Lesiones Parciales Articulares de Manguito Rotador (PASTA), Reparación in-situ o Completar la Lesión. Revisión Sistemática con Meta-Análisis

Lesiones Parciales Articulares de Manguito Rotador (PASTA), Reparación in-situ o Completar la Lesión. Revisión Sistemática con Meta-Análisis
Francisco S. Arcuri,1,2 Fernando E. Barclay,1,2 Máximo Fernández Moores,1 Jorge Cavallo,1,2
1Clínica Bessone, San Miguel, Buenos Aires, Argentina. 2IADT (Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento), C.A.B.A., Argentina.

RESUMEN
Introducción: Las lesiones Parciales Articulares del Manguito Rotador ( PASTA) cuando son de mas del 50% del espesor del tendón son de tratamiento quirúrgico. Se pueden reparar mediante técnicas trans-tendón o completando la lesión para luego repararla. Ambas técnicas presentan resultados favorables. El objetivo de la presente revisión sistemática con meta-análisis es comparar los resultados clínicos y el riesgo de re-ruptura.
Materiales y Métodos: Se realizo una búsqueda sistemática en las bases de datos de Pubmed, EMBASE, CINAHL, LILaCS de todo las publicaciones referentes a las lesiones PASTA utilizando. Criterios de inclusión debían ser estudios clínicos de nivel de evidencia I o II, con resultados funcionales uando escalas validadas, un seguimiento mínimo de 12 meses.
Resultados: Se incluyeron cuatro trabajos con 274 pacientes. En la escala de Constant no se observó diferencia entre los grupos (p=0.80), La escala de ASES no se observó una diferencia estadísticamente significativa de (p=0.91) pero el riesgo de re-ruptura fue menor en las reparaciones transtendón (p=0.05).
Conclusión: El presente meta-análisis sugiere que la reparación transtendinosa es mejor que completar la lesión para luego repararla en las lesiones parciales de manguito rotador que toman mas del 50% del espesor del tendón, tomando como punto de corte el riesgo de re-ruptura.

Tipo de Trabajo: Revisión Sistemática con Meta-análisis.
Nivel de Evidencia: II
Palabras Clave: Manguito Rotador; Lesión Parcial Manguito Rotador; Reparación; Revisión Sistemática; Meta-análisis

ABSTRACT
Introduction: Partial Articular Rotator Cuff tears of more than 50% of the thickness of the tendon are treated surgically. The options are a transtendon repair or to complete the tear and then repair it, both show good results. The objective of the present systematic review with metanalysis is to compare thier clinical results, and complications with focus on the retear risk.
Materials and methods: Systematic search of PubMed, EMBASE, CINAHL, LILaCS was performed searching publications about PASTA Lesion and their repair. Inclusion criteria, Level I or II Clinical Studies with a minimum follow up of 12 months, using validated functional scores.
Results: Four studies with 274 cases were included. No significant difference was observed in de functional scores, Constant (p=0,8) or ASES (p=0,91) between the two groups. But there was a significant difference between the re tear rate (p<0,05) favoring transtendon repair.
Conclusion: The present systematic review suggest that a transtendon repair is a better option for a PASTA lesion with fewer re tear rate.

Type of Study: Systematic Review with meta-analysis.
Level of Evidence: II
Keywords: Rotator Cuff; Partial Articular Rotator Cuff Tear; Repair; Systematic Review; Meta-analysis.

Francisco Arcuri
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Recibido: 30 de agosto de 2017. Aceptado: 2 de octubre de 2017.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones parciales del manguito rotador pueden ocurrir en el lado articular, dentro del tendón, o en la cara bursal, siendo las lesiones articulares 2 o 3 veces mas frecuentes que las bursales.1,2 Como las lesiones parciales tienden a progresar a lesiones completas, la intervención quirúrgica esta indicada en los pacientes con la persistencia de dolor y síntomas luego de la falla del tratamiento conservador.3 Ruotolo et al.4 evaluó la huella insercional del supra espinoso y observó que la distancia anteroposterior es de 25 mm (rango 19-27 mm). Dentro de los 17 especímenes evaluados con una edad media de 70 años describió un espesor medio de 11,6 mm anterior, 12,1 en el sector medio y 12 mm a posterior. Tomado esas mediciones, Ellman5 desarrollo una clasificación para las lesiones parciales articulares basada en la localización y profundidad determinada en el momento de la artroscopia. Usando este sistema las lesiones son, articulares (A), bursales (B), intersticiales (C), de grado I si son menores de 3 mm de espesor, grado II si son de entre 3 y 6 mm y grado III si son de mas de 6 mm de espesor o del 50% del espesor del tendón.
Yamanaka y Matsumoto6 reportaron la evidencia clínica de progresión de la lesión en su evaluación de 40 pacientes con lesiones parciales articulares (PASTA), con artrografías con una diferencia media de 412 días desde el diagnostico inicial. Reportaron agrandamiento en el 53% de los casos y progresión a ruptura total en el 28%.
Existen numerosas opciones quirúrgicas para el manejo artroscópico de las lesiones PASTA. Entre ellas se describen la acromioplastia, el debridamiento de la lesión, con y sin acromioplastia, la reparación incitó o la conversión de una lesión a una de espesor completo para luego repararla. Los resultados quirúrgicos muestran mucha variabilidad en la literatura siendo muy difícil sacar conclusiones sobre cual es la mejor opción terapéutica para este tipo de lesiones.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática con meta-análisis comparando las dos técnicas de reparación, la reparación in situ o completar la lesión para luego repararla en las lesiones parciales articulares del manguito rotador.


