Lesiones Asociadas a Inestabilidad Anterior de Hombro: Frecuencia y Relevancia Clínica en Relación al Número de Episodios

ARTROSCOPIA | VOL. 26, N° 1: 1-5| 2019

Artículo original

Lesiones Asociadas a Inestabilidad Anterior de Hombro: Frecuencia y Relevancia Clínica en Relación al Número de Episodios

Rafael Martinez Gallino, Manuel I. Olmos, Pablo A. Narbona
Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina

RESUMEN
Introducción: La inestabilidad anterior de hombro está frecuentemente asociada a lesiones secundarias a nivel de los tejidos blandos y a nivel óseo. La inestabilidad recurrente podría generar o agravar estas lesiones y así afectar la decisión terapéutica y sus resultados.
Objetivos: Comparar las lesiones asociadas en pacientes intervenidos quirúrgicamente de reparación artroscópica de lesión de Bankart anterior luego del primer episodio de inestabilidad anterior vs. inestabilidad recurrente y evaluar la tasa de recidiva.
Materiales y Métodos: Retrospectivamente, los pacientes intervenidos quirúrgicamente de reparación artroscópica de lesión de Bankart anterior fueron incluidos. Los pacientes fueron divididos en tres grupos dependiendo el número de episodios: Grupo A: un episodio; Grupo B: entre dos a cuatro episodios; Grupo C: cinco o más episodios.
Resultados: Ciento ochenta y siete pacientes con inestabilidad anterior post-traumática de hombro fueron incluidos. La asociación entre el número de episodios y la frecuencia del defecto óseo glenoideo (p < 0.01), la distensión capsular (p = 0.02) y las lesiones clínicamente relevantes (p < 0.01) fue estadísticamente significativa. Una Tasa de recidiva global de 10.9% con seguimiento mínimo de 12 meses (media = 33 meses) no fue estadísticamente significativa entre los grupos (p = 0.52).
Conclusión: La inestabilidad anterior recurrente comparada a la inestabilidad primaria estuvo asociada a una mayor frecuencia de defectos óseos glenoideos y distensión capsular. La tasa de recidiva global de 10.9%, con seguimiento promedio de 33 meses, no fue significativa entre los grupos.

Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectivo.
Nivel de evidencia: IV.
Palabras clave: Luxación de Hombro; Inestabilidad Anterior de Hombro; Artroscopía; Reparación Artroscópica de Lesión de Bankart; Lesiones Asociadas; Inestabilidad Recurrente; Defectos Óseos

ABSTRACT
Introduction: Anterior shoulder instability is frequently associated with secondary soft tissue and osseous lesions. Recurrent instability could generate or worsen these injuries and modify treatment and clinical results.
Purpose: The aim of this study is to compare associated lesions in patients who underwent arthroscopic Bankart repair after first instability episode vs. recurrent instability and to evaluate recurrent rate.
Materials and Methods: Retrospectively, patients who underwent arthroscopic Bankart repair due to anterior shoulder instability were included. Patients were divided in three groups according to the number of dislocations: Group A: one episode; Group B: two to four episodes; Group C: five or more episodes.
Results: One hundred and eighty-seven patients with anterior traumatic shoulder instability were included in this study. Glenoid bone loss (p < 0.01), capsular laxity (p = 0,02) and clinically important secondary injuries (p < 0.01) were statistically difference in association with the number of episodes. Global recurrence rate of 10.9% at minimum one year follow-up no statistically significant difference between groups (p = 0.52).
Conclusions: Recurrent anterior shoulder instability compared to primary instability was associated with higher rates of glenoid bone loss and capsular laxity. Global recurrence rate of 10.9% at minimum 12 months follow-up (mean = 33 months) with no differences among groups.

Level of evidence: IV
Type study: Cohort Study
Keywords: Shoulder Dislocation; Anterior Shoulder Instability; Arthroscopy; Arthroscopic Bankart Lesion Repair; Associated Lesions; Recurrent Instability; Bone Loss

Rafael Martinez Gallino
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Recibido: 18 de febrero de 2019. Aceptado: 1 de abril de 2019.

