ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 2 : 79 | 1994

EDITORIAL

La Asociación Argentina de Artroscopía comenzó con un grupo pequeño y entusiasta de miembros. Pocos años después reúne un gran número de colegas, sus actividades son crecientes y cada congreso supera al anterior en concurrentes, organización y nivel técnico. La primera intención fue acercar a todos los artroscopistas. Se comenzó con reuniones periódicas programadas inicialmente con presentación de casos, con la intención de inducir a los miembros a la preparación y presentación de trabajos
con progresivo incremento del nivel científico. En parte eso es lo que este ocurriendo
en las actuales reuniones.
Sin embargo las presentaciones médicas orales difieren de las escritas. Las orales tienen una tendencia al relato anecdótico, su preparación es más breve, menor la precisión de lacifras y el análisis de los datos, y las conclusiones del presentador no siempre surgen de los datos presentados. Así mismo, la discusión que origina en los presentes es más ligera y a veces emocional. La lectura de un trabajo por el contrario induce al lector, con el tiempo y el momento apropiado, a una evaluación más crítica y provechosa.
Aquél que ha debido convertir una presentación oral en un trabajo escrito comprenderá fácilmente la diferencia. 

La preparación de un trabajo escrito requiere así mismo una meditación más extensa del problema. Trasladar ideas o conclusiones de la palabra a escritura obliga a un mayor trabajo intelectual. Aquél que escribe en forma crítica corrige repetidamente y el resultado siempre es mejor. Así mismo las revistas de mayor jerarquía someten sus trabajos a revisores que sugieren la aceptación o no del mismo, generalmente luego de modificaciones.
Finalmente el propio editor realiza correcciones.
La actual Comisión Directiva ha concretado la intención de iniciar la Revista; pero su éxito dependerá de la calidad de su contenido. En realidad, el verdadero desarrollo de una  agrupación médica la determina el nivel científico de sus publicaciones.
Dr. D. Luis Muscolo.
 

ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 2 : 81-85 | 1994

ARTICULO ORIGINAL

Cirugía artroscópica del disco lumbar

Dr. Daniel Julio De Antoni, Dra. María Laura Claro; Dr. Ricardo Raúl Jañez (*)

Resumen: El presente trabajo trata acerca de la endoscopía del disco lumbar. Es un estudio realizado en cinco cadáveres y catorce pacientes.

Se analiza en detalle la anatomía y la técnica quirúrgica, destinada al tratamiento de las hernias de disco, en todas sus expresiones y manifestaciones, como así también de su entorno anatómico.

Referimos nuestra experiencia en hernias de cuarto y quinto disco lumbar y los resultados obtenidos.

Summary: This paper is about the endoscopy of the lumbar disc. It is an investigation on five specimens and fourteen patients. We analize in detail the anatomy and the surgical technique, intended to the treatment of the disc hernias, in all their posibilities as well as in their anatomical surroundings.

Our experience is shown in hernias offourth and fifth lumbar disc and their results.

INTRODUCCION

La Discectomía Lumbar Endoscópica (DLE) es un procedimiento quirúrgico que mediante la artroscopía propone un tratamiento de la hernia de disco en todas sus formas y en su entorno anatómico, desde la liberación radicular hasta la exploración del foramen.

Reúne ciertas características ventajosas sobre otros métodos.

Presentamos la técnica quirúrgica y nuestra experiencia adquirida hasta mayo de 1992.

Desde el año 1555 en que Andreas Vesalio descubre el disco intervertebral como entidad anatómica a la fecha son innumerables los aportes al respecto, tales como el de D. Cotugno en el año 1746 que describe la ciática; R. Virchow en 1857 en que describe las hernias traumáticas; G. Schmorl en 1928 con la primera clasificación de las hernias; T. Alajoanine, D. Petit-Dutaillis en 1928 publican la primera intervención quirúrgica de una hernia de disco; le siguen los trabajos de W. Dandy, W. J. Mixter y J. S. Barr a partir de 1929 impulsando esta cirugía. ^(4)(23).

En la Argentina se destacan L. Zeno en1930 con la primera intervención quirúrgica; J. Diez en 1940 con diagnóstico preoperatorio y G. H. Dickman que impulsa y modifica la técnica de Dandy. Más adelante L. Fernández con descripciones anatómicas y modificaciones del método. ⁽⁵⁾⁽⁶⁾.

Los primeros cambios sustanciales aparecen en el año 1975 con S. Hijikata con la Nucleotomía Percutánea; en 1985 A. Schreiber le agrega la discoscopía; en 1989 P. Kambin introduce el abordaje lateral por el foramen siendo estas las primeras endoscopías del canal raquídeo. En 1991^. A. Bonati realiza la discectomía laser con discoscopía. ⁽"⁽'⁶⁾⁽²⁴⁾. En este reporte mostramos el resultado y experiencia obtenida en nuestra etapa experimental con el estudio anatómico y video-artroscópico sobre cinco cadáveres adultos y sobre el tratamiento quirúrgico a catorce pacientes.

MATERIAL Y METODO

Anatomía quirúrgica

Sobre la disección de cinco cadáveres detallamos algunos datos de interés quirúrgico.

-Disco Intervertebral

Se distinguen las siguientes formaciones anatómicas: las placas cartilaginosas, el núcleo pulposo, el anillo fibroso y la pars fibrocartilaginosa intermedia.

Las placas fibrocartilaginosas son las que están intimamente adheridas a las caras de los cuerpos vertebrales, miden lmm, siendo más delgadas en el centro, donde embriológicamente estaba la notocorda (zona hemiaria intraesponjosa). En la cara superior e inferior del disco existe una clara delimitación entre el núcleo pulposo y las placas con fibras que parten del núcleo hacia las placas.

Tipos de hernias

Hemos adoptado una clasificación sencilla, anátomo-clínica en la cual hay tres tipos de hernias: -A Protrusión Discal, -B Extrusión Discal y -C Disco Oculto o Hernia Fluctuante. Sobre esta base y según su ubicación topográfica las dividimos en: -a) Mediales, -b) Medio-Laterales y -c) Laterales.

Dentro de la clasificación de extrusión distal podemos dividirlas en dos subgrupos: -1 Extrusión in-situ y en -2 Extrusión Migrada.

Casuistica

Según la clasificación precedente, del total de pacientes tenemos: -8 pacientes del tipo Ab (Protrusión Mediolateral), -2 pacientes del tipo Ac (Protrusión Lateral), -3 pacientes del tipo Bbl (Extrusión Mediolateral in-situ) y -1 paciente del tipo Bc2 (Extrusión Lateral Migrada).

Diagnóstico

El Dolor Lumbociático: Se produce por un doble mecanismo, uno es referido a la inervación que proporcionan los nervios raquídeos a la salida del agujero de conjugación; estos filetes nerviosos describen un trayecto recurrente, penetran nuevamente en el agujero de conjugación y se distribuyen en las articulaciones de las cardias, disco intervertebral, ligamento vertebral común posterior y ligamento amarillo. Estos nervios descriptos por Luschka se distribuyen hasta dos vértebras por debajo de su origen, siendo responsables en gran parte del mecanismo del dolor lumbar. Cuando la procidencia toma contacto con la raíz, se agrega la ciática por compresión directa. (6)(7) (8)(9) (14)(20).

Nos basamos fundamentalmente en la clínica que presentan nuestros pacientes, topografía del dolor, trastornos motores, sensitivos, reflejos, etc. Utilizamos maniobras para evidenciar los síntomas tales como la de Laségue, Purves-Stewart y Dandy. Como complemento para la ubicación topográfica de la hernia indicamos la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), la Tomografía Axial Computada (TAC) y eventualmente la Mieloradiculografía (MRG).

Técnica quirúrgica

Marcación del Paciente: Generalmente marcamos el espacio a explorar con intensificador de imágenes en el quirófano, de no ser posible, lo realizamos en la sala de rayos X con lápiz marcador o con inyección de azul patente o con carbón activado en el borde inferior de la lámina superior.

Posición Operatoria: Se ubica el paciente en decúbito lateral con el lado afectado al cenit, le colocamos una almohadilla cilíndrica de género compacta en el flanco, quebramos la camilla a nivel de la cadera unos 30², el miembro inferior del lado afectado queda libre para poder relajar la raíz y la pierna que apoya en la mesa, flexionada 90⁹. De esta forma describimos con el paciente un arco de 1402^. (⁴) O) (⁶) (⁷) (⁸) (9) (10).

Instrumental: Es indispensable contar con un artroscopio de 30⁹ y otro de 0⁹, una bomba mecánica de presión regulada, para no disecar y perfundir los tejidos. Cánulas de trabajo, legra para el borde de la lámina, disector de ligamento amarillo, tijeras tipo basquet de corte lateral hacia arriba, Shaver con cánula de protección, pinzas de Kerrison de varias angulaciones, forceps, pinzas de pituitaria y recientemente hemos incorporado el discótomo di- señado por nosotros. (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)^.

Anestesia: Hemos probado varios tipos de anestesias tales como la general, peridural con apoyo de neuroleptoanalgesia y la anestesia local con neuroleptoanalgesia.

Creemos que la más ventajosa por comodidad del paciente y del cirujano es la anestesia general. ^{(14) (15) (16)}

Procedimiento

Practicamos una primera insición de 1cm en forma paravertebral a nivel de la apófisis esopinosa de la vertebra superior, a través de esta insición legramos el borde de la lámina e introducimos una cánula de trabajo; hacia distal incidimos la piel 5mm con una guía puntiforme penetramos hasta tomar contacto con la lámina, por esta guía deslizamos la camisa del artroscopio y luego la óptica, visualizamos la lámina y el ligamento amarillo para orientarnos hacia el ángulo que existe entre la lámina y la vertiente posterior de la interarticular. A este nivel fabricamos una brecha entre los haces del ligamento amarillo, con una espátula observamos la dura-madre y con una pinza abrimos una superficie de lcm de diámetro, si es necesario con una Kerrison actuamos sobre el borde laminar, identificamos el saco dural y el nacimiento de la raíz, reclinamos estas estructuras y con un ángulo de 25⁹ hacia proximal, distinguimos el disco y su hernia.

Practicamos una incisión en la pared del disco y extraemos la hernia con la pinza de pituitaria o con el discótomo. Realizamos la discoscopía y de quedar restos procedemos nuevamente.

En los casos de hernias extruídas migradas debemos recortar la lámina inferior y seguir el trayecto de la raíz. ⁽¹³⁾ (¹⁷) (¹⁸) (21) (22) (24).

RESULTADOS

De los pacientes tratados, sólo cinco llevan tres años de evolución con restitución ad-integrum de su estado de salud, sin secuelas y sin recidivas. Los nueve restantes varían entre los dieciocho meses y un mes de evolución con resultado satisfactorio. Seis pacientes manifestaron fenómenos parestésicos del territorio explorado por el término de un mes. Fueron tratados con complejo B y remitió prontamente su sintomatología. El promedio de internación fue de 18hs., con mínima antibioticoterapia. No hubo casos de infección.

Creemos que es prematuro hacer un análisis estadístico dada la cantidad de casos y la corta evolución de algunos de ellos.

Foto 1: Incisión y punción para el artroscopio.

Foto 2: Shaving del ligamento amarillo y la lámina

Foto 3: Apertura del ligamento amarillo.

Foto 4: Visualización de raiz y saco dural.



Foto 5: Protrusión discal.

Foto 6: Extrusión discal.

Foto 7: Exploración de hombro y axila.

DISCUSION

Esta técnica permite extraer la hernia lumbar mediante método video-endoscópico sin necesidad de poner en riesgo los nervios raquídeos u otras estructuras.

Aborda a la hernia de disco desde el canal raquídeo, pudiéndose actuar sobre todos los elementos de la anatomía, sin restricciones tales como las que presentan la nucleotomía percutánea o la discoscopía con resección laser que actúan desde el interior del disco.

Permite una amplia versatilidad y movilidad dentro del campo quirúrgico que no disponemos en los abordajes laterales intraforaminales.

Mediante una tercera punción podemos explorar el espacio proximal o distal del ya intervenido.

Los abordajes son de elección y comodidad personal, pudiendo realizarse a lo largo de un arco de 180².

Destacamos que durante el acto quirúrgico, se visualizan todas las estructuras anatómicas involucradas en esta patología, sin ser necesario recurrir a maniobras a ciegas riesgosas.

CONCLUSIONES

1. Es un procedimiento que requiere un profundo conocimiento de la anatomía, de la patología y experiencia en cirugía video-artroscópica.
2. Es una técnica de bajo riesgo quirúrgico y disminuye la morbi-mortalidad a través de la posición operatoria, la buena ventilación pulmonar y sin éstasis venoso.
3. Obtenemos una máxima visualización y buena triangulación, con lavado contínuo, que disminuye el riesgo de infección.
4. Nos permite el tratamiento ad-integrum de la hernias en su totalidad, como así también de su entorno anatómico con mínima agresión.
5. Mínima antibioticoterapia, mínima internación y deambulación precoz.
6. Posibilidad durante la misma intervención de explorar los discos supra e infrayacentes.

BIBLIOGRAFIA

1. Bonati AO: Arthroscopic Lumbar Laser Disectomy, American Journal of Arthroscopy. Volume I. Number 10, december 1991.
2. Castillo Odena I: Protrusión del núcleo pulposo. Bol y Trab. Academia Argentina de Cirugía, 27; 1145. 1943.
3. Choy DSJ, Saddekni S, Michelso J, Alkaitis D, Liebler W and Diwan S: Percutaneous Lumbar Disc. Descompression With Nd: Yag Laser. American Journal of Arthroscopy. Volume I. Number 9, november 1991.
4. Dandy WE: Loose cartilage from intervertebral disc simulating tumor of the spinal cord. Arch. Surg. 1929 19: 66072.
5. Dandy WE: Recent advances in diagnosis and treatment of rupturated intervertebral discs. Am. J. Surg, 115: 514, 1941.
6. Dickman GH: Ciáticas y Lumbociáticas por rotura del anillo fibroso del disco intervertebral con hernia del núcleo pulposo (tres casos). Bol. Soc. Arg. de Cirugía, 3: 262, 1942.
7. Dickman GH: Ciáticas y Lumbociáticas rebeldes o recidivantes. Consideraciones sobre el papel del disco intervertebral en su etiología. Rev. Orol. de Ciencias Med., 7: 301, 1942.
8. Dickman GH: Ciáticas y Lumbociáticas por rotura de anillo fibroso del disco intervertebral con hernia posterior o posterolateral del núcleo pulposo. Rev. de Med. y Cienc. Afines, 4: 135, 1942.
9. Dickman GH: Estado actual del tratamiento quirúrgico de las ciáticas y lumbociáticas por lesión del disco intervertebral. Rev. Asoc. Med. Arg., 59: 755, 1945.
10. Dickman GH: Estado actual del tratamiento quirúrgico de las ciáticas y lumbociáticas por lesión del disco intervertebral. Actas del Primer Congreso Sudamericanode Neurocirugía, 1: 541, 1945.
11. Diez J: Ciática rebelde por luxación del disco intervertebral. Bol. y Trab. Acad. Arg. de Cirugía, 24: 339, 1940.
12. Diez J: Ciática rebelde por "Disco Oculto de Dandy" Cinco observaciones con presentación de enfermos. Bol. y Trab. Soc. Cir. de Bs. As., 28: 578, 1944.
13. Epstein JA, Lavine LS and Epstein BS: Recurren herniation of the lumbar intervertebral disk. Clin Orthop 52: 169-78, 1967.
14. Fernández LL: Lumbagos y Lumbociáticas. La exploración del disco intervertebral en el curso de la fusión vertebral. La Pr. Med. Arg., 33: 1397, 1946.
15. Fernández LL: Ciática. Protrusión del disco lumbosacro. Consideraciones sobre lumbago y lumbociáticas. La Pr. Med. Arg., 33: 13, 1946.
16. Hijikata S, Yamagishi N, et al: Percutaneous discectomy: a new treatment method for lumbar disk hemiation. J. Toden Hosp., 5:5-13, 1975.
17. Kambin P, Smith JM & Hoemer EF: Myelography in diagnosis of herniated intervertebral disc. Jama 181: 472-5, 1962.
18. Kambin P & Gellman H: Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin. Orthop 174: 127-32, 1983.
19. Kambin P & Sampson S: Posterolateral percutaneous suction-ezcision of herniated lumbar intervertebral-disc: report of interim results. Clin. Orthop 207: 37-43, 1986.
20. Kambin P & Brager M: Percutaneous posterolateral discectomy. Anatomy and Mechanism. Clin. Orthop 223: 145-54, 1987.
21. Kambin P: Arthroscopic microdiscectomy: minimal intervention in spinal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.
22. Kambin P: Arthroscopic Microdiscectomy. Arthroscopy. Volume 8. Number 8 1992.
23. Mixter WJ & Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N. Engl. Surg, 211: 210-5, 1934.
24. Schreiber A, Suezawa Y and Leu H: Does Percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clin. Orthop, 238 35-42, 1989.

* Calle 11 N⁹ 428 - La Plata
Asoc. Arg. de Artrosc.

ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 2 : 86-92 | 1994

ARTICULO ORIGINAL

Resultados alejados de la descompresión subacromial

* Dr. Rodolfo Carpignano; Dr. Perez Espinosa.

Resumen: El propósito de este trabajo es presentar los resultados de 31 pacientes a quienes se le efectuó una Descompresión Subacromial Artroscópica entre los años 1989 y 1992.

Entre los mismos hubo casos de avanzado estado II de impingement sin lesión del manguito rotador, pacientes con lesiones parciales del manguito rotador y otros con lesiones completas. En todos los casos se los operó con anestesia general en decúbito lateral y con tracción en abducción de 30Q. En todos los casos se realizó artroscopía glenohumoral a través de la vía posterior. Se empleó la vía posteromedial para la solución, la posterolateral para el artroscopio, y la enterolateral para el abrader, debrider y electrocorte. Se efectuó en todos los casos acromioplastía anterior, resección del ligamento coracoacromial y bursectomía. En casos de lesiones del manguito se efectuó debridamiento de la herida. Se dejó hemosuctor en todos los casos.

Los resultados fueron evaluados pre y post operatoriamente con la Escala de Evaluación para el hombro de la UCLA que valora el dolor, función, movilidad, fuerza y satisfacción del paciente. El 84% de los casos tuvueron buenos o excelentes resultados. El 16% tuvieron resultados regulares. No obtuvimos malos resultados.

El dolor preoperatorio promedio fue constante de 2.2 en escala UCLA, y el postoperatorio fue ocasional y de 8.6 en la misma escala. Se estudiaron las posibles causas de los casos insatisfactorios, llegando a la conclusión que los resultados de la descompresión subacromial artroscópica son comparables a los obtenidos por la acromioplastía anterior a cielo abierto o convencional.

Esta es una alternativa para grados avanzados II de Impingement y casos seleccionados de Impingment grado III.

Summary: The purpose of this study is to present an analysis of the 2 w 4.5 year follow up results of the initial 31 consecutive cases of ASD that we have performed.

Between the cases there were advanced stage Impingement without rotator cuff tear, cases with partial thickness tears and another with full thickness tears. In all cases the procedure was under general anesthesia. The patient was then positioned in the lateral position on the operative table on a Olimpic-vac. The arm was suspended in 30° adbuccion. Glenohumeral arthrocopy was done in each case using posterior portals. We performed a posteromedial portal for the inflow cannula, a posterolateral portal for the arthrocope and anterolateral portal for the abrader, debrider and electrosurgical pencil. All patiens performed anterior acromioplasty, release of the coracoacromial ligament and bursectomy. In rotator cuff tears we performed debridement. We used haemovac in a!! cases.

