para detectar un trastorno rotacionalcomo se describió previamente. La tomografía axial computada es de suma importancia para cuantificar la rotacióny planificar la cirugía. Debido a la morbilidad de una osteotomía desrotadora femoral o tibial, según Robert Teitge, lamisma está indicada cuando el trastorno es mayor a 20 grados para justificar agresión quirúrgica, y en casos menoresa 20 grados de deformidad rotacional e insuficiencia de estructuras mediales, tal vez este indicada la reconstrucción de ligamento patelofemoral medial con injerto, que con cualquier técnica tiene similares resultados y compensamos lasfuerzas rotacionales con un injerto 10 veces más fuerte allpfm nativo, que con un esqueleto bien alineado que no necesita resistir grandes fuerzas, pero es insuficiente ante untrastorno rotacional que lo somete a un mayor stress.30, 31 Estudios de laboratorio contraindican la transferencia de la TAT en casos de estrabismo rotuliano convergente y/o varo,ya que esto implicaría que actué el tendón patelar como rotador externo de la tibia afectando el patrón de marcha,32 lo mismo que aumenta las fuerzas de compartimento medialcon la siguiente artrosis medial.33
Figura 8: Nótese la tracción que recibe lpfm ante la intrarrotación de la rodilla, causante del dolor medial inicial y de la elongación tardía con aumento de la presión en la faceta externa de la rótula.
Autorizado por R. Teitge. Patellofemoral sindrome a paradigm for current surgical strategies. Orthop Clinic N Am 39,287-311;20.
Walsh y Hughston sostienen que “pedirle a la TAT quecorrija todo el aparato extensor es como pedirle a la cola quemueva al perro”. Villarrubias en 1986 describe su técnicapara tratar el estrabismo rotuliano convergente en el morfotipo varo y la llamó valgoderrotativa de Icatme. Jordi GaschI Blasi, en su tesis doctoral, presenta 57 casos con osteotomía valgoderrotativa de Icatme, con buenos y excelentes resultados. Tiene la ventaja de corregir la inestabilidad disminuyendo el signo de la bayoneta (aumento de ángulo Q) ycalmar el dolor con el efecto maquet34 al disminuir las fuerza de reacción articular. Ellos utilizan grapas como métodode fijación, nosotros preferimos placa en L 4,5 mm tipo AOde 3 orificios en rama vertical, que si bien tiene la desventaja de poder producir mayores molestias locales nos permitemayor estabilidad y nos da la posibilidad de realizar movilidad inmediata y/o osteosíntesis en el mismo acto, en caso desufrir fractura intraoperatoria al momento de rotar la tibiahacia medial situación, que nos ocurrió en un caso. A partirde este caso realizamos la osteotomía completa a diferenciade Villarrubias, con menor riesgo de fractura ya que compensamos con osteosíntesis mas rígida.
Para la planificación de la osteotomía utilizamos la TACpara cuantificar la magnitud de rotación del fragmento distal,3,4 pero es más difícil cuando la corrección debe ser rotacional y del varo o valgo en caso de coexistir (tridimensional). Para ello es fundamental saber la inclinación del corteen el plano frontal y sagital además de la rotación. Ballester,en 1989, ha diseñado un software como método para planificar la orientación del corte pero es difícil llevarlo a la práctica por su alto costo en nuestro medio y la dificultad decolocar correctamente los reparos anatómicos que marca lacomputadora.35 J. Gash I Blasi, Villarrubias y Maruny i Vilalta (ingeniero en caminos) publicaron una formula extensa, de difícil entendimiento para los cirujanos, que ayudaríaa planificar el ángulo de corte y magnitud de rotación de tibia, sabiendo cuanta corrección se lograra en todos los planos.36 Chen Liaw y Cols. publicaron una técnica utilizandouna regla para simplificar la aplicación de fórmulas complejas en quirófanos con semejantes resultados.37 Server, en su serie de 35 pacientes, presento casi un 30% de fallas entrehipo e hipercorrecciones, no chequea en forma intraoperatoria el tracking artroscopicamente.9 Nosotros utilizamos el control artroscópico intraoperatorio desde el portal superoexterno, 2 cm por encima de polo superior de la rótula, ymonitoreamos el tracking con el centrado al comienzo de lacirugía, luego de liberar el retináculo externo (si está indicado) y al rotar hacia medial el fragmento distal tibial antesde la fijación definitiva, buscamos el centrado a los 20 grados de flexión, con este método sencillo de control intraoperatorio, al igual que cuando efectuamos una anteromedialización de TAT,38 no hemos tenido casos de hipo ni dehipercorrección. Le damos más importancia que a la planificación hecha por TAC, ya que muchas veces depende de lacorrecta posición del paciente y de la correcta medición delespecialista de diagnóstico por imágenes, el cual creo quees fundamental que trabaje en equipo junto con el cirujano.También tuvimos casos que logramos el centrado con me-nor rotación que lo indicado por TAC y se debe a que muchas veces la extrarrotación tibial compensa una disminución de anteversión femoral.
