ARTROSCOPIA | VOL. 23, Nº 3 : 106-114 | 2016

ARTÍCULO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

El bloqueo femoral es considerado el gold standard para la analgesia postoperatoria de rodilla. Sin embargo, bloqueos continuos del nervio femoral han demostrado reducir la fuerza del cuádriceps en más de un 80% por ser un nervio mixto, sensitivo y motor asociándose con un mayor riesgo de caídas en el postoperatorio retrasando el alta y la recuperación funcional.¹

En estudios en los que se utilizó bloqueo del nervio crural, por medio de neurolocalizador tuvieron una  complicación que de la pérdida de fuerza muscular muscular,² Ilfeld BM et al. informaron que la debilidad del cuádriceps parece ser un factor que contribuye a las caídas porque el 67% de los pacientes había documentado debilidad por el fisioterapeuta y cuatro de los pacientes restantes cayeron antes de que pudieran ser examinados por el fisioterapeuta en el primer día del postoperatorio. YaDeau et al.³ informaron que el 29% de los pacientes que recibieron bloqueo femoral habían sufrido caída debido a la disminución de la fuerza del cuádriceps, mientras que solo el 3% de los pacientes no bloqueados habían sufrido caída , planteamos utilizar otra técnica y otro nervio, que no traiga aparejado atrofia muscular, que sea fácil de realizar, reproducible, y efectivo.

Realizamos este procedimiento para reducir el dolor y los requerimientos analgésicos en el postoperatorio de artoscopía compleja de rodilla.⁴

El objetivo de nuestro estudio fue valorar la eficacia, del bloque ecoguiado de nervio safeno interno y comparar si podíamos reducir los rescates analgésicos, tiempo del efecto analgésico y seguridad del bloqueo en plásticas de LCA.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

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Realizamos un estudio prospectivo, desde enero del 2012, hasta enero del 2015 en paciente operados de plástica de LCA realizadas por el mismo equipo quirúrgico.

Todos los pacientes tenían un formulario que debían completar con una escala visual analógica de dolor de 0 a 10 (fig. 1) a las 6, 12, 18, 24 y 36 hs. Y una escala de satisfacción de 1 a 3, en la cual 1 es insatisfecho, 2 satisfecho y 3 muy satisfecho. Y observamos en la hoja de enfermería los rescates analgésicos que se habían registrado. 

Los criterios de inclusión fueron pacientes de 18 a 55 años, índice de masa corporal hasta 30 kg/m2. y la capacidad de evaluar la escala verbal de dolor de 0 a 10.

 

 

Figura 1: Escala visual analógica del dolor.

 

Los criterios de exclusión fueron: negativa del paciente, IMC mayor a 30, diabetes, alergia a los anestésicos locales, alteraciones graves de la coagulación, infección, hematoma o distorsión anatómica en la región a bloquear.⁵

Todos los pacientes fueron anestesiados por medio de sedación y anestesia raquídea y el bloqueo se realizó en el postoperatorio inmediato, a todos los pacientes se les aplicó la misma pauta de analgesia postoperatoria intravenosa, ketorolac cada 8 hs y rescate con klosidol. Y de alta ketorolac 10 mg cada 8 hs. por vía oral.

En total fueron operados 217 plásticas ligamentarias.

Del total de pacientes, a 93 se les realizó el bloqueo ecoguiado, por una falta de disponibilidad del ecógrafo que está permanentemente en quirófano, pero es compartido por otras especialidades, se determinó que un número mayor a setenta era representativo para una muestra aceptable y por criterios de exclusión.  

Con el paciente en decúbito supino con la extremidad extendida se marca la zona a infiltrar desde el borde supero interno de la rótula (fig. 2), a tres traveses de dedos hacia proximal y descendiendo por palpación por el vasto medial en su borde inferior y el paso del músculo sartorio y en lo profundo el aductor mayor.^6-8

La profundidad es de 1 a 3 cm en un adulto de 80 kg. A este nivel el nervio safeno interno se encuentra lateral a la arteria femoral superficial. Posteriormente, el nervio se sitúa sobre la arteria para hacerse superficial a nivel de la rodilla. Se coloca clorexidina se identifica los reparos anatómicos guiados bajo ecografía (fig. 3), se introduce una aguja aislada de punta roma para neuroestimulación (fig. 4) y después de aspirar para descartar estar en un vaso sanguíneo se infiltran 8 cc de bupivacaína (fig. 5) y se aplica compresión continua por 2 minutos. No es conveniente la aplicación de más anestésico por que puede obstruir el canal de Hunter produciendo atrapamiento y dolor.⁹