INTRODUCCIÓN

La tasa de recidiva luego de un primer episodio de luxación anterior glenohumeral en pacientes jóvenes varía entre 38% y 50%.1,2 Pacientes masculinos menores de 20 años, deporte de contacto y determinadas características de las lesiones son considerados factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer inestabilidad recurrente de hombro.3–6 Por esta razón, se intenta identificar a aquellos pacientes que luego del primer episodio traumático de luxación anterior de hombro van a desarrollar una inestabilidad recurrente.7–10
Es materia de debate, si se debe realizar la estabilización primaria o esperar la confirmación de inestabilidad recurrente luego de un segundo episodio de luxación glenohumeral.2,11–13 Uno de los argumentos a favor de la reparación primaria es la mejor calidad de tejidos a reparar y la menor incidencia de defectos óseos y lesiones asociadas.14–18 Sin embargo, no se ha podido determinar cuántos episodios de inestabilidad podrían generar o agravar las lesiones secundarias asociadas a la inestabilidad anterior de hombro con significancia clínica que podrían comprometer el resultado de la reparación.19
Por lo anteriormente expuesto, se decidió comparar las lesiones asociadas luego del primer episodio de luxación anterior de hombro con la inestabilidad recurrente en pacientes intervenidos quirúrgicamente por artroscopía. El segundo objetivo fue evaluar la tasa de recidiva. Nuestra hipótesis es que hay una correlación entre la cantidad de episodios de luxación anterior de hombro y la aparición y/o agravación de lesiones secundarias.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio
Retrospectivamente, analizamos la base de datos recolectada prospectivamente de pacientes no consecutivos intervenidos quirúrgicamente por inestabilidad anterior de hombro entre enero 2006 y diciembre 2013 en nuestra institución.
Incluimos aquellos pacientes entre 16 y 45 años de edad intervenidos quirúrgicamente por reparación artroscópica de inestabilidad anterior de hombro; cirugía primaria con historia clínica y estudios complementarios completos (Resonancia Magnética Nuclear).
Los criterios de exclusión utilizados fueron cirugía de revisión, reparación labral sin antecedente previo de luxación anterior de hombro, cirugía a cielo abierto, inestabilidad multidireccional.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo al número de episodios de luxación antero-inferior de hombro previos a la cirugía:
Grupo A (un episodio);
Grupo B (entre dos y cuatro episodios);
y Grupo C (cinco o más episodios).
Durante el procedimiento artroscópico, todas las lesiones que consideramos productoras de inestabilidad anterior de hombro fueron registradas: lesión de Bankart anterior, lesión tipo ALPSA (Anterior Labral Periosteal Sleeve Avulsion), lesión de Bankart ósea, lesión de Bankart posterior, lesión tipo SLAP (Superior Lesion from Anterior to Posterior), lesión tipo HAGL (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament), lesión de Hill-Sachs, defecto óseo glenoideo, distensión capsular y rupturas parciales o completas del manguito rotador. En los casos de defectos óseos glenoideos y lesiones de Bankart óseas, se realizó la medición artroscópica de dichos defectos de acuerdo a lo recomendado por Burkhart y Lo.20
La lesión capsulo-labral antero-inferior (lesión de Bankart) es considerada la lesión esencial en la inestabilidad anterior de hombro y su reparación suele ser suficiente en ausencia de lesiones óseas y tegumentarias asociadas al daño primario. Debido a esto, consideramos que las lesiones clínicamente relevantes fuesen aquellas lesiones ósteo-tegumentarias que podrían modificar este tratamiento inicial. Por lo tanto, a nuestro criterio, las siguientes lesiones fueron consideradas clínicamente relevantes ya que podrían generar la necesidad de gestos quirúrgicos adicionales: lesión de Bankart óseo crónica, defecto óseo glenoidea, lesión tipo de HAGL, lesión de Hill-Sachs Off-Track y rupturas completas del manguito rotador. Estas lesiones las agrupamos como lesiones asociadas severas (LAS).
Asimismo, en aquellos pacientes cuyo seguimiento era mayor a 12 meses, la tasa de recidiva fue evaluada teniendo en cuenta el numero de episodios de inestabilidad previos a la cirugía.

Análisis estadístico
Se utilizó el programa Instat versión Demo (Bélgica). Se compararon los tres grupos. Para las variables numéricas continuas se utilizó el test de ANOVA de una vía. Para las variables categóricas se utilizó el test de Fisher o Chi-cuadrado según corresponda. Se consideró un valor p < 0.05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

De la población analizada, ciento ochenta y siete pacientes (n = 187) fueron incluidos y agrupados en los tres grupos: Grupo A (n = 58); Grupo B (n = 55); y Grupo C (n = 74). La edad media fue igual o menor a veintiséis años en todos los grupos (Grupo A = 24.1 ± 5.7 desvío estándar (DS); Grupo B = 24.5 ± 5.7 DS; Grupo C = 26.6 ± 6.8 DS (Tabla 1). En cuánto a la distribución por sexo y la dominancia, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0.43 y p = 0.84, respectivamente) siendo la mayoría de los pacientes de sexo masculino (Grupo A = 92%; Grupo B = 94%; Grupo C = 88%).