Patients were evaluated pre in posoperative on the UCLA Shoulder Rating scale, wich includes an assessment of pain, funtion, range of motion (ROM), strength and patient satisfaction. Eighty four percent of the cases were rated^aexcellent or good, and 16% were rated fair to poor results.

The average preoperative pain was 2.2 in UCLA scale and the average postoperative pain rating was 8.6. The unsatisfactory results were study and the results following ASD are comparable to those obtained with open anterior acromioplasty.

ASD is presented as an alternative studied w open anterior acromioplaty for advanced stage II and selected stage Impingement Syndrome.

INTRODUCCION

El sindrome de Inpingement ha sido definido por Neer ⁽¹⁾ como el rozamiento del manguito rotador por debajo del arco coracoacromial y reconocido como una de las causas de malestar crónico del hombro.

Otros "lo han delineado en la literatura como el rol de la parte anterior del acromión y el ligamento coracoacromial en producir cambios degenerativos en los tendones del manguito rotador como ha sido demostrado.

Es J.R. Amstrong '⁶⁾ quien en 1949 nos presenta un trabajo de 95 resecciones totales del acromión en el tratamiento del síndrome del supraespinoso, y más tarde George Hammond ⁽⁷⁾ quién en 1962 se refiere a la acromiomectomía completa en el tratamiento de la tendinitis crónica del hombro. Pero los primeros en hablar de acromiomectomía laterales fueron H.L. Me Laughin (⁸> 1944 y H.F.Moseley ⁹ 1969.

Un disconformismo con los resultados debido a la debilidad del deltoides, con desplazamiento de los puntos de inserción, cicatrices retráctiles y en el caso de las acromomectomías laterales la persistencia de síntomas de rozamiento residual llevan a Neer <" en 1972 a presentar la acromiomectomía anterior.

En un estudio de 100 omóplatos disecados dice que sin excepción el labio anterior y la superficie del 1/3 anterior del acromión se encuentra comprometida y que las áreas críticas de tendinitis degenerativa y ruptura del tendón están centradas en el tendón del supraespinoso y se extienden a veces a la parte anterior del infraespinoso y porción larga del bíceps.

Sin embargo no ha sido bien enfatizado que con el miembro en posición anatómica todas estas estructuras están anterior al acromión.

Con la rotación interna, que es la posición más frecuentemente usada, estas estructuras son llevadas todavía más adelante. Con la rotación externa la faceta de inserción del supraespinoso yace justo lateral al 1/3 anterior del. acromión. De esta manera en rotación interna la elevación hace pasar al supraespinoso por debajo del ligamento coracoacromial y en rotación externa por debajo del proceso del acromión. Los 80² de abducción es el área crítica. Cualquier saliencia debajo del margen anterior del acromión puede causar Impingement del manguito rotador.

Anatomía del acromión

El espacio subacromial se encuentra formado por el arco óseo que forma el techo del espacio y que está constituído por 3 unidades: el acromión, coracoide y clavícula unidas en una sola estructura por fuentes ligamentos interóseos y por un piso formado por la cabeza cubierta por el manguito rotador. El deslizamiento entre el manguito y el acromión está dado por la bolsa subacromial y entre el manguito y la coracoracoides por la bolsa coracoidea. Allen B. Richarson clasifica al acromión en 3 tipos: tipo I plano 17%, tipo II curvo 43% y tipo III gancho 40%. De estos tipo están asociados con lesiones del manguito rotador el tipo I en el 3%, el tipo II en el 24% y el tipo III 78%.

Ligamento coracoacromial

Consiste en 2 fuentes blandas <¹" que arrancan del proceso coracoideo y terminaná en una sola banda en la parte anterolateral del acromión. Dicha parte es necesario conocerla para cuando se realiza la acromioplastía.

El cirujano debe conocer que la rama acromial de la arteria toraco acromial cruza cerca de la inserción medial del ligamento coracoacromial y puede tener riesgo de cortarla.

La articulación acromio clavicular está en el borde medial del techo del espacio subacromial. Es una articulación diartrodial y en el 50% de los casos tiene un menisco intraarticular.

Evaluación preoperatoria

El síndrome de impingement es diagnosticado clínicamente y adicionalmente con Rx, artrogramas, tomografía y resonancia nuclear. Estos estudios aumentan la posibilidad de planear preoperatoriamente la intervención en casos de espículas óseas o roturas del manguito rotador.

Una Rx muy importante es la oulet view del acromión.

MATERIAL Y METODOS

Indicaciones

Los pacientes pasibles de descompresión son aquellos con síntomas crónicos de Impingement (de 6 meses a 1 ario), con dolor durante los movimientos de abducción o sobre la cabeza, con dolor nocturno que no tienen respuesta a tratamientos conservadores, reposo, antinflamatorios o corticoides y en los que la terapia física no le solucionó su problema.

Tenemos también indicaciones claras como son las lesiones del manguito rotador, depósitos de calcio, osteofitos, deformidades e Impingements, y otras indicaciones relativas como son la rotura bicipital, inestabilidad glenohumeral y lesiones del rodete.

Técnica

La descompresión subacromial artroscópica es el procedimiento más realizado en el hombro. Como todo procedimiento artroscópico la curva de aprendizaje es difícil y al principio los resultados son menos satisfactorios.

Las causas más comunes de fallas son: diagnóstico erróneo y acromioplastía incompleta.

La clasificación de Neer en 1972 de roturas del biceps y cambios óseos.

Ha sido superada por la clasificación artroscópica basada en los signos intraoperatorios:

Muchos autores han descripto distintas técnicaspara la descompresión subacromial con el mismo resultado. Nosotros utilizamos la técnica de James C. Esch: el paciente decúbito lateral sostenido por un Olimpic-vac, miembro en abducción de 30² y flexión anterior de 15², tracción con aproximadamente 4.5 a 5 kg. Marcamos los relieves óseo anterior y ángulo posterior del acromión, coracoides y articulación acromioclavicular.

Infiltramos las vías de abordaje con epinefrina y realizamos primero la vía posterior para introducimos en la articulación glenohumeral y evaluar el estado del rodete, del cartílago, porción larga del bíceps y una visión del manguito rotador desde el lado articular para reconocer la posibilidad de lesiones parciales del manguito.

Fig.1 Lesión parcial Tendón Bicipital y Sinovitis vellosa hipertrófica

Fig. 2 Artrosocopía Glenohumeral lesión completa Supraespinoso. Condromalacia grado III cavidad glenoide.

Concluído el examen articular realizamos la vía posterolateral a 1 cm. debajo y 1 cm. anterior del ángulo posterior del acromión para el artroscopio de 30², superficializamos la vía posterior al ,espacio subacromial para la solución salina, y realizarnos una tercera vía a 4 - 5 en lateral y en línea del borde anterior del acromión para el instrumental (shaver, electrocorte). Efectuamos la resección parcial de la bolsa subacromial con hoja full radius y con sinovector curvo debridamos el borde anterior del acromión, visualizando el ligamento coracoacromial.

Fig. 3 Debridamiento de la inserción del Ligamento Coracoacromial del Acromión

Fig. 4 Agujas Ng 18 marcando el lugar del Ligamento Coracoacromial

Luego, con abrader 5.5 mm. comenzamos la acromioplastía en el borde anterior del acromión, tratando de ir desinsertando el ligamento coracoacromial. Esta maniobra normalmente nos evita el sangrado y sólo completamos el corte con electrobisturí al final del mismo.

Fig. 5 Corte con Electrocorte del Ligamento Coracoacromial

Fig. 6 Acromioplastía con Abrader 5.5 mm.

La falla es no remover la suficiente cantidad de acromión. Por eso es necesario, terminada la acromioplastía, medir con el probador la separación entre el acromión y el manguito rotador, la que debe ser superior a los 6 mm. a 80c-' de abducción, y mayor a 3 mm. a 120².

Para aquellos que operan en abducción de 0° en posición de silla de playa, el espacio subacromial disponible debe ser superior a los 14 mm. para evitar el Impignement entre 80² y 120² (¹³'.

Una Rx postoperatoria muestra perfectamente el acromión aplanado si la técnica es usada apropiadamente.

Dejamos hemosuctor con válvula antirreflujo de rutina por el término de 24 hs.

Postoperatoriamente indicamos hielo local, analgésicos si es necesario y ejercicios de circunducción y movimientos pasivos tolerados el mismo día de la intervención.

Durante la primera semana continuamos con los ejercicios pasivos para comenzar luego con rehabilitación activa.

Desde setiembre 1989 a febrero de 1992 realizamos 31 descompresiones subacromiales en 31 pacientes. La edad de los mismos osciló entre 22 y 82 años con un promedio de 46.2 años. El tiempo entre el comienzo de los síntomas y la intervención fue de 7 meses a 10 años con un promedio de 3.5 años. El dolor se encontró en el 100% de los pacientes, el  crépito en el 73% y la atrofia en un 16%. El 46% no tenía historia de trauma, un 26% tuvieron trauma directo y un 8% otros tipos de lesiones.

El seguimiento postoperatorio mínimo fue de 24 meses y el máximo de 4.5 años (promedio 3.2 años). Los resultados fueron evaluados por la escala de la UCLA antes y después de la operación.

RESULTADOS

Los resultados fueron divididos en Excelente (34 -35 puntos), Buenos (28 a 33 puntos), Regulares (21 a 27 puntos) y Malos (0 a 20 puntos).

Usamos el criterio de Neer (') y subdividimos los resultados en Satisfactorios y No satisfactorios. Satisfactorios: está satisfecho con la operación, no tiene dolor importante y usa su hombro con una pérdida menor al 20% en la extensión sobre la cabeza. Además tiene por lo menos el 75% de la fuerza normal. de los 31 pacientes (26 casos) el 84% tuvieron un resulatdo satisfactorio y (5 casos) el 16% satisfactorio.

De los del grupo Satisfactorio el 39% fueron catalogados como Excelentes y un 45% como Buenos. De los del Grupo Insatisfactorio el 10% como Regulares y 6% como Malos.

El dolor que en el preoperatorio fue 2.2 en la escala de la UCLA, llegó a 8.6 en el postoperatorio. La función de 4.0 en el preoperatorio ascendió a 8.0 en el postoperatorio. La fuerza muscular aumentó de 4.0 a 4.8.

Tuvimos 5 casos de pacientes que tenían una tendinitis calcificada. a todos se le removieron únicamente las calcificaciones visibles. Los 5 casos (100%) tuvieron resultados satisfactorios.

De los 31 pacientes 4 tuvieron lesión parcial (14%) y 5 tuvieron lesión completa (15%). Los 22 restantes (71%) no tuvieron lesión en el manguito rotador.

Análisis de los resultados insatisfactorios

Una de las fallas fue una mujer de 53 años de edad con síndrome de rozamiento postraumático por fractura de troquiter. Los otros 3 casos fueron pacientes con lesión masiva del manguito rotador. La descompresión subacromial no es exitosa cuando el diagnóstico primario es la inestabilidad. En este caso debe corregirse primero el hombro inestable.

Complicaciones

El proceder tuvo pocas complicaciones. Un enfermo desarrolló una disestesia que se resolvió espontáneamente.

Inicialmente creíamos que los fragmentos de hueso removido mecánicamente durante la acromioplastía podría conducir a la formación de hueso ectópico en la bursa, pero afortunadamente esto no ocurrió.

Posiblemente la irrigación es efectiva para remover el polvo de hueso.

No hubo infecciones. Tuvimos una subluxación acromioclavicular por resección excesiva y una reoperación por insuficiente acromioplastía.

DISCUSION

Hay casos de impingement que pueden ser tratados con tratamiento médico (infiltraciones, antiinflamatorios, etc.). No es nuestro caso dado que los pacientes normalmente concurren luego del fracaso de los mismos.

Debe realizarse una Rx frente y perfil en todos los casos de impingement y de resecarse cualquier espícula de la parte anterior del acromión o de la articulación acromioclavicular.

La articulación glenohumeral debe ser inspeccionada de rutina.

Formaciones quísticas o esclerosis en la región del troquiter sugiere enfermedad del manguito rotador. Una disminución de la distancia acromiohumeral menor a 7 mm. puede estar asociada a lesiones del manguito rotador.

Es importante diferenciar entre inestabilidad e Impingement. Uno de los signos más importantes es el cajón del hombro. No olvidar que la descompresión subacromial generalmente no es exitosa si el diagnóstico primario es la inestabilidad. Debe tratarse primero el hombro inestable.

Los dos prerequisitos para la visualización exitosa del espacio subacromial son la distensión y la hemostasia. Para ello utilizamos una guía arthroflow a presión de nitrógeno con vaina de alto flujo y solicitamos al anestesista que mantenga la presión sistólica en 95 mm. de mercurio.

CONCLUSIONES

Los resultados (14 15 16-17), de la descompresión subacromial artroscópica, son comparables a aquellos obtenidos con acromioplastía abierta anterior, pero con menor morbilidad y mejor estética. El 84% de los casos tienen resultados satisfactorios, las complicaciones son pocas y la morvilidad mínima.

Es una alternativa para los avanzados estado II y los seleccionados estados III del síndrome de Impignement.

REFERENCIAS

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* Carpignano Rodolfo
J. F. uriburu 1690 16gC

La atroscopía ha cambiado en forma completa las técnicas, y las reconstrucciones quirúrgicas han llegado a un grado muy alto de efectividad obteniéndose excelentes resultados funcionales.

El propósito de este trabajo es brindar un plan post-operatorio brindando los conceptos funcionales y bajo fundamentos científicos, basado en la experiencia mundial y la propia de 15 años de tratamiento de esta patología frecuente y discapacitante del deportista.

La técnica quirúrgica artroscópica es la reconstrucción con tendón patellar, y se brinda el programa de rehabilitación completo fundamentado en la comprensión de las distintas etapas y de la incorporación y maduración del injerto, proceso biodinámico que debe considerarse en toda su magnitud.

INTRODUCCION

El objetivo de este trabajo, es brindar conceptos actualizados y un plan de rehabilitación post-operatoria racional para pacientes intervenidos por insuficiencia del LCA de rodilla. Se describen los fundamentos biodinámicos que juntamente con la experiencia y la evaluación de los últimos 100 pacientes con un follow-up estricto y con técnica quirúrgica similar, operados por el mismo Equipo permiten afirmar que:

"Se considera que el post-operatorio y la rehabilitación de la rodilla en la cirugía del L. C. A. es tan importante como la correcta y efectiva realización de la técnica quirúrgica."

El resultado ideal luego de la reconstrucción es una rodilla indolora, excelente estabilidad, un rango de movilidad completo, valores musculares y función normal.

Sabemos que el tratamiento de la insuficiencia del LCA ha sufrido extraordinarios cambios y avances técnicos en los últimos 10 años.

El desarrollo de la artroscopía, ha permitido el conocimiento profundo de la articulación, sus relaciones anatomofuncionales, y la introducción de técnicas sumamente efectivas para resolver esta grave patología, tan discapacitante sobre todo en los deportistas.

Se han utilizado diferentes técnicas extraarticulares con el fin de acortar los períodos post-operatorios y la rehabilitación, obteniéndose desalentadores resultados en pacientes de vida deportiva.

Actualmente las técnicas más utilizadas y desarrolladas fueron las intraarticulares, utilizando diferentes tejidos como sustituto (semitendinoso, tendón patellar, banda ileotibial, ligamentos sintéticos, semimembranoso-semitendinoso, etc.).

Así también se describieron una larga serie de programas de rehabilitación para el tratamiento no operatorio de la insuficiencia. Los resultados con estos tratamientos han sido variables de acuerdo a diferentes autores variando desde el 83% (Chick and Jackson) de buenos resultados, 35% (Noyes), y así una larga y dispar lista de resultados.

La evaluación difiere en gran medida de acuerdo a la población que es tomada para el estudio y el tipo de método evaluatorio, siendo distinto en deportistas profesionales, amateurs, deportes de contacto o individuales, pacientes pasivos, etc.

Está generalizado el concepto que en pacientes deportistas con una insuficiencia clínica del LCA, el tratamiento de elección es la reconstrucción quirúrgica, para devolverle la estabilidad perdida y además para evitar secuelas discapacitantes futuras con cambios degenerativos y lesiones asociadas.

La artroscopía, con sus mejoras técnicas, instrumentales, las fijaciones más efectivas, los injertos más resistentes, ha facilitado el avance de los programas de rehabilitación.

En los últimos tiempos la tendencia es hacia la rehabilitación más agresiva basado en conceptos racionales y científicos, con fundamentos biodinámicos y biológicos, y demostrada con la movilización inmediata, la descarga precoz del peso del cuerpo y la rápida práctica de ejercicios contra resistencia a diferencia de los largos y sacrificados programas de rehabilitación existentes hasta no hace mucho tiempo.

Las técnicas artroscópicas han permitido entonces una mínima agresión quirúrgica y la reintegración precoz del paciente a sus actividades y por lo tanto son de elección indiscutida en la actualidad tanto del cirujano como del paciente.

Aún así, las técnicas artroscópicas se han perfeccionado y difundido en los últimos años, acompañando la rehabilitación a estos cambios. Hasta no hace muchos años, se recomendaban inmovilizaciones prolongadas, no descarga del peso por períodos largos, y la excesiva protección de los ejercicios musculares en las rodillas reconstruidas y permitiendo la práctica de deportes sólo luego del ario de postoperatorio.

Algunas complicaciones como, rigidez, artrofibrosis, limitaciones de la extensión, de la movilidad de la rótula, dolor residual en la toma o implante del injerto, artrofia de la musculatura entre otras, fueron interpretadas hasta no hace mucho como inherentes a la técnica quirúrgica y actualmente vemos, que con los nuevos planes de rehabilitación estas cornplicaciones son disminuidas sensiblemente.

Foto I

Importante circulación e inervación del LCA que debe restablecerse

Actualmente los programas de rehabilitación se fundamentan en conceptos biomecánicos, biológicos y en la experiencia recogida luego de ya largas series de trabajos publicados.

Los modernos estudios sobre biología, stress, incorporación de los injertos y fijaciones, sumados a los comprobados mejores resultados, han hecho la rehabilitación más agresiva y acelerada.

Aún así no debemos perder el respeto por el proceso biológico, cuyos tiempos, a pesar de poder ser estimulados, no pueden modificarse por métodos externos.

El equilibrio en el stress al que se somete el injerto en el post-operatorio debe respetarse ya que la resistencia y elongación producido por el "sobre-stress" dejarán deficiencias permanentes en las rodillas reparadas. Está comprobado que el stress en su justa medida estimula la incorporación biológica del injerto, así corno la restauración del circuito neuroreceptor, tanto primario como secundario.

Foto II 

Extensión completa inmediata. Paciente a los 3 dias del post-operatorio con la primera curación.

Foto III

Ejercicios de extensión asistida (decúbito ventral) en el post-operatorio inmediato.

El movimiento de traslación es uno de los responsables de dicho stress y debe controlarse especialmente en los primeros estadios de la rehabilitación. Se han desarrollado entonces técnicas perfectamente probadas que permiten el avance en la rehabilitación sin perjudicar al injerto o aún estimulando su reincorporación al organismo.

Se incluyen entonces técnicas que facilitan el fortalecimiento y la función neuromuscular en forma precoz, estimulando la restitución del circuito propioceptivo, básico para la reincorporación del paciente a la actividad deportiva.

Actualmente contamos con técnicas efectivas de cadena cinética cerrada o abierta, ejercicios pliométricos, y fisioterapia específica que ejercen un efecto de estimulación en la incorporación del injerto, y proporciona las condiciones biomecánicas para una más rápida recuperación si su aplicación es correcta y controlada.