A todos los pacientes se les aplicó la misma pauta de analgesia postoperatoria intravenosa ketorolac cada 8 hs y rescate de klosidol. Y de alta ketorolac 10 mg cada 8 hs.¹⁰

Para el análisis estadístico se realizó con el programa scipy, las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. Las variables cualitativas en porcentaje. Para estudiar la significancia del bloqueo en cuanto al índice de dolor de los pacientes se usaron dos estadísticas: t-student de datos no relacionados y test U de MannWhitney. Estas estadísticas se calcularon a las 6, 12, 18, 24 y 36 hs luego de la intervención para el total de los pacientes, hombres y mujeres por separado. 

 

 

Figura 2: Tres traveses de dedos suprarotuliano.

 

 

Figura 3: Transductor ecográfico perpendicular y aguja de punta roma.

 

 

 

Figura 4: Visión ecográfica de la aguja y el anestésico infiltrando la zona.

 

 

Figura 5: Anestesia infiltrando la región del nervio safeno.

 

 

RESULTADO

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De los 217 pacientes evaluados y seleccionados para este estudio, eran pacientes tanto de obra social y de ART, de ambos sexos 64,51% masculinos y 35,⁴⁹ femeninos, con un promedio de edad de 34,8 años. Los resultados de mensuración del dolor postoperatorio aparecen en los gráficos, representados por el grupo con la realización del bloqueo y sin el bloqueo, durante las 6 hs postoperatorias (graf. 1), 12 hs postoperatorias (graf. 2), 18 hs postoperatorias (graf. 3), 24 hs postoperatorias (graf. 4) y 36 hs postoperatorias (graf. 5), observa que las intensidades de los dolores son diferentes significativamente entre el grupo con y sin bloqueo.

 

 

Gráfico 1: Grado de satisfacción primeras 6 hs postoperatorias.

 

 

Gráfico 2: Grado de satisfacción 12 hs postoperatorias.

 

 

Gráfico 3: Grado de satisfacción 18 hs postoperatorias.

 

Gráfico 4: Grado de satisfacción 24 hs postoperatorias.

 

 

Gráfico 5: Grado de satisfacción 36 hs postoperatorias.

 

 

La duración del período de analgesia fue significativamente superior en los pacientes bloqueados con una duración superior a las 36 hs postoperatorias (p=0,011).

La tasa de éxito de los pacientes bloqueados fue del 89% y se debe a la curva de aprendizaje, ya que en la actualidad estamos realizando otro bloqueo que nos resulta más fácil de realizar y se alcanza un 100% de efectividad.

En el postoperatorio de las 6 y 12 horas los requerimientos de rescate analgésicos también fueron significativamente menores en el grupo de pacientes que recibieron el bloqueo, están expresados en el (graf. 6).  Comparación del dolor severo durante las 36 hs postoperatorias con y sin bloqueo (graf. 7). 

Los resultados son concluyentes para todos los casos excepto mujeres a las 6 y las 18 hs. Se consideró significativo un valor de p < 0,05 (graf. 8 y graf. 9). Volcamos a las Tablas 1 y 2 el análisis estadístico del total de pacientes con y sin bloqueo t-student y u-student respectivamente. Se utilizó el test χ2 de Pearson y se encontró que en todos los casos (hombres, mujeres y total) hay evidencia estadística que indica que el bloqueo reduce la necesidad de rescate analgésico (tabla 3). 

 

Gráfico 6: Necesidad de rescate analgésico.

 

 

 

Gráfico 7: Comparación de escala de dolor severo durante las 36 hs postoperatorias con y sin bloqueo. 

 

 

Gráfico 8: Dolor promedio solo en el grupo de las mujeres.

 

Gráfico 9: Dolor promedio del total de pacientes tablas.