MATERIALES Y MÉTODOS

Realizamos una revisión sistemática utilizando los protocolos PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y un PRIMA checklist.7
Tres revisores independientes (Cirujanos Artroscopistas Expertos en Artroscopía de Hombro), completaron la búsqueda (FA,FB,JC). La búsqueda se realizó en 1 de octubre de 2015. Se utilizaron las siguientes bases de datos; Medline, CINAHL Plus (índice acumulativo de literatura de enfermería y kinesiología), BioMed Central, SCOPUS, Springer Link, Science Direct, Google Scholar y Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Los siguientes términos fueron incluidos en la búsqueda: “partial thickness rotator cuff tears”, “PASTA”, “partial rotator cuff tear”, “Shoulder”, “rotator cuff”, “incomplete rotator cuff tear” y “rotator cuff repair”. Se incluyeron términos generales para prevenir la pérdida de trabajos relevantes. Trabajos de los cuales el abstracto era la única presentación no fueron incluidos para el análisis. Para asegurarnos de que todos los trabajos posibles estaban incluidos, se evaluaron las referencias de todos los trabajos seleccionados y de artículos de revisión.
Criterios de inclusión: se consideraron todos los trabajos con resúmenes en ingles, y escritos en Ingles, Español, Portugués, Alemán o Francés que reporten resultados de reparaciones de lesiones parciales articulares de manguito rotador, utilizando escalas de evaluación validadas, con un seguimiento mínimo postoperatorio de 12 meses y un nivel de evidencia I o II. Los niveles de Evidencia se consideraron usando la escala de Oxford Centre for Evidence Based Medicine utilizado por Journal of Bone and Joint Surgery, Arthroscopy y Artroscopia. Criterios de exclusión: incluyeron estudios con menor tiempo de seguimiento, estudios en otros idiomas, trabajos de ciencias básicas, técnicas quirúrgicas, cartas a los editores, estudios biomecánicos, revisiones sistemáticas o meta-análisis y trabajos con poblaciones duplicadas. Se aceptaron revistas con publicaciones en papel y/o electrónicas.
Dos investigadores (FA y JC) extrajeron la información de forma independiente, utilizando una planilla estandarizada que incluía: Titulo del trabajo, Autor, Año de publicación, nivel de evidencia, numero de casos, datos demográficos de los pacientes, posición en la que se realizo la intervención, numero y tipo de anclajes, seguimiento postoperatorio en meses, complicaciones, re rupturas, tipo de escala utilizada, con su resultado promedio preoperatorio y postoperatorio y la conclusión del articulo. En caso de encontrarse una discrepancia entre las 2 planillas, el tercer autor (FB) arbitraba y tenia la decisión final.
El análisis estadístico se realizo utilizando el programa Review Manager 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). Para las variables continuas (escalas de ASES, Constant (CS)) se compararon las medias (t test). La reruptura se comparó utilizando X2. Los efectos del tamaño fueron calculados utilizando el modelo de efectos al azar. Todos los resultados fueron presentados como forest plots. Un Intervalo de Confianza del 95% fue dado para cada efecto de tamaño. La heterogenisidad se expresó como I2. Esto da un rango desde 0% (consistencia completa) a 100% (inconsistencia completa).