Los ejercicios en cadena cinética cerrada con control de la amplitud del movimiento, permiten la posibilidad de ejercitar los músculos del miembro inferior manteniendo un control exacto de la traslación de la tibia sobre el fémur y evitando las fuerzas de tracción sobre el injerto. Esto es logrado principalmente por la co-contracción simultánea de los músculos flexores y extensores.

Aún así deben considerarse algunos factores en estos ejercicios como: fuerza, velocidad, complejidad y control.

Ejercicios de cadena cinética cerrada efectuados en escalador y con límites controlados.

estos ejercicios como: fuerza, velocidad, complejidad y control.

Los ejercicios recomendados, deben efectuarse bajo estricto control del rehabilitador. Estos incluyen: A)Ejercicios con peso del cuerpo B)Ejercicios en planoinestable C)Ejercicios de balanceo D)Ejercicios en bicicleta E)Ejercicios pliométricos y de salto.

Hay que destacar estos puntos en los nuevos planes de rehabilitación, y que muestran mejores resultados en los que se practica una rehabilitación más agresiva: la rápida recuperación muscular, la precoz recuperación del rango de movilidad, mejor incorporación del injerto y mejores resultados a la evaluación de la estabilidad post-operatoria.

Así también hemos encontrado mayor conformidad del paciente y mayor adaptación a los planes de rehabilitación.

MATERIAL Y METODO

Técnica quirúrgica

La técnica que efectuamos en nuestro Centro en la Insuficiencia del LCA en deportistas es la sustitución por el (1/31/2) del tendón rotuliano (TR), totalmente artroscópica, fijada con tornillos de interferencia, técnica descripta por Rosenberg y actualizada por J. Andrews. Esta técnica produce una mínima agresión de los tejidos, no utiliza la artrotomía y no se efectúan incisiones complementarias para asegurar el injerto. Este procedimiento, produce mínimo edema, dolor post-operatorio, y atrofia muscular. Lo practicamos en forma regular desde hace varios años, manteniendo en esencia el mismo tipo de Técnica, incorporando sólo los avances técnicos e instrumentales efectivamente comprobados.

La técnica comprende: la reparación artroscópica de las lesiones asociadas, la toma y preparación del injerto, y la colocación y fijación del mismo. Se pone especial atención en la plastica del espacio intercondíleo, en las dimensiones y preparación del injerto, en la isomatría de los túneles y en la correcta orientación de los tomillos.

Planos instables que estimulan la reincorporación propioceptora, y el circuito neuromuscular.

Utilizamos esta probada técnica, no solo por nuestra experiencia sino por la experiencia mundial.

Las ventajas de este método artroscópico son innumerables, como mínima agresión, mínimo tiempo de anestesia y quirúrgico (aproximadamente 60 minutos), disminución de los síntomas postoperatorios como dolor, inflamación, y la posibilidad de una inmediata rehabilitación.

Finalmente, la técnica artroscópica descripta, contando con la experiencia necesaria, y con un instrumental adecuado es de una precisión y efectividad tal que optimiza los resultados de esta patología tan frecuente como incapacitante en el deportista.

Las incisiones mínimas, el acortamiento del tiempo operatorio, y la efectividad de la técnica, se reflejanen menor dolor, inflamación, y un rápido control de a recuperación muscular.

Por último la técnica artroscópica, al no exponer al cartílago articular, preserva las superficies articulares.

Programa de rehabilitación.

El programa utilizado para la rehabilitación del LCA reconstruido quirúrgicamente, figura en la tabla N⁹1.

Este programa es basado en el utilizado por J. Andrews y K. Wilk, y se basa en conceptos racionales y fundamentos científicos comprobados, la evaluación de un largo volumen de pacientes rehabilitados, y una metódica investigación. El plan es similar en los pacientes operados con insuficiencia crónica o aguda, poniendo especial atención en los agudos, ya que las complicaciones post-operatorias son más frecuentes.

El retomo al deporte se recomienda a los 5-6 meses según los conceptos clásicos. Recordemos que los objetivos últimos de la reconstrucción del LCA son el retomo a los deportes con una rodilla estable lo más rápido posible pero con la seguridad de una incorporación completa del injerto.

Los conceptos en que basamos la rehabilitación son:

• Los tejidos en proceso de cicatrización nunca deben someterse a sobrestress.

• Las fases tienen objetivos que deben cumplirse para avanzar en la rehabilitación.
• Los planes deben estar basados en fundamentos científicos probados, la experiencia clínica y la investigación.
• El programa de rehabilitación no es una receta uniforme, debe adaptarse a cada paciente y los objetivos propios.
• El resultado final depende del trabajo y el esfuerzo conjunto del Cirujano, el Rehabilitador y el Paciente actuando como un Equipo.

Antes de desarrollar programas de post-operatorio y rehabilitación, es importante que el Equipo conozca los roles de los otros integrantes, así el terapista debe conocer la técnica quirúrgica en profundidad, el cirujano los fundamentos científicos de la rehabilitación y el paciente las fases y objetivos de su recuperación.

Dividimos la rehabilitación en 5 fases:

De protección máxima.

De protección moderada

De protección mínima.

Actividad liviana.

Retomo a la actividad deportiva.

Fase I ó de protección máxima:

En el post-operatorio inmediato en que respetamos por 48 hs la agresión quirúrgica, calmando el dolor y disminuyendo la inflamación dando de alta al paciente cuando estos objetivos han sido logrados. Los objetivos para autorizar el alta son: •) Rodilla desinflamada y confort del paciente, •) Extensión completa, •) Control de cuadriceps, •) Marcha con muletas -) Control de las fuerzas externas (Brace). La concurrencia al Centro de Rehabilitación, y el trabajo domiciliario comienza en el tercer día. En este período, el injerto es muy fuerte, pero el punto a proteger de la reconstrucción son las fijaciones óseas.

Este período comprende de O a 28 días de post-op. y los objetivos son:

1. Prevenir los efectos negativos de la inmovilización.

2. mantener la extensión completa, mejorar la movilidad articular, incluyendo la rótula,

3. la deambulación protegida.

La movilización pasiva de la rótula, previene las adherencias de esta que es la principal responsable de la limitación en la movilidad. Por este motivo la movilidad completa de la rótula es uno de los objetivos importantes a cumplir en este período.

Durante la primera semana se logrará la movilidad articular de 0* a 90*, de acuerdo al confort del paciente y con la ayuda de analgésicos. Este rango de movilidad, sin el stress de la deambulación esta perfectamente comprobado que no produce traslación de la tibia sobre el fémur, movimiento que puede afectar la resistencia futura del injerto. Los ejercicios incluyen contracciones isométricas de cuadriceps, y extensión pasiva.

La colocación de hielo, la compresión, y la elevación colaboran a la disminución del proceso inflamatorio, y el paciente debe practicarlo regularmente en su domicilio 4-5 veces diarias, juntamente con los ejercicios AA, ayudado con la pierna sana. Los ejercicios de fortalecimiento se inician rapidamente para evitar al máximo la hipotrofia muscular, incluyendo activos de 90• a 40•, miniscuats de 0• a 40• (2² semana).

Con estos ejercicios se agrega electroestimulación, simultánea, lo que previene la inhibición provocada por el dolor y la inflamación.

Debe evitarse durante este período los ejercicios que induzcan a la traslación de la tibia, que provocaun sobrestress sobre el injerto.

La marcha se realiza con muletas al inicio, descargando el peso según el confort del paciente, completando esta fase con el apoyo completo.

El uso del brace fijo en 0•, discontínuo como protección lo hace hasta las cuatro semanas. Se utiliza fijo en extensión para la marcha quedando libre para la ejercitación y rehabilitación. Clancy y Col. han demostrado que la deambulación con 0• de extensión, es la que produce la menor traslación de la tibia y como consecuencia el menor stress sobre el injerto y sus anclajes todavía mecánicos y no consolidados.

Fase II o de Protección moderada:

Comienza habitualmente la semana 4² hasta la 8². Los objetivos a cumplir son:

1. Fortalecimiento muscular gradual
2. Movilidad completa
3. deambulación libre.

En este período el injerto se encuentra en revascularización por sus extremos óseos, y es esencial el control del stress para evitar debilitamientos y elongaciones futuras.

Todos los ejercicios de la primera fase se incrementan, comenzando progresivamente con los ejercicios contra resistencia.

Se intensifican los ejercicios para propioceptores, y cadena cinética cerrada a la cuarta semana. La mediciones y evaluaciones se hacen semanalmente, según un patrón establecido.

La aparición de traslación anterior (KT 1000 o Test de Lachman) obligan a retrasar los períodos de la rehabilitación y a modificar el plan, ya que demuestran un estiramiento del injerto por sobre-stress.

Es habitual encontrar una leve laxitud entre la 3 y 12 semana, período en el cual comienzan las actividades funcionales como la marcha, el fortalecimiento, ejercicios en cadena cinética. Normalmente no debe haber ninguna otra modificación de la traslación durante el año. Cualquier alteración indica déficit técnico en la cirugía o la rehabilitación.

Alrededor de la 4 semana comienza con bicicleta fija, y ejercicios en pileta para facilitar la marcha. Se incrementan entonces los ejercicios de cadena cinética cerrada, los mini-squats, y la bicicleta con el fin de estimular el reciclado del circuito propioceptor secundario.

Es durante este período (generalmente entre 7 y 8 semanas) cuando el tendón patellar se encuentra totalmente vascularizado. Esta revascularización se origina de los extremos óseos, y por el para y endotendón, por medio de los repliegues sinoviales. Desde este momento hasta la semana 18, es que los tejidos tendinosos, por transformaciones vasculares y del colágeno, van adquiriendo una constitución similar al del LCA. Es aquí, (8 semanas) que el ligamento se encuentra estructuralmente en su punto más débil.

Cadena cinética cerrada

El concepto de cadena cinética cerrada, implica la conexión de las articulaciones proximales y distales a un marco fijo. Esto creó un sistema cerrado en el que un movimiento de la articulación produce otro, predecible en la articulación distal. Al efectuar estos ejercicios, dentro de un rango de movimiento, biomecánicamente correcto, por ejemplo en un escalador, se estimula la compresión de la articulación, minimizando la traslación, perjudicial para el injerto.

Hay dos conceptos para fundamentar los ejercicios de cadena cinética cerrada, y que disminuyen la tensión o el stress sobre el LCA durante los ejercicios: •) El complejo muscular de los isquiotibiales, da un control dinámico. Los isquitibiales son músculos biarticulares que funcionan como un extensor de la cadera y flexor de la rodilla; durante los ejercicios con descarga del peso como el agacharse (squat), se provoca una importante contracción excéntrica del cuadriceps para mantener la flexión de la rodilla y esto provoca secundariamente una estabilización de la misma. e) Segundo la fuerza de tracción del LCA es mínimia debido a que se incrementa la compresión de la articulación.

Está totalmente demostrado que la mayor traslación de la tibia ocurre con los ejercicios de cadena abierta entre los 30⁹ y 0°.

Los ejercicios en escalador de 0° a 60° y los minisquats de O° a 40° son utilizados entonces para minimizar la traslación de la tibia y la tensión sobre el LCA.

Los ejercicios de cadena cinética abierta solo se realizan en el rango de 90° a 40°.

Fase III o Fase de protección mínima

Se extiende desde la 9° hasta la 122 semana.

El objetivo en esta fase incluye un continuo y permanente entrenamiento para progresar en el fortalecimiento y la resistencia lograda.

Se inicia un programa de trabajo en pileta, con pataleo para el fortalecimiento y entrenamiento muscular.

Fase IV o Fase de Actividad liviana

Durante esta fase los ejercicios se aceleran para lograr resistencia, fortalecimiento y potencia. Es en este momento que el test isokinético esta indicado, para una correcta valoración del rendimiento muscular. El test es efectuado en todo el rango de movimiento, y con una velocidad isokinética de 180 y 300²/seg. valores en los que la traslación es mínima.

El promedio a las 12 semanas de déficit es del 30% para el cuadriceps y del 5% para los isquiotibiales. Si el paciente cumple todos los requisitos, y pasa los test descriptos, se comienza entonces con el entrenamiento y programa de carrera y actividades funcionales.

Requisitos:

• Examen clínico satisfactorio
• Rendimiento muscular satisfactorio (isokinético)
• Mínimo laxitud del injerto (<de 5 mm en KT 1000)
• Test propioceptivo satisfactorio.

Se empieza entonces con un plan progresivo de fortalecimiento y resistencia según lo demostrado en la tabla 4.

Este programa se continúa hasta el 5 o 6 mes, momento en el cual se repiten los test de evaluación.

Si el paciente completa en forma satisfactoria todos los criterios para reintegrarse al deporte, se lo autoriza al entrenamiento deportivo en campo y luego a la competencia primero en deportes sin contacto y luego en deporte de choque.

El paciente debe continuar con su plan específico de entrenamiento por lo menos por un ario luego de la cirugía. Una de las claves del éxito de la reconstrucción es el cumplimiento de un racional plan de rehabilitación como mínimo sea de 4 meses, encontrando un porcentaje mayor de fracasos en los pacientes que no cumplen con este programa. Los reportes demuestran a los 6 meses un déficit de los extensores de un 10%, mientras no se demuestran déficits en los flexores. La movilidad de la rodilla en dicho período promedio es del 91%. Estos promedios cambian al año encontrando habitualmente una rodilla similar a la normal.

También se encuentra un 3% de artrofibrosis, y rodillas con algún grado de limitación. No se encuentran diferencias de la respuesta propioceptora en la rodilla reconstruida, comparándola con la rodilla normal. Aún así los estudios experimentales indican que la respuesta propioceptora de la rodilla afectada es fundamentalmente por los propioceptores secundarios y no por una reinevación propia en el injerto.

Es así que el año la rodilla con una reconstrucción del LCA, presenta: similar estabilidad que la sana, una excelente respuesta propioceptora, una movilidad completa, un valor muscular normal de los flexores, y un déficit del mínimo de los extensores (cuadriceps)

Cuadro 1: Evolución de la resistencia del injerto durante la ligamentización.

Cuadro 2: Desplazamiento de la tibia sobre el femur durante el movimiento.

En resúmen nuestro programa de rehabilitación comparado con otros más agresivos, se diferencia en: "mayor protección del injerto en sus períodos iniciales."

La protección del injerto en su incorporación, revitalización, y maduración el respeto por los procesos biológicos, justifican la cautela en algunas fases del programa. Se debe ser extremadamente crítico en la evaluación de los resultados y en los posibles beneficios que se logran variando las técnicas probadas.

CONCLUSIONES

La rehabilitación debe iniciarse de inmediato en el post-operatorio, con un programa racional.

Las claves del éxito en la rehabilitación son: minimizar el dolor y la inflamación, movilidad precoz en el rango completo y movilidad de la rótula, ejercicios controlados de cuadriceps inmediatos, descarga temprana del peso.

Los ejercicios deben basarse al inicio de la rehabilitación en el mínimo stress sobre el injerto como son los de cadena cerrada y en los grados correctos. Los criterios de progreso deben considerarse individualmente y con objetivos a cumplir y no cronológicos.

El éxito de la reconstrucción depende de una técnica correcta, de un correcto plan de trabajo, del T. E y de la colaboración del paciente, todos trabajando en Equipo y por el objetivo común.

*Centro de Traumatología y Ortopedia. Centro de Rehabilitación. San Isidro. Av. del Libertador 16.664 San Isidro. Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN: Objetivo: Evaluación de los resultados a corto plazo de la Liberación Endoscópica del Retináculo Lateral con técnica de Chow.

Desde diciembre de 1992 a diciembre de 1993, 27 rodillas (18 pacientes) fueron tratadas con esta técnica.

La indicación para la cirugía fue el dolor anterior de rodilla, resistente al tratamiento conservador durante un mínimo de 3 meses.

El diagnóstico fue de Subluxación Crónica de Rótula en 15 rodillas, y Síndrome de Compresión Lateral de la Rótula en 12 rodillas.

Hubo 10 pacientes femeninos y 8 masculinos. El promedio de edad fue de 35,4 años (rango 15-64). El promedio de seguimiento fue de 8,3 meses (rango 3-14).

Las complicaciones fueron un caso de hemartrosis, un caso de distrofia simpática refleja de la rodilla, y cuatro casos de dolor sobre el tendón rotuliano en el período de rehabilitación.

Los resultados fueron satisfactorios en 24 rodillas (89%).

Hubo 3 rodillas (11%) con resultados no satisfactorios, 2 de ellas relacionadas con Condromalacia de rótula grado III y IV. El otro caso es el paciente masculino con distrofia simpática refleja.

SUMMARY: Objective: Report of early results of endoscopic lateral release with Chow's technique.

Between December 1992 and December 1993, 23 knees (18 patients) were treated by Endoscopic lateral release.

The indication for surgery was anterior knee pain resistant conservative treatment over three months.

The diagnosis was chronic subluxation in 15 knees and lateral patellar compression syndrome in 12 knees. Patients with history of recurrent dislocation of tha patella or prior knee surgery were included of this study.

There were 10 females and 8 males, the average age was 35,4 yeras (range 1564). The average follow up was 8,3 month (range 3-14).

Complications were in one case of Hemarthrosis, one case of reflex sympathetic dystrophy of the knee and Tour cases of pain of the Patellar Tendon during the rehabilitation.

Twenty four knees (11%) with no satisfactory results. Two were related with grade III and IV of Chondromalacia. The other case was a male who developed the R. S. D.

INTRODUCCION

El tratamiento de la patología patelofemoral ha sido objeto de estudio de distintos autores, que mediante técnicas variadas que incluyen desde la realineación proximal o distal del aparato extensor, plásticas de liberación o retensado de los retináculos hasta complejas osteotomías, han intentado solucionar una patología variada y compleja.

En 1959 Cotta ⁽³⁾describió 137 técnicas quirúrgicas para el tratamiento de los trastornos patelofemorales. La mayor morbilidad de cirugías extensas agregada al hecho de que en general se trata de pacientes jóvenes, deportistas, muchas veces femeninos, han hecho seleccionar una técnica menos cruenta que permita una rehabilitación rápida y una mayor cosmesis como una primera etapa en el tratmiento de los trastornos de desalineación patelofemoral.

La Rehabilitación del Retináculo Lateral (L. R. L) es un procedimiento simple y ampliamente aceptado para el tratamiento del dolor patelar, generado por la desalineación patelofemoral. Exige una apropiada selección del paciente y una técnica correcta para alcanzar los mayores porcentuales de éxito que ronda entre el 80 y 85% según las distintas series ^{( 5)(14)(15).}

Willner (4) en 1970 es el primero en reportar la L. R. L. resecando una lonja de fascia paralela al vasto lateral y a la rótula.

Posteriormente, Merchant y Mercer ⁽⁵⁾ en 1974 y Ficat y Hungerford(⁶⁾ en 1977 realizan la L. R. L. a cielo abierto con resultados buenos o excelentes de 85% y 76% respectivamente.

En 1976, Chen (⁷)presenta el método con un bisturí especialmente diseñado para realizar la liberación en forma percutánea y a ciegas.

En 1981, Mc Ginty y Mc Carthy (⁸) presentan una técnica endoscópica mixta utilizando una tijera de mayo y una tijera de artroscopía.

Fox y col, ⁽⁹⁾ (¹⁰' en 1982 presentan una técnica utilizando el electrobisturí bajo agua, realizando el corte y la hemostasia desde la articulación bajo visión artroscópica.