Tabla 1: Datos demográficos

  Grupo A Grupo B Grupo C p
Edad         
(Media ± DS) 24.1 ± 5.7 24.5 ± 5.7 26.6 ± 6.8 0.94
Sexo (M/F) 54/4 52/3 65/9 0.41
Hombro (Dominante/No dominante) 20/38 17/38 32/42 0.59

Lesiones Asociadas
En cuanto a las lesiones asociadas identificadas durante el procedimiento, varias tuvieron una frecuencia similar y sin diferencias estadísticamente significativas como lo fue el caso de la lesión de Bankart ósea (p = 0.44), compromiso del labrum posteroinferior (p = 0.86), lesión SLAP tipo II (p = 0.55), lesión tipo ALPSA (p = 0.38), lesión de Hill-Sachs (p = 0.99) y variantes anatómicas del labrum (p = 0.72). En cambio, la diferencia fue estadísticamente significativa respecto a la presencia de defecto óseo glenoideo < a 25%. Esta relación mostró una tendencia en aumento en relación a la cantidad de los episodios de luxación. (p < 0.01). De igual forma, la distensión capsular y las LAS aumentaron en forma significativa con la cantidad de episodios de luxación sufridos (p = 0.02 y p < 0.01, respectivamente). Sólo se observaron dos lesiones de manguito rotador en el grupo A que requirieron reparación (Tablas 2 y 3).

Tabla 2: Lesiones Asociadas a Inestabilidad Anterior de Hombro

  Grupo A Grupo B Grupo C Total p
ALPSA 2 (3%) 4 (7%) 7 (9%) 13 0.38
Bankart Óseo 6 (10%) 11 (20%) 10 (13%) 27 0.44
Bankart Posterior 20 (34%) 17 (31%) 29 (39%) 66 0.86
Defecto Óseo Glenoideo <25% 5 (8%) 8 (15%) 21 (28%) 34 < 0.01
Distensión Capsular 4 (7%) 17 (31%) 21 (28%) 42 0.02
Lesión de HAGL 4 (7%) 1 (2%) 1 (1%) 6 -
Lesión de Hill-Sachs 55 (95%) 51 (93%) 71 (96%) 177 0.99
Ruptura Parcial de Manguito Rotador 5 (8%) 1 (2%) 0 6 -
Ruptura Completa de Manguito Rotador 2 (3%) 0 0 2 -
SLAP tipo II 16 (26%) 17 (31%) 17 (22%) 50 0.55
SLAP tipo III/IV 6 (10%) 0 2 (3%) 8 -
Variantes anatómicas 12 (20%) 10 (18%) 18 (24%) 40 0.72

Tabla 3: Lesiones Asociadas Severas en relación al número de episodios de luxación

  Grupo A Grupo B Grupo C p
LAS (Presentes/Ausentes) sep-49 18/37 35/39 < 0.01

LAS: Lesiones Asociadas Severas (clínicamente relevantes)

Recurrencia
Sólo 110 pacientes (58.82%) tenían seguimiento mínimo de 12 meses (media = 33 meses) con una tasa de recidiva global de 10.9%. La distribución por grupos de la tasa de recidiva (Grupo A = 9.1%; Grupo B = 17.2%; Grupo C = 8.3%) no fue estadísticamente significativa (p = 0.52) (Tabla 4).

Tabla 4: Tasa de Recidiva con seguimiento mínimo de 12 meses

  Grupo A Grupo B Grupo C p
Episodios (Recidiva/Total) 3/33 (9.1%) 5/29 (17.2%) 4/48 (8.3%) 0.52

