Score de la reconstrucción del ligamento, cruzado anterior con técnica artroscópica

Dr. José Luis Aparicio (*), Dr. Alberto Nou (**), Dr. Francisco Aparicio (***)

RESUMEN: Desde 1990 a 1994 realizamos 166 reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, con técnica hueso-tendón-hueso, por vía artroscópica exclusivamente, de las cuales 161 corresponden a hombres y 5 mujeres.

De estas plásticas llevadas a cabo, se evaluaron 44 pacientes, 122 fueron descartados, algunos por no haber concurrido a la citación y otros por no haber cumplido el período mínimo para tal estudio.

Este control se llevó a cabo en pacientes que habían cumplido, aproximadamente, 24 meses de la reconstrución del ligamento cruzado anterior. Todos fueron operados a más de 30 días de la lesión, no se realizaron suturas meniscales, la rehabilitación se basó en un protocolo fijo para todos los pacientes y los resultados obtenidos con evaluaciones subjetivas (Lysholm) y objetivas (KT-1000, IKDC score y CYBEX), mostraron resultados muy satisfactorios. Con Lysholm de 97.8 puntos„ con un mínimo de 85 puntos y un máximo de 100. KT-1000 con una media de 2.29 mm. a 15 pounds; IKDC 59% en A, 41% en B, todos en actividad I o II.

CYBEX evaluó la fuerza muscular máxima en flexión y extensión con disminución de menos del 10% en altas velocidades.

 

ABSTRACT• From 1990 to 1994 we peiformed 166 reconstructions of the anterior cruciate ligament with de technique bone-tendon-bone, via arthroscopy exclusively, which 161 were men and 5 women.

Out of these practices that were carried out, 44 patients were assessed, 122 were put aside for several reasons. Some of them had not medical attendance required and others because they did not complete the mínimum period required for the study.

This study control has been carried out in patients who had fullfilled, aproximately, 24 months after the reconstruction of the anterior cruciate ligament.

All underwent surgery about 30 days after the lesion, they did not make use of meniscal sutures, the rehabilitation was based on a flxed protocol for all the patients and the results were obtained with subjetives (Lysholm) and objetives (KT-1000, IKDC score and CYBEX) scores showed excellent to good results. With Lysholm score the results reached a mínimum of 85 points and 100 maximum KT-1000 score 2.20 mm. to 15 pounds; IKDC 59% in A and 41% in B, all in activity which raged from I to:

Cybex score assessed muscular strenght in flexion-extension which slowed to less then 10% in high speed.

MATERIAL Y METODO

Durante los últimos 20 arios hemos tratado rodillas que, lesionadas por esguinces, en un alto porcentaje, volvían con síntomas. Con el devenir del conocimiento comprendimos cuál era el motivo de este fracaso en el diagnóstico y tratamiento. El conocimiento de la fisiopatología, la correcta interpretación mecánica del déficit, nos acerca al primer gran capítulo, que fue el de "inestabilidad de rodilla". Quizá con el aporte de un signo de valor como como el "Pivot Shift", que nos demostró que faltaba el "gran coordinador de la rodilla", el ligamento cruzado anterior. Dejamos de lado aquellas técnicas con un alto índice de fracaso, especialmente las extraarticulares, y comenzamos a realizar la plástica que nos ocupa en este estudio.

De 1990 a 1994 se realizaron 166 reconstrucciones artroscópicas de ligamento cruzado anterior. De éstas, 161 fueron varones y 5 mujeres, descartando 122 por no concurrir al control citado o no tener el tiempo de operado suficiente para su evaluación.

44 pacientes son los que se controlaron con 2 años, aproximadamente, de su intervención, como mínimo, 43 fueron hombres y sólo una mujer.

Los deportes practicados fueron fútbol el 58%, tenis el 12%, rugby el 8 % y otros el 22%, según cuadro. (PRIMER DEPORTE) Como actividad de segunda instancia, tenemos 33% que no practicaban ningún deporte, fútbol el 21%, paddle el 16% y otros el 30% según el cuadro. (SEGUNDO DEPORTE)

Comentario: No se realizó sutura meniscal en ningún caso. Como detalle importante, más del 50% tenían 2/3 de lesión de menisco interno, en general en asa de balde.