En este trabajo se presenta experiencia realizada con la técnica endoscópica de L. R. L. desarrollada por Chow y presentada en 1992 (¹¹)(¹²)(¹³). La posibilidad de realizar técnica bajo control endoscópico en forma extraarticular, nos posibilita:

MATERIAL Y METODO

Fueron operados con esta técnica 18 pacientes, con un número total de 27 rodillas, en un período comprendido entre diciembre de 1992 y diciembre de 1993. Ocho pacientes masculinos y 10 femeninos con una edad promedio de 35,4 años (rango 15-64 años). El procedimiento fue realizado en 9 pacientes en forma bilateral y en 9 unilateral (derecha =3; izquierda =6). El seguimiento promedio fue de 8.3 meses (rango 3 a 14 meses). (Ver Tabla 1).

En todos los casos la indicación quirúrgica fue el dolor patelofemoral, que no respondió al tratamiento kinesiológico.

Los pacientes con antecedentes de luxación de rótula o de cirugía sobre el aparato externo fueron excluídos de este estudio.

La localización del dolor fue variable, referido por los pacientes como anterior en 11 rodillas (40,7%), interno en 8 rodillas (29,7%), posterior en 4 rodillas (14,8%).

La sensación de inestabilidad o pseudobloqueo se presentó en 20 rodillas (74%), los crujidos patelofemorales en 19 rodillas (70%), el signo del cinematógrafo en 12 rodillas (44%) y el test de aprensión positivo sólo en 3 rodillas (11%).

Al examen físico se encontró un crépito de grado variable en 15 rodillas (55,5%), que se correlacionó con el hallazgo de condromalacia durante la artroscopía (17) y (18).

La movilización externa de la rótula en ningún caso fue mayor del 50%, correlacionándose con la ausencia de antecedentes de luxación o disrupción del retináculo media' (19).

La evaluación del ángulo Q en extensión reveló un valor aumentado en 15 rodillas (55,5%), siendo el valor normal hasta 15 grados (20). En ningún caso el valor patológico excedió los 25 grados.

Los pacientes fueron evaluados con radiografías simples de frente, perfil y axial de rótulas. En algunos casos se evaluó la articulación patelofemoral con T. A. C. o R. M. I.

Se utilizó el método de Insall-Salvati para determinar la presencia de patela alta o baja <²¹'.

La subluxación se evaluó con el ángulo de congruencia de Merchant ⁽²²'y la inclinación patelar con el método de Laurin ".

En base a la evaluación clínica y radiográfica se diagnosticaron 15 casos de subluxación de rótula y 12 de síndrome de hiperpresión lateral de la rótula. Realizada la artroscopía previa a la L. R. L. se diagnosticaron lesiones de condromalacia rotuliana secundaria, que fueron categorizadas de acuerdo a la Clasificación de Outerbridge en 4 grados ⁽²⁴⁾.

TABLA ll: CONDROMALACIA ROTULIANA
Grado Nº de rodillas

1. 6 (22,3%)
2. 10 (37%)
3. 10 (37%)
4. 1 (37%)

Los grados III y IV fueron tratados mediante condroplastía artroscópica. Los grados I y II no fueron tratados específicamente.

Se evaluó el centrado patelofemoral siendo considerado como lateral en todos los pacientes (²⁵).

La patología asociada hallada en la artroscopía fue: lesión de menisco interno en 4 rodillas (14,8%) y plica sinovial en 2 rodillas (7,4%).

Anatomía quirurgica

El retináculo lateral rotuliano está formado por: a) una fascia superficial oblicua que se origina en el tracto iliotibial y corre a insertarse en el vasto lateral hasta el tendón rotuliano, b) una fascia profunda transversa que se origina en la parte más profunda del tracto iliotibial y se inserta en el borde lateral de la rótula. En el límite superior y en el mismo plano, encontramos el ligamento patelofemoral descripto por Kaplan (¹⁶), que se dirige desde el septum intermuscular y el epicóndilo lateral del fémur al borde superoextemo de la rótula En el límite inferior, el ligamento patelotibial o patelomeniscal se dirige desde el borde inferior de la rótula hasta le inserción del menisco externo y el margen anterior de la tibia.

Estos ligamentos funcionalmente actúan trasladando la rótula hacia externo y posterior sobre los cóndilos femorales al aumentar el rango de flexión, brindando una función estática y dinámica a la vez dada su estrecha dependencia con el vasto externo y la bandeleta iliotibial. Este desplazamiento rotuliano es contarrestado y balanceado por los estabilizadores mediales en condiciones normales. Cualquier factor que debilite a estos últimos hará prevalecer los estabilizadores laterales, provocando "tilt" o inclinación lateral, subluxación, luxación o síndrome de hiperpresión de la rótula.

La principal complicación de la L. R. L. es la hemartrosis. Esto se debe a la rica vascularización dada por el círculo vascular peripatelar conformado por las arterias geniculadas laterales y mediales, superiores e inferiores respectivamente, que envían sus anastomosis y ramas de irrigación, conformando un tramado vascular de fácil disrupción con cualquiera de las técnicas de L. R. L.

Técnica quirúrgica

Intervenimos los pacientes con anestesia general, en decúbito dorsal. Se coloca el manguito hemostático que se usa en caso de necesidad. Se realiza la antisepsia y colocación de los campos quirúrgicos como de costumbre. En primer lugar, se procede a realizar una artroscopía de rutina por las vías habituales anteromedial y superomedial y se resuelven otras patología asociadas.

El centrado rotuliano lo evaluamos tanto desde el portal anterolateral como superomedial, realizando la flexoextensión y de acuerdo a los criterios de Grane y col. al alcanzar los 45 grados de flexión la rótula debe estar centrada en la tróclea. Otro parámetro evaluado es la lateralización o sub-luxación que es de mejor acceso a través del portal superomedial.

Utilizamos para el procedimiento la cánula fenestrada y los elementos de corte diseñados por Chow para el tratamiento endoscópico del tunel carpiano. Mediante un marcador estéril, con la rodilla en extensión, se delinea el corte sobre la piel, paralelo al eje mayor de la rótula y a 1 cm aproximadamente del borde lateral de la misma. Al flexionar la rodilla unos 45-60 grados la línea curva se rectifica, lo que justifica el uso de la cánula recta.

La técnica original describe la introducción de la cánula a través del portal anterolateral progresándolo en forma subsinovial. Nosotros hemos modificado este punto e introducimos la cánula tanto desde el portal superolateral como el inferolateral bajo visión artroscópica, pudiendo ver la progresión subsinovial de la misma.

Luego colocamos el artroscopio en la cánula, desde distal a proximal, observamos las estructuras y realizamos el corte. Se coagulan los vasos con un electrobisturí con aislación plástica a través de la cánula. Antes de retirar, giramos la cánula 180 grados, con la fenestración hacia la articualción. De esta manera, nos aseguarmos en no dejar ningún componente del retináculo lateral que no haya sido cargado con la cánula. Retiramos los elementos y examinamos la inclinación o "tilt" lateral de la rótula, que debería alcanzar entre 45 y 90 grados (6) y reiteramos el examen artrsocópico del centrado patelofemoral. Si se considera finalizada la intervención, se coloca un hemosucctor. Se realiza un vendaje compresivo sobre la zona cruenta.

Post-operatorio

Durante el primer día post-operatorio se permite la deambulación, se inician ejercicios de flexotextensión e isométricos de cuadriceps en extensión.

Se reitera el vendaje compresivo y los puntos a los 7 días del post-operatorio y se reinicia un plan de rehabilitación gradual. Se permite flexoextensión libremente y sin carga, ejercicios isométricos en extensión y con un arco de movimiento de hasta 30 grados, con carga progresiva, así como ejercicios isotónicos de los músculos isquiotibiales.

Luego de 45 días y de acuerdo a la evolución, se permite la marcha sobre cinta, natación y bicicleta fija sin carga.

A los 90 días se permite habitualmente la práctica de deportes.

RESULTADOS

Los resultados fueron evaluados de acuerdo al sistema de graduación utilizados por Lankenner y col. de la Facultad de Medicina de Harvard ("). Se consideró la flexoextensión, el nivel de actividad física, el dolor, la sensación de inestabilidad y la fuerza muscular.

Evaluados en general los resultados fueron excelentes en 14 casos (52%), buenos en 10 casos (37%), regulares en 3 casos (11%) y en ninguno malo; totalizando el 89% de resultados satisfactorios y un 11% de no satisfactorios.

Los resultados entre hombres y mujeres fueron similares. Los hombres presentaron 12 casos con resultados en 6 (50%), buenos en 5 (38%), regulares en 1 (12%). Las mujeres presentaron 15 casos con resultados excelentes en 8 (53%), buenos en 5 (33%) y regulares en 2 (14%).

Evaluados los resultados en los casos con condromalacia se dividieron estos de acuerdo al grado de lesión y al tratamiento de condroplastía efectuado en los grados III y IV.

Los resultados fueron para los Grados I y II: con 16 casos, excelentes en 8 casos (50%), buenos en 6 (27,5%) y regulares en 2 (12,5%).

En los grados III y IV con 11 casos, excelentes en 3 casos (27%), buenos en 7 casos (64%) y regulares en 1 (9%). TABLA V.

Las complicaciones del método fueron dolor sobre el tendón rotuliano en 4 casos (14,8%), hemartrosis en 1 caso (3,7%) y distrofia simpática refleja de la rodilla en 1 caso (3,7%).

No se presentaron complicaciones graves como infecciones, trombosis venosa profunda ni tampoco complicaciones inherentes al método como sub-luxación medial de la rótula, síndrome de atrapamiento rotuliano o rigidez de la rodilla.

CONCLUSIONES

El dolor patelofemoral de origen displasico refractario al tratamiento kinesiológico durante al menos 3 meses, es pasible de tratamiento quirúrgico.

La L. R. L. en displasias patelofemorales es un procedimiento ampliamente aceptado con resultados satisfactorios en un gran porcentaje de los casos.

La técnica endoscópica presenta ventajas de ser un método extraarticular que nos permite la hemostasia bajo visión directa, disminuyendo el riesgo de hemartrosis. Es estéticamente aceptable, requiere un instrumental simple y la curva de aprendizaje es rápida.

Los resultados de la L. R. L. según sexo y grado de condromalacia con o sin condroplastía, no demostraron diferencias significativas entre los grupos estudiados a corto plazo. Se requieren controles a largo plazo para extraer datos más concluyentes al respecto.

DISCUSION

Este trabajo se basa en un estudio retrospectivo sobre 27 rodillas operadas con un nuevo método de L. R. L. por vía endoscópica con un seguimento a corto plazo.

Los resultados obtenidos en un 89% satisfactorios, coinciden con los informes preliminares de otros autores (⁸'⁰⁴)(²⁷)(²⁸', aunque debamos esperar más tiempo de evolución para determinar los resultados finales del método. De acuerdo a estos autores, es esperar un cierto deterioro de los resultados con el tiempo.

Meechant y Ficat y Hungerford ^{(2) (6)} consideran a la condromalacia como secundaria a la desalineación patelofemoral, siendo una manifestación del exceso de carga de las facetas rotulianas durante la flexoextensión.

Kronpinger y Fulkenson ⁽²⁷⁾ y Micheli y Stanitski (29) evalúan los resultados de la L. R. L. a 18 meses en pacientes con condromalacia, hallando resultados satisfactorios en un 79% y 77% respectivamente. Simpson y Barret "no hallaron diferencias significativas entre dos grupos tratados con L. R. L en uno de los cuales realizaron la condroplastía de la lesión rotuliana con un seguimiento promedio de 15 meses. Metcalf ⁽¹⁴⁾ evaluó sus resultados entre hombres y mujeres a los que realizó L. R. L. a los 12 y 48 meses de seguimiento. Encontró una disminución de los resultados satisfactorios en las mujeres de 86% a 69%. En nuestro grupo de estudio, los resultados satisfactorios entre hombres y mujeres fueron de 88% y 86% respectivamente, no encontrándose diferencias significativas.

Dentro de los procedimientos artroscópicos, la L. R. L. es uno de los que presentan más altos índices de complicaciones ⁰⁰). La hemartrosis ha sido el más frecuente dada la rica vascularización sinovial y la estrecha relación entre el retináculo lateral y la arteria geniculada lateral superior o una de sus ramas.

Los índices de hemartrosis variaron en las distintas series de los procedimientos subcutáneos. Simpson y Barret "presentaron el más alto con 42%, Metcalf ⁰⁴), 10%, Mc Ginty y Mc Carthy ⁽⁸) ,5%® y Ferkel (") ,0% quien utilizó la técnica con electro-bisturí bajo agua.

En nuestra serie se presentó un caso de hemartrosis (3,7%) que ocurrió en las primeras intervenciones interpretándose como derivado de un error técnico. La teecnica endoscópica nos permite realizar el corte, dejando indemne la membrana sinovial, lo que no sólo disminuye el dolor post-operatorio, sino también disminuye el riesgo potencial de la hemartrosis. Por otra parte, existe la posibilidad de coagular los vasos con electrobisturí o evitarlos mediante maniobras sencillas.

Otra complicación que se presentó fue el dolor rotuliano en 4 casos (14,8%). Se interpretó como errores en la rehabilitación post-operatoria, en especial al uso de máquinas de cuadriceps con carga en todo rango de flexoextensión. Fueron solucionados modificando estos aspectos y curados sin dejar secuelas.

El caso con distrofia simpática refleja se halla en tratamiento farmacológico y kinesiológico. Se encuentra entre los resultados regulares.

No se presentaron complicaciones como lesión de la piel por el uso de electrobisturí (³²), ni por exceso de liberación del vasto lateral como la subluxación medial de la rótula "".

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COMENTARIO

Por: Dr. Leonardo M. Tacus.

Felicito al expositor por la presentación de un trabajo tan prolijo y conecto sobre un tema tan apasionanate y tan controvertido.

Entiendo que es un interesante aporte a la solución de los trastornos de la hiperfricción Patelofemorales.

No estoy del todo convencido que, esta técnica sea para cualquier artroscopísta que tenga menos experiencia y entrenamiento que posee este equipo de artroscopistas.

No estoy tampoco del todo en el pensamiento absoluto sobre las ventajas de la liberación subsinovial. No obstante aplaudo la iniciativa y creo debemos comparar los resultados alejados.

Esto no es una crítica, es solo un homenaje pero creo que los trabajos de Lanny Johnson, Pedro Guillen García, y en nuestro medio Ricardo Scaramuzza debieran constar en cualquier bibliografía sobre la patología femororotuliana. 

RESUMEN: Entre los años 1982 y 1990 se realizaron 1300 artroscopías en las cuales se diagnosticaron 23 meniscos discoides laterales (1,8 %). Estos incluyeron 21 meniscos de tipo completo y dos incompletos, sin observarse las variantes de Wrisberg, menisco discoide medial, ni menisco discoide bilateral. Tres pacientes fueron descartados por falta de datos clínicos, quedando un total de 20 pacientes con un seguimiento promedio de 29 meses (mínimo 4 meses, máximo 9 arios). Se realizó una meniscectomía parcial o total en 13 pacientes con sintomatología clínica, y no se efectuó tratamiento artroscópico en los 7 pacientes restantes, que presentaron un menisco discoide asintomático. Los 13 pacientes tratados artroscópicamente presentaron un resultado bueno o excelente en 11 casos (85%) y un resultado regular en 2 casos (15 %). Se analizan las dificultades que presentan el diagnóstico y el tratamiento del menisco discoide.

SUMMARY: This paper analyzes the dificulties in diagnosis and treatment of discoid lateral meniscus. Out of 1300 knee arthroscopies performed between 1982 and 1990, 23 patients (1.8 %) had a discoid lateral meniscus, 21 being of the complete type and 2 of the incomplete type. We have not encountered any case of the Wrisberg liganzent type, media! discoid or bilateral discoid types. Three patients were not included in the study due to lack of clinical data, leaving 20 patients with a mean follow up of 29 months (range 4 months to 9 years). There were 13 symptomatic knees that underwent pardal or total meniscectomy. The other 7 patients were asymptomatic and no surgery was performed. From the 13 patients treated arthroscopically, 11 knees (85 %) had good or excellent results and 2 (15 %)fair results.

INTRODUCCION

El menisco discoide lateral es una patología poco frecuente, que produce un cuadro clínico de dolor y resalto intraarticular en el comportamiento externo de la rodilla. ¹⁷²²³¹.

Smillie, mediante estudios anatómicos, propuso que la causa de la anomalía se debía a la persistencia de la placa o disco meniscal, la cual se detiene en distintos estadios del desarrollo embrionario. ²⁶. Sin embargo, Kaplan refiere no encontrar en sus preparados embrionarios dicha anormalidad, y sugiere que el menisco, en el momento del nacimiento, es normal en cuanto a la forma, pero con ausencia de su inserción menisco-tibial en el cuerno posterior. ". Su única fijación sería el ligamento de Wrisberg o menisco-femoral, por lo que resulta una estructura inestable o hipermóvil.

Debido a las distintas teorías sobre la etiopatogenia, la clasificación de los distintos tipos de meniscos discoideos es también controvertida.

La posibilidad de obtener un diagnóstico preciso a través de una fibra óptica permitió a Watanabe clasificar dicha patología en base a la visión artroscópica. En la actualidad es la clasificación más utilizada, y lo divide en completo, incompleto y tipo ligamento de Wrisberg. ³⁰(Figs. 1, 2 y 3).

El menisco discoideo completo ocupa toda la superficie tibial, y tiene variantes en cuanto al grosor del mismo. La forma incompleta no ocupa todo el platillo y la diferencia con el anterior está asentada sólo en el tamaño. El tipo ligamento de Wrisberg no presenta la unión meniscotibial, siendo el ligamento de Wrisberg la única inserción.

Los objetivos de este estudio son evaluar un grupo 

de pacientes que presentaron un diagnóstico artroscópico de menisco discoide, determinando el porcentaje de cada una de las distintas variantes, y las dificultades que se presentaron en cuanto al diagnóstico y tratamiento de cada una de ellas.

Fig. 1. Tipo menisco discoide completo.

Fig. 2. Tipo menisco discoide incompleto.

Fig. 3. Tipo ligamento de Wrisberg.

MATERIAL Y METODO

Se analizaron 1300 artroscopías entre los años 1982 y 1990, en las cuales se diagnosticaron 23 pacientes con meniscos discoides laterales (1,8 %). Estos incluyeron 21 meniscos del tipo completo y 2 del tipo incompleto, sin observarse las variantes de Wrisberg. Tres pacientes fueron descartados por datos clínicos incompletos, quedando un total de 20 pacientes con un seguimiento promedio de 29 meses, con un mínimo de 4 meses y un máximo de 9 años. La edad promedio de este grupo fue de 23 años (mínimo 13, máximo 67 años), siendo 13 pacientes del sexo femenino y 7 del sexo masculino. La rodilla derecha estuvo comprometida en 6 oportunidades y la izquierda en 14.

En siete pacientes el diagnóstico de menisco discoide fue un hallazgo artroscópico, ya que los mismos eran asintomáticos. En cinco el diagnóstico preoperatorio fue de un síndrome meniscal interno, y en los dos restantes un síndrome meniscal interno más una inestabilidad anterior crónica. Estos siete meniscos discoideos no fueron tratados con cirugía artroscópica, ya que los pacientes presentaron un cuadro clínico concordante con otras patologías intraarticulares, las cuales sí fueron tratadas.

Los 13 pacientes restantes presentaron un cuadro clínico de síndrome meniscal externo con dolor, hidroartrosis y seudobloqueos o resaltos. Doce pacientes tuvieron un antecedente traumático como factor desencadenante de su sintomatología, mientras que el restante refirió un comienzo insidioso. El tiempo promedio entre el comienzo de la sintomatología y el diagnóstico artoscópico fue de 23 meses. Se utilizaron como estudios preoperatorios radiografías simples en todos los casos, radiografía con contraste intraarticular en tres, y resonancia magnética en tres pacientes.