DISCUSIÓN

En nuestro estudio observamos que la inestabilidad recurrente anterior de hombro está asociada con mayor frecuencia a lesiones clínicamente importantes como lo serían el defecto óseo glenoideo con cinco o más episodios de luxación y la distensión capsular en aquellos pacientes con dos o más episodios. Las consideramos importantes ya que su presencia o magnitud puede modificar y/o complejizar el tratamiento de estabilización recomendado inicialmente. A pesar de esto, la cantidad de episodios de luxación no parecería modificar la tasa de recidiva luego del tratamiento artroscópico ya que en nuestro caso, la diferencia no fue estadísticamente significativa al comparar la tasa de recidiva entre los tres grupos.
La desinserción labral es considerada la lesión esencial para que se produzca una luxación glenohumeral y su presencia es fundamental para generar inestabilidad. Si bien esto es importante, no parecería ser determinante, ya que existe evidencia que la alteración capsular también es necesaria para que esto suceda. Estudios cadavéricos han demostrado que biomecánicamente la luxación no se produce en ausencia de distensión o lesión capsular.21 El grado o magnitud de la distensión/laxitud capsular es difícil de cuantificar en forma objetiva ya que el volumen capsular es muy variable entre individuos. A pesar de esta variabilidad, se puede apreciar subjetivamente un exceso de laxitud capsular en estos casos. Nuestros resultados son similares a los reportados por Yiannakopoulos y col.22 que describen mayor laxitud capsular con inestabilidad recurrente. Por otra parte, y en coincidencia con nuestro reporte, éstos autores describen una frecuencia similar de compromiso labral posterior y lesiones tipo SLAP. En contraste, Gutierrez y col.23 encontraron mayor cantidad de lesiones SLAP en pacientes con inestabilidad recurrente, a diferencia de los que sufrieron sólo un episodio de luxación glenohumeral anterior.
En relación al defecto óseo glenoideo, existen múltiples métodos para cuantificar en forma objetiva el porcentaje de pérdida del reborde anterior asociado a inestabilidad recurrente. En nuestro estudio, se realizó la técnica de medición artroscópica de acuerdo a lo recomendado por Burkhart y Lo20 y observamos un aumento estadísticamente significativo de la pérdida ósea en relación al número de episodios. Resultados similares han sido reportados previamente, confirmando la correlación entre luxaciones recurrentes y los defectos óseos.24,25 Si bien la influencia negativa de los mismos en los resultados de las cirugías de estabilización artroscópica ha sido bien documentada,26–30 todavía no existe consenso para definir el porcentaje crítico de la perdida de stock óseo glenoideo. De acuerdo a diferentes autores, el mismo varía entre 15% y 30%.30 DDI Publicaciones recientes, han sugerido que defectos de sólo 13% podrían afectar los resultados clínicos33 y estudios biomecánicos31 han mostrado que la reparación de Bankart no sería suficiente para restablecer la mecánica articular en defectos que superen el 15%. Por lo tanto, la medición y cuantificación del defecto óseo es importante, ya que sólo 2 a 4 mm de deficiencia en el stock óseo podrían influir de manera significativa. Es por esto que, Sugaya y col.34 cuestionan la validez de la evaluación artroscópica porque podría subestimar los defectos óseos en algunos casos. Estos autores identificaron mediante Tomografía Axial Computada (TAC) una alteración ósea en el 90% de los casos de inestabilidad recurrente de hombro (defecto óseo en el 40% de los casos y lesión de Bankart ósea en 50% de los casos). Existe consenso en que las imágenes pre-operatorias son el mejor método de valoración de defectos glenoideos. Actualmente se considera a la TAC con reconstrucción tridimensional como el gold standard para su cuantificación.34
Por lo tanto, el número de episodios de luxación debería limitarse a la menor cantidad posible ya que se ha establecido una estrecha relación entre la presencia de defecto óseo glenoideo y cantidad de episodios de luxación. Milano32 y otros autores,24,25,35,36 identificaron esta asociación sin definir el número de episodios que aumentarían el riesgo de desarrollar defecto óseo glenoideo. Por otro lado, Denard y col.19 proponen que tan sólo un episodio de luxación podría afectar negativamente una situación inicial favorable de no realizarse la estabilización primaria en grupos de riesgo. En este contexto, la controversia de estabilización primaria o bien aguardar un segundo episodio de inestabilidad aún persiste. El análisis de la evidencia disponible sugiere que debería ser corregida tempranamente para limitar el daño óseo secundario. Todavía es difícil generar consenso con respecto a cuántos episodios pueden generar defecto óseo significativo y modificar el pronóstico de la lesión.
Como fortalezas de este estudio podemos mencionar la cantidad de pacientes evaluados como así también la homogeneidad del grupo seleccionado con un registro prospectivo de los hallazgos durante el procedimiento artroscópico.
Dentro de las limitaciones, podemos decir que es un trabajo retrospectivo. Así también, otra limitación es la ausencia de datos sobre la medición en milímetros de los defectos óseos a nivel glenoideo y humeral (lesión de Hill-Sachs) y el no haber discriminado con mayor precisión el porcentaje de perdida ósea glenoidea (solo consideramos mayor o menor de 25%). Otra de las limitaciones fue no haber realizado una evaluación de la variabilidad inter-observador de los hallazgos intraoperatorios, lo que podría haber fortalecido las conclusiones de este trabajo. Algo a considerar es el potencial sesgo de selección ya que sólo se incluyeron pacientes con tratamiento artroscópico.

CONCLUSIONES

Los hallazgos de este trabajo demuestran que los casos de inestabilidad recurrente anterior de hombro se asocian con mayor frecuencia a lesiones con significancia clínica. Pacientes con cinco o más episodios presentaron defectos óseos glenoideos y aquellos con dos o más episodios presentaron una mayor incidencia de distensión capsular. El índice de recurrencia global fue de 10.9% con un seguimiento promedio de 33 meses, sin diferencias significativas entre grupos.

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