ARTROSCOPIA | VOL. 22, Nº 1 : 21-25 | 2015

ARTÍCULO ORIGINAL

Quiste Intra-Articular de Rodilla: Diagnóstico y Tratamiento

Juan Pablo Zícaro, Juan Jose Deré, Carlos Yacuzzi, Matias Costa Paz

Hospital Italiano de Buenos Aires

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RESUMEN
Introducción:El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie de 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla sintomático tratados de forma quirúrgica. Se describe el algoritmo diagnóstico, los resultados y el índice de recidiva.
Material y método: Se evaluaron en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla los cuales fueron tratados en forma quirúrgica. Excluimos aquellos pacientes con diagnóstico de ligamento mucoide y quiste para-meniscal. Veinte hombres, 15 mujeres, con una edad promedio de 39 años. En todos ellos se realizó una biopsia escisión: 31 a través de una artroscopía y 4 resección a cielo abierto. La clínica variaba entre hidrartrosis, bloqueo articular y dolor inespecífico. En todos los casos se realizó el mismo algoritmo diagnostico mediante resonancia magnética (RM). Se realizó un seguimiento clínico para evaluar recidiva.
Resultados: El diagnostico se confirmó a través de anatomía patológica en todos los casos, obteniendo 16 sinovitis vellonodular pigmentada focalizada, 5 quiste mucoide, 4 quiste sinovial, 1 quiste de tejido fibroso, 6 gangliones del LCA y 1 del LCP, 2 fibrosis postoperatorios de LCA y 2 quiste de Baker. Treinta y cuatro pacientes evolucionaron en forma favorable. Un paciente con quiste de Baker complicado evolucionó con una recidiva luego de 6 meses de la cirugía.
Conclusión: La RM preoperatoria es de gran importancia, ya que los quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual. Es importante la sospecha de este tipo de patología ya que con un diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico se obtienen resultados satisfactorios.

Nivel de Evidencia: IV.
Tipo de Estudio: Serie de Casos. Retrospectivo.
Palabras claves: Quiste Articular; Quiste Sinovial; Sinovitis Vellonodular Focal; Ganglion

ABSTRACT
Introduction: The objective of this study was to investigate a series of 35 patients diagnosed with symptomatic intraarticular knee cysts and describe the diagnostic techniques and surgical treatment.
Materials and Methods: This is a retrospective study involving 35 patients diagnosed with intra-articular knee cysts who underwent surgical treatment. We excluded patients diagnosed with a mucoid ligament and para-meniscal cysts. Twenty of the patients were men, 15 women with an average age of 39 years old. All patients underwent an escitional biopsy: 31 using arthroscopy and 4 with an open resection. Among the clinical variations were hydarthrosis, joint lock and complaints of unspecific pain. All of the mentioned cases were diagnosed using MRI imaging and clinical follow up care in order to evaluate suspicion of relapse.
Results: The diagnosis was confirmed through anatomic pathology in all cases, with 16 focalized pigmented villonodular synovitis, 5 mucoid cycts, 4 synovial cysts, 1 fibrosis cyst, 6 ACL ganglions, 1 PCL ganglion, 2 ACL post-operative fibrosis and 2 Bakers cycts. 34 patients showed favorable outcome and one patient with a Bakers Cyst presented complication with a relapse 6 months after the inicial surgery.
Conclusion: The pre-operative MRI is of great importance, cycts can be found in areas that are difficult to access or located in areas that are rarely explored. It is important to suspect these types of pathologies due to the fact that an early diagnosis and surgical treatment lead to favorable results.

Level of Evidence: IV.
Study Design: Retrospective. Case series.
Key words: Knee Cysts; Synovial Cyst; Ganglions; Focalized Pigmented Villonodular Synovitis