Los 13 pacientes con meniscos discoides sintomáticos fueron tratados mediante una meniscectomía parcial o meniscoplastía en seis.

El procedimiento artroscópico se realizó en salas de operaciones, utilizando una anestesia general y manguito neumático en raíz del miembro en tres casos. Los 20 casos restantes fueron operados en forma ambulatoria, con anestesia local intraarticular y sin manguito neumático. En dos pacientes el procedimiento fue semiartroscópico, completando la meniscectomía total con una pequeña artrotomía. El instrumental artroscópico utilizado fueron ópticas de O y 30 grados de visión angular y 4 mm de diámetro con videartroscopía. Las vías de acceso utilizadas fueron la anterolateral y anteromedial, y en los casos en que fue necesario se utilizaron vías accesorias como la pararrotuliana interna para la visualización del cuerno anterior, y la posterolateral para el cuerno posterior y la unión menisco-tibial. Fueron utilizados como elementos artroscópicos de corte pinzas sacabocados, tijeras y microbisturíes de diferentes diámetros. También se utilizó instrumental motorizado para la resección meniscal.

Técnica meniscal

Se realizó meniscectomía en seis pacientes. La técnica quirúrgica utilizada dependió del tipo de lesión menical ⁹.'⁸'¹⁹. En caso de tratarse de una lesión denominada fragmento pediculado, colocamos el artroscopio por la vía anteromedial al tendón patelar, y los instrumentos a traves de las vías anterolateral y accesoria lateral. Con una pinza de toma traccionamos desde el pedículo, y a través de la vía accesoria lateral introducimos el elemnto de corte, tijera o bisturí, para la sección de la axila. En los casos con lesión meniscal en asa de balde utilizamos una técnica similar, con la posterior remodelación del borde remanente con pinzas sacabocados de distintos diámetros, o con el equipo motorizado. En las lesiones longitudinales cortas o rupturas complejas utilizamos la resección meniscal en distintos fragmentos.

Este procedimiento de meniscectomía parcial artroscópica (fig. 4) fue indicado en meniscos discoides sin lesión degenerativa, con un espesor menor a los 6 mm, sin presencia de una desinserción meniscocapsular y que no correspondían al tipo ligamento de Wrisberg

Fig. 4 Menisectomía parcial. Resección de la parte central (meniscoplastía)

Se realizó menisectomía total en siete pacientes. En los dos primeros casos de esta serie realizamos el corte del cuerno posterior por vía artroscópica para luego hacer una pequeña artrotomía con exéresis del fragmento anterior. La visualización del cuerno posterior en las lesiones complejas o en los meniscos con espesor aumentado es dificultosa, lo cual hace de esta técnica un procedimiento que requiere un prolongado tiempo quirúrgico y experiencia técnica. En la actualidad, la porción meniscal anterior es primero desinsertada resecando por vía artroscópica los dos tercios anteriores del menisco discoide ". Esto permite una amplia visualización del segmento posterior, el cuál es resecado en bloque o en pequeños fragmentos. Este procedimiento de meniscectomía total artroscópica (Fig. 5) fue indicado en meniscos discoides con lesión degenerativa, con un espesor mayor a los 6 mm, y en aquellos casos con lesiones complejas.

Fig. 5 Meniscectomía total. Resección de los dos tercios anteriores del menisco discoide para mejorar el campo quirúrgico

Evaluación postoperatoria

Los 13 pacientes que recibieron un tratamiento artroscópico de la patología meniscal externo fueron evaluados personalmente a los 29 meses promedio de evolución (mínimo 4 meses, máximo 9 años). Para tal evaluación se utilizó una gradación que suma un máximo de 50 puntos, con 25 para los datos subjetivos y 25 puntos para los datos objetivos (Tabla I) ". Los datos subjetivos son los aportados por el paciente. Incluyen la presencia de bloqueos o de seudobloqueos , la presencia de dolor y el grado de actividad que realizaba el mismo. Los datos objetivos son los obtenidos en el examen clínico del paciente. Incluyen la presencia o no de hidroartrosis, el grado de limitación articular, la presencia de crepitación y la presencia o no de ruido meniscal.

Fue considerado un resultado excelente cuando la evaluación sumaba un puntaje comprendido entre el 100% y el 75%. Un resultado bueno cuando el mismo sumaba entre 75% y 50%. Un resultado regular cuando sumaba entre 50% y el 25%, y malo cuando la suma total era menor de 25%.

RESULTADOS

Los siete pacientes con meniscos discoideos asintomáticos, en que su patología externa no fue tratada artroscópicamente, evolucionaron favorablemente sin necesidad de reoperaciones por rupturas de dichos meniscos.

Los 13 pacientes restantes, todos sintomáticos y con cirugía artroscópica sobre su patología externa, fueron evaluados a los 29 meses de evolución postoperatoria. Presentaron un resultado excelente en seis oportunidades (46%), un resultado bueno en cinco (38%) y un resultado regular en dos (15%). Los casos con un resultado excelente fueron pacientes totalmente asintomáticos y con una actividad deportiva sin limitaciones. Tres pacientes fueron tratados con una meniscectomía parcial y tres mediante una meniscectomía total.

Los casos con un resultado bueno refirieron la presencia de un dolor leve con la actividad deportiva, pero no presentaban el cuadro clínico anterior seudobloqueos o ruido meniscal. Dos pacientes fueron tratados con meniscectomía parcial y tres con una resección meniscal total.

Los dos casos con un resultado regular refirieron la presencia de un dolor moderado con la actividad, con la limitación de la movilidad articular y leve hidroartrosis. Un paciente de 27 años mostró signos radiográficos degenerativos del compartimiento lateral a los 9 años de evolución de una meniscectomía total. El paciente restante tratado mediante una resección parcial presentó una evolución favorable durante los tres primeros meses del postoperatorio, hasta que, luego de un traumatismo directo, comenzó con un cuadro de inestabilidad articular. Este cuadro es atribuible a una lesión asociada del ligamento cruzado anterior.

DISCUSION

El menisco discoide lateral es poco frecuente (en nuestra serie correspondió al 1,8%). Otras incidencias demuestran desde el 1,4% al 15,5% ^2,7,10•16

La etiopatogenia y fisiopatogenia del menisco discoide ha originado considerables discusiones.

Smillie ²⁶ sugirió que el denominado menisco discoide representa la detención del desarrollo en un estadio embrionario.

Kaplan " ha considerado que la forma discoide es adquirida y atribuible a inserciones anormales de los ligamentos de Wrisberg y de Humphry, sin existir una unión menisco-tibial y por consiguiente hipermóvil en su porción posterior.

Nathan y Cole ²¹ apoyan la teoría de Smillie. Watanabe y colaboradores ²⁹ describieron una clasificación en base a la visión artroscópica en completo e incompleto (apoyando la teoría del cese de remodelación durante la vida fetal) y el tipo de ligamento de Wrisberg como la falta de unión al platillo tibial en el cuerno posterior, coincidiendo con la teoría de Kaplan.

Para el tratamiento artroscópico se debe tener en cuenta la sintomatología clínica, su localización, espesor, extensión y el tipo de lesión, elementos que determinan el tipo de meniscectomía a realizar'. El tratamiento del tipo completo e incompleto sintomático es controvertido. Dichaut y DeLee ²⁷, Ikeuchi ⁶ y Kurosaka ¹⁴ recomiendan la menisectomía total. Ikeuchi realizó meniscectomías parciales y considera que ha obtenido mejor resultado con la meniscectomía total. También describe, en tres pacientes con rupturas periféricas de tipo incompleto, meniscectomía parcial y sutura meniscal.

Kurosaka ¹⁴ publicó resultados con meniscectomías totales, con un seguimiento de 20 a 26 años, revelando buenos resultados subjetivos en más del 90% de los casos. Sin embargo estos pacientes demostraron un deterioro en la mayoría de los casos de grado moderado a severo en el 75% de las radiografías ³'⁹.

Kartelkamp y Jacobs " sostienen la importancia de los meniscos en compensar la incongruencia entre el fémur y la tibia, la transmisión de la carga, y su efecto, como estabilizadores secundarios, la distribución de la presión articular y la propagación del líquido sinovial.

Fuyikawa ⁸, Metcalf ²⁰, Mc Ginty ¹⁹ y Fritschy ⁵, hallaron mejores resultados subjetivos funcionales y anatómicos en las meniscectomías parciales.

En el tipo ligamentao de Wrisberg todos los autores recomiendan una meniscectomía total, apoyando dicho tratamiento en base a que va acompañado de hipermovilidad del cuerno posterior y por consiguiente una meniscectomía parcial deja un borde remanente inestable.

Recientemente Rosemberg " comunicó un caso en el tipo ligamentario de Wrisberg tratado con meniscectomía parcial más sutura meniscal del cuerno posterior, obteniendo buenos resultados, corroborado con una segunda visión artroscópica al año.

El tratamiento artroscópico del menisco discoide es técnicamente más complejo que el del meniscolateral con lesión pero de estructura normal. La menioscectomía se realiza solamente en caso de existir una correlación clínico- artroscópica ²⁴.

Aquellos pacientes a quienes el menisco discoide fue considerado como un hallazgo asintomático no requirieron cirugías posteriores.

No fueron diagnosticados en esta serie de pacientes el tipo ligamentario de Wrisberg, el menisco discoideo lateral-bilateral ², ni el menisco discoideo medial.

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COMENTARIO

Comentador:

Dr. Mario Larrain

Nosotros presentamos, con los Dres. Guy Bellier y J. Y. Dupont, un trabajo sobre menisco discoideo externo en el niño, publicaco en el Journal Traumatology Sport, en 1986 (5:73-82), y en el Journal of Arthroscopy, en 1989 (5, 1: 52-56), sobre 19 casos en niños tratados con seguimiento

de hasta tres años en aquel entonces. Actualmente tenemos 26 casos tratados, con un seguimiento de 16 meses hasta 10 años.

Nuestras consideraciones coinciden en general con las del Dr. Makino, pero nos gustaría hacer hincapié en los siguientes puntos.

En cuanto a la clasificación estamos de acuerdo en que la del Dr. Ikeuchi es la más práctica, pero tiene la falla de que sólo hace hincapié en la extemsión y no en el espesor, lo que nos parece importante. De acuerdo con el tipo intermediario de Wrisberg, del que no hemos visto ningún caso, en cuanto a la frecuencia de dicha patología en la población, cambia notoriamente; depende de que se trate de Servicios de Ortopedia General o de Servicios Infantiles, en los que la frecuencia es mucho mayor. Consideramos la raza oriental como algo especial. En nuestra experiencia el cuadro clínico se trató fundamentalmente de un resalto doloroso, visible, audible y palpable cuando el menisco está globalmente indemne, o de un flexum doloroso, cuando la ruptura es considerable. Por supuesto, totalmente de acuerdo de sólo tratar con MDE sintomático. En cuanto a la técnica, nosotros hemos efectuado la resección segmentaria en dos partes, comenzando con la anterior; nos ha permitido mejorar el campo vistual, evitando efectuar artrotomías complementarias. Es importante, también constatar por nosotros la desaparición de todo click o resalto o flexum intraoperatoriamente.

Creemos que la extensión de la resección depende del tipo de menisco, y de la forma y la extensión de la lesión.

Si la lesión es periférica, o una ruptura secundaria o degenerativa no permite preservar el reborde o muro meniscal, la meniscectomía total se impone. Si la lesión está en la parte central y las inserciones estan conservadas, efectuamos meniscoplastia, ligando aproximadamente 4 mm de muro meniscal, dejando aproximadamente 6 u 8 mm, según se trate de lesiones mínimas o meniscos sanos.

En conclusión, creemos que cuando un menisco discoideo es sintomático el tratamiento artroscópico es de elección, intentando preservar un muro meniscal cuando las condiciones lo permiten.

CIERRE DE DISCUSION

Dr. Arturo R. Makino: Agradezco las palabras del Dr. Larrain.

* HOSPITAL HTTALIANO
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Potosí 4215, Capital. Tel: 981-4404

RESUMEN: Se realizó una realineación proximal del aparato extensor de la rodilla con una técnica artroscópica pura en 14 rodillas de 13 pacientes (1 bilateral), con un seguimento promedio de 14 meses. E;1 procedimiento consistió en una liberación del retináculo lateral y una plicatura del medial y fibras oblicuas del vasto interno.

Usando una evaluación objetiva y subjetiva el 93% de los casos fueron catalogados buenos o satisfactorios. No hubo recidivas. Un paciente requirió una movilización bajo anestesia para recuperar la movilidad.

SUMMARY: 14 knees in 13 patients underwent proximal realigment of the extensor nzechanism through an artroscopic thecnique. Follow up averaged 14 month. The procedure consisted in a lateral retinacular release and plication of the medial retinacular and obligue fibers of the vastus medialis.

Patients were evaluated objectively and subjetively of wich 93% were considered good or sarisfactory. There were no recurrent subluxations.

One patient had to be mobilized underwent gral anesthesia to improve ROM.

INTRODUCCION

Numerosos procedimientos quirúrgicos han sido descriptos para el tratamiento de los problemas de dolor e inestabilidad de la articulación patelofemoral. La realimentación del aparato extensor ha sido el procedimiento básico, la liberación de las estructuras laterales y la potenciación de las fuerzas mediales el común denominador de los procedimientos suprapatelares.

La literatura nos muestra que Willner fue el primero que propuso la liberación del retináculo lateral por un abordaje medial y Merchant y Mercier los primeros en describir la liberación por un abordaje lateral. Slocum utiliza una zetaplastía y Chen reporta un método cerrado que libera el tejido subcutáneamente.

Numerosos autores han descripto técnicas abiertas y artroscópiccas de liberación lateral y en 1976
Insall describe un procedimiento de realineación proximal que posteriormente modifica parcialmente en 1979. Scuderi y Abraham muestran estadísticas con muy buenos resultados evaluando a 10 años dicho procedimiento.

L. Johnson descrine una técnica artroscópicas de tratamiento con excelentes reportes (ninguna reluxación).

El objetivo de este trabajo es reportar la experiencia de los autores con una técnica artroscópica pura consistente en la liberaciión del retináculo lateral y la plicatura del retináculo medial.

MATERIAL Y METODOS

Se realizaron 14 procedimientos de realineación del aparato extensor en 13 pacientes, 9 del sexo femenino y 4 del sexo masculino. El promedio de edad fue de 22 años, con un mínimo de 14 y un máximo de 35 años. El segumiento promedio fue de 14 meses con un mínimo de 6 meses y un máximo de 20 meses.Todos los casos fueron de inestabilidad rotuliana sintomática dolorosa (subluxación crónica y/o episodios agudos de subluxación o luxación) que motivó la consulta.

En todos los casos los pacientes refirieron un episodio inicial importante de luxación que motivó un tratamiento enyesado por un período prolongado. La maniobra de aprehensión fue positiva en todos los casos.

La indicación quirúrgica surgió frente al fracaso del tratamiento de rehabilitación previo a la cirugía basado en disminución de la actividad física, isométricos de cuádriceps, elongación de isquiotibiales e isotónicos progresivos en un área de O° 30⁹ A. I. N. E. y ortesis con soporte rotuliano por período de 3 a 6 meses.

El estudio radiográfico consistió en Rx simples en posición de frente y perfil axiales a 45° según la técnica descripta por Merechant. Se encontraron criterios patológicos (inclinación patelar-index patelar-desplazamiento lateral) en dos casos. Se realizaron TAC en 3 casos.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron intervenidos con anestesia general y maguito harmostático en la raíz del muslo, con ambas rodillas a 90°. Se evaluó la estabilidad de la rótula que en estas condiciones fue fácilmente luxable con una mínima presión hacia afuera.

La evaluación artroscópica consistió en la visualización del desplazamiento rotuliano en la troclea en los diferentes grados de flexión visto por los portales antero externo y superointerno. Con instrumental mecánico y motorizado, se realizó el tratamiento de las lesiones del cartílago y de otras patologías agregadas (Plica-Lesiones Meniscales). Visualizando el retináculo medial por el portal antero externo y con una cánula de guía desde el portal anteromedial, se procedió al pasaje de 3 a 4 agujas de medio círculo de diámetro de 4 o 5 cm en forma percutánea y bajo control artroscópico desde medial y posterior y hacia anterior saliendo cercano al borde medial de la rótula.

El punto proximal debe incluir las fibras oblicas del vasto medial. Hecho esto se seccionó el retináculo medial con electrobisturí y se agrandó la brecha con instrumental motorizado.

Las suturas (PDS 1 o DEXON 1) fueron pasadas en forma intraarticular y los cabos anteriores hacia medial y posterior en forma subcutánea entrando y saliendo por los mismos orificios. Se constata la correcta posición de los puntos y el cierre de la brecha haciendo un ajuste preliminar.

Desde el portal supero interno se examinó el retináculo lateral y la sección del mismo con electro-bisturí introducido por el portal anteroextemo.

Con la rodilla en extensión, la entrada de agua cerrada y empujando la rótula hacia medial se procedió al ajuste final de las suturas y a la plicaura del retináculo medial y las fibras oblicuas del vasto interno, bajo control artroscópico del centrado rotuliano en diferentes grados de flexión. Cierre de heridas previa inyección intraarticular y en la zona del retináculo lateral de 25 cm. 3 de duracaine al 0,5% c/epinefrina. Valva de yeso O inmovilizados en 0² de extensión por un período de 3 a 4 semanas. Durante este período se permitió la realización de isométricos de cuadriceps y la elevación del miembro en extensión y apoyo a 4 puntos progresivos a partir del 7⁹ día.

Luego de realizada la inmovilización se liberó la flexión en forma progresiva lográndose movilidad completa entre la 6° y 10° semana. A partir de esta fecha y de acuerdo a la evolución se permitió natación, trote, bicicleta, liberándose para las actividades deportivas preoperatorias entre la 12² y 15² semana.

RESULTADOS

Se realizó una evaluación subjetiva y objetiva. (⁸⁹) Los pacientes respondieron a un interrogatorio que consistió en la presencia de dolor, rango de movimiento, fuerza muscular, nivel de actividades y episodios de inestabilidad (subluxación y luxación). Asimismo fueron evaluados pidiendo que califiquen al procedimiento en bueno-satisfactorio-malo.

La evaluación objetiva consistió en un examen del rango del movimiento, presencia de derrame, desarrollo muscular y test de aprehensión e inhibición patelar.

También se establecieron criterios considerados no satisfactorios (tabla 1)

De acuerdo a estos parámetros se establecieron 3 grupos:

Grupo I (buenos resultados) con todos los criterios satisfactorios, sin limitación funcional y paciente satisfecho.

Grupo II (resultados satisfactorios) un criterio no satisfactorio pero sin limitación funcional y paciente satisfecho.

Grupo III (malos resultados) más de un criterio insatisfactorio, paciente no conforme, alguna limitación funcional y/o recidiva de la inestabilidad.

El resultado fue Bueno en 10 pacientes (71%), Satisfactorio en 3 (21%) y Malo en 1(7%).

Tuvimos una complicación inflamatoria menor en la zona de umbilicación de los puntos resuelto rápidamente con una toillette local de consultorio.

No hubo recidivas. Un paciente requirió una movilización bajo anestesia a los 2 meses recuperando totalmente el movimiento.

DISCUSION

El tratamiento de la inestabilidad rotuliana es muy controvertido y la evaluación de los resultados lo es más aún.

El procedimiento descripto combina la liberación del retináculo lateral más la plicatura del retináculo medial y fibras oblicuas del vasto interno bajo control artroscópico.