 

 

 

 

Complicaciones

Las dificultades que se nos presentaron es en pacientes con IMC mayor a 30, se dificulta el reconocimiento anatómico y quedaron fuera del estudio.¹¹

Dos pacientes en los cuales se le realizó el bloqueo con aguja con filo biselado intramuscular 50/8, tuvieron un hematoma postquirúrgico importante, por lesión de la pared venosa, que se resolvieron espontáneamente.

No tuvimos ningún paciente con toxicidad por el volumen de anestésico inyectado (entumecimiento perioral, tinnitus, confusión, convulsiones). 

 

DISCUSIÓN

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Podemos afirmar que el bloqueo del nervio safeno interno es un excelente gesto que se puede reproducir fácilmente y que al paciente le brinda un período de analgesia prolongado, superior a las 24 hs del postoperatorio, disminuyendo la medicación de rescate y la ingesta posterior por vía oral de antiinflamatorios, evitando complicaciones aparejadas a su ingesta.

Al buscar un nervio que sea sensitivo puro no producimos alteración del trofismo muscular del musculo cuádriceps. Recientemente por Jaeger y cols. realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego en 11 voluntarios sanos en los que se comparaban dos bloqueos periféricos ecoguiados (bloqueo del canal aductor vs. bloqueo femoral) y su repercusión en la fuerza del cuádriceps. Comparado con los valores basales, el bloqueo del canal aductor reduce la fuerza del cuádriceps un 8 vs. 49% para el bloqueo femoral.¹²

Aunque la tasa de éxito del bloqueo del nervio safeno ecoguiado son satisfactorias, existe una variabilidad entre los diferentes estudios de la literatura que puede estar en relación con las variaciones anatómicas del nervio observadas en estudios con disecciones en cadáveres.¹³

 

CONCLUSIÓN

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El bloqueo ecoguiado del nervio safeno interno es una técnica novedosa que adquiere cada vez más relevancia, adquiriendo un papel importante frente a otras alternativas mejora el postoperatorio de los pacientes operados de plástica de LCA, con un registro en la escala de dolor de niveles bajos, menor requerimientos de rescates analgésicos, una tasa de complicaciones bajas, una menor tasa de complicaciones por causa del dolor, como rigidez postoperatoria y artrofibrosis. Es una técnica sencilla de reproducir y no entorpece, ni retrasa el tiempo de permanencia en quirófano ya que se puede realizar en sala de recuperación. Los datos son concluyentes y pacientes que fueron operados de la rodilla contraria sin recibir el bloqueo nos relatan que tuvieron una experiencia muy satisfactoria con este procedimiento. El bloqueo permite un elevado grado de satisfacción y una rehabilitación eficiente y con menos dolor en el postoperatorio temprano.

 

Financiación

La financiación de este trabajo se realizó con recursos propios.

 

Agradecimientos

Al equipo médico de anestesistas del Sanatorio Modelo de Quilmes que fueron los que nos enseñaron esta técnica y nos prestaron el equipo de ecografía, y en especial a un compañero que ya no nos acompaña y que fue el pionero en realizar la técnica el Dr. Eduardo Martinez. 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ilfeld BM, Duke KB, Donohue MC. The association between lower extremity continuous peripheral nerve blocks and patient falls after kneeand hip arthroplasty. Anesth Analg 2010; 111:1552-4.
3. YaDeau JT, Cahill JB, Zawadsky MW, Sharrock NE, Bottner M, CM Morelli, Kahn RL, Sculco TP. Los efectos del bloqueo del nervio femoral en relación con la analgesia epidural después de la artroplastia total de rodilla. Anesth Analg. 2005; 101 : 891-895. doi:. 10.1213
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10. Diéguez P, López S, Blanco R, Rebollo-Laserna J, Zaballos F, Monzo E, et al. Estudio epidemiológico multicéntrico de las técnicas anestésicas en la cirugía de la artroscopia de rodilla en España. Cir May Amb 2012; 17:25-32.
11. Sanjeev Sharma, MD, FRCSC, Richard Iorio, MD,  Lawrence M. Specht, MD, Sara Davies-Lepie, MD, and William L. Healy, MD. Complications of Femoral Nerve Block for Total Knee Arthroplasty Clin Orthop Relat Res. 2010 Jan; 468(1): 135–140.
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13. Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, Koulalis D, Kokkalis Z, Nakou M, et al. Anatomy and clinical implications of the ultrasoundguided subsartorial saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2011;36:399-402.