INTRODUCCIÓN

Con el avance tecnológico en imágenes y el mayor acceso a la resonancia magnética, se ha vuelto muy frecuente el diagnóstico de una mayor cantidad de patologías de baja frecuencia. Dentro de estas patologías se encuentran los quistes articulares, que incluyen quiste de Baker, quiste para-meniscal, quiste tibioperóneo, ganglión de ligamento cruzado o incluso procesos sinoviales benignos que se manifiesten como imágenes quísticas (1.8 por millón de casos).
El conocimiento de este tipo de patología es importante ya que, si bien gran cantidad de estos quistes son hallazgos de procedencia benigna, algunos pueden ser sintomáticos y tener indicación quirúrgica. Por el contrario, otros pueden tener comportamiento maligno y agresivo.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una serie de 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla sintomático tratados de forma quirúrgica. Se describe el algoritmo diagnóstico y se evaluó los resultados y el índice de recidiva.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron en forma retrospectiva 35 pacientes con diagnóstico de quiste articular de rodilla tratados en forma quirúrgica entre el año 2004 y 2013. Fueron excluidos aquellos pacientes con diagnóstico de ligamento mucoide o quiste para-meniscal. El seguimiento mínimo fue de 6 meses. La clínica variaba entre hidrartrosis, bloqueo articular y dolor inespecífico.
En todos los casos se utilizó el mismo algoritmo diagnóstico (Fig. 1) utilizando resonancia magnética (RM) para evaluar criterios de malignidad, y de forma consensuada se decide la realización o no de una biopsia bajo control tomográfico y la posterior confirmación a través de anatomía patológica. En dos casos se tomó una biopsia bajo tomografía computada debido a las características heterogéneas del quiste previo a la resección del mismo (fig. 2). En caso de no poseer criterios de malignidad se decide por una biopsia escicional artroscópica o a cielo abierto según la localización anatómica de la lesión. Se realizó un control clínico y seguimiento a través de la historia clínica electrónica para evaluar la recidiva.

Figura 1: Algoritmo diagnóstico.

Figura 2: Paciente de sexo femenino de 29 años. Bailarina. Consulta por bloqueo articular e hidrartrosis espontánea. RM Imagen quística, bien delimitada, heterogénea en T2. Se realizó biopsia bajo TAC. AP: quiste sinovial + respuesta inflamatoria. Se realizó biopsia escisional artroscópica.

RESULTADOS

Veinte hombres, 15 mujeres, con una edad promedio de 39 años (rango 18 a 75 años). En todos los pacientes se realizó una biopsia escicional: 31 en forma artroscópica y 4 por una resección a cielo abierto. El diagnóstico se confirmó a través de anatomía patológica en todos los casos, obteniendo 16 sinovitis vellonodular pigmentada focal, 4 quiste mucoide, 4 quiste sinovial, 1 quiste de tejido fibroso, 5 ganglión del LCA y 1 del LCP, 2 fibrosis postoperatorios de LCA y 2 quiste de Baker (Gráf. 1). Treinta y cuatro pacientes evolucionaron en forma favorable con un seguimiento promedio de 18 meses (rango 8 a 32 meses). Un paciente con quiste de Baker complicado evolucionó con una recidiva luego de 6 meses de la cirugía. Actualmente, sin bien presenta recidiva del quiste, el paciente se encuentra asintomático, por lo que continúa bajo control clínico. No se reportan complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.

Gráfico 1: Resultados de anatomía patológica.

Figura 3: Paciente de sexo femenino de 32 años que consulta por dolor, hidrartrosis y bloqueo articular. RM: imagen quística, delimitada, homogénea, por delante del LCA. Se realizó biopsia escisional artroscópica. Anatomía patológica: Sinovitis vellonodular.