A pesar que el motivo inicial de consulta es el mismo, la sensación de inseguridad o inestabilidad rotuliano, este puede ser producido por causas etiológicas diversas, ya que puede ser adquirido (traumático puro-iatrogenica post cirugías de rodilla), constitucional del paciente que determina una posición lateral de la rótula en la troclea femoral (genu valgo, aumento del ángulo q) producto de una displasia femoro patelar pura (rótula altahipoplasia lateral de la troclea) o mixtas (traumático sobre displasia femoropatelar)

No hemos discriminados nuestros pacientes en síndromes clínicos (subluxación crónica-luxación recidivante) ni en sub grupos radiográficos (sub-luxación pura-subluxación + inclinación-inclinación pura). Nos hemos basado en la clínica de inestabilidad, aprehensión + y el fracaso del tratamiento conservador para la indicación quirúrgica.

En todos los casos hemos encontrado grados variables de lesión del cartílago articular y los hemos tratado de acuerdo a su profundidad, tamaño y localización, pero no hemos podido relacionar estas lesiones con el motivo de consulta ni con el resultado postoperatorio.

La edad, el sexo y la actividad física son factores a tener en cuenta. En nuestra serie un paciente solo supera la 3² década de la vida (35 años). Este paciente fue el resultado catalogado como malo ya que no estaba conforme con la operación. Necesitó de una manipulación bajo anestesia para recuperar el movimiento y aunque se anuló la inestabilidad refería dolor importante mayor que en el preoperatorio. No es posible sacar una conclusión de este caso pero la bibliografía muestra (6) que otros autores avalan con series mayores que los pacientes del sexo femenino y de la cuarta década de la vida tienen diferencias estadísticamente significativas en los resultados en relación a pacientes masculinos y de menor edad. La edad y el sexo sería un factor pronóstico importante en relación a los resultados esperables.

Con respecto a la actividad física nuestros pacientes han mejorado el nivel de actividades al anularse o disminuirse la inestabilidad subjetiva, pero esta actividad está en relación directa con el stress y agresión que soporta la rodilla durante el ejercicio, depende íntegramente del sujeto y es muy difícil de cuantificar y comparar.

Ninguno de nuestros pacientes realiza una actividad física deportiva competitiva, sólo esporádica y recreacional.

El estudio radiográfico simple presenta inconvenientes propios del método que hacen muy difícil obtener una conclusión al momento de la evaluación.

La técnica de Merchant no logra evidenciar patologías en los primeros grados de flexión. Pacientes con antecedentes de luxaciones y sintomáticos presentaron radiografías axiales a 45² dentro del rango de normalidad (6).

Las axiales de Laurin en 20° con sus criterios son muy difíciles de realizar y más difícil de comparar. Consideramos que una Rx es comparable cuando el ángulo del surco, no modificable con ninguna técnica presenta una variación pre-operatorio menor de 5².(6)

Aunque no hemos contado con TAC y RMN de rutina en todos los casos por los costos relativos que ello implica, estas presentan el estudio más certero para la evaluación y comparación de los resultados, pero los diferentes autores (9-10-11-1213-14-15-16-17) difieren en cuanto a la posición de la rodilla y en su angulación y en los parámetros y valores límites de normalidad que varían en los diferentes grados de flexión.

La técnica artroscópica mejora el centrado medio lateral de la rótula pero no produce un descenso significativo de la misma no mejorando el centrado superior-inferior. La inestabilidad de la rodilla producida por patela alta mejora parcialmente con la medialización, haciendo que el resalto producido por la tardía entrada de la rótula en la troclea disminuya pero no desaparezca. Los tres casos con patela alta tratados en nuestra serie han mejorado subjetivamente y objetivamente, pero han sido catalogados como satisfactorios por la persistencia de un resalto rotuliano clínicamente evidenciable.

No se realizó una cirugía ósea porque un paciente tenía cartílagos abiertos y en los otros dos casos (bilateral) la paciente no aceptaba el resultado estético de la misma.

Con respecto al resultado estético, este fue muy bueno en todos los casos y fue un motivo importante en la valoración preoperatoria en los pacientes adolescentes y del sexo femenino.

Otro tema importante a considerar es el tiempo de seguimiento, ya que otras estadísticas muestran un deterioro de los resultados con el correr del tiempo. Las principales ventajas del método artroscópico (mínimas complicaciones, posibilidades de tratamiento de las lesiones del cartílago y otras lesiones asociadas con método cerrado), justifican el uso de este procedimiento como elección o como tratamiento inicial o definitivo en aquellos casos donde la edad del paciente (cartílagos abiertos) o el aspecto estético invalida otros procedimientos.

CONCLUSIONES

Creemos que la técnica artroscópica es un procedimiento válido y a tener en cuenta en la elección de un tratamiento quirúrgico en las inestabilidades femoropatelares. Hemos visto que es capaz de anular la aprehensión (principal motivo de consulta) y de mejorar el nivel de actividad de los pacientes.

Sus principales ventajas (mínimas complicaciones, posibilidad del tratamiento de las lesiones del cartílago y otras lesiones intraarticulares por méto-

do cerrado, mínimas cicatrices) y los buenos resultados obtenidos (92% buenos o satisfactorios) justifica el uso de este procedimiento como elección o en los casos donde la edad del paciente (cartílagos abiertos) o el aspecto cosmético invalida otros procedimientos.

Un seguimiento más prolongado permitirá modificar o ratificar estas conclusiones.

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COMENTARIO

Comentador:

Dr. Miguel Ayerza

El procedimiento descripto por el Dr. Mingo, combina como método de realineación proximal de la articulación femoropatelar, la liberación artroscópica lateral del retináculo, con la plicatutra percutánea bajo control artroscópico del vasto y del retináculo medial. Si lo comparamos con un procedimiento a cielo abierto, reduce la morbilidad así como el período de rehabilitación, ya que el regreso a la actividad deportiva en forma irrestricta se permitió entre la 12a y la 15a semana. Utilizando un método de evaluación subjetiva y objetiva, se obtuvieron en 14 rodillas, un 92% de resultados buenos y satisfactorios a los 14 meses de seguimiento promedio.

En todos los casos, según el autor, los pacientes refirieron un episodio de luxación o subluxación que motivó la utilización de una calza de yeso. Luego del procedimento artroscópico de realineación, no se presentaron recidivas de luxación, y solamente un paciente requirió la movilización bajo anestesia para recuperar el movimiento normal a los 2 meses del postoperatorio. Pequeños trastornos inflamatorios en la zona cutánea de la plicatura medial fueron solucionados mediante una simple toilette local, sin comprometer la rehabilitación del paciente.

El autor refiere que la combinación de sexo femenino y cuarta década de la vida, son factores de mal pronóstico para; la indicación de este procedimiento. Si bien no pudo comprobar el valor estadístico de estos factores, ya que solamente un paciente catalogado como mal resultado presentó estas características, Scuderi y col. publicó en el JBJS de Julio de 1988, sobre 60 rodillas evaluadas, una incidencia de resultados malos en pacientes de edad mayor y sexo femenino que fue estadísticamente significativa. También este autor menciona, como factor pronóstico favorable, la realineación o centrado de la patela en la troclea femoral, evaluada en el postoperatorio con la técnica de Merchant.

El Dr. Mingo refiere la presencia de un 64% de criterios patológicos en la evaluación preoperatoria de sus pacientes con la técnica de Merchant, sin embargo no menciona el porcentaje de corrección de estos criterios en el postoperatorio. Creo sería de interés, comentar sus resultados radiográficos y describir qué métodos ha utilizado para su evaluación postoperatoria.

Dainer y col., publica en el Arthroscopy N'i⁾4 de 1988, la evaluación de 29 pacientes con luxación femoropatelar aguda, tratados en forma artroscópica, obteniendo un 83% de resultados favorables, con un 14% de recidivas ocurridas luego del año de seguimiento. También refiere la presencia de un 40% de fracturas osteocondrales que en su gran 

mayoría pasaron desapercibidas en la evaluación radiográfica preoperatoria. Sería por lo tanto interesante conocer cuántos procedimientos fueron hechos en agudo, y qué lesiones asociadas observó el autor así como el tipo de solución quirúrgica efectuada.
Con respecto a la necesidad o no de realinear la tuberosidada anterior de la tibia, me gustaría conocer la experiencia del Dr. Mingo en realineación al método diagnóstico de elección para poner en evidencia esta necesidad, y de ser evidente un ángulo Q aumentado o una patela alta, cuál sería la conducta quirúrgica: realineación proximal como
primer paso, o directamente realizar la transposición de la TAT.

Creo de interés el trabajo presentado por el Dr. Mingo, por tratarse de un tema muy controvertido y de mucha actualidad. Sus resultados favorables en
14 pacientes y con un seguimiento promedio de 14 meses, hacen de este trabajo preliminar, valorar este procedimiento artroscópico como una alternativa válida para la realineación proximal femoropatelar.
 

(*) Para optar a Miembro Titular.

Instituto Dupuytren. Avda. Belgrano 3402. Buenos Aires. Jefe de Ortopedia y Traumatología: Dr. Eduardo R. Zancolli.

RESUMEN: Se enfoca el tratamiento quirúrgico artroscópico de las lesiones del menisco externo, vinculándoselas con la importancia primordial de la lesión del ligamento cruzado anterior en la patología traumática de la rodilla.

Se hace un análisis de la función meniscal del cual surge la importancia de conservar la mayor cantidad de menisco posible y por lo tanto de realizar meniscectomías parciales. Se establece el porcentaje de las lesiones meniscales y se lo correlaciona con las características anatómicas de los meniscos.

Se clasifican las lesiones meniscales y se consideran las pautas que debe seguir la resección meniscal artroscópica.

Se analiza una casuística de cuarenta y nueve cirugías artroscópicas del menisco externo, considerando las lesiones bimeniscales y la patología asociada del ligamento cruzado anterior.

Se valoriza el diagnóstico clínico, negándose la necesidad de estudios complementarios, tales como la neumoartrografía, la TAC y la RM.

Se analizan los resultados quirúrgicos, mostrándose la casi nula morbilidad del método artroscópico, al que se cinsidera de absoluta elección para el tratamiento de esta patología.

SUMMARY: Injuries and arthroscopic surgery of the lateral meniscus are analyzed in relation with tha antrerior cruciate ligament lesion as the main injurie of the knee.

The meniscal function is considered emphasizing the importance of preserving the meniscus as much as possible and bence performing parcial meniscectomy.

The porcdntage of injury of each meniscus and its relationship with the anatomical aspects is established.

Fourthy-nine cases of arthroscopic surgery of the lateral meniscus are analized, talking into account bilateral meniscus injuries and the associated anterior cruciate ligament patology.

Clinical diagnosis is emphasized discarding theneed of complementary studies such as misleading neumoarthrography, CAT and MRI.

Surgery results are analized pointing out the almost mild morbility of the arthroscopic method wich is considered the doubtless choice.

INTRODUCCION

A la luz del comienzo artroscópico, hablar de las lesiones del menisco externo es puntualizar el conocimiento de que, en la rodilla, el hecho traumático inicial y las inestabilidades e incongruencia subsecuentes generan patologías asociadas donde la figura primordial es el ligamento cruzado anterior.

No insitiremos en el recuerdo de la anatomía meniscal, pero me ha parecido conveniente hacer una reseña de las funciones del menisco, a modo de expiación por las meniscectomías totales que hemos cometido.

La función meniscal

Durante mucho tiempo se ha considerado el menisco como una estructura prescindible e indicado su extirpación completa en caso de lesión. Este proceder se basaba en un conjunto de falsas creencias tales como: que sólo la meniscectomía total podía evitar la recurrencia de molestias; que el menisco extirpado era reemplazado con éxito por una estructura fibrocartilaginosa y que sólo la extirpación total permitía ese reemplazo; que el seguimiento alejado era satisfactorio. "). Estudiar las funciones del menisco permite comprender lo erróneo de estos conceptos.

CONSIDERAMOS:

1. Congruencia: los meniscos poseen congruencia, rellenando los espacios entre la tibia y el fémur que no contactan entre sí.
2. Lubricación: Mac Conaill, en 1950 (5), demostró que el coeficiente de tricción articular aumenta un 20% luego de la meniscectomía. Los meniscos actúan en este sentido de dos formas: reduciendo los espacios que el líquido debe llenar y disminuyendo la presión de contacto.
3. Nutrición articular: la carga transmitida a través de la articulación comprime el líquido sinovial hacia el interior del cartílago del platillo tibial correspondiente al lugar del menisco resecado, se deben a la pérdida de esta función.
4. Limitación a la flexión y extensión externas: siempre que la cápsula y los ligamentos estén intactos, los cuerpos anteriores y posteriores de los meniscos bloquean respectivamente la hiperextensión y la hiperfiexión.
5. Absorción de impactos: Johnson y Pope demostraron, con un modelo, la capacidad de absorción de energía de los meniscos. Cuando la articulación es comprimida, el menisco se extruiría de la misma si no fuera por la orientación de sus fibras y la resistencia ofrecida por los cuerpos posterior y anterior y los anclajes capsulares.Esa tentativa de extrusión meniscal absorbe energía y reduce el impacto que el cartílago y el hueso subcondral subyacente tendrían que aportar.Estabilidad articular: Wang y Walker, en 1974, encontraron un aumento de la inestabilidad rotatoria postmeniscectomía en cadáveres.
6. En 1978 Oretop y Elstrom ⁽⁶⁾ demostraron el aumento inmediato de la laxitud de los ligamentos laterales postmeniscectomía.Es decir que el menisco debe resistir la carga generadora de inestabilidad anteroposterior que sobreviene a la rotura de los ligamentos cruzados. Esto es coincidente con la observación frecuente de lesión de los cuerpos posteriores de ambos meniscos o del cuerno anterior del menisco externo, subsecuentes a la rotura del ligamento cruzado anterior.
7. Transmisión de carga: Dretop y Risberg, y otros autores luego, demostraron claramente que la mayoría de las fibras colágenas del menisco están orientadas en forma circunferencial. Considerando que para las primeras fibras colágenas la mejor forma de resistir carga es bajo tensión, se deduce que los meniscos están diseñados para resistir las cargas que tienden a elongarlos. A causa de su forma de cuña y sus firmes anclajes sus cuernos anterior y posterior, un menisco, soportando peso, se elongaría al comprimir el femur a la tibia. Esta función meniscal de soporte de peso ha sido confirmada por distintos autores (⁸) que coinciden en que el menisco interno y el externo llevan, aproximadamente, el 50% de la carga de sus respectivos compartimientos. Algunos sostienen que el menisco externo recibe más carga que el interno.Es muy impactante la demostración de Seedholm y Argraves respecto de que, en la extrema flexión, el 100% de la carga es transmitido a través del menisco y en la máxima extensión casi un 80%.
8. Reducción del estrés: todos los estudios experimentales coinciden en que la carga por unidad de superficie se incrementa 2.5 veces en rodillas de cadáveres humanos después de la meniscectomía.

La menisectomía parcial

Las consieraciones antedichas acerca de la función meniscal, actualmente indiscutidas, ya no permiten aceptar la meniscectomía total. Pero es justo rendir homenaje a quienes advirtieron sobre los errores e iniciaron nuevos caminos.

A partir de 1971 Richard O'Connor comenzó sistemáticamente a perfeccionar técnicas e instrumental para la resección meniscal parcial artroscópica, sentando las bases de una nueva modalidad quirúrgicas, llegando a evaluar, antes de su muerte, los esperados buenos resultados de miles de miles de meniscectomías parciales.

Pero las voces de alarma fueron previas y cabe recordar que King, en 1936, ya describió la formación de osteofitos, el aplanamiento condíleo y el pinzamiento articular postmeniscectomía total. Fairbank (²), en 1948, en trabajos experimentales en perros, demostró que la meniscectomía parcial producía menos cambios degenerativos, y a partir de ello, fue el primero en abogar por la resección meniscal parcial en las roturas en asa de balde.

Porcentaje de las lesiones y sus causas

La distinta incidencia porcentual de lesiones de ambos meniscos obedece a diferencias anatómicas.

1. Las diferencias de tamaño y forma de los meniscos hacen que el menisco interno con su forma de C. alargado, al ser sometido al estiramiento y la compresión, se desgarre con más frecuencia en forma oblicua y en su parte posterior. El externo, en forma de O, al ser comprimido, con menos estiramiento, suele desgarrarse en forma radial en su parte media.
2. La diferente inserción periférica permite al menisco externo una mayor excursión.
3. La presencia del tendón del poplíteo no permite la inserción menisca en esa área.
4. La diferencia de los ligamentos laterales, ya que mientras el lateral interno es ancho y entrelazado con el menisco, el externo es una cuerda de la cápsula por tejido areolar.

Estas diferencias anatómicas hacen que la movilidad del menisco externo sea mayor, lo cual lo alivia del exceso de estrés y estiramiento, lo que favorece la lesión del menisco interno al ser cizallado.

Para O' Connor, la incidencia de las lesiones meniscales en una serie de 4.000 meniscectomías, fue del 64% de lesiones del menisco interno y 17% del externo, con 19% de lesiones bilaterales.

Para Metcalf, 69% fueron lesiones del menisco interno , 24% del externo y 7% bilaterales.

En nuestra serie de lesiones del menisco interno son, el 70,3%, las del externo 21,8% y 7,9% las bilaterales.

Clasificación de las lesiones meniscales

Siguiendo a Metcalf, creemos que dividir los desgarros meniscales en longitudinales, oblicuos, transversales o radiales y horizontales, simplifica el planteo que el artroscopista debe hacerse al encarar la técnica de la resección meniscal.

El 80% de las lesiones del menisco externo son radiales y de la parte media, lo que coincide con las características anatómicas que hemos mencionado. En muchos casos de rotura del ligamento cruzado anterior hemos encontrado lesiones longitudinales múltiples, incompletas, de la parte anterior del menisco externo.

Las lesiones incompletas y los "flaps", o desgarros degenerativos, puden considerarse como simples variaciones de grado o de envejecimiento de las lesiones básicas.

Creo oportuno hacer un repaso de las pautas para la resección meniscal.

1. Remover todos los fragmentos que tengan movilidad y puedan ser atrapados.
2. No dejar irregularidades bruscas en el contorno de la reseccíon.
3. No pretender un borde de resección perfectamente liso, el tiempo lo hará, como lo demuestran las artroscopías posteriores.
4. Usar frecuentemente el probador.
5. Usar la textura del menisco como guía para la resección. En general las fibras circunferenciales marcan un claro límite de la lesión y por ende, de la resección.
6. Proteger la unión menisco-capsular y para ello, progresar en la resección de a poco y viendo siempre el límite de la lesión.
7. Usar altrernativamente el instrumento manual y el shaver.
8. Ante la duda dejar más menisco que menos. En las lesiones transversales del menisco externo, a la altura del ojal, la resección nos lleva muchas veces a dejar una pequeña banda meniscal de no más de 2 mm., con mucha inseguridad al principio, pero comprobando luego la buena evolución de estos pacientes.

Diagnóstico

En este punto es interesante considerar lo engañoso que puede ser, a veces, el examen semiológico. Si bien la parameniscitis, los bloqueos y todas las maniobras semiológicas habituales llevan al diagnóstico en un buen número de casos, hay algunos otros en que el hallazgo de la lesión meniscal externa surge con el examen artroscópico, en especial en los pacientes en el diagnóstico clínico sólo se limitaba a la rotura de cruzado.

No hemos realizado ningún otro examen complementario, y hemos constatado, en muchos casos, el error diagnóstico en las neumoartrografías que trataían algunos pacientes. Creemos que estos errores son más frecuentes para el menisco externo. En un caso en que se hizo una ATC, para documentar la presencia de ratas articulares cartilaginosas, el hallazgo de la lesión meniscal externa fue artroscópico y no sospechada previamente.