Teitge propone que es muy importante conservar la distancia surcotuberositaria normal de 14 mm en grupo control de dejour, por lo que recomienda corregir el trastornorotacional tibial en la zona infratuberositaria, fijándola conplaca 4,5 mm, admitiendo mayor dificultad técnica y retardo de consolidación.3,4 En nuestra serie todos los casos fueron corregidos supratuberositariamente por el ángulo Q,aumentado en 30 grados con aparato extensor con signo deballoneta.
Paulos publica, en el año 2009, resultados comparativo de2 técnicas para tratar pacientes con aumento de la rotacióntibial externa mayor de 30 grados, 2 grupos similares unotratado con osteotomía desrotadora supratuberositaria yotro grupo con osteotomía de Trillat-Fulkerson, ambos grupos con reconstrucción de ligamento patelofemoral medial (retensado). Obtuvo mejores resultados en el grupo tratado con osteotomía desrotadora39 pero no especifica criterio deselección de cada grupo. En lo personal creo que cada técnica tiene su indicación clara por lo que resaltó la importanciadel examen físico y la prolongación imaginaria del polo inferior de rótula hasta el pie en 30 grados de flexión para decidir una técnica u otra.
Nunca superamos la corrección mayor de 30 grados de rotación, por el riesgo de dañar el nervio ciático poplíteo externo y/o arteria tibial anterior cizallada por aponeurosis demembrana interósea.17
Los resultado de otros autores con osteotomía desrotadora, nos muestran:
- Meister y James revisaron 7 casos de osteotomía desrotadora tibial por dolor anterior de rodilla con 10años de seguimiento presentaron 1 excelente, 5 buenos, 1 regular.
- Bruce y Stevens presentaron 14 casos de doble osteotomía (femoral y tibial) en pacientes con alineaciónmiserable teniendo todos resultados satisfactorios.40 Bruce y Cols presentaron 7 casos con 5 años de seguimiento de osteotomías desrotadoras femorales o tibiales con resultados excelentes.41
- Server presento 35 osteotomías en 25 pacientes condolor y/o inestabilidad con osteotomía Icatme valgoderrotativa, con 23 de 25 resultados satisfactorios, incluido algunos atletas.42
- Delgado presento 9 casos de osteotomía desrotadoracon 13 osteotomías femorales y/o tibiales con buenosresultados a los 2 años.43
- Jordi Gasch I Blasi presento tesis doctoral en osteotomía valgoderrotativa con 57 casos, y excelentes y buenos resultados en pacientes jóvenes con extrarrotacióntibial y subluxación patelofemoral fijando con 2 grapas.
Existen varias alternativas para efectuar la osteotomía deperoné, autores como Ballester Soleda Paulos resecan 3 mmde superficie articular tibioperonea y capsulotomía posterior, Villarrubias osteotomía a nivel de cabeza que es el método elegido en la mayoría de los casos de esta serie que nosha brindado mejores resultados sin complicaciones y consolidación de 100% de casos, se realiza con gubia pequeña y secompleta con escoplo delicado. Ballester recomienda, perotuvo seudoartrosis dolorosas, realizarla también en unión de tercio medio con tercio distal; incluso realizar la osteotomía de 1cm cuando se debe corregir varo importante. En nuestra experiencia cuando la realizamos a este nivel el pacientetuvo parálisis irreversible del extensor del hallux por lo queno la efectuamos.
Creemos que es fundamental el concepto de Robert Teitge de cambiar nuestro objetivo: poner la rótula sobre el fémur por el de poner el fémur bajo la rótula y considerarel plano frontal de la rodilla respecto a la progresión de lamarcha, de esa forma se respeta la biomecánica, la anatomía,y se logran beneficios más duraderos en el tiempo.1-4
CONCLUSIÓN
Con estos resultados podemos concluir que en casos de dolor y/o inestabilidad patelofemoral secundarios a extrarrotación tibial con aumento de ángulo Q, donde fracasó eltratamiento conservador, la osteotomía desrotadora supratuberositaria tibial nos brinda resultados excelentes y predecibles. Con la ayuda de la artroscopia tratamos lesiones asociadas y evitamos hipo e hipercorrecciones. La limitación deeste trabajo es que es un trabajo retrospectivo, la muestra espequeña y el seguimiento, si bien supera los 3 años de promedio debería ser mayor para documentar realmente la faltade progresión de los cambios degenerativos articulares porhaber corregido la anatomía y la biomecánica.
Agradecimientos
Al Dr. Martín Bruno, por realizar el análisis estadístico deltrabajo. A mi padre Dr. Manuel Osvaldo Manilov, por ayudarme y aportar su experiencia en todos los casos de estetrabajo; y al Dr. Horacio Bielsa por enseñarme esta técnicae inculcarme el concepto que uno debe ser ortopedista antesque artroscopista.
BIBLIOGRAFÍA
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Dr. Ricardo Manilov
Clínica Mercedario.
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