 

 

Técnica quirúrgica

La técnica que realizamos para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es la de RosenbergAndrews- Uribe con injerto hueso-tendón-hueso rotuliano por vía artroscópica.

Paciente con anestesia peridural, en decúbito dorsal, con la rodilla en flexión de 90 grados y sostenida por una muslera, aproximadamente 20 cms por encima del borde superior de la rótula. Utilizamos desde el principio manguito hemostático.

El diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado se realiza con artroscopía que nos permite confirmar el diagnóstico previo, ver las lesiones asociadas, como lesiones meniscales o lesiones condrales y el tratamiento de las mismas.

La extracción del injerto se realiza a través de una incisión mediana continua de aproximadamente 3 a 4 cms sobre el tendón rotuliano, de 1 cm de ancho se toman un taco proximal, a nivel de la rótula, de 2,5 cm de largo por 1 cm de ancho y un taco distal tibial de las mismas dimensiones. La disección del tendón rotuliano se hace con instrumental romo, para evitar la sección de las fibras. La toma de los tacos se hace con sierra oscilante.

La preparación se lleva a cabo en forma minuciosa, haciendo que las medidas de los tacos óseos pasen a través de los cilindros de 10 mm de diámetro, que va a ser el tamaño de la mecha que se va a utilizar para los túneles femoral y tibial.

El tiempo intraarticular comienza con la preparación del espacio intercondfieo, despegando las partes blandas que están adheridas a la cara interna del cóndilo externo, al techo del espacio intercondíleo y con el aparato motorizado, se van resecando todas las partes libres. Con cureta se t amplía el espacio intercondfieo para que el neoligamento no roce contra sí mismo y a la vez que se identifique bien el "over the top", primer punto de referencia para el túnel femoral.

Se realiza el túnel tibial, con guía en la inserción del ligamento cruzado anterior a nivel tibial "landmark" o mojón anatómico del resto del ligamento cruzado anterior lesionado, tratando de irse lo más posterior posible, teniendo como referencia el ligamento cruzado posterior. El ángulo de la guía es de 55 a 60 grados con respecto a la meseta tibial interna.

Constatamos el alambre guía en buena posición, I retiramos la guía y procedemos a pasar la mecha canulada de 10 mm de diámetro, que es el tamaño con el que se trabaja generalmente y a posteriori una de 10.5 mm.

Realizado el túnel tibial, buscamos la isometría en cuanto a la posición del hemitúnel femoral. Para ello utilizamos el isotac, que nos va a dar la posición del ligamento lo más cercano al punto isométrico, generalmente bien posterior, teniendo en cuenta que tenemos como referencia la pared posterior del cóndilo femoral.

Colocamos un alambre guía, e insertamos en el mismo la mecha canulada de 10 mm de diámetro, haciendo el hemitúnel de aproximadamente 2.5 cros. de adentro hacia afuera. Confirmamos la buena posición del hemitúnel femoral y procedemos a implantar en el mismo el injerto huesotendón-hueso, al que le hemos colocado en el taco proximal - que corresponde a la rótula-, un alambre de Kischner tipo "Loli Pop" según describe Lanny Johnson, el que nos servirá para introducirlo dentro de la articulación. En el taco distal, que es el taco tibial- realizamos dos pequeños orificios, a través de los cuales pasa el hilo Ticrón 5 que va a servir para hacer el amarre distal o la tracción final para el anclaje tibial.

Procedemos a posicionar el ligamento penetrando con el mismo y empujando a través del alambre de Kischner por el túnel tibial.

Procedemos a posicionar el ligamento penetrando con el mismo y empujando a través del alambre de Kischner por el túnel tibial.

Ubicado en su lugar, efectuamos el amarre proximal del taco, colocando un alambre guía en el espacio, entre el taco y el cóndilo femoral, fijando con un tornillo canulado de 7 mm por 2.5 mm.

La introducción del tomillo de fijación proximal se realiza a través del portal medial o, sino a veces también, a través del espacio que ha quedado cuando hemos resecado la lonja del tendón rotuliano buscando el mayor paralelismo.

Constatamos la isometría del mismo haciendo flexo- extensión de la rodilla y observando el desplazamiento del tendón dentro de la articulación y, a su vez vemos si hay roce o no, a nivel de la pared lateral o del techo del espacio intercondfieo.