MATERIAL Y METODO

En nuestro Servicio se realizan artroscopías desde 1987. Fueron inicialmente diagnósticas hasta poder dominar el examen y luego la técnica quirúrgica. Consideremos entonces la casuística documentada a partir de marzo de 1989 y hasta agosto de 1992. En ese período se realizaron 165 meniscectomías parciales de rodillas: 116 del menisco interno, 36 del externo y 13 bilaterales.

En los 49 casos, en total, con lesión del menisco externo, había rotura del ligamento cruzado anterior en 26 casos, es decir, en más del 50 %, cifra que creemos podría ser superior pues fuimos encontrando más lesiones del cruzado a medida que pasaba el tiempo y por lo tanto nuestra capacidad diagnóstica era mejor.

Encontramos un solo caso de menisco discoide roto, en una mujer de 45 años con rodilla asintomática hasta el momento de su accidente, ocurrido dos meses antes de la cirugía, y que consistió en una caída, con rotación, al hundir su pie en un pequeño pozo poco profundo. La lesión se acompañaba del ligamento cruzado anterior.

De los 49 pacientes, 35 fueron hombres y 14, mujeres.

El más joven, varón de 16 años, y una mujer de 65, la de mayor edad.

Técnica quirúrgica

La anestesia utilizada en la mayor parte de los casos ha sido peridural.

En todos los casos realizamos meniscectomías parciales.

No realizamos meniscetomías totales ni suturas meniscales externas.

En el menisco discoide que tenía una doble rotura radial se remodeló el menisco hasta darle un contorno similar al normal con un borde libre grueso. Lleva un seguimiento de ocho meses y no se queja de inestabilidad pese a la lesión del ligamento cruzado. Se trata de una paciente sin exigencia deportiva.

En un caso de quiste meniscal no abordamos el mismo. Tratamos la lesión meniscal radial del tercio medio del menisco y durante el tiempo que pudimos seguir reexaminando al paciente éste no tuvo molestias y el quiste disminuyó mucho de tamaño, sin desaparecer por completo.

En todos los casos utilizamos de rutina las vías anteroexterna y anterointerna, con entrada del suero a través de la camisa del artroscopio. En algunos casos, en especial en lesiones del cuerno anterior, hemos utilizado algún tercer abordaje para obtener un mejor ángulo de corte, guiándonos de corte, guiándonos previamente con una aguja.

COMPLICACIONES Y RESULTADOS

No hemos tenido complicaciones dignas de mención originadas por la artroscopía en sí. No hubo infecciones (los pacientes reciben antes de la cirugía lg de cefalosporina de última generación). La hemartrosis que sucedieron en algunos casos cursaron sin problema.

Nuestra paciente de mayor edad, 65 años, con una lesión oblicua en la zona del ojal, continuó con dolor postoperatorio y a los dos meses se le diagnosticó, mediante centellografía y TAC, una necrosis de cóndilo interno femoral que creemos no tuvo relación con la artroscopía y que , probablemente, ya estaba presente cuando se hizo la cirugía meniscal y era parte del cuadro doloroso que no habremos sabido evaluar correctamente.

No tuvimos que reoperar ningún paciente por su patología meniscal, pero sí por la del ligamento cruzado.

CONCLUSIONES

La cirugía artroscópica es el método correcto para el tratamiento correcto de las lesiones del menisco externo de rodilla.

La morbilidad quirúrgica es prácticamente nula. Los hallazgos artroscópicos desvirtúan el uso de exámenes complementarios tales como la neumoartrografía en la patología meniscal.

BIBLIOGRAFIA

1. 1.Cox JS, Nye CE: The generative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog's knee. Clin Orthop 109-178, 1975.
2. 2.Fairbank TJ: Knee joint changes after meniscectomy. JBJS 30-b: 664, 1948.
3. 3.Ikeuchi H: Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus. Clin Orthop 167: 19-28, 1982.
4. 4.McGinty JB: Operative Arthroscopy. Rayen Press.
5. 5.O'Connor: Textbook of Arthroscopic Surgery. Ed. Lippincott, 1984.
6. 6.Oretorp N, Ekstrom H: Inmediate effects of the meniscectomy of the knee joint.
7. 7.Smillie IS: ; Injuries of the knee joint (4th ed). Churchill Livingstone, 1973.
8. 8.Walker SP, Erkman JM: The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Orthop 109184, 1975.
9. 9.Wang CJ, Walker SP: Rotatory laxity of the human knee. JBJS 56: 161, 1974.

COMENTARIO

Comentador:

Dr. Ricardo Diez

A la acabada mención de las funciones meniscales agregaremos la facilitación de la nutrición del cartílago que propende el menisco, con su deslizamiento anteroposterior durante la flexoextensión, creando un "oleaje" que facilita la difusión del líquido sinovial a todos los confines de la articulación.

En cuanto a anatomía, quiero explicitar un detalle que considero atinente. Las inserciones del vientre muscular del poplíteo en el cuerno posterior del menisco externo reclaman a éste hacia atrás durante la flexión y rotación bruscas de la rodilla, evitando el entrampamiento femorotibial del menisco externo. Este mecanismo de seguridad adicional fallará si el ligamento cruzado anterior es insuficiente, porque en este caso quedará constituída una guillotina con los sucesivos episodios de sub-luxación femorotibial.

La proporción de rupturas de meniscos interno y externo coincide con la de la literatura mundial. No ha registrado rupturas de menisco externo displástico con cruzado anterior sano, que en otras series alcanza el 2% de la patología meniscal.

Estamos de acuerdo con la obligación de dejar un puente meniscal sano sobre el tendón del poplíteo. No hacerlo convertiría al menisco externo en dos hemimeniscos, inestables, y nos obligaría a considerara la meniscectomía externa total luego de evaluar con el palpador la estabilidad de cada hemimenisco.

Coincidimos en cuanto a la asociación de ruptura meniscal externa e insuficiencia del cruzado anterior en más del 50% de los casos. Es cierto que la capacidad de diagnosticar artroscópicamente una lesión parcial del cruzado anterior remanente más que de la detección artroscópica de una eventual discontinuidad anatómica parcial. Y esto es tan independiente de nuestra pericia en

diagnóstico artroscópico como dependiente de una correcta semiología e interrogatorio del paciente. Coincidimos también con el cuestionamiento hacho a la artroneumografía (ANG), cuya relación morbilidad-beneficio, unida a su porcentaje de falsos negativos y falsos positivos, no justifica su indicación en el estudio de patología meniscal. Pero esta regla también tiene una excepción: en caso de planearse la meniscorrexis de una ruptura o desinserción periférica, una ANG puede llegar a contraindicar dicha surura meniscal si nos demuestra un trazo horizontal intrameniscal asociado a la ruptura perisférica. Descartar una ruptura horizontal, invisible a la artroscopía si es que no desemboca en el borde libre del menisco, puede ser una indicación de ANG si es que no contamos con IRM. El autor no ha realizado suturas meniscales, ni se observaron las implicancias biológicas e incluso sociales del procedimiento, que pueden condicionar nuestra indicación en el medio en que nos desempeñamos.

Ha quedado desenmascaradas la facilidad de nuestra semiología meniscal a partir de la artroscopía. Aproximadamente el 10% de los síndromes meniscales internos (SMI) clínicos fueron rupturas del menisco externo. Otro 10% de los SMI clínicos fueron rupturas del menisco externo. Y un 2% de nuestros duagnósticos clínicos de SMI se asociaron a ruptura del cruzado anterior que pasó sin diagnóstico inicial.

Fue baja la incidencia de hemartrosis postoperatoria inmediata como complicación. En nuestras manos asciende al 20% de la cirugía meniscal.

La necrosis idiopática de AHlback tiene un período inicial en el cual ningún estudio complementario arroja resultado positivo. La radiografía simple requiere una desmineralización del 70% del fragmento antes de evidenciar imagen de osteolisis, y esto demora dos meses más. La artroscopía ve cartílago íntegro y palpa condromalacia grado I. La centellografía demora un mes en producirse. La RMI demora lo mismo, e inicialmente sólo mostrará quizá una inveterada lesión meniscal degenerativa, cuya solución artroscópica no curará el dolor de la osteonecrosis todavía oculta pero en evolución. Independientemente del tratamiento de descarga instaurado, deberíamos aguardar un mes (a partir de lá iniciación de los síntomas) antes de artroscopiar un paciente con síndrome meniscal en edad de Ahlback. 

* Beruti 3837 PB "A" (1425) Capital Federal

ARTROSCOPIA | VOL. 1, Nº 2 : 124-133 | 1994

Rehabilitación precoz luego de la plástica del L.C.A.

 Klgo. Ftra. Osvaldo Patiño; Dr. Pablo Kobrinsky; Dr. Leonardo M. Tacus;  Dr. Julio Chiapara, Dra. Alicia Merlo 

Ambos responden a características similares en lo que se refiere a antecedentes, técnica quirúrgica y equipo tratante. El primero (n=70), en el postoperatorio fue protegido durante 6 semanas con férula de extensión, estimulando la movilidad articular con suma precaución, usó descarga durante ese mismo período. Al segundo grupo (n=20) se le propuso crioterapia regulada, magnetoterapia, movilización rótula, movilización articular según tolerancia y no usó ningún tipo de protección. Se estudiaron a los 15, 30, 60 y 90 días los ángulos de movilidad tanto en extensión como en flexión. El resultado obtenido fue claramente favorable al tratamiento kinésico precoz y sin férula.

Palabras Clave: Ligamento cruzado anterior. Plástica con II. T. H. Rehabilitación.

Summary: We have done a comparative study between two groups of patients who claimed instability of knee because of A. C. L. disruption. All of thenz underwent reconstructive surgery with bone-patellar-bone technique under arthroscopic monitoring.

Both groups have similar characteristics in their history; surgical technique and surgery team. During the postoperative the first group (n=70) was protected with brace in full extention for six weeks. Careful joint mobility was indicated. They used crutches with partial wright bearing the same period.

The second group (n=20) suffered the following protocol: regular cool pad., magnetotherapy, patellar mobilitation and, articular motion without brace as long as it was tolerated. We study the mobility at 15, 30, 60 and 90 days after surgery.

We concluded that group treated without brace and with accelerated motion had better mobility, no pain, less swelling and cuadricipital strengh clearly superior to the first group which had undergone a more conservative postoperative treatment.

KEY WORDS: Anterior cruciate ligament - bone patellar bone - Technique - Rehabilitation.

INTRODUCCION

La utilización del tendón patelar como autoinjertoses una técnica reconocida en la actualidad como una de las posibles para reparar el L. C. A. A pesar de efectuar una técnica correcta, muchos pacientes no logran recuperar el nivel funcional previo a la lesión.

Hughston ⁽⁶⁾ mencionaba que un paciente con una rodilla inestable y móvil está más satisfecho que otro con una rodilla estable pero con limitación de la movilidad.

El tiempo quirúrgico fue similar para los dos grupos siendo de lh. 30 minutos con utilización de manguito hemostático. Sólo el 2,85% de los pacientes del grupo A requirieron 2hs. y en estos casos se desinfló el manguito. A partir del día quirúrgico ambos grupos siguieron protocolos de rehabilitación diferentes que se detallan a continuación tomando en cuenta las diferencias más significativas.

Protocolos

Como método evolutivo se tomaron los siguientes parámetros:

1. El derrame tomado a partir del día quirúrgico medido en milímetros.
2. El dolor tomado con una escola de O a 10 (subjetivo).
3. Medición de los ángulos articulares a los 15 - 30 - 60 - 90 tomado con goniómetro Enraf-Nonius.
4. La acción del cuádriceps, siendo ineficaz (aquella que desplaza la rótula 1 cm. en dirección cefálica).
5. El tiempo de uso de muletas según la necesidad del paciente tomada en días.

Los datos se procesaron según estudio estadístico por análisis de varianza.

A.Se determinó que para ambos grupos (con férula y sin férula) el valor promedio, la desviación standard (DS), el coeficiente de variación (C%) y el error standard (ES) del ángulo de flexión en los días 15, 30, 60, y 90 postoperatorio. Se determinó mediante análisis de varianza la significación de las diferencias que cada grupo presentaban en cada uno de los días arriba indicados.

En los casos de ambos grupos en que el ángulo de extensión era mayor que cero se detreminó el valor promedio, la desviación standard (DS), el coeficiente de variación (C%) y el error standard (ES) de dicho ángulo en los días 15, 30, 60 y 90 postoperatorio. Se determinó mediante análisis de varianza la significación de las diferencias que ambos presentaba en cada uno de los días arriba indicados.

B.Se determinó para cada uno de los pacientes en los días 15, 30, 60 y 90 postoperatorio el % de recuperación del ángulo de flexión, considerándose como 100% el valor de 135².

Se determinó para ambos grupos (con férula y sin férula) el valor promedio, la desviación standard (DS), el coeficiente de variación (C%) y el error standard (ES) del % de recuperación ángulo de flexión en los días 15, 30, 60 y 90 postoperatorio. Se determinó mediante análisis de varianza la significación de las diferencias que ambos grupos presentaban en cada uno de los días arriba indicados.

C.Se determinó para el día 15 post operatorio el % de casos de cada grupo que presentaban al menos un 60% de recuperación del ángulo de flexión. Las significaciones de las diferentes proporciones de casos recuperados de ambos grupos se determinaron utilizando el test estadístico de CHI².

D.Se determinó para el día 15 postoperatorio el % de casos de cada grupo que presentaba al menos un 60% de recuperación del ángulo de flexión a la vez que un ángulo de extensión a cero. Las significaciones de las diferentes proporciones de casos de recuperados de ambos grupos se determinaron utilizando el test estadístico de CHF

E.Se determinó para los días 15, 30, 60, y 90 postoperatorio el % de casos de cad grupo que presentaba al menos un 80% de recuperación del ángulo de flexión. Las significaciones de las diferentes proporciones de casos recuperados de ambos grupos en cada uno de los días indicados se determinaron utilizando el test estadístico de CHF.

F.Se determinó para los días 15, 30, 60 y 90 post operatorio el % de casos de cada grupo que presentaba al menos un 80% de recuperación del ángulo de flexión a la vez que un ángulo de extensión igual a cero. Las significaciones de las diferentes proporciones de casos recuperados de ambos grupos en cada uno de los días indicados se determinaron utilizando el test estadístico de CHI'.

G.Se repitió el procesamiento de datos indicado en los items E y F para los días 30, 60 y 90 postoperatorio con aquellos casos que presentaban un 100% de recuperación del ángulo de flexión.

RESULTADOS

A. La tabla 1 muestra para ambos grupos la media, DS, C% Y ES de los valores del ángulo de flexión en los días 15, 30, 60 y 90 post operatorio. El valor de dicho ángulo,para todos los días indicados, es significativamente superior en el grupo sin férula.

La tabla 2 muestra para los casos de ambos grupos en que el ángulo de extensión era mayor que cero la media DS, C% y ES de los valores del ángulo de extensión en los días 15, 30, 60 y 90 post operatorio.

B. La figura 1 muestra para ambos grupos la media ES de los % de recuperación del ángulo de flexión de los días 15, 30, 60 y 90 post operatorio. La recuperación de dicho ángulo, para todos los días indicados, es significativamente superior en el grupo sin férula.

C.D. La figura 2 muestra para el día 15 el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación de por lo menos el 60% del ángulo de flexión y la figura 2 bis muestra para el día 15 el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación de por lo menos el 60% del ángulo de flexión y un ángulo de extensión igual a cero. En ambas figuras se observa que el % de casos recuperados en el grupo sin férula es significativamente superior al del grupo con férula.   

FIGURA 2

Día 15 Post-operatorio: % de casos con al menos
60% de recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 2 BIS 
Día 15 Post-operatorio: % de casos con al menos 
60% de recuperación del ángulo de flexión y 
ángulo de extensión cero

FIGURA 3
Día 15 Post-operatorio: % de casos con al menos
80% de recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 3 BIS
Día 15 Post-operatorio: % de casos con el menos
80% de recuperación del ángulo de flexión y
ángulo de extensión cero

E.F. Las figuras 3 a 6 muestran para los días 15, 30, 60 y 90 el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación de por lo menos el 80% del ángulo de flexión y las figuras 3 a 6 bis muestran para los mismos días el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación de por lo menos el 80% del ángulo de flexión y un ángulo de extensión igual a cero. En las figuras se observa que el % de casos recuperados del grupo sin férula es significativamente superior al grupo con férula. Sólo en el día 90 para los casos con al menos un 80% de recuperación del ángulo de flexión (cuando no se tuvo en cuenta el valor del ángulo de extensión) no hubo diferencias significativas en la proporción de casos recuperados de ambos grupos (fig. 6).

FIGURA 4
Día 30 Post-operatorio: % de casos con al menos
80% de recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 4 BIS
Día 30 Post-operatorio: % de casos con al menos
80% de recuperación del ángulo de flexión y
ángulo de extensión cero

FIGURA 5

Día 60 Post-operatorio: % de casos con al menos
80% de recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 5 BIS
Día Post-operatorio: % de casos con al menos
80% de recuperación del ángulo de flexión y
ángulo de extensión cero

FIGURA 6 
Día 90 Post-operatorio: % de casos con al menos 
80% de recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 6 BIS
Día 90 Post-operatorio: % de casos con al menos 
80% de recuperación del ángulo de flexión y 
ángulo de extensión cero

Las figuras 7 a 9 muestran para los días 30, 60 y 90 el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación del 100% del ángulo de flexión y las figuras 7 a 9 bis muestran para los mismos días el % de casos de cada grupo que manifestó una recuperación del 100% del ángulo de flexión y un ángulo de extensión igual a cero. En todas las figuras se observa que el % de casos de recuperados del grupo sin férula es significativamente superior al del grupo con férula. En el día 90 el 100% de los casos del grupo sin férula presentó el 100% de recuperación del ángulo de flexión a la vez que un ángulo de extensión igual a cero (figura 9 bis). En el mismo día el grupo con férlua presentó sólo un 54% de casos con recuperación del 100% del ángulo de flexión a la vez que un ángulo de extensión igual a cero.

FIGURA 7
Día 30 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 7 Bis

Día 30 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión y ángulo de
extensión cero

FIGURA 8 

Día 60 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 8 Bis 

Día 60 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión y ángulo de
extensión cero

FIGURA 9 

Día 90 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión

FIGURA 9 Bis 

Día 90 Post-operatorio: % de casos con 100% de
recuperación del ángulo de flexión y ángulo de
extensión cero

DISCUSION

La utilización de la técnica HTH es una de las más utilizadas en la actualidad para el reemplazo del L.C.A. en rodillas insuficientes.

El concepto de isometría y la fijación de los tacos óseos de manera firme, respetando los tiempos biológicos de ligamentización, nos permite una recuperación de la movilidad articular más rápida. Los pasos siguientes a la cirugía han sufrido varias modificaciones a la luz de los estudios de las ciencias básicas. El tratamiento en la década del '80 era colocar un yeso con la rodilla en flexión de 30⁹ (tomando como 0⁹1a extensión terminal) y luego de 2 semanas se utilizaba una férula posterior. Esto originó un déficit en la extensión con la consiguiente disfunsión del cuádriceps.

Como es sabido, la excesiva inmovilización de una articulación ocasiona alteraciones cicatrizales que llevan a una disminución de la movilidad articular (2). De perdurar esta situación, originará mayor limitación articular y será necesaria una nueva intervención quirúrgica para liberar la articulación con el consiguiente atraso en el programa de rehabilitación.

