Fundamentos anatómicos para la reconstrucción del ligamento cruzado posterior
En un intento de correlacionar los grados de inestabilidad posterior con la anatomía, podemos suponer que el Grado I corresponde a una rotura aislada del L.C.P., que en el Grado II se agrega la lesión de los ligamentos meniscofemorales (Humphry-Wrisberg), o por lo menos uno de ellos; y que en el Grado III además de las estructuras mencionadas, hay una lesión del ángulo posterointerno, del posteroexterno, o de ambos. Vale destacar que en este grado, frecuentemente, encontramos asociada la lesión del L.C.A.
Summary: The recognizion of the surrounding structures of the complex anatomy of the P.C.L., will help the surgeon to properly manage time and sequence when repairing posterior instability.
In an attempt to correlate the degrees of posterior instability with the anatomy, we may infer that Grade I corresponds to an isolated tear of the P.C.L., In Grade II there is, in addition, a meniscofemoral ligaments lesion, or at least of one of them; and in Grade III along with the aboye mentioned structures, there is a lesion of the posterointernal, posteroexternal angle, or of both. It is worth mentioning in Grade III we usually find an A.C.L. associated lesion.
INTRODUCCION
Ias consideraciones anatomoclínicas y de reparación del L.C.P. no son tan abundantes como las del L.C.A. Así mismo, los
trabajos prospectivos y retrospectivos son escasos. Trabajos recientemente publicados sobre el tema (1-2) D.E. Cooper F.H.Fu fundamentan la reconstrucción del L.C.P. en base a las conclusiones anatómicas de F.G. Girgis del año 1975; quien considera que el L.C.P. posee dos haces (anteroextemo - postero interno) y asigna una frecuencia de aparición del 70% par el lig. de Wrisberg y un 60% para el lig. de Humphry.
D.C. Covey - A.A. Sapega (1993) (4) describen al L.C.P. formado por cuatro haces (anterior - medio -longitudinal posterior - oblicuo posterior); con respecto a los lig. meniscofemorales asignan una aparición alterna en el orden del 70%.
C.D. Harner (1994) (5) menciona al L.C.P. constituído por dos haces (anteroext. - posteroint.); pero destaca que el volumen de los lig. meniscofemorales oscila entre el 10% y el 35% del volúmen del L.C.P.
MATERIAL Y METODO
A través de macro y microdisección de 35 rodillas (adultos-fetos a término) hemos estudiado las estructuras anatómicas en cuestión; como así también prestarnos especial atención en centenares de artroscopías tratando de corroborar y aplicar nuestros hallazgos anatómicos de la intimidad del L.C.P. y de los lig. meniscofemorales
RESULTADOS
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR:
El L.C.P. se extiende desde la cara posterosuperior de la tibia hasta el cóndilo interno del fémur. En una vista posterior, parte de la tibia presentando una dirección de externo a interno, de posterior a anterior y de inferior a superior (figura 1).
El area de inserción tibial mide 13 mm, su longitud es de 50 mm y el area de inserción femoral mide 26 mm
Obsérvese como el L.C.P. se ensancha a medida que asciende hacia el fémur (fig 2), diferenciándose en esta vista dos haces. Un grupo de fibras rectas, tensas, el haz posterointemo (fibras superiores en la foto) y otro grupo de fibras curvas relajadas, el haz anteroextemo (fibras inferiores en la foto). El tercio superior de la rampa tibial sirve de apoyo a este último grupo de fibras (haz externo).
En la vista posteroinferior del fémur (fig. 3) vemos la marcada área de inserción del L.C.P. y los escasos 3 mm que lo separan del cartílago de revestimiento, y como se distinguen tres haces, anteroextemo, medio y posterointemo (fig 4).
Flexionando la rodilla en 90 grados (fig. 5) observamos como el haz anteroextemo se tensa, y se despega de la rampa tibial.
Analizando la rodilla de frente (fig. 6), en flexión de 90-120 grados, la inserción del L.C.P. se extiende desde las 12 horas hasta las 3 horas. Por delante de este observamos al lig. de Humphry y por fuera al L.C.A.
LIG. DE HUMPHRY - LIG. DE WRISBERG: Características Anatómicas.
Foto 1: Vista posterior rodilla derecha extension
1: Ligamento cruzado posterior
2: Ligamento de Wrisberg
Desde el borde posterior de la cola del menisco externo (fig. 7), parten dos expansiones que abrazan al L.C.P.. La anterior denominada Lig. de Humphry y la posterior, el Lig. de Wrisberg. El ligamento de Humphry es una estructura constante en el 100% de nuestras disecciones, tanto en el feto maduro como en el adulto. Su grosor es variable en distintos individuos, siendo más voluminoso en los hombres supuestamente atléticos. El ligamento de Wrisberg ha sido inconstante en su hallazgo, encontrándose en un 70%. Algunas veces comparte una doble inserción con la tibia, debiendo denominarse tibiomeniscofemoral. En el resto de nuestra casuística hemos encontrado un haz supernumrario del L.C.P., forma frustra del meniscofemoral (figs. 8-9-10).