Controlando que todo esté en condiciones, procedemos a la fijación distal del injerto huesotendón-hueso, si el taco quedara dentro del túnel tibial, un tornillo de interfase o si el taco queda largo, por fuera del túnel tibial labramos un canal en la cara tibial y lo fijamos a través de un tornillo cortical por el cual pasamos los hilos de fijación o grapa según el caso.

Cierre por planos, se dejan dos drenajes, uno intraarticular y otro extraarticular que se retira a las 24-48 horas y se coloca una férula de inmovilización transitoria.

Vendaje elástico compresivo.

Retirado del drenaje, se levanta con muletas pudiendo deambular con carga parcial y es dado de alta al día siguiente.

COMPLICACIONES

Intraoperatorias

Ruptura del injerto    1 caso

Atrapamien^- to alambre guía

del tornillo canulado    3 casos

Posoperatorias

Ciclops síndrome    2 casos

Parálisis CP externo transitoria   3 casos

Roce en la escotadura (reintervenidas)   3 casos

Hemartrosis    1 caso

Extracción del tornillo distal    3 casos

REHABILITACION

El método de rehabilitación es similar el descripto por Douglas Jackson en su libro.

1² Semana: Movilidad activa-pasiva con férula de quita y pon, carga parcial con muletas o bastones canadienses.

2º Semana: Idem. Se retiran puntos. Ejercicios deco-contracción de antagonistas.

3² Semana: Marcha de paralelas, efectuando ejercicios de estimulación visual del esquema corporal frente al espejo. Férula de quita y pon. apoyo completo asistido.

4² Semana: Se retiran bastones y se deja férula por dos semanas o más.

2² Mes: Lograda la movilidad completa se comienza marcha en cinta ergométrica con espejo para estimular la regulación del esquema corporal durante la marcha.

3² Mes: Entre el segundo y el cuarto mes se comienza trote en cinta y espejo. Ejercicios isocinéticos. Natación.

4² Mes: Trote. Ejercicios isoquinéticos con soporte "antishare" para evitar stress del neoligamento.

5² Mes: Trabajo de campo, traslado de balón, saltos pequeños, sensación de tiempo y espacio. Natación. Trote de velocidad media. Bicicleta.

6² Mes: Idem más saltos y cambios de frente bruscos. Velocidad 70%. Piques cortos, traslados de balón, ejercicios de reacción, ejercicios isoquinéticos.

7² y 8 Meses: Práctica de deportes de contacto de acuerdo al perfil personal.

Vida normal asistida hasta el año, donde liberamos al paciente para su vida normal.

 

RESULTADOS

Para evaluar los resultados obtenidos con lam presente técnica, hemos utilizado un protocolo fijo que proponemos como modelo.
1) Score de
LYSHOLM
2)IKD C
3) KT-I000
4) CYBEX330

 

 

 

Comentario: A pesar de ser un índice de alta utilización a nivel internacional, consideramos que es una evaluación subjetiva que sólo tiene relación con actividades de la vida diaria. No contempla actividades de esfuerzos o deportivas. No cuenta con valoraciones objetivas, es un índice de comparación.

 

METODOS DE EVALUACION

• Score de LYSHOL
• ProtocoloIKDC
• KT - 1000
• CYBEX 330 Evaluación insocinética

 

1) Score de LYSHOLM 

Los 44 pacientes controlados nos dieron un resultado cercano a 100 media 97.8, índice de confianza de 95% con una máxima de 100 y un caso de 85 puntos.

 

 

 

2) IKDC

Este estudio se realizó en los 44 pacientes teniendo en cuenta los 8 ítems que figuran en el cuadro, obteniendo un resultado muy satisfactorio, ya que 26 pacientes (59%) NORMAL, 18 pacientes (41%) CASI NORMAL y no hubo casos con resultados ANORMAL ni SEVERAMENTE ANORMAL.

 

Comentarios: en un índice objetivo-subjetivo de evaluación unificado por la ESKA UY AOSMM, donde se forma el nivel más alto de exigencia física previo a la lesión consideran la variables en 4 grupos A- B - C - D - en actividad 1 - 11 - 111 y se encasilla el ítem de menor valor que se forma como grupo de determinación final.

Habrá que esperar los resultados a largo plazo, considerados para el control, más de cinco o diez arios.