RESULTADOS

La búsqueda inicial localizo 174 artículos relevantes. Luego de eliminar los duplicados 82 permanecieron para ser revisados, y se excluyeron otros 29 artículos. Quedando 53 artículos para ser revisados con texto completo, de ellos cuatro eran sobre lesiones bursales, 21 tenían un nivel de evidencia III y IV, 18 describían técnicas quirúrgicas, cuatro eran estudios cadavéricos y otros cuatro eran revisiones o cartas al editor. Para en meta-análisis final se incluyeron cuatro artículos8-11 (fig. 1).
El diseño de trabajo, nivel de evidencia, número total de hombros tratados, si se realizó análisis de poder y en base a que escala, el seguimiento post operatorio, edad, sexo, tipo de reparación, posición del paciente, escala funcional utilizada, complicaciones, re-ruptura fueron los datos que se incluyeron en el análisis. Tres trabajos eran trabajos prospectivos comparativos con nivel de evidencia II y un solo trabajo era prospectivo randomizado con un nivel de evidencia I. Un total de 274 hombros fueron tratados, 140 utilizando técnica de reparación trans-tendón (TT) y 134 reparando la lesión una vez completada la misma (grupo tear completo,TC). Todos los trabajos describían en análisis de poder utilizado para determinar el numero de pacientes a tratar, dos de ellos utilizaban la escala de ASES, uno la escala de Constant (CS) y uno no reportaba claramente el método utilizado. Dos trabajos obtenían un poder adecuado con 23 o 24 pacientes por grupo mientras que los otros dos requerían 37 o 38 pacientes por grupo. Todos los trabajos describían como se realizó la randomización. El seguimiento medio postoperatorio fue de 28,3 meses (24-38) (Tabla 1). La edad media fue de 55,48 años. El riesgo de sesgo está marcado en el gráfico (fig. 2) según las recomendaciones de Cochrane.12
Todos lo pacientes en los trabajos evaluados fueron operados en decúbito lateral. En el grupo de reparación trans-tendón (TT), en tres de los trabajos una reparación con simple fila utilizando anclajes con doble suturas y en uno de ellos se utilizo una técnica en puente. En el grupo de completar la lesión (TC), dos de los trabajos repararon la lesión con reparación una sola fila con anclajes con doble sutura y en uno,la técnica realizada fue una reparación doble en puente si la lesión era mayor a 1,5 cm anteroposterior o sino simple fila, y en el otro trabajo se realizaron solo configuraciones en puente.
Evaluando los resultados funcionales con la escala de Constant (CS), la diferencia observada entre los dos grupos no fue significativa, p=0,8, diferencia media de 0,15 y con un intervalo de confianza del 95% de entre -0,98 a 1,28 (fig. 3). Evaluando la escala de ASES, no se observo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos TT y TC, p=0,91, diferencia media de -0,27 y con un intervalo de confianza del 95% de entre -4,92 a 4,39 (fig. 4).


Figura 1: Secuencia de selección bibliográfica utilizando el esquema PRISMA.


Figura 2: Riesgo de Sesgo (Bias) de los trabajos.


Figura 3: Tabla de resultados de Constant y su Forest Plot. El tamaño de cada cuadrado es proporcional al peso del estudio. El diamante intersecta la línea vertical indicando que la diferencia no es significativa. (SR, simple Fila; DR, doble fila; Mean, Media; SD, Desvío estándar; CI, Intervalo de Confianza; z, valor de p ; I2, prueba de heterogenicidad).


Figura 4: Tabla de resultados de ASES y su Forest Plot. El tamaño de cada cuadrado es proporcional al peso del estudio. El diamante intersecta la línea vertical indicando que la diferencia no es significativa. (SR, simple Fila; DR, doble fila; Mean, Media; SD, Desvío estándar; CI, Intervalo de Confianza; z, valor de p ; I2, prueba de heterogenicidad).


Figura 5: Tabla de resultados de Complicaciones y su Forest Plot. El tamaño de cada cuadrado es proporcional al peso del estudio. El diamante intersecta la línea vertical indicando que la diferencia no es significativa. (SR, simple Fila; DR, doble fila; Mean, Media; SD, Desvío estándar; CI, Intervalo de Confianza; z, valor de p ; I2, prueba de heretogenicidad).

Al Evaluar la tasa de complicaciones la diferencia observada entre los dos grupos esta no fue significativa, p=0,15, observándose 9 complicaciones sobre 140 casos en grupo TT y 15 complicaciones sobre 134 en el grupo TC, Odds ratio 0,52 (0,22-1,26) (fig. 5). Al analizar en forma individual las dos complicaciones reportadas, capsulitis adhesiva y re ruptura. Se reportaron 6 eventos de capsulitis adhesiva en grupo TT sobre 140 casos y 5 eventos sobre 134 casos, con una p=0,85, indicando una diferencia no significativa, riego relativo de 1,12 (95% CI 0,36-3,42). Al comparar el riesgo de re- ruptura, se reportaron 3 eventos sobre 103 casos TT y 10 eventos en 97 grupo TC, p=0,05, significativa con un Odds ratio de 0,29 (95% CI 0,08-1,01) (fig. 6).


Figura 6: Tabla Riesgo Relativo de Reruptura y su Forest Plot. El tamaño de cada cuadrado es proporcional al peso del estudio. El diamante intersecta la línea vertical indicando que la diferencia no es significativa. (SR, simple Fila; DR, doble fila; Mean, Media; SD, Desvío estándar; CI, Intervalo de Confianza; z, valor de p ; I2, prueba de heretogenicidad).