Shelbourne y Nitz en 1990 (11) propusieron un programa de rehabilitación acelerada que demostró un mejor resultado funcional y los pacientes obtenían una extensión total en forma precoz. También han disminuído los tiempos de internación a sólo 24hs.

Siguiendo con los programas de rehabilitación acelerada comparada a los protocolos tradicionales, De Carlo y col.(3) observaron una importante mejoría en los rangos de movilidad articular y de la fuerza muscular sin compromiso de la estabilidad.

Mangine y col. (7) utilizan ejercicios asistidos hasta 90⁹ a partir del segundo día post-operatorio y entrenamiento muscular isométrico con rodilla en extensión. A pesar de ello tuvieron una incidencia entre el 7% al 17% de los pacientes con problemas de artrofibrosis que requirieron procedimientos bajo anestesia general. Estos autores utilizan férulas con rodilla en extensión durante las primeras semanas.

De Maio y col.(4) también usan férulas y sólo la discontinuan si la evaluación de la estabilidad con K T 1000 hs. brinda seguridad.

En nuestro estudio hemos comparado dos grupos de pacientes operados con técnica similar (H. T. H) y tratado por el mismo equipo quirúrgico y de rehabilitación.

El grupo A(n=70) fue inmovilizado con rodilla en extensión durante 6 semanas, y el grupo B(n=20) no utilizó férula. Luego de la cura aséptica se colocó un pad estéril para crioterapia y sobre él, el vendaje elástico.

Inmediatamente iniciaron crioterapia durante 30 minutos cada hora con temperaturas entre 10⁹ y 15⁹ hasta la resolución del derrame.

Se inició plan de movilización entre 0° y 60⁹ a las 24hs., combinando con contracciones isométricas en distintos ángulos. Siguieron con este plan durante 72 hs. a 96 hs. y continuaron rehabilitación en consultorio. Los pacientes recibieron electroestimulación con ondas simétricas bifásicas 4 veces por día durante 15 minutos por sesión, control de la extensión pasiva, magnetoterapia, reeducación de la marcha con descarga, plan para automovilización de rótula (8), ejercicios activos para isquiotibiales, isométricos para cuádriceps en distintos ángulos isotómicos entre 90° y 30°.

Los pacientes usaron muletas durante 10 días aproximadamente y luego se intensificó la reeducación de la marcha para evitar patrones anormales, que en general ocasionan derrames articulares con la consecuente limitación de la extensión terminal. Con esta metodología, los pacientes recuperaron rápidamente la movilidad articular, tuvieron función activa del cuádriceps a las 96 hs. y ambularon con mínimas molestias y patrón normal. No observamos complicaciones cicatrizales en este grupo y muchos de ellos (25%) tenían movilidad articular completa a los 30 días.

Tres pacientes presentaron derrame persistente que no alteró la movilidad articular y que desapareció a los 15 días disminuyendo la intensidad del programa y observando particularmente el patrón de marcha.

Teniendo en cuenta los trabajos de Amoczky sobre la biología del injerto creemos que aquellos pacientes que llegan a la cirugía con una articulación en buenas condiciones, pasado el momento agudo, sin contraindicaciones para utilizar la técnica expuesta, pueden usar el protocolo propuesto para la rehabilitación post-operatoria inmediata sin el uso de férula.

La resistencia del injerto en las primeras 4 a 6 semanas justifican este concepto ya que si se evitan los movimientos rotatorios y la traslación anterior de la tibia, los riesgos son mínimos con una considerable mejoría en los rangos de movilidad articular.

Los resultados del presente trabajo muestran claramente que el uso de férulas en la plástica del L.C.A. con H.T.H retarda la recuperación del ángulo de flexión y extensión disminuyendo significativamente la proporción de pacientes que alcanzan la recuperación total en dichos ángulos y ocasionando patrones anormales de marcha.

Este estudio se realizó entre los días O y 90 luego de la cirugía.

Son necesarias mayores investigaciones para evaluar la repercusión en el cartílago articular de una recuperación precoz de la movilidad articular.

BIBLIOGRAFIA

1. Arnoczky SP: Microvasculature of the cruciate ligaments and its response to injury. J. Bone joint surg 61 a n° 8 1221-1229; 1979
2. Colyer RA, Brand DK: Joint motion in the absence of normal loading does not mantain normal articular cartilage. Arthritis Rheum, 1980; 23: 235-334
3. De Carlo M, Shelbourne KD, Mc Carrol J, Rettig A: Traditional Vs. accelerated rehabilitation following A.C.L. reconstruction: a one year follow up, jospt 1992; 15,6: 309-316
4. 4.De Maio M, Noyes FR, Maingine RE: Principies for aggresive rehabilitation after reconstruction of anterior cruciate ligament. Orthopedics, 1992; 15: 385392
5. De Maio M, Mangine R, Noyes F, Barbers: Advanced muscle training after A. C. L. reconstruction: week 6 to 62. Orthopedics, 1992; 5,6:1-11
6. Hughston JC: Complication of anterior cruciate ligament surgery. Orthop Clin North America 1985; 16: 237-240
7. Mangine R, Noyes F, De Maio M: Minimal protection program: Advanced eight bearing range of motion A. C. L. reconstruction. Week 1 to 5: Orthopedies 1992; 15,4: 504-515
8. Noyes FR, Nojitys Em, Marshall MT: The early diagnosis and treatment, of the developmental patellar inferna syndrome. Clin Orthopedics, 1991; 265: 241252
9. Paulos LE, Noyes, Grood es: Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am. J. Sport Med. 1981; 9: 140-149
10. Paulos LE, Stern J: Rehabilitation after anterior cruciate ligament surgery. The anterior cruciate ligament. Current and fittnes conceps. Douglas W. Jackson. Rayen Press. New York; 1993
11. Shelbourne KD, Nitz PA: Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Am J. Sport Med., 1990; 18: 292-299
12. Shelbourne KD, Et. Al.: Current concerts in anterior cruciate ligament rehabilitation: Orthopedic review. Vol. XIX N⁹ 11, 957-964;1990
13. Sisk TD, Stralka SW, Deering: Effect of electrical stimulation on quadriceps strengin after reconstrutive surgery of the anterior cruciate ligament. Am J. SP Med. 15: 215-220; 1987.

(*) Centro de Investigaciones Artroscópicas (CIAR)

Rehabilitación acelerada en reparaciones meniscales

F. Alan Barber, M. D., F. A. C. S.

La reparación de las lesiones meniscales, debe ser el objetivo terapéutico del cirujano artroscopista, en particular cuando la lesión reune las condiciones mínimas que permiten el tratamiento conservador. Sin embarago existen dos aspectos, cuando se plantea esta posibilidad terapéutica, que desalientan al cirujano a adoptarla. Una es referida a la dificultad técnica, la cual ha dejado de ser tal y la otra está referida a los largos paríodos de inmovilización y disminución de la actividad física inherentes a la rehabilitación postoperatoria. En respuesta a estos interrogantes traducimos el presente trabajo de Alan Barber, que sin duda será del interés de nuestros lectores.

Dr. Ariel Barrera Oro

INTRODUCCION

El valor funcional del menisco es bien conocida. Este reduce las fuerzas compresivas que actúan sobre la superficie articular, participa de la transmisión de fuerzas, absorción del shock, provee congruencia articular, limita los movimientos extremos de flexión y extensión, auxilia en la nutrición y lubricación del cartílago y contribuye a la estabilidad articular especialmente en las rodillas con insuficiencia del L C A.

Existe coincidencia en que la reparación y salvataje del menisco es preferible a su remoción, por las consecuencias degenerativas a largo plazo que la pérdida de esta estructura produce.

Varias técnicas de reparación meniscal han sido propuestas. Inside-out, outside-in, inside-inside y reparaciones abiertas, sin una clara diferencia en la frecuencia de la cicatrización ocurrida.

El aporte sanguíneo del menisco humano se limita al tercio periférico del mismo. Tanto el aporte sanguíneo como la invasión sinovial son importantes en la cicatrización meniscal. El tamaño de la lesión determina su cicatrización de manera que lesiones menores a los 15 mm pueden cicatrizar espontánemente.

La restricción de actividad comunmente recomendada en el postoperatorio de la reparación meniscal, evita el rápido retomo del atleta al deporte. Desafortunadamente este factor y las dificultades técnicas presentadas por la reparación meniscal frecuentemente determinan la decisión del paciente y el cirujano hacia la meniscectomía.

En comparación con el valor del postoperatorio común, con limitación de la movilidad, carga del peso y retomo tardío al deporte, se ha realizado un programa de rehabilitación acelerado, que permite la carga ilimitada e inmediata, el movimiento completo sin brace y ejercicios agresivos sin restricción de los deportes con pivote.

MATERIAL Y METODOS

Todos los pacientes tratados con reparación meniscal artroscópica fueron realizados con técnica inside-out, previamente descripta en anterior publicación y fueron evaluados con examen físico y cuestionarios.

El cuestionario incluye, edad, sexo, mecanismo de producción de la lesión, tipo de lesión, actividad deportiva, tiempo transcurrido desde la lesión hasta su resolución quirúrgica, procedimientos quirúrgicos previos, sintomatología previa, nivel de actividad y uso de brace. Datos similares fueron recogidos para evaluar el postoperatorio.

También incluye los datos objetivos como hallazgos quirúrgicos y procedimientos asociados.

El examen físico incluye, test de Lachman, cajón anterior, cajón rotatorio y test de Mc Murray. La presencia de derrame articular, artrofias medibles y rango de movilidad pre y postoperatoria fueron registrados.

Los videos, partes operatorios y registros clínicos fueron utilizados para determinar el tipo de reparación meniscal realizada en casos agudos (< de dos meses) o crónicos, la estabilidad del L C A y su reconstrucción articular si fuera realizada en el momento de la reparación meniscal y que programa de postoperatorio fue utilizado, ya sea standard o el acelerado. El mínimo de seguimiento, incluido en el examen físico realizado por el autor fue de 12 meses.

El programa de rehabilitación postoperatorio standard, consistió en uso de brace de protección en posición de flexión por un período de 6 semanas, evitando la carga del peso hasta las 12 semanas de la cirugía. Un programa de ejercicios fue instituido luego del uso del brace, pero deportes con pivote fueron restringidos hasta los 6 meses después de la reparación.

El programa de rehabilitación acelerado consistió en un irrestricto retomo a la función completa. No fueron utilizados brace, incluso en los pacientes sometidos a reconstrucción de L C A. No fueron prescriptas limitaciones de la movilidad. El apoyo total fue indicado desde el momento de tolerancia por el paciente en el postoperatorio. El mismo programa de ejercicios usados en las meniscectomías fue utilizado para las reparaciones meniscales.

Este programa permitió el retorno a todas las actividades, incluso a los deportes de pivote cuando el paciente se sintiera decidido. En los casos de reparación del L C A fue permitido un retomo ilimitado al deporte con un brace desrotacional entre los 3-4 meses del postoperatorio.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos para su análisis. El grupo 1 fue compuesto por pacientes con reparaciones meniscales sometidos a un programa de rehabilitación acelerado.

Técnica

Los casos iniciales (12), que incluyen todos del grupo 1, fueron tratados utilizando la técnica de Hennings, inside-out, con sujetador de agujas y retractor en Z, para evitar el daño de las partes blandas.

La periferia meniscal fue debridada y estimulada utilizando basket forceps o instrumental motorizado. No se utilizó coagulo de fibrina en ningún caso. Una segunda artroscopía fue realizada en ambos grupos para evaluar los síntomas meniscales. La reparación fue considerada un fracaso, cuando fue observada una cicatrización incompleta y el paciente presentaba signos meniscales objetivos como derrame persistente, bloqueos o test de Mc Murray positivo.

RESULTADOS

Un total de 95 pacientes fueron incluidos en este estudio. Del Grupo 1 fueron 56 pacientes con 58 reparaciones meniscales. El promedio de edad fue de 23 años (rango 14-45). El promedio de seguimiento fue de 38 meses (rango 12-89). Una segunda artroscopía fue realizada en 20 de estos pacientes (34%) y en 11 se confirmó fracaso en la reparación efectuada, con un global de fracasos del 19%.

El Grupo 1 incluyó 43 lesiones agudas reparadas, de las cuales 7 fracasaron con un 87% de éxitos. Hubieron 15 lesiones crónicas reparadas con 4 fracasos y un rango de 74% de éxitos.

En razón de evaluar la estabilidad de la rodilla, estas fueron clasificadas como inestables, estables con L C A y estabilizadas en los que se realizó reconstrucción LCA. Para ser consideradas estables deberían tener un pivot shift negativo, Lachman 1+ con desplazamiento menor de 5 mm. Las rodillas inestables tenían pivot shift positivo y Lachman 2+, con desplazamiento de 5 a 10 mm.

De las 15 reparaciones realizadas en rodillas inestables 5 fracasaron con un 67% de éxitos. De las 13 reparaciones efectuadas con L C A intacto, 3 fracasaron con un 77% de éxitos. De las 30 reparaciones efectuadas en rodillas estabilizadas con la reconstrucción del L C A hubo 3 fracasos con un 90% de éxitos.

Todas las reparaciones del Grupo 1 fueron realizadas con sutura no absorbible. Hubieron 43 varones (Dos de ellos con reparaciones en ambos meniscos interno y externo) y 13 mujeres en el Grupo 1.

46 reparaciones fueron del menisco interno y 12 del menisco externo. La rodilla derecha fue afectada en 26 casos y la izquierda en 32.

El Grupo 2 (programa de rehabilitación acelerado),
incluyó a 39 pacientes con 40 reparaciones meniscales. El promedio de edad fue de 26 años (rango 15-40). El promedio de seguimiento fue de 20 meses (rango 12-36). Una segunda artroscopía fue realizada en 10 casos (25%) y en 4 de ellos fue confirmado el fracaso de la sutura, resultando un fracaso global del 10%.

De las 23 lesiones agudas reparadas del Grupo 2, 4 fracasaron con un 83% de éxitos. De las 16 lesiones crónicas reparadas hubo 9 fracasos.

Como en el Grupo 1 las rodillas fueron clasificadas según su estabilidad en rodillas inestables, estables con L C A intacto y estables con reconstrucción de L C A. De las 2 reapariciones efectuadas en rodillas inestables fracasó 1 con un 50% de éxito. De las 4 rodillas reparadas con L C A intacto hubo 1 fracaso. De las 34 reparaciones en rodillas que se estabilizaron con reconstrucción del L C A, hubo 2 fracasos con un 94% de éxitos.

Las reparaciones del Grupo 2 fueron realizadas con sutura no absorbible, LTS (polycaprolactona, una sutura absorbible experimental) y PDS. Los fracasos ocurrieron únicamente en los casos en que se utilizó sutura no absorbible.

Hubieron 32 varones (uno de ellos con reparaciones en ambos meniscos) y 7 mujeres en el Grupo 2. 37 fueron meniscos internos y 3 meniscos externos. La rodilla derecha fue afectada en 24 casos y la izquierda en 15.

DISCUSION

El tratamiento posoperatorio de las reparaciones meniscales representa un área de confusión. Una revisión de la literatura provee escasa ayuda. La mayoría de los protocolos posoperatorios discute tres áreas: movimiento, carga del yeso corporal y retorno al deporte.

Reviendo las condiciones de la movilidad posoperativa algunos investigadores recomiendan una inicial inmovilización por ocho semanas. Algunos investigadores recomiendan recomiendan que la inmovilización sea en extensión completa, otros proponen una inmovilización en diferentes grados de flexión.

En contraste estos investigadores indican una movilidad precoz limitada luego de la reparación. Las opiniones son también divergentes respecto a la carga del peso corporal. Algunos investigadores recomiendan el use de muletas sin carga por variados períodos de tiempo. Otros recomiendan la

carga parcial y existe quiénes no establecen restricciones a la carga inmediata en el postoperatorio.

Aunque algunos investigadores permiten el retomo de,los atletas a los deportes con pivot a los cuatro meses de la reparación meniscal, otros lo hacen a los seis y existe quiénes lo permiten luego de los seis meses.

La falta de consenso concerniente a los protocolos posoperatorios están determinados por la ausencia de datos objetivos.

Nuestros datos hayados no demostraron diferencia de resultados en los dos diferentes protocolos de rehabilitación utilizados.

Una aproximación a la rehabilitación acelerada fue presentada por Shelboume y col., quiénes reportaron la ausencia de diferencia en los resultados de reparaciones meniscales aisladas con programas de rehabilitaciones acelerados o convencionales.

Otros programas que podrían tener efecto sobre la reparación meniscal fueron evaluados. Estos incluyen tipo de sutura, lesiones agudas o crónicas y estabilidad del L C A.

No está claro qué tipo de sutura tiene un impacto clínico significativo en la cicatrización meniscal. Todas las reparaciones del Grupo 1 fueron realizadas con suturas no absorbibles y las del Grupo 2 algunos con suturas absorbibles de uso experimental. Los únicos fracasos ocurrieron en ambos grupos en los que se utilizó sutura no absorbible. Después de revisar nuestros datos fuimos capaces de hallar evidencias que el tipo de sutura jugara algún rol en los fracasos de las reparaciones meniscales. Las lesiones de no menos de dos meses reproducidas fueron consideradas agudas. Algunos investigadores sugieren que las reaparaciones en agudo son mejores pronósticos que las reparaciones crónicas, en nuestros casos no hubo diferencia estadísticamente significativa.

Muchos investigadores creen que la reparación meniscal cuando existe insuficiencia de L C A, tiene un alto rango de fracasos en comparación con las reparaciones realizadas en rodillas estables. La falla en la reparación meniscal se debería a la dinámica del cuerno posterior del menisco interno en la rodilla con insuficiencia del L C A. La rotación externa de la tibia que ocurre al finalizar la extensión alrededor del eje del fémur, concentraría fuerza de stress en el sitio de sutura e impediría el proceso de cicatrización. Otros investigadores no han observado incremento de fracasos en rodillas con deficiencia del L C A. Este estudio demuestra que los peores resultados ocurrieron en rodillas con deficiencia de L C A. Los resultados con rodillas estables fueron consistentemente superior.

Algunos investigadores teorizan que la hemartrosis comunmente asociada a la reconstrucción del L C A beneficia la reparación meniscal al proveer factores de desarrollo y quimiotacticos y sugieren que las reparaciones realizadas conjuntamente con las reparaciones del L C A tienen mejor pronósticos. Nuestros datos apoyan esta posición con éxitos de más del 90% de las reparaciones asociadas a reconstrucciones del L C A.

CONCLUSIONES

No hubo diferencia estadísticamente significativa (p>0.2) entre la cicatrización de los meniscos reparados y sometidos a un programa de rehabilitación standard o acelerado que permita una inmediata e ilimitada carga del peso corporal movilidad completa sin brace y agresivos ejercicios sin restricción de deportes de pivote.

Las reparaciones meniscales en rodillas estables fueron mejores que en rodillas inestables pero los mejores resultados se obtuvieron en las reparaciones conjuntas con reconstrucción del L C A.

Ni la cronicidad de la lesión, ni el tipo de sutura utilizado han tenido efecto en la reparación efectuada. La capacidad de retomo de los pacientes a la actividad normal después de una reparación meniscal con una rápida rehabilitación hará que este procedimiento sea más atractivo para el paciente y el cirujano y resulte en un incremento del esfuerzo por conservar los meniscos.

Fuente: F. Alan Barber, Acelerated rehabilitation for meniscus repairs. Arthroscopy. Vol. 10, Alg 2, pag. 206. 1994. 

Comentario y traducción: Dr. Ariel Barrera Oro

* Segurola 682 (1638) Vicente López
Buenos Aires