DISCUSION
Llevando a la práctica artroscópica este conocimiento, hemos dividido la experiencia en pacientes con el L.C.P. sano (Grupo A) y en pacientes con el L.C.P. roto (Grupo B).
GRUPO "A":
Cuando el L.C.P. está sano, realizando una sinovectomía anterior es fácil encontrar el ligamento de Humphry e individualizarlo del posterior. Mientras que nunca hemos podido reconocer el ligamento de Wrisberg, puesto que está oculto por el L.C.P. y la sinovial.
Hemos completado la experiencia con artroscopía de 70 grados, y algunas veces hemos visto partir desde el borde posterior de la cola del menisco externo, la diferenciación y el nacimiento de ambos haces (lig. de Humphry y lig. de Wrisberg).
Pero no hemos podido visualizar el desarrollo en toda su expansión del ligamento de Wrisberg (en rodillas inestables con rotura del L.C.A.).
Foto 2: Corte sagital rodilla derecha extensión
1: Lig. cruzado posterior.
2: Log. cruzado anterior (seccionado).
3: Cápsula posterior.
Foto 3: Vista posteroinferior femur izquierdo.
Area de inserción femoral LCP.
Foto 4: Corto sagital femur rodilla izquierda extensión. Lig. de Wrisberg seccionado. LCP (sus tres haces)
Foto 5: Corte sagital rodilla derecha flexión 90 grados.
Foto 6: Vista anterior rodilla derecha flexión 120 grados.
LCP tenso. Lig de Wrisberg reclinado a posterior.
1: LCP.
2: Lig de HUmphry.
3: LCA.
Foto7: Corte sagita/ femur rodilla derecha flexión
90 grados
1:LCP.
2:LCA.
3.Lig. de Humphry.
4:Lig. de Wrisberg.
Investigando con vías complementarias, posterointema y posteroextema, hemos observado abundante tejido sinovial, tomando la disección demasiado extensa para realizarla en un acto quirúrgico.
GRUPO B
En este grupo de pacientes, a partir de la resección del L. C. P. roto, el camino para investigar las estructuras meniscofemorales se toma más fácil. En estos casos hemos encontrado que en el Grupo 1 del "Normal Anterior Step-off' (N. A. S. O.), en Rx de perfil de rodilla en 90 grados de flexión, equivalente a 5 mm, los ligamentos meniscofemorales parmanecen intactos.
En el Grado 11, pérdida del N. A. S. O. equivalente a 10 mm, los ligamentos de Humphry y Wrisberg están rotos o por lo menos uno de ellos. En estos pacientes puede haber asociada una rotura del L. C. A.,
En el Grado 111, pérdida del N. A. S. O. de más de 10 mm, están rotas todas estas estructuras y la clínica muestra asociada inestabilidad posterointema, posteroextema o total. Aquí siempre encontramos roto al L. C. A.
Foto 8: Vista posterior de rodilla derecha
1: Variedad meniscofemoral del lig. de Wrisberg.
2: LCP.
Foto 9: Vista posterior rodilla derecha, flexión 120 grados.
1: Variedad tibiomeniscofemoral Lig. de Wrisberg.
2 LCP.
3: Lig. de Humphry.
CONCLUSION
En nuestra experiencia sugerimos que las estructuras denominadas: L. C. P., expansiones meniscofemorales (Humphry-Wrisberg), engrosamiento capsular, ángulo posterointemo, ángulo posteroextemo, deberán ser examinadas con más atención puesto que todavía no están bien delimitadas las áreas para una reconstrucción exacta. Por ejemplo no es la primera vez que la rotura del L.C.P, Grado 1, confunde con una rotura del L. C. A., que en la artroscopía en flexión de 90 grados, éste aparece laxo cuando es tomado el palpador.
El reconocimiento de los ligamento de Huphry y de Wrisberg deben ser respetados al reconstruir el L.
Foto 10: Vista posterior rodilla derecha.
Haz supernumerario del LCP (flechas).
C. P., tratando de adoptar una topografía femoral adecuada.
Si bien la literatura clásica reconoce al Grado 1 como estadío no quirúrgico, y a los Grados II y III como quirúrgicos no podemos descartar que el Grado 1, en pacientes jóvenes atletas, no se desarrolle una artrosis o que se transforme en un Grado II. Por lo cual debería considerarse su reconstrucción.
BIBLIOGRAFIA
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- Girgid FG: The cruciate ligaments of the knee Joint: Anatomical, Functional and Experimental Analysis Clinical Orthopaedics and Related Research N-106 216-231, 1975
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(8) Clínica Medicina del Deporte
Pedro Goyena 217 (1424) Cap. Fed. TeL: 923-1242/9830