Tabla 1: Características de la población de todos los estudios incluidos.

TT (trans tendón), TC (Completar lesión y luego reparar), ASES ( Escala de la Sociedad Americana de Hombro y Codo), Cs (Escala de Constant),SR reparación simple fila, Puente, reparación con equivalente transóseo


DISCUSIÓN

Clínicamente, las lesiones parciales de manguito rotador se presentan con dolor, disminución de la movilidad, en especial en actividades que impliquen elevar el brazo sobre el hombro y dolor nocturno. Estas lesiones son potencialmente mas dolorosas que las lesiones completas del manguito ya que se crearía una tensión no fisiológica en las fibras intactas del manguito rotador. Los estudios de la historia natural6 de esta lesión soportarían esta teoría, indicando que la combinación de la alteración en la distribución de fuerzas y el bajo potencial de cicatrización de las lesiones parciales de mas del 50% del espesor, estas progresan con el tiempo. Cuando el tratamiento conservador inicial de reposo deportivo, hielo, antiinflamatorios y rehabilitación falla se indica la intervención quirúrgica. Pero llegado ese momento, la decisión sobre cual técnica utilizar no resulta sencilla.
En general, la técnica utilizada para reparar estas lesiones involucra completar la lesión13,14 para luego repararla o repararla in situ. Completar la lesión crearía un escenario similar al de uno de una lesión aguda de manguito rotador.15 A pesar de reportar buenos resultados, se lesiona tejido sano para luego repararlo. Los avances en las técnicas de reconstrucción del manguito rotador permitieron realizar reparaciones sin la necesidad de completar la lesión.16-18 La meta de las reconstrucciones trans-tendón es preservar intacta la capa bursal del manguito rotador y así ocupar toda la huella del manguito, obteniéndose buenos resultados clínicos. Los resultados clínicos (ASES, Constant) mostraron excelentes resultados con el tratamiento quirúrgico, no observados diferencias significativas entre las diferentes técnicas utilizadas. Pero si observamos que existían diferencias significativas a favor de las reconstrucciones trans-tendón si tomamos como punto de corte el índice de re-rupturas. Pero este tipo de reparación presenta mayor dolor y una mejoría más lenta en las escalas funcionales a pesar de presentar imágenes de integridad de la reparación.19 Los estudios cadavéricos mostraron que preservar fibras intactas del tendón mejoraban sus propiedades biomecánicas.20,21 Pero estas técnicas pueden tensan la cápsula superior y ocasionar dolor y limitación de la movilidad en especial en lanzadores.17,22 Ide et al.,17 al evaluar 17 pacientes con reparación trans-tendón de los cuales 6 eran lanzadores observo que solo 2 de ellos pudieron volver al mismo nivel competitivo. Estudios anatómicos recientes demostraron que la inserción de la cápsula superior ocupa un área importante de la tuberosidad mayor (31-61%),23 sugiriendo que en las lesiones parciales articulares del manguito rotador incluyen también la desinserción de la cápsula superior. Y al repararla con técnicas trans-tendón se podría producir un sobre tensado de la cápsula superior lo que ocasionaría los malos resultados observados en las reparaciones de este tipo en pacientes que realizan deportes con actividad por encima del hombro.
Strauss et col.,24 en una revisión sistemática en 2011, de nivel de evidencia IV, en las que agrupo series de casos con no pudo encontrar evidencia que soporte alguna técnica quirúrgica sobre otra. Más recientemente, Sun,25 en 2015, en un mata-análisis de nivel de evidencia IV, concluyo que la reparación de las lesiones PASTA de mas del 50% con la técnica trans tendón tendría mejor índice de re-rupturas beneficios en cuanto al resto de re-ruptura.
Existen limitaciones en el presente metaanálisis. Primero, se publicaron solo 1 trabajo con nivel de evidencia I y 3 de nivel de evidencia II que pudieron ser incluidos en el presente trabajo. No se utilizaron las mismas técnicas quirúrgicas en todos los trabajos, en algunos se utilizo doble fila en puente y en otros simple fila, y si bien no habría diferencias en los resultados funcionales entre ambas reparaciones en las lesiones de manguito rotador pequeñas, eso podría cambiar con muestras mayores. No se tomaron en consideración otros tipos resultados que podrían servir para evaluar los procedimientos como vuelta al deporte, satisfacción, entre otros.
A pesar de estas limitaciones el presente meta-análisis, al resumir la mejor evidencia presente, puede ser utilizado como guía para toma de decisiones.

CONLUSIÓN

El presente meta-análisis sugiere que la reparación transtendinosa es mejor que completar la lesión, para luego repararla en las lesiones parciales de manguito rotador que toman mas del 50% del espesor del tendón, tomando como punto de corte el riesgo de re-ruptura.

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