DISCUSIÓN

Los quistes articulares de rodilla son una patología frecuente, en su mayoría asintomáticos, diagnosticados como hallazgos de RM. Sin embargo éstos pueden ser sintomáticos y requerir cirugía. Característicamente producen un bloqueo articular, aunque pueden cursar con dolor inespecífico, inflamación y edema de la rodilla. El manejo puede ser conservador en aquellos quistes de pequeño tamaño que se diagnostican como hallazgo de RM, pacientes asintomáticos, sin hidrartrosis, dolor ni bloqueo, en los que el quiste presenta características homogéneas, bien delimitados y sin aumento de tamaño a lo largo del tiempo. En pacientes sintomáticos o con características dudosas del quiste, realizando un diagnóstico a través de RM hemos tenido excelentes resultados luego de la biopsia escicional.
Este tipo de quistes se podría dividir en 3 grupos: patología sinovial (fig. 2 y 3), ganglión (fig. 4) o quiste parameniscal (tabla I). La RM es de gran importancia para el diagnóstico de esta patología. Las características de benignidad son:1 aislado, uni o multilocular, homognéneo, delimitado (incluso a veces pueden tener septos) y en el caso del quiste parameniscal, se asocia a ruptura meniscal. Todos son hipercaptantes en T2 (esto es importante para el diagnóstico diferencial, ya que, por ejemplo, procesos inflamatorios o infecciosos son hipercaptantes en T1, y los procesos tumorales tienen mayor captación al realizar cortes con contraste). Es importante la sospecha de patología maligna ante determinadas características, ya que en pacientes con lesiones deportivas pueden pasar inadvertidas imágenes tumorales malignas. DL Múscolo2 publicó en la revista Journal of Bone and Joint Surgery en el año 2003 una serie de 25 pacientes con lesiones deportivas tratados de manera artroscópica, en quienes se diagnosticó patología tumoral asociada luego de la cirugía (11 tumores benignos, 14 malignos). En quince de éstos pacientes se realizó una cirugía de resección oncológica. Por otro lado, algunos quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual a través de una artroscopía, como se describió en el trabajo publicado por DL Múscolo y cols.3 en la revista Orthopedics en el año 2000.
En la literatura nacional se encuentran escasos reportes de este tipo de patología. En un trabajo publicado en la revista Artroscopía en el año 20074 se describen 2 casos de sinovitis vellonodular focal en niños tratados de manera artroscópica y Santander5 publicó en el año 1995 en la revista Artroscopía un caso de sinovioma de rodilla.
Según Strein y cols.6 los quistes articulares representan el 1,3% de la patología quirúrgica de la rodilla. Entre éstos se encuentran los quistes de Baker (6,23%), quistes meniscales, quistes tibioperóneos, gangliones (del LCA, 0.2% a 0.9%,7 o del LCP) o incluso procesos sinoviales benignos que se manifiesten como imágenes quísticas (1.8 por millón de casos). Krudwig8 evaluó 85 pacientes con diagnóstico de ganglión intraarticular,9 sintomáticos, 76 asintomáticos, tratados quirúrgicamente con resección artroscópica. Sesenta y cinco ligamentarios, el resto quistes meniscales. En ningún caso se describen recidivas.
En nuestra serie se trató de forma quirúrgica 35 pacientes. Es importante destacar el algoritmo diagnóstico utilizado (fig. 1), ya que esto facilita el mismo y reduce el riesgo de errores. El paciente es evaluado en consultorio y presentado en un ateneo junto con especialistas en diagnóstico por imágenes. De presentar características benignas, se procede a la biopsia escisional a través de artroscopía o resección abierta. De lo contrario se realiza una biopsia bajo tomografía computada. Si se trata de patología tumoral, se continúa su estudio con criterio oncológico. Los diagnósticos diferenciales son: sinovitis vellonodular pigmentada, fibroma, hemangioma, sarcoma sinovial, proliferación sinovial, mixoma, condromatosis sinovial y patología vascular, como aneurismas.

Figura 4: Paciente de sexo masculino de 39 años que presentaba bloqueo articular, dolor y episodios de hidrartrosis. RM: Ganglión de LCA. Se realizó biopsia escicional artroscópica.

CONCLUSIÓN

La RM preoperatoria es de gran importancia, ya que los quistes se pueden localizar en zonas de difícil acceso o no exploradas en forma habitual. Es importante la sospecha de este tipo de patología ya que con un diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico se obtienen resultados satisfactorios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Perdikakis E, Skiadas V: MRI characteristics of cysts and “cyst-like” lesions in and around the knee: what the radiologist needs to know. Rev Insights Imaging 4:257-272 2013.
  2. Muscolo DL, Ayerza M, Makino A, Costa-Paz M, Aponte-Tinao L: Tumors About the Knee Misdiagnosed as Athletic Injuries. JBJS 85-A (7): 1209-1214 2003.
  3. Muscolo DL, Makino A, Costa-Paz M, Ayerza M: Magnetic resonance imaging evaluation and arthroscopic resection of localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Orthopedics 23 (4):367-9 2000.
  4. Baroni E, Masquijo JJ: Tratamiento artroscópico de la sinovitis vellonodular localizada de rodilla en niños: Rev. Artroscopia 14 (2): 140-144 2007.
  5. Sandander J, Iraporda H, Bibiloni A: Sinovioma de rodilla simulando un cuerpo libre intraarticular: Rev. Artroscopia 2 (5): 322-324 1995.
  6. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C: Cysts about the knee: evaluation and management: Review article. J Am Acad Orthop Surg 21: 469-479 2013.
  7. Mao Y, Dong Q, Wang Y: Ganglion cysts of the cruciate ligaments: a series of 31 cases and review of the literature. BMC Musculoskeletal Disorders 13: 137 2012.
  8. Krudwig WK, Schulte KK, Heinemann C: Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: a report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 12: 123-129 2004.