 

3) KT - 1000

KT - 1000 Artrometría de sencilla utilización que mide el índice de desplazamiento pasivo anterior o posterior de la tibia sobre el fémur y que además, puede damos el índice de complacencia articular y el desplazamiento activo por contraccóin cuadricipital.

Tiene como limitación el actuar en un solo plano, puede compararse lado sobre lado, índice pre y posoperatorio.

 

 

 

4) CYBEX

Se efectúa una evaluación con un equipo de ejercicio isocinético marca CYBEX 330, este examen se lleva a cabo, teniendo en cuenta el pico de fuerza y la capacidad de trabajo y la relación agonistaantagonista, se tomaron dos velocidades: a 60² por segundo y a 180² por segundo, intentando medir dos franjas de función, esto es a velocidades baja y media.

Comentario: en el análisis del esquema resultante vemos una disminución de la relación agonistasantagonista en altas velocidades, con un incremento de la actividad de los músculos flexores logrando el efecto deseado de sinergia con el ligamento cruzado anterior.

 

 

 

Se obtuvo a los 60 y 180 grados un pico de torque en líneas generales conservado o con ligero déficit, en relación a la pierna sana, del orden del 5%, más intensificado durante la velocidad media a 180 grados.

En cambio en la fuerza del pico a velocidades baja, a 60 grados, el déficit fue insignificante, de 2 o 3 grados.

Comentario: el torque máximo logrado en esta evaluación es prácticamente similar en la pierna intervenida, respecto de la normal.

análisis profundo de los resultados a corto plazo. Creemos en esta técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un implante de alta resistencia y biocompatibilidad por ser autólogo que intenta darle a la rodilla su status inicial que, desde el punto de vista mecánico y funcional representa la anatomía original.

La metodología del tratamiento tiene algunas particularidades a saber:

1. Las lesiónes fueron provocadas, en su gran mayoría por deportes de contacto, que tienen especial relación con la población que nos toca atender.
2. Se ha tenido como principio fundamental, no intervenir rodillas en período agudo.
3. No se suturaron meniscos, implicando que la evolución a largo plazo puede ser modificada.
4. Los injertos en todos los casos fueron autólogos, con inserción del hueso rotuliano a proximal, por considerarlo de mayor calidad que el tibial, su disección tendinosa fue roma, que permite paralelismo entre sus fibras.
5. Consideramos la rehabilitación como un punto crítico, en especial en aquellos ejercicios de fortalecimiento de cuadríceps, donde el "stress" que sufre neoligamento está en relación directa a la resistencia de la carga de oposición por la distancia de la tibia, lo que provoca un deslizamiento anterior tibial. En nuestros protocolos se utilizó el "Johnson Antishear" que anula el efecto deslizantey además se trabajó especialmente en flexores de rodilla.

 

En cuanto a la evolución en general, con los cuatro métodos aplicados, los resultados obtenidos fueron altamente satisfactorios, pero también tenemos que decir que en el resto no evaluado (122) hemos tenido entre el arlo y medio de operado, tres casos de ruptura de implante lo cual nos hace plantear la realidad con absoluta prudencia.

Seguimos la evolución internacional de las investigaciones respecto a los Allograft y elementos sintéticos, pero tenemos, en la actualidad, los cuidados respecto al camino a seguir, aunque estemos conformes.

En cuanto al trabajo total, de la misma manera que el pico de torque máximo, se observa un aumento del disbalance entre uno y otro durante el movimiento a velocidad media, no llegando al 10% menos que el lado normal.

Comentario: consideramos despreciable el déficit a alta y mediana velocidades, pero es un elemento a tener en cuenta en futuras evaluaciones, en la relación con la coordinación agonistas-antagonistas de la carrera y a la posibilidad de lesiones musculares.

DISCUSION

Observando los primeros resultados a corto plazo, el IKDC nos muestra una proyección altamente positiva que nos entusiasma en su indicación, pero que conociendo los fracasos anteriores, con otras técnicas a largo plazo, creemos necesario hacer un análisis profundo de los resultados a corto plazo.

Creemos en esta técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con un implante de alta resistencia y biocompatibilidad por ser autólogo que intenta darle a la rodilla su status inicial que, desde el punto de vista mecánico y funcional reprsenta la anatomía original.